CC BY
75
© А. А. Тюрина, 2011 г. УДК 616.89-008.441.33
А. А. Тюрина
ТЕРАПИЯ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИИ РАЗЛИЧНЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ФОРМАМИ НАЛ-ТРЕКСОНА
Институт фармакологии имени А. В. Вальдмана; Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова
ВВЕДЕНИЕ
Одним из основных специфических лекарственным средств, применяемым в России для лечения героиновой наркомании, является налтрексон. Использование антагонистов опиоидных рецепторов обосновано механизмом их действия: они селективно конкурируют за рецепторы, блокируя их и предотвращая связывание агонис-тов, например, героина, или вытесняя их из комплекса «агонист - рецептор». Налтрексон является наиболее известным препаратом этой группы, использующимся для стабилизации ремиссии при опийной наркомании. Он имеет высокий аффинитет к мю-опиоидным рецепторам, принимается внутрь и не обладает психоактивными свойствами, что позволяет свести к минимуму риск злоупотребления [11]. Степень блокады рецепторов зависит от соотношения концентрации агониста и антагониста, а также от их афинности к рецепторам. Одна поддерживающая доза налтрексона (50 мг) связывает опиоидные рецепторы головного мозга и блокирует действие любых опиатов в течение следующих 24 часов, он имеет простую схему приема (одна таблетка в день или по две таблетки через день), хорошо переносится (имеет сравнительно небольшое количество побочных эффектов) [10] и, кроме того, не вызывает эйфории, толерантности или зависимости.
Налтрексон в форме таблеток для приема внутрь был одобрен Управлением по пищевым продуктам и лекарственным средствам США (FDA) для лечения героиновой зависимости в 1984 г., а для лечения алкогольной зависимости - в 1994 г.
В Российской Федерации зарегистрированы три лекарственных формы налтрексона: капсулы для приема внутрь (Антаксон), порошок для приготовления суспензии для внутримышечного введения (Вивитрол) и таблетки для имплантации (Продектоксон). Указанные лекарственные формы отличаются, прежде всего, длительностью блокады опиоидных рецепторов. В связи с этим они имеют различные режимы назначения: ежедневно, ежемесячно и один раз в три месяца для энтеральной (пероральной), внутримышечной и имплантируемой форм соответственно. Результаты исследований различных форм налтрексона приведены ниже.
ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРОРАЛЬНОГО НАЛТРЕКСОНА
Зарубежные исследования
Очевидно, что эффективность лечения налтрексоном зависит от соблюдения пациентом режима лечения и его готовности принимать лекарство ежедневно. Таким образом, основной проблемой, ограничивающей эффективность перорального налтрексона, является низкая приверженность к проводимой терапии и высокий уровень рецидивов после прекращения его приема [25]. Судя по результатам наиболее масштабного, охватывавшего многие учреждения исследования эффективности применения налтрексона по сравнению с плацебо, соблюдение режима является самым значимым аспектом этого метода лечения [5]. Весьма существенным был процент пациентов, которые прошли процедуру скрининга, однако не были рандомизированы по причине отзыва согласия на участие в исследовании или вследствие рецидива: из 735 человек, отобранных для участия, 543 не начали лечение; а из 192 начавших лечение намеченную девятимесячную программу завершилилишь 13 человек (7 из 60 человек в группе налтрексона и 6 из 64 человек в группе плацебо). Эта проблема является типичной для всех исследований результативности лечения налтрексоном [5]. В обзоре T. K. Tucker и A. J. Ritter проанализированы результаты 11 исследований, направленных на изучение эффективности применения перорального налтрексона. Отмечена достаточно низкая приверженность пациентов к проводимой терапии. Так, в четырех исследованиях от общего числа включенных пациентов лечение начали от 3 до 49 % участников; в пяти других исследованиях от 23 до 58 % участников выбыли в течение первой недели, а в остальных четырех исследованиях от 39 до 74 % участников прекратили лечение к концу второй недели [29]. В то же время имеются данные, что у пациентов с высоким уровнем мотивации на лечение эффективность терапии налтрексоном может быть достаточно высокой. Например, по данным L. S. Brahen et al., показатель непрерывности лечения налтрексоном в программе освобождения заключенных из-под стражи на время работы составил 75 % [5].
