CC BY
16
ТЕНДЕНЦИИ В РАЗВИТИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
А.В. Власова1, А.А. Мартынов2
Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Рассматривается методическое и финансовое обеспечение мо-дернизационных процессов, происходящих в российском здравоохранении. Анализируются перспективы сокращения объема медицинской помощи в стационарных условиях и сложившаяся ситуация с внедрением медицинских стандартов.
Ключевые слова: медицинские стандарты, клинико-статистичес-кие группы болезней (КСГ), специализированная медицинская помощь
Современное состояние системы здравоохранения характеризуется положительными тенденциями в демографической ситуации — снижением смертности, повышением рождаемости, увеличением продолжительности жизни населения [1]. Вместе с тем отмечается повышение уровня общей заболеваемости населения (на первом месте заболевания органов дыхания, на втором — органов кровообращения, на третьем — опорно-двигательного аппарата). В 2012 г. отмечен рост показателя младенческой смертности, что было обусловлено внедрением новых критериев живорождения, также наблюдалось увеличение смертности при дорожно-транспортных происшествиях.
Кроме того, отмечается низкая удовлетворенность населения системой здравоохранения (в среднем 35,4% населения), высокий процент обращений, связанных с качеством медицинской помощи (75,6%) и неэтичным поведением медицинских работников.
Основные проблемы обеспечения доступности и качества помощи населению обусловлены нарастающим дефицитом (врачей — 40 тыс. че-
1 Власова Анна Васильевна — канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории стандартизации в здравоохранении НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; 119021, Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1; тел. 8 (499) 245-33-83; e-mail: avvla@mail.ru.
2 Мартынов Андрей Александрович — д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела дерматологии Государственного научного центра дерматовенерологии и косметологии; тел. 8 (495) 626-27-26; e-mail: info@cnikvi.ru.
ловек; медсестер — 270 тыс. человек), за последние 5 лет их выпуск сократился на 18%, трудоустройство выпускников — 90%, (но к окончанию первого года с работы уходит 20%) и дисбалансом (среди врачей 20% пенсионного возраста) медицинских кадров по отдельным специальностям, недостаточным уровнем их квалификации. В медицинских организациях на 1 января 2013 г. работали 2162 тыс. медицинских работников, из них 639 303 врача, 1299 297 медсестер.
Существенные проблемы системы здравоохранения связаны с финансовым обеспечением государственных гарантий при предоставлении бесплатной медицинской помощи населению. В 2012 и 2013 гг. сохранялась многоканальность финансирования системы здравоохранения: ОМС — 42,3%, региональные бюджеты — 33,8%, федеральный бюджет — 23,9%. На оплату дорогостоящей стационарной медицинской помощи в 2012 г. было направлено 56,5% средств, на амбулаторную — 33,2%, на скорую — 7,2%, на дневные стационары — 3,1%. При этом стоимость 1 койко-дня возросла с 536,9 руб. (2005 г.) до 1721,3 руб. (2012 г.). Объемы амбулаторной помощи увеличились незначительно (с 8,5 посещений в 2005 г. до 9,6 посещений в 2012 г.), при этом стоимость 1 посещения увеличилась с 93,9 до 274,4 руб. соответственно. Лишь наметилась тенденция к увеличению объема медицинской помощи в дневных стационарах (с 0,45 до 0,53 соответственно). Наиболее затратная скорая медицинская помощь осталась практически на прежнем уровне (0,33 и 0,33 соответственно). Однако стои-
мость вызова увеличилась в 3 раза (с 523,6 руб. до 1732,2 руб. соответственно).
Сохраняются низкий уровень эффективности реализации территориальных программ госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, высокий уровень платности медицинской помощи, дисбаланс в структуре расходов на оплату медицинской помощи. Доля расходов на оплату труда увеличилась с 58% в 2011 г. до 64% в 2012 г. (а в структуре затрат на скорую медицинскую помощи составила 75%). Соответственно уменьшаются затраты на лекарственные препараты и перевязочный материал (в 1 вызове — 40 руб.).
