CC BY
61
© Коллектив авторов, 2011 УДК 614.2
ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА В РОССИЙСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Е. В. Иванова1, Н. В. Мелешкина1, В. В. Мелешкина2
1 Ставропольская государственная медицинская академия
2 Центр амбулаторного диализа, Ставрополь
Здравоохранение занимает особое место в социальной сфере, так как только здесь производятся потребляемые блага - медицинские услуги [9]. В результате проводимых реформ отрасль все больше вовлекается в экономические процессы общества, чему способствует активное функционирование медицинских организаций в рыночных условиях.
В течение последних двадцати лет появляются частные, прежде всего, стоматологические кабинеты, центры, фирмы. В этих условиях вопросы предпринимательства, современного менеджмента и маркетинга приобретают особую актуальность.
Сегодня для медицинских организаций существует жесткая регламентация предпринимательской деятельности, к которой относятся платные медицинские услуги населению (по прямым договорам и через систему добровольного медицинского страхования). Основное условие оказания медицинских услуг за плату в лечебном учреждении - соблюдение гарантий государства по видам и объемам бесплатной медицинской помощи [10].
Следует сказать, что поскольку не везде введены медико-экономические стандарты, то это обстоятельство весьма затрудняет законность частично или полностью платного оказания медицинских услуг населению в лечебных учреждениях. Ожидалось, что параллельно с введением правил, утвержденных постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 г. № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» произойдут изменения организационноправовых форм лечебных учреждений, многие из которых могли бы стать организациями, государственными и муниципальными унитарными предприятиями, хозяйственными товариществами и обществами и т.п. Однако этого не случилось. Практика взимания платежей с населения сверх целевого финансирования не обеспечивалась законодательными актами субъектов РФ. Поэтому вступление в силу Федерального закона от 08.05.2010 г. № 83-Ф3 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» открывает для медицинских учреждений новый
Иванова Елена Владимировна, проректор по финансовой работе Ставропольской государственной медицинской академии, тел.: (8652) 352337, 89624515898; е-таіі:Апрго@Бідта.ги.
Мелешкина Наталья Васильевна, кандидат экономических наук, ассистент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИПДО Ставропольской государственной медицинской академии, тел.: (8652) 713468, 89624022252; е-таіІ:оЕСІБідта@гатЬІег.ги.
Мелешкина Виктория Владимировна, врач-хирург центра амбулаторного диализа, г. Ставрополь; тел.: 89614618674; e-mail:MeleshkinaV@mail.ru.
этап в вопросе выбора правового статуса и выводит развитие предпринимательской деятельности на новый уровень [8].
В течение последних лет отчетливо наметилась динамика сокращения расходов государства на здравоохранение в доле валового внутреннего продукта (ВВП). В 2007 году они составляли 3,7 %, к 2009 году уменьшились до 3,4 % ВВП. При этом в европейских странах данный показатель равен 6,5 %, а в отдельных странах Европы - он более 10 % (Франция - 11 %, Швейцария - 10,8 %, Германия - 10,4 %). В США эти расходы составляют 16,0 % ВВП. Следует отметить, что поставленная в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки на 1997-2005 гг.» цель по увеличению государственного финансирования здравоохранения до 7 % ВВП реализована не была [3].
Тем не менее, начиная с 90-х годов прошлого века, государство предпринимало ряд попыток по изменению ситуации. Усилия были направлены на поиск путей повышения эффективности управления и использования ресурсов отрасли. Эксперимент по внедрению «Нового хозяйственного механизма», подразумевавший большую самостоятельность главных врачей в управлении учреждением, ожидаемых результатов не дал [7].
Тогда с целью увеличения объемов поступления финансовых средств в здравоохранение в 1991 году был принят закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РФ» [9]. С 1993 года в России установилась смешанная бюджетно-страховая модель финансирования системы здравоохранения, которая существует и сегодня.
Несмотря на предпринимаемые государством меры, в конце 90-х годов здравоохранение России так и не достигло достаточного уровня обеспеченности финансовыми средствами, который бы позволил повысить качество и доступность медицинских услуг. Поэтому внедрение системы обязательного медицинского страхования не принесло ожидаемого увеличения расходов в расчете на 1 жителя Российской Федерации по причине того, что дополнительное финансирование отрасли в виде страховых взносов было малоэффективным при одновременном сокращении средств бюджета [7].
Начавшиеся экономические преобразования в стране, в частности, - переход на рыночное ведение хозяйства, к которым здравоохранение было не готово, явилось причиной острого дефицита средств для покрытия расходов, связанных с текущей деятельностью учреждений. В это время государство для улучшения ситуации пытается компенсировать бюджет отрасли за счет развития предпринимательской деятельности в сфере здравоохранения.
В 1996 году, чтобы увеличить поступление финансовых средств в государственные и муниципальные учреждения здравоохранения, им было разрешено
и ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
оказывать платные услуги населению (постановление Правительства РФ от 13.01.1996 № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями»). Указанный документ официально регламентировал порядок оказания услуг медицинскими учреждениями при наличии у них лицензии, сертификата в рамках договоров с гражданами или организациями [6].