В рамках другого исследования шестимесячный курс налтрексоновой терапии успешно завершили 61 % руководящих работников коммерческих структур и 74 % врачей [31]. В нескольких исследованиях, проведенных в США, было продемонстрировано положительное влияние психосоциальной и поведенческой терапии. В двух из них, терапия налтрексоном была эффективна в сочетании с материальным подкреплением [7, 23]. В других был показан позитивный результат комбинации налтрексона с индивидуальной [25] и групповой [26] психотерапией. Однако в работах, посвященных исследованию поведенческой терапии, в частности, поощрения отрицательных анализов мочи на наличие наркотиков, эффективность была низкой [27]. Это, по мнению E. V. Nunes et al. [22] может быть примером наличия порога, после которого поведенческие интервенции не оказывают существенно-
го влияния на приверженность терапии налтрексоном. Согласно выводу обзора налтрексона и. КлгсЬтауег е! а1., имеющиеся результаты исследований не позволяют прийти к окончательному заключению относительно целесообразности поддерживающего лечения налтрексоном, однако полученные данные свидетельствуют о том, что этот терапевтический подход приемлем для пациентов с твердой установкой на лечение [12].
Исследования пероральной формы налтрексона, проведенные в России
В последнем руководстве ВОЗ по фармакотерапии опиоидной зависимости говорится, что в ограниченном числе исследований было показана эффективность перо-рального налтрексона. Так, пациенты, принимавшие нал-трексон, реже употребляли героин и занимались криминальной деятельностью, чем пациенты, не принимавшие данный препарат, однако процент участников, соблюдающих режим терапии, был очень низок [8]. Вместе с тем недавнее исследование эффективности налтрексона для лечения опиоидной зависимости, проведенное в Санкт-Петербурге, убедительно продемонстрировало, что культурологические особенности (возраст наркозависимых, доступность определенного вида терапии) также могут влиять на эффективность терапии пероральным налтрексоном, и в России, в частности, налтрексон более эффективен.
В конце 90-х в России было проведено первое сравнительно небольшое (52 участника) двойное слепое плаце-боконтролируемое рандомизированное клиническое исследование налтрексона для лечения опиоидной зависимости [16]. В то время Россия столкнулась с быстро растущей эпидемией ВИЧ-инфекции и героиновой наркоманией. Лечение опиоидной зависимости заключалось в детоксикации и последующей реабилитации, направленной на воздержание от употребления наркотиков, но процент рецидивов был очень высок. Было выдвинуто предположение, что налтрексон может быть эффективным средством фармакотерапии в России, так как пациенты, страдающие героиновой наркоманией, в большинстве своем молодые люди, проживающие с родителями, которые чаще всего и являются инициаторами лечения и могут ежедневно контролировать прием налтрексона. Кроме того, героиновая зависимость, как правило, не сопровождается приемом других наркотиков.
Таким образом, налтрексон является подходящим средством для лечения данного заболевания. Упомянутое выше пилотное исследование оценивало эффективность налтрексона для предотвращения рецидива у пациентов с героиновой зависимостью, а также его эффективность для снижения риска распространения ВИЧ в России. Статистически значимые различия между группами по удержанию в программе и количеству рецидивов были выявлены начиная с первого месяца и сохранялись на протяжении всего исследования. К концу шестого месяца 12 из 27 пациентов, получавших налтрексон (44,4 %), воздерживались от систематического употребления опиатов по
сравнению с 4 пациентами из 25 в группе плацебо (16 %) (р<0,05). Среди участников, оставшихся в исследовании, комплаенс с приемом исследуемого препарата был достаточно высок (85-95 %), возможно, вследствие контроля со стороны родственников. Среди пациентов, приверженных лечению, наблюдалось снижение рискованного поведения, уменьшение потребления алкоголя, уменьшение проявлений тревоги, депрессии, ангедонии, а также общее улучшение функционирования. При этом различий между исследуемыми группами выявлено не было. Однако процент пациентов, удерживающихся в программе лечения, был достоверно выше в группе, получавшей налтрексон.
Данная работа показала, что в России существуют культурологические особенности, определяющие более высокий уровень приверженности к проводимой терапии по сравнению с США [16]. Так как инъекционный путь распространения ВИЧ-инфекции в России является основным, то использование налтрексона представляется целесообразным для улучшения результатов лечения, а также для замедления распространения ВИЧ.