На 2013—2015 гг. предусматривается рост расходов на программу госгарантий — с 1,89 трлн. руб. до 2,34 трлн. руб. При этом на территориальную программу госгарантий — с 1,49 трлн. руб. до 2,0 трлн. руб. Однако дефицит финансовых средств скорее всего сохранится. Так, в 2013 г. он прогнозируется на уровне 120,5 млрд. руб. (14,4% в 54 регионах) и может возрасти к 2018 г. до 754,2 млрд. руб. (20% во всех регионах). Увеличение дефицита обусловлено значительным увеличением оплаты труда медицинских работников, потребностью в лекарствах, медицинских изделиях, а также расходами, связанными с внедрением стандартов и новых технологий.
Доступность помощи для сельского населения, в труднодоступных местностях сохраняется на низком уровне. В этих целях планируется создание санитарной авиации, а также внедрение передвижных форм оказания медицинской помощи, обеспечение развития сети фельдшерско-акушерских пунктов.
Таким образом, в системе здравоохранения Российской Федерации не происходит реструктуризации объемов медицинской помощи со снижением объемов дорогостоящих (стационарной и скорой) и наращиванием объемов малозатратных (амбулаторных) видов.
Одной из возможных причин сложившейся ситуации является недостаточное методическое обеспечение тех модернизационных процессов, которые происходят в течение последних нескольких лет [2—4]. В особенности это касается подходов к организации оказания специализированной медицинской помощи.
Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЭ определены новые
подходы к организации оказания данного вида медицинской помощи. Концептуальным нововведением стало разделение вида специализированной медицинской помощи на два самостоятельных подвида: первичная специализированная медико-санитарная помощь и непосредственно специализированная медицинская помощь [5].
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь. Первичная специализированная медико-санитарная помощь может оказываться в амбулаторных условиях.
Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная медицинская помощь может оказываться в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.
Специализированная медицинская помощь, в свою очередь, делится на два самостоятельных вида: непосредственно специализированную медицинскую помощь и высокотехнологичную медицинскую помощь, которая является частью специализированной медицинской помощи.
Высокотехнологичная медицинская помощь включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники. Виды высокотехнологичной медицинской помощи определяются профильным федеральным ведомством. Поскольку в течение 2014 г. подходы к организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи будут принципиально изменены, не будем на них останавливаться [6,7].
Обозначенные виды медицинской помощи могут организовываться как в федеральных медицинских организациях, так и в условиях медицинских организаций, находящихся в ведении органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации. В соответствии с изложен-
ными принципами организации данных видов медицинской помощи определяются источники финансового их обеспечения.
С учетом положений законодательства Российской Федерации финансовое обеспечение оказания гражданам первичной специализированной медико-санитарной помощи может осуществляться за счет:
— средств обязательного медицинского страхования;
— бюджетных ассигнований федерального бюджета;
— бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в программах обязательного медицинского страхования) [8].
Финансовое обеспечение оказания гражданам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется за счет:
— средств обязательного медицинского страхования;
— бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в территориальные программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования);
— бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых федеральным медицинским организациям (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе обязательного медицинского страхования).
Финансовое обеспечение рассматриваемых видов медицинской помощи также может осуществляться за счет иных источников, предус-
мотренных законодательством Российской Федерации. При этом не стоит забывать и о внебюджетных источниках, в том числе за счет личных средств граждан.
Таким образом, отличительной чертой данных видов медицинской помощи являются условия оказания. Первичная специализированная медицинская помощь может организовываться в амбулаторных условиях, которые не предусматривают круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в том числе на дому при вызове медицинского работника. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь может организовываться в условиях дневного стационара, которые не требуют круглосуточного наблюдения, а также в стационарных условиях, в которых возможны круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.