Целью предпринимательства в здравоохранении при государственном управлении отраслью является экономия расходов и повышение качества предоставляемых услуг [11]. Следует отметить, что правила предоставления платных медицинских услуг населению вводились подзаконным актом как временная и вынужденная мера, способствующая выживанию медицинских учреждений в 1990-е годы - период инфляции и хронического недофинансирования. Одновременно должны были произойти изменения организационно-правовых форм учреждений здравоохранения.
В течение последующих лет происходила легализация продажи медицинских услуг населению сверх оплаченных из бюджета и средств обязательного медицинского страхования (ОМС) по тарифам, не возмещающим ЛПУ всех расходов оказанной медицинской помощи населению [7].
Разрешение о введении платных услуг, с одной стороны, позволило лечебным учреждениям (в условиях недофинансирования) получить дополнительные средства для оплаты труда сотрудников и текущего содержания самого учреждения, но, с другой стороны - ограничило доступность медицинской помощи для малообеспеченных категорий населения [11].
В конце 90-х годов российское здравоохранение находилось в тяжелой финансовой ситуации не только в связи с недостатком средств, но и по причине отсутствия наличных денег в учреждениях, когда заработная плата медицинским работникам выплачивалась с задержкой. Поэтому в Ставропольском крае было разрешено использовать до 45 % полученного дохода от платных медицинских услуг на оплату труда. Увеличение в этот период заработной платы до 30 % (при средней зарплате врача 400 руб., медсестры -250 руб., санитарки - 150 руб.), а также ее выплата за счет доходов от предпринимательской деятельности позволили сохранить медицинские кадры в лечебных учреждениях края.
В это же время катастрофически не хватало средств для обеспечения текущей деятельности лечебных учреждений, в том числе на приобретение горючесмазочных материалов для автомобилей скорой медицинской помощи. Поэтому средства от платных медицинских услуг направлялись, помимо оплаты труда медицинских работников, на приобретение бензина для автотранспорта, оказывающего экстренную медицинскую помощь.
Контролируемые государством легальные платежи граждан составляют незначительную часть общего объема финансирования отрасли (около 15 %), тем не менее они играют существенную роль в финансовом обеспечении лечебных учреждений [11].
Процесс привлечения средств населения к финансированию медицинских услуг развивался по нескольким направлениям. В здравоохранении различают следующие виды предпринимательской деятельности:
- производственная деятельность (оказание медицинских услуг);
- страховая деятельность (осуществление добровольного медицинского страхования);
- сдача в аренду свободных площадей.
Частный сектор представлен наиболее полно в здравоохранении РФ на рынке стоматологических услуг. Большинство амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений находится в государственной и муниципальной собственности, количество частных медицинских организаций - всего 11 %.
Существует зависимость: чем выше расходы государства на бесплатную медицинскую помощь гражданам в рамках программы государственных гарантий, тем ниже расходы из личных средств населения на здравоохранение [3]. Так, в субъектах с высоким уровнем реализации территориальной программы государственных гарантий (ТПГГ) расходы граждан из личных средств составляют до 15 % от всех расходов на здравоохранение, тогда как в территориях с низким уровнем реализации ТПГГ этот показатель составляет более 30 %.
В Ставропольском крае (СК) дефицит ТПГГ варьирует в пределах 20-40 %, в 2011 году он равен 22 %. К факторам, оказывающим влияние на размер дефицита, относятся: стоимость единицы объема медицинской помощи и объем медицинской помощи в расчете на 1 жителя края. В текущем году стоимость единицы объемов медицинской помощи установлена ТПГГ СК на уровне федеральных нормативов (стоимость 1 посещения РФ - 218,1 руб., СК - 220 руб.; стоимость 1 пациенто-дня РФ - 478 руб., СК - 476,7 руб.; стоимость 1 койко-дня РФ - 1380,6 руб., СК -1374,4 руб.; стоимость 1 вызова СМП в РФ - 1710,1 руб., в СК -1717 руб.), при этом объемы медицинской помощи на 1 жителя края по посещениям в поликлинике и койко-дням в круглосуточном стационаре ниже федеральных нормативов на 8,5 % и 12,5 % соответственно, что оказывает влияние на размер дефицита финансирования краевой программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и свидетельствует о возможности развития стационарозамещающих технологий, т. е. амбулаторно-поликлинической помощи и дневных стационаров [4].
В РФ расходы населения на платные медицинские услуги в общем объеме совокупных средств, затраченных государством и населением на здравоохранение, составляют около 15,0 %, в Ставропольском крае этот показатель ниже - 7,4 %. Как отрицательный момент следует отметить, что в РФ, как и в СК, не получило развития добровольное медицинское страхование (ДМС). Так, расходы по ДМС в общих расходах на здравоохранение в РФ равны 2,8 %, в СК - всего лишь 0,2 %, тогда как в европейских странах этот показатель соответствует 5-6 % [11].