Налтрексон в сочетании с психоактивными лекарственными средствами
Налтрексон в комбинации с антидепрессантами
Несмотря на эффективность применения налтрексона для лечения опиоидной зависимости, налтрексон не оказывал достоверного влияния на такие симптомы, как депрессия, тревога и ангедония, обычно связанные с отсроченными проявлениями абстинентного синдрома после детоксикации. Вероятно, развитие этих симптомов и приводит к увеличению риска рецидива и прекращению терапии. Было отмечено, что, учитывая выраженность депрессивной симптоматики в постабстинентном периоде, целесообразно применение антидепрессантов [3].
Было осуществлено несколько проектов, в которых изучалось применение налтрексона в сочетании с терапией антидепрессантами. Так, например, в работе М. А. ЬапёаЪазо е! а1. было продемонстрировано, что комбинация налтрексона и флуоксетина (в дозировке 20 мг/сутки) обеспечивает достоверно более длительное удержание в программе лечения по сравнению с монотерапией налтрексоном [21]. В Иране было проведено исследование, в котором сравнивались две группы пациентов. Одна группа получала терапию налтрексоном в сочетании с кломипрамином (в дозе 50 мг/сутки), а другая группа получала налтрексон с флуоксетином (в дозе 50 мг/ сутки). Результаты исследования показали, что флуоксе-тин и кломипрамин эффективны в равной степени для лечения постабстинентных аффективных расстройств [6].
В России проведено исследование, целью которого было изучение эффективности антидепрессанта флуок-сетина в сочетании с налтрексоном и без него [14]. В более ранних работах было показано, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС, ци-талопрам) способны уменьшать проявления постабсти-
нентного синдрома и, в частности, тревогу и депрессию, однако эти средства не предотвращают возврат пациента к употреблению наркотиков [15]. В связи с этим было выдвинуто предположение, что сочетание налтрексона с СИОЗС поможет повысить приверженность пациентов к терапии налтрексоном, а также блокировать депрессивные симптомы, вызванные постабстинентным синдромом. В данное исследование были включены 280 пациентов с диагнозом «героиновая наркомания», прошедших детоксикацию в наркологических стационарах Санкт-Петербурга. Все участники были рандомизиро-ваны в одну из четырех исследуемых групп (по 70 человек в каждой): налтрексон (Н, 50 мг ежедневно) + флуок-сетин (Ф, 20 мг ежедневно); налтрексон + флуоксетин плацебо (ФП); налтрексон плацебо (НП) + флуоксетин; и налтрексон плацебо + флуоксетин плацебо. В качестве первичной переменной был выбран рецидив опиатной (героиновой) зависимости. Детальная психометрическая оценка проводилась через 3 и 6 месяцев с момента рандомизации.
К концу шестого месяца исследования 43 % участников из группы Н+Ф продолжали лечение и оставались в ремиссии, по сравнению с 36 % в группе Н+ФП, 21 % в группе НП+Ф и 10 % в группе НП+ФП. В данном исследовании была подтверждена эффективность налтрексона по сравнению с плацебо для предотвращения рецидива у больных опийной наркоманией в России. Кроме того, комбинация налтрексона и флуоксетина или монотерапия налтрексоном были более эффективны, чем монотерапия флуоксетином. Следует отметить тенденцию к большей эффективности комбинации налтрексона и флуоксетина по сравнению с монотерапией налтрексоном у женщин [14]. В целом антидепрессанты значимо не улучшали результаты терапии налтрексоном. Вместе с тем пероральная форма налтрексона хорошо переносилась и не вызывала серьезных побочных эффектов.