Такое подробное деление было необходимо прежде всего в связи с изменяющимися механизмами их оплаты, в частности — на основе стандартов медицинской помощи.
С 1 января 2013 г. в Российской Федерации медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, содержание которых включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения [5,8]:
1) медицинских услуг;
2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по ана-томо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;
3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
4) компонентов крови;
5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).
С учетом положений законодательства Российской Федерации медицинские стандарты должны являться гарантией необходимого объема медицинской помощи и основой для установления размера страхового обеспечения территориаль-
ной программы ОМС, а также расчета тарифов на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС.
В течение 2013 г. вступили в силу 794 медицинских стандарта, которые обязательны для исполнения.
При разработке медицинских стандартов соблюдался принцип «минимальной доступности»: предусматривалось включение в них только усредненных показателей частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий. Кроме того, была определена значительная вариабельность частоты предоставления отдельных услуг, что в целом может негативно отразиться на обеспечении качества и безопасности медицинской помощи. Соответственно обязательность использования медицинских стандартов в качестве руководства по лечению заболевания у конкретного пациента невозможна.
Также стандартами не были установлены этапы (уровни) оказания медицинской помощи, что затруднило возможность их реализации на уровне конкретных медицинских организаций. С учетом различных территориальных особенностей соответствующие полномочия были делегированы Минздравом России органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации [9].
Медицинские стандарты невозможно использовать в качестве критериев подтверждения соответствия медицинского работника к осуществлению медицинской деятельности при аккредитации специалиста, а также они не могут быть основой формирования критериев оценки качества медицинской помощи и механизмом государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, как это предусмотрено законодательством Российской Федерации.
Но наиболее сложным с позиции организации здравоохранения остается вопрос обязанности медицинских организаций осуществлять медицинскую деятельность в соответствии со стандартами медицинской помощи, а также обеспечивать граждан лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, специализированными продуктами лечебного питания в соответствии со стандартами медицинской помощи при оказании им медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Оплата медицинской помощи в соответствии с действующим законодательством Российской Фе-
дерации должна производиться в рамках ОМС [5,8]. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС должно устанавливаться исходя из медицинских стандартов.
Согласно разъяснениям Федерального фонда обязательного медицинского страхования медицинские стандарты использовались при планировании объемов медицинской помощи и расчете нормативов финансовых затрат при разработке программы государственных гарантий на 2013 г. и на плановый период 2014—2015 гг. Однако практическая возможность использования медицинских стандартов помощи в качестве способов оплаты медицинской помощи законодательно не закреплена. Более того, оплата по законченному случаю лечения на основе медицинского стандарта может приводить к необоснованному завышению расходов по данным нозологиям (по экспертным оценкам, только на лекарственные препараты — до 40% и более), при одновременном недофинансировании других направлений.
Тарифными комиссиями на уровне субъектов Российской Федерации должны были учитываться медицинские стандарты (точнее — их стоимость и набор услуг) при формировании подходов к оплате медицинской помощи на текущий год. Однако непосредственной оплаты медицинской помощи по стандарту не внедрено, медицинские стандарты не могут быть использованы напрямую при оплате медицинской помощи.
Вместо этого программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи с 2013 г. предусмотрены различные способы оплаты медицинской помощи, в том числе внедряется методика оплаты на основе групп заболеваний по клинико-статистическим группам болезней (КСГ) [10]. В соответствии с методическим письмом Минздрава России по данному вопросу при заболеваниях, на которые стандарты отсутствуют, предлагается оплату по системе ОМС производить по среднему профильному тарифу на основе КСГ, которые внедрены не более чем в 30 регионах [11]. Условно выделены два вида КСГ: терапевтические (10 075 заболеваний объединены в 129 КСГ) и хирургические (1943 заболевания объединены в 58 КСГ). Кроме того, в составе терапевтической группы обособлены около 4500 заболеваний, которые не включены ни в одну из КСГ (заболевания онкологического, наркологического профиля, венерические болезни, травмы, отравления, дорожно-транспортные происшествия и др.). Финансовое
обеспечение оказания такой помощи возлагается на региональные бюджеты.