В среднем за 2006-2008 гг. доля застрахованных по ДМС граждан составила 15 % взрослого населения РФ. Индивидуальные клиенты занимают от 5 до 10 % всех застрахованных по ДМС. Практически все крупные работодатели финансируют ДМС для своих работников (полностью или с участием работников).
Большая доля платных медицинских услуг, в сравнении с выплатами по ДМС в РФ, свидетельствует о неразвитости рынка ДМС и отсутствии активной государственной политики, направленной на снижение доли оплаты населением медицинских услуг. Последнее может быть достигнуто за счет увеличения государственных расходов (наиболее предпочтительный вариант) или за счет развития рынка ДМС (как более прогрессивного, по сравнению с оплатой населением медицинских услуг из собственных средств).
Следует сказать, что даже государства с высокоразвитой экономикой не могут позволить себе
удовлетворить все потребности населения в медицинской помощи, о чем свидетельствуют: наличие платных медицинских услуг, ДМС, очереди к врачам в поликлиниках и на высокотехнологичные методы лечения [1]. Поэтому принятый Федеральный закон от 08.05.2010 г. № 83-Фз «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» предполагает развитие платных медицинских услуг в условиях конкуренции, так как предоставляет большую свободу медицинской организации в распоряжении доходами от предпринимательской деятельности [8].
Но при этом лечебные учреждения могут оказывать медицинские услуги за плату только сверх установленного государственного задания на оказание бесплатной медицинской помощи. Закон поставил заслон чрезмерной коммерциализации деятельности медицинских организаций в целях обеспечения конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.
Таким образом, основным источником финансирования здравоохранения в РФ остаются бюджетные средства и внебюджетные государственные фонды (ОМС). Эта тенденция подтверждает социальную направленность политики государства и обеспечение населения медицинской помощью в соответствии с конституционными гарантиями [5].
Литература
1. Амлаев, К.Р. Справочник руководителя медицинского учреждения / К.Р. Амлаев. - Рн / Д: Феникс, 2010. - 812 с.
2. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993 г.) (с учетом поправок, внесенных законами РФ о поправках к Конституции РФ 30.12.2008 г. № 6-ФЗ, 30.12.2008 г. № 7-ФЗ).
3. Лисицын, Ю.П. Общественное здоровье и здра-
воохранение / Ю.П. Лисицын, Г.Э. Улумбекова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 542 с.
4. Постановление Правительства Ставропольского края от 22.03.2010 № 99-п «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Ставропольского края бесплатной медицинской помощи на 2011 г.»
5. Постановление Правительства Российской Федерации от 04.10.2010 г. № 782 «Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год».
6. Постановление Правительства Российской федерации от 13.01.1996 г. № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями».
7. Стародубов, В.И. Финансирование медицинской помощи населению Российской Федерации, ориентированное на результат / В.И. Стародубов, В.О. Флек. - М.: МЦФЭР, 2007. - 398 с.
8. Федеральный закон РФ от 08.05.2010 № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений».
9. Федеральный закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
10. Федеральный закон РФ от 12.01.1996 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» (в редакции закона от 08.05.2010 г. № 83-ФЗ).
11. Щепин, О.П. Организация и экономика предпринимательской деятельности в здравоохранении / О.П. Щепин, Л.А. Габуева. - М.: МЦФЭР, 2006. - 422 с.
ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА В РОССИЙСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Е. В. ИВАНОВА, Н. В. МЕЛЕШКИНА,
В. В. МЕЛЕШКИНА
В статье рассмотрены вопросы развития предпринимательской деятельности в здравоохранении и представлены основные этапы проводимых реформ. Показана динамика развития платных медицинских услуг, освещены проблемы финансирования здравоохранения в течение последних двадцати лет.
В работе использованы методы сравнительного анализа показателей по Российской Федерации, европейским странам и Ставропольскому краю. Установлена взаимосвязь между развитием платных медицинских услуг и финансовым обеспечением территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.
Сделан акцент на вопросе предоставления бесплатных медицинских услуг населению в соответствии с конституционными гарантиями государства через основные источники финансирования здравоохранения в РФ - средства бюджетов и внебюджетных государственных фондов.
Ключевые слова: дефицит финансирования, предпринимательская деятельность в здравоохранении, качество и доступность
TRENDS
IN RUSSIAN HEALTH
CARE BUSINESS
IVANOVA E. V., MELESHKINA N. V.,
MELESHKINA V. V.
The questions of business development in healthcare are discussed in this paper and the main stages of the reforms are given. The trend of paid medical services development, the problem of health care financing over the past twenty years are covered.
We used the method of benchmarking for the Russian Federation, European countries and the Stavropol Territory. The relationship between the development of paid medical services and financial support of regional programs of state guarantees of free medical care was established.
The problem of providing free medical services in accordance with the constitutional guarantees of the state through the main sources of financing for health in Russia - from the budgets and extra public funds - was stressed.
Key words: financing deficit, entrepreneurship in health care, quality and accessibility