Комбинированная терапия налтрексоном и алъфа-2 адреномиметиками
Небольшое пилотное исследование, проведенное на пациентах с опиоидной зависимостью (N= 18), показало, что комбинация налтрексона и лофексидина (пресинап-тического альфа-адреномиметика, обладающего антиги-пертензивным и стресс-протективным действием и способного уменьшать проявления опиатного абстинентного синдрома) способна улучшить результаты терапии налтрексоном [28]. Антигипертензивные средства и, в частности, лофексидин широко применяются в Великобритании и США для смягчения проявлений синдрома отмены опиатов. Пилотное исследование R. Sinha et al. [28] из Йельского ениверситета продемонстрировало, что прием лофексидина пациентами, находящимися на поддерживающей терапии налтрексоном, способно предотвратить возврат к употреблению опиатов. 18 мужчин и женщин, прошедших детоксикацию и подписавших информированное согласие, получали терапию налтрексоном (50 мг) и лофексидином (2,4 мг) ежедневно в течение
1 месяца. В дальнейшем все пациенты продолжали получать налтрексон еще 4 недели, при этом 8 пациентов продолжали сочетанную терапию лофексидином, а 10 получали идентично выглядящее плацебо. Из 13 пациентов, закончивших исследование, у 80 % участников из группы комбинированной терапии результат скрининга мочи на наличие наркотиков был отрицательным в течении 4 недель, аналогичный показатель в группе плацебо составил 25 %. Последующая сессия, проведенная в лабораторных условиях с 10 пациентами, показала, что лофексидин, в отличие от плацебо, снижает реакцию на стимулы, ассоциированные с употреблением наркотиков или стрессовые стимулы, и уменьшает такие проявления, как стресс-индуцированная тяга к употреблению наркотиков и негативные эмоции, в частности, гнев, провоцирующие рецидив [28]. Однако полученные результаты можно считать предварительными ввиду небольшого количества участников.
В настоящий момент в Санкт-Петербурге завершилось большое (N = 300 пациентов с опиоидной зависимостью) рандомизированное, плацебоконтролируемое исследование с двойной маскировкой и четырехклеточным дизайном. Целью данного проекта было определение эффективности и безопасности комбинации налтрексона и гуанфацина (другого пресинаптического альфа-адре-номиметика, используемого как антигипертензивное средство). Промежуточный анализ данных 244 пациентов показал, что гуанфацин достоверно не улучшал результаты терапии налтрексоном и не предотвращал развитие рецидива, вместе с тем окончательные выводы об эффективности данного препарата можно будет сделать после окончательного анализа данных всей когорты.
Таким образом, ни комбинация налтрексона с анти-депресантами, ни комбинация с альфа-2-адреномимети-ками не приводят к достоверному улучшению результатов лечения. В связи с этим становится целесообразным исследования депо-форм налтрексона как потенциального решения проблемы низкой приверженности к проводимой терапии.
ДЕПО-ФОРМЫ НАЛТРЕКСОНА
Имплантируемая форма налтрексона
Существует четыре различные формы имплантируемого налтрексона: первая разработана компанией Go Medical Industries, Австралия; вторая создана при поддержке Wedgewood Pharmacy, Нью Джерси, США [30]; третий имплантат создан Fidelity Capital, Россия [1, 2, 4, 17]; в Интернет-ресурсах сообщается и о существовании четвертой формы имплантата налтрексона, разработанной компанией Civil Life, Китай. В настоящее время в РФ официально зарегистрирована только российская форма имплантата налтрексона (продетоксон).
Клиническая эффективность лекарственной формы налтрексона пролонгированного действия в виде имплантата для лечения опиоидной зависимости достаточно хорошо изучена. В частности, A. S. Reece [24] et al. провели ретроспективный сравнительный анализ опыта примене-
ния имплантата из США, австралийского имплантата и перорального налтрексона (так называемая «историческая» контрольная группа). Основным параметром оценки было выбрано воздержание от употребления опиатов, которое составило 82 % в группе, получавшей австралийский имплантат, 58 % в группе, получавшей имплантат из США, и 52 % в контрольной группе перорального налтрексона. У данного исследования существует несколько ограничений, в частности, оно не было рандомизированным, была использована «историческая» контрольная группа, информация о пациентах которой собиралась из историй болезни, и, наконец, ограниченное число участников в группе австралийского имплантата не позволило выявить достоверные различия между двумя формами имплантируемого налтрексона.
В недавнем шестимесячном двойном слепом рандомизированном плацебоконтролируемом клиническом исследовании было проведено сравнение эффективности перорального налтрексона с имплантатом налтрексона из Австралии (в дозировке 2,3 г). Семьдесят больных опийной наркоманией были разделены на две группы: первая получала налтрексон в таблетках и плацебо-имп-лантат, а больные второй - имплантат налтрексона и таблетки плацебо. Было показано, что в группе перорального налтрексона больные раньше возвращались к регулярному употреблению героина (медиана/SE 115/12 дней), чем в группе имплантата налтрексона (медиана/SE 158/ 9,4 дня, p<0,003) [9]. Ограничением данного исследования явилось небольшое количество участников в группе (35 в каждой) и отсутствие группы двойного плацебо (как перорального, так и имплантируемого).