Международный опыт подготовки КСГ предусматривает их формирование на основе стандартов медицинской помощи на все заболевания (но не менее 80%), подлежащие к оплате в рамках ОМС.
Сам норматив оплаты по КСГ, по сути, является произведением норматива среднего числа койко-дней и стоимости 1 койко-дня по сходным группам заболеваний, которые в предшествующий период по отдельности утверждались в составе программ государственных гарантий. Соответственно сложившаяся ситуация с внедрением медицинских стандартов создает риски при осуществлении финансового планирования и оплаты медицинской помощи и поднимает вопрос о значении и роли стандартов при формировании тарифов на оказание медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации.
С учетом изложенного возникает вопрос в целом о возможностях бюджетных медицинских организаций по обеспечению доступности и качества специализированной медицинской помощи.
В соответствии с перспективными планами развития медицинской помощи на период до 2018 г. при формировании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предусматривается сокращение объема медицинской помощи в стационарных условиях с одновременным увеличением стоимости единицы объема за счет более эффективного использования коечного фонда (перепрофилирование и реструктуризация коечного фонда, оптимизация показателей работы койки) [12]. Соответственно доступность стационарной медицинской помощи будет снижаться. При этом следует учитывать, что с 2014 г. вместо норматива объема медицинской помощи в стационарных условиях 1 койко-дня вводится новый норматив — 1 случай госпитализации. Следовательно, оплата оказанной стационарной медицинской помощи будет осуществляться не за кой-день, а по законченному случаю госпитализации без учета затраченных койко-дней. Это, в свою очередь, может привести как к экономии бюджетных средств, которые можно направить на развитие стационарзамещающих технологий, так и к негативным последствиям. В сочетании с провозглашенной оптимизацией показателей работы круглосуточной койки и не-
развитостью медицинской помощи в амбулаторных условиях может наблюдаться рост числа осложнений и повторных госпитализаций. Кроме того, возрастет нагрузка на неотложную и скорую медицинскую помощь.
Таким образом, выбранный вектор преобразований как структурных, так и функциональных требует серьезного осмысления, научно обоснованного поиска вариантов решения, с учетом успешно реализованных проектов, в том числе международных, имеющейся инфраструктуры, исходя из задачи по обеспечению сохранения здоровья трудоспособных граждан.
ЛИТЕРАТУРА
1. Доклад к президиуму Государственного совета Российской Федерации 30 июля 2013 г. «О задачах субъектов Российской Федерации по обеспечению качества и доступности медицинской помощи». URL: http://www. kremlin.ru/news/18973 (дата обращения: 30.08.2013).
2. План деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации на 2013—2018 гг. URL: https:// www.rosminzdrav.ru/plan2013-2018_20130620.pdf (дата обращения: 18.07.2013).
3. Параметры прогноза социально-экономического развития Российской Федерации на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг. URL: http://www.consultant.ru/ law/hotdocs/28510.html (дата обращения: 26.09.2013).
4. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2012 г. № 2599-р об утверждении плана мероприятий («дорожной карты») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения».
5. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ.
6. Мартынов А.А., Матушевская Ю.И. Особенности оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» в 2010 г. // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 1. С. 5—9.
7. Мартынов А.А., Кубанов А.А., Матушевская Ю.И. Возможности и перспективы оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 5. С. 51—54.
8. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ.
9. Письмо Минздрава России от 30 апреля 2013 г. № 13-2/10/2-3113 по вопросу применения стандартов и порядков оказания медицинской помощи.
10. Постановление Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. № 1074 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг.».
11. Письмо Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 14-6/10/2-5305 «Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-ста-тистических групп болезней (КСГ)».
12. Проект программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг.