Авторы из Норвегии также представили результаты открытого исследования, сравнивающего эффективность имплантата налтрексона, произведенного в Австралии, с традиционными подходами к лечению наркоманий в Норвегии [19]. 56 больных с зависимостью от опиатов были случайным образом распределены (рандомизиро-ваны) в одну из двух групп: группу, получающую лечение имплантатом налтрексона в течение 6 месяцев, и группу, получающую один из видов стандартной терапии (амбулаторное консультирование, возможность участия в норвежских программах противорецидивной заместительной терапии, повторная госпитализация для детоксикации). Показано, что, по сравнению с группой стандартной терапии, у пациентов, получавших имплантат налт-рексона, количество дней употребления опиатов было достоверно меньше. Основным ограничением данного исследования явилось отсутствие маскировки (т. е. двойного слепого дизайна), так как этот фактор мог оказать существенное слияние на полученные результаты.
Последняя работа исследователей из Норвегии [20] была посвящена изучению влияния длительности терапии налтрексоном-имплантом на такие показатели, как частота употребления наркотиков, психическое здоровье и социальные проблемы. Пациентам (N=61 человек) была произведена имплантация налтрексона, длительность действия которого составляла 6 месяцев. В дальнейшем всем
участникам была предложена повторная имплантация. При этом только 51 % участников согласились на эту процедуру, 21 % хотели согласиться, но передумали, и 28 % пациентов категорически отказались. Полученные результаты показали, что у пациентов, продолживших лечение, наблюдалось более низкая криминальная активность, а также более редкое употребление наркотиков по сравнению с пациентами, отказавшимися от повторной имплантации [20].
Большое исследование (N=306) по изучению российского имплантата (Продетоксона) было проведено Е. М. Крупицким и др. [13]. Анализ полученных данных продемонстрировал высокую эффективность продеток-сона. В частности, подсчет балла эффективности терапии выявил существенное превосходство группы имплантата налтрексона над двумя остальными (пероральный налтрексон и двойное плацебо). Анализ выживаемости также показал статистически более длительное удержание в программе лечения (т. е. в ремиссии) участников из группы имплантата налтрексона: к концу шестого месяца исследования 53 % больных в группе имплантата налтрексона находились в ремиссии, по сравнению с 16 % из группы перорального налтрексона и 11 % из группы двойного плацебо (p<0,01).
Необходимо отметить, что у налтрексона-импланта есть несколько недостатков. Во-первых, процедура имплантации - это малое хирургическое вмешательство, опасное развитием раневой инфекции и косметическим дефектом. Во-вторых, при желании пациент может самостоятельно удалить имплантат в первые несколько недель после имплантации. Продетоксон высвобождается постепенно, поэтому в первые недели капсула вещества остается практически интактной. В-третьих, у некоторых (менее 10 %) пациентов эффект препарата длится менее 2 месяцев. Учитывая все вышесказанное, инъекционная форма налтрексона имеет существенное преимущество -это простота применения, достаточно одной инъекции и не требуется хирургического вмешательства.
Инъекционная форма налтрексона
Существуют три инъекционные формы налтрексона длительного высвобождения, разработанные в конце 1990-х - начале2000-х гг. : вивитрол (Vivitrol) (разработан компанией Alkermes, США), депотрекс (Depotrex) (разработан компанией Biotech, США) и налтрел (Naltrel) (разработан компанией Drug Abuse Science, США) [30]. На сегодняшний день на рынке имеется только один из них - вивитрол.
Большое исследование эффективности вивитрола (N=250 человек) для предотвращения рецидива опиоидной зависимости проводилось в России компанией Alkermes. Целью проекта было оценить эффективность и безопасности инъекционной формы налтрексона по сравнению с плацебо у пациентов с опиоидной зависимостью. Участники были рандомизированы в одну из двух исследуемых групп и получали ежемесячно инъекции плацебо или инъекции Вивитрола в дозе 380 мг в сочетании с сеансами индивидуального консультирования в те-
чение 6 месяцев. Результаты данного исследования показали, что количество отрицательных анализов мочи на наличие опиатов было достоверно выше у пациентов, ежемесячно получавших вивитрол, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Данные, полученные с помощью т!епМо-1геа1-анализа, позволили установить, что медиана процента участников с отрицательным анализом мочи на наличие опиатов в группе вивитрола составила 90 %, что почти в три раза выше, чем в контрольной группе (р<0,0002). Согласно протоколу исследования, этот показатель является основным критерием эффективности инъекционного налтрексона длительного действия. Дополнительные показатели также убедительно подтвердили высокую эффективность вивитрола. Среди больных, получавших вивитрол, значимо большая часть завершила программу лечения (67 человек, или 53 %) в сравнении с плацебо (47 больных, 38 %; р=0,017). Частота восстановления физической зависимости от опиатов, диагностируемая с помощью налоксоновой пробы, в группе вивит-рола была существенно меньшей, чем в плацебо (р<0,0001). Кроме того, вивитрол обуславливал быстрое и статистически значимое купирование интенсивности патологического влечения к опиатам, которое на протяжении 8-24 недель терапии оставалось достоверно ниже, чем в плацебо [18].
Следует упомянуть о возможности развития специфических для инъекционной формы налтрексона побочных эффектов - реакции тканей в месте введения препарата (уплотнение, покраснение, болезненность) [18].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Депо-формы налтрексона существенно превосходят по эффективности плацебо и пероральную форму при противорецидивной терапии зависимости от опиатов и хорошо переносятся.
Необходимо отметить высокую эффективность российского имплантата (продетоксон) и австралийского пролонга налтрексона, показанную в доказательных научных исследованиях. Положительные результаты, полученные в российских исследованиях, возможно, связаны с двумя культурологическими особенностями. Во-первых, в России наркозависимые зачастую проживают с родителями, и они могут контролировать ежедневный прием таблетированного препарата, однако с увеличением возраста пациентов возможности контроля значительно снижаются. Во-вторых, опиоид-ные антагонисты - это единственные средства фармакотерапии, одобренные в России, что упрощает процесс набора пациентов.
Рассматривая перспективы исследований в данном направлении, следует отметить, что, как видно из настоящего обзора, пролонгам налтрексона было посвящено немало работ, однако многие вопросы еще остаются открытыми и требуют клинических исследований. В частности, сравнительное изучение инъекционной и перо-ральной форм налтрексона до сих пор не проводилось, равно как отсутствуют сравнительные исследования им-
плантируемой и инъекционной форм. Не проводилось также корректных сравнительных исследований лекарственных форм имплантатов налтрексона разных производителей, использующих различные технологии пролонгации (замедленного высвобождения). Все это остается актуальными задачами будущих научных исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бойко, Е. О. Опыт длительного использования продетоксона в терапии больных с зависимостью от опиатов / Е. О. Бойко // Наркология. - 2007. - № 3. - С. 21-24.
2. Иванец, Н. Н. Новая пролонгированная лекарственная форма налтрексона «Продетоксон, таблетки для имплантации» в комплексной терапии больных с зависимостью от опиатов / Н. Н. Иванец, И. П. Анохина, М. А. Винникова // Вопросы наркол. - 2005. -№ 2. - С. 1.
3. Иванец, Н. Н. Сравнительное изучение эффективности леривона и амитриптилина в терапии патологического влечения к алкоголю / Н. Н. Иванец [и др.] // Вопросы наркол. - 1996. -№ 1. - С. 42-48.
4. Крупицкий, Е. М. Случай преодоления блокады имплантата пролонга налтрексона (продетоксона) больным опийной наркоманией / Е. М. Крупицкий [и др.] // Вопросы наркол. - 2007. -№ 1. - C. 57-59.
5. Материалы по вопросам лечения наркомании «Современные методы лечения наркомании : обзор фактических данных» / ООН. - Нью-Йорк, 2003.
6. Abdollahian, E. Study of the efficacy of fluoxetine and clomipramine in the treatment of premature ejaculation after opioid detoxification / E. Abdollahian [et al] // Am. J. Addict. - 2006. - № 15 (1). -P. 100-104.
7. Carroll, K. M. Targeting behavioral therapies to enhance naltrexone treatment of opioid dependence : efficacy of contingency management and significant other involvement / K. M. Carroll [et al] // Arch Gen. Psychiatry. - 2001. - № 58. - P. 755-761.
8. Guidelines for the Psychosocially Assisted Pharmacological Treatment of Opioid Dependence / World Health Organization. -2009. - № 111.
9. Hulse, G. K. Improving clinical outcomes in treating heroin dependence / G. K. Hulse [et al] // Arch. Gen. Psychiatry. - 2009. -Vol. 66. - P. 1108-1115.
10. Judson, B. A. Naltrexone treatment of heroin addiction : efficacy and safety in a double-blind dosage comparison / B. A. Judson // Drug Alcohol Depend. - 1981. - Vol. 7. - P. 325-346.
11. Kleber, H. D. Pharmacologic treatments for opioid dependence : detoxification and maintenance options / H. D. Kleber // Dialogs in Clinical Neurosciences. - 2007. - № 9. - P. 455-470.
12. Kirchmayer, U. Naltrexone maintenance treatment for opioid dependence / U. Kirchmayer, M. Davoli, A. Verster // The Cochrane Library. - 2002. - Is. 3.
13. Krupitsky, E. M. Long acting naltrexone implants for heroin dependence / E. M. Krupitsky, E. E. Zvartau, G. Woody // Eur. Neuro-psychopharmacol. - 2009. - Vol. 19. - P. 192.
14. Krupitsky, E. M. Naltrexone with or without fluoxetine for preventing relapse to heroin addiction in St. Petersburg, Russia / E. M. Krupitsky // J. Subst. Abuse Treat. - 2006. - № 31. - P. 319-328.
15. Krupitsky, E. M. Effects of citalopram treatment of protracted withdrawal (syndrome of anhedonia) in patients with heroin addiction / E. M. Krupitsky [et al] // Addictive Disorders and Their Treatment. -2002. - P. 29-33.
16. Krupitsky, E. M. Naltrexone for heroin dependence treatment in St. Petersburg, Russia / E. M. Krupitsky [et al] // J. Subst. Abuse Treat. - 2004. - № 26. - P. 285-294.
17. Krupitsky, E. M. Long-acting formulations of naltrexone for heroin dependence : a review / E. M. Krupitsky, E. A. Blokhina // Current Opinion in Psychiatry. - 2010. - Vol. 23. - P. 210-214.
18. Krupitsky, E. Injectable extended-release naltrexone for opioid dependence : a double-blind, placebo-controlled, multicentre randomised trial / E. Krupitsky // Lancet. - 2011. - № 377 (9776). -P. 1506-1513.
19. Kunoe, N. Naltrexone implants after in-patient treatment for opioid dependence : randomized controlled trial / N. Kunoe // Br. J. Psychiatry. - 2009. - Vol. 194. - P. 541-546.
20. Kunoe, N. Retention in naltrexone implant treatment for opioid dependence / N. Kunoe [et al] // Drug Alcohol Depend. - 2010.
21. Landabaso, M. A. A randomized trial of adding fluoxetine to a naltrexone treatment programme for heroin addicts / M. A. Landabaso // Addiction. - 1998. - № 93 (5). - P. 739-744.
22. Nunes, E. V. Behavioral therapy to augment oral naltrexone for opioid dependence : a ceiling on effectiveness? / T. V. Nunes [et al] // Am. J. Drug. Alcohol Abuse. - 2006. - № 32. - P. 503-517.
23. Preston, K. L. Improvement in naltrexone treatment compliance with contingency management / K. L. Preston [et al] // Drug Alcohol Depend. - 1999. - № 54. - P. 127-135.
24. Reece, A. S. Psychosocial and treatment correlates of opiate free success in a clinical review of a naltrexone implant program / A. S. Reece // Subst. Abuse Treat. Prev Policy. - 2007. - Vol. 2. -P. 35.
25. Rounsaville, B. J. Can psychotherapy rescue naltrexone treatment of opioid addiction? / B. J. Rounsaville // NIDA Res. Monogr. -1995. - Vol. 150. - P. 37-52.
26. Roth, A. Naltrexone plus group therapy for the treatment of opiate-abusing health-care professionals / A. Roth, I. Hogan, C. Farren // J. Subst. Abuse Treat. - 1997. - № 14. - P. 19-22.
27. Rothenberg, J. L. Behavioral naltrexone therapy : an integrated treatment for opiate dependence / J. L. Rothenberg [et al] // J. Subst. Abuse Treat. - 2002. - № 23. - P. 351-360.
28. Sinha, R. Effects of lofexidine on stress-induced and cue-induced opioid craving and opioid abstinence rates : preliminary findings / R. Sinha [et al] // Psychopharmacology. - 2007. - № 190. -P. 569-574.
29. Tucker, T. K Naltrexone in the treatment of heroin dependence : a literature review / T. K. Tucker, A. J. Ritter // Drug and Alcohol Review. - 2000. - Vol. 19. - № 1. - P. 73-82.
30. Volpicelli, R. G. Sustained-release naltrexone formulations for the treatment of alcohol and opioid dependence / R. G. Volpicelli, M. Fenton // Future Neurol. - 2006. - Vol. 1. - P. 389-398.
31. Washton, A. M. Naltrexone in addicted business executives and physicians / A. M. Washton, A. C. Pottash, M. S. Gold // Journal of Clinical Psychiatry. - 1984. - Vol. 45. - № 9. -P. 39-41.
РЕЗЮМЕ
Д. Д. Тюрина
Терапия опийной наркомании различными лекарственными формами налтрексона
Обзор посвящен изучению применения различных лекарственных форм антагониста опиоидных рецепторов налтрексона для стабилизации ремиссий и профилактики рецидивов опийной наркомании. Описаны эффективность и безопасность исследуемых лекарственных средств, их достоинства и недостатки. В данной обзорной статье рассмотрены как зарубежные, так и отечественные исследования, проводившиеся в этом направление более чем за десятилетний период. В этих работах убедительно продемонстрировано, что депо-формы налтрексона существенно превосходят по эффективности пе-роральную форму и соответствующие плацебо при лечении опийной наркомании. Хотя количество публикаций, посвященных терапии зависимости от опиатов различными формами налтрексона, достаточно велико, целый ряд работ не вполне соответствует требованиям доказательной медицины. Тем не менее высокая эффективность российского имплантата (продетоксона) и австралийского про-лонга налтрексона, показана в строгих научных исследованиях.
Ключевые слова: налтрексон, пролонгированные формы, опиатная зависимость.
SUMMARY
Д. Д. Tyurina
The treatment of heroin dependence by different formulations of naltrexone
The review is devoted to the study of various medicinal forms of competitive opioid antagonist naltrexone for remission stabilization and prevention of opioid addiction relapse. We describe efficacy and safety of the medicinal products under investigation, their advantages and disadvantages. The paper touches upon investigations carried out by home and foreign scientists for more than a decade. These works clearly demonstrate that the depot forms of naltrexone are more effective than the oral form and the placebo in the treatment for opiate addiction. Although the number of publications on opiate dependence treatment with various forms of naltrexone is large enough, some of them do not quite meet the requirements of evidence-based medicine. Nevertheless, the high efficiency of the Russian implant (prodetokson) and Australian implant formulation of naltrexone, has been mentioned in serious investigations.
Key words: naltrexone, long acting sustained release formulations, heroin dependence.
© Коллектив авторов, 2011 г. УДК 616.89-008.454-039.57(471.316)
Н. В. Яльцева, Н. И. Коршунов, Е. А. Григорьева, Ю. С. Филатова, Е. В. Речкина
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ ГОРОДА ЯРОСЛАВЛЯ
Ярославская государственная медицинская академия
ВВЕДЕНИЕ
Масштаб проблем психического здоровья требует существенного изменения в организации соответствующей консультативной и лечебной помощи [1, 6-12], с развитием новых ее форм, выходящих за рамки традиционной специализированной психиатрической службы, и с объединением усилий различных специалистов - психиатров, терапевтов, ревматологов, кардиологов, неврологов, а также психологов и социальных работников [3, 5]. При изменении системы помощи больным, страдающим непсихотическими депрессиями, лечение может осуществляться в медицинских учреждениях общего типа [4, 7, 8].
Цель исследования - выявление лиц с депрессивными расстройствами среди пациентов, обратившихся за
