CC BY
116
удк 338.46 Штукерт А. Б., ШтукертА. А.
ЭКОНОМИКА И ФИНАНСОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ РЫНКА
В статье показана экономика учреждений здравоохранения в условиях рынка: снижение бюджетного финансирования, увеличение платных медицинских услуг; финансовые проблемы муниципальных ЛПУ и решение этих проблем.
Ключевые слова: Маркетинг, менеджмент, финансирование, инвестиции, экономика, управление, министерство здравоохранения, анализ, планирование, тариф, медицинские услуги, муниципальное здравоохранение, рынок.
Здравоохранение занимает исключительное место в социально ориентированной экономике, поскольку именно здесь производятся общественно потребляемые блага - медицинские услуги.
Со времени советской экономики финансирование учреждений, организаций здравоохранения, которые в то время практически сплошь были государственными, осуществлялось из средств государственного и местных бюджетов. По мере становления рыночных отношений в России бюджетные ресурсы стали только одним из источников финансирования наряду с ресурсами обязательного и добровольного медицинского страхования, доходами за счет оказания платных медицинских услуг, поступлениями из благотворительных фондов.
В последнее время здравоохранение все более полно вовлекается в экономический оборот общества, чему способствует активное функционирование медицинских учреждений на рыночных основах. Причем наблюдается все большая зависимость здравоохранения от общего экономического роста в стране: платежеспособность населения влияет на объемы платных услуг отрасли, а стабилизация в государственном секторе содействует развитию целевых программ, финансируемых государством.
Однако, следует иметь в виду, что в нашей стране рыночные отношения в здравоохранении строятся на базе практически разрушенной государственной системы здравоохранения, которая действовала на протяжении многих десятков лет, причем на некоторых этапах действовала весьма успешно.
Нужно отметить, что за последние 4 года мы пришли к бездефицитному финансированию бесплатной медицинской помощи. Так, по итогам 2008 года профицит финансирования в системе обязательного медицинского страхования соста-
вил 3,5%. Это произошло как за счет проведения мероприятий по интенсификации лечебного процесса, так и за счет притока инвестиций.
К сожалению средства, выделяемые в составе государственного бюджета на нужды здравоохранения, крайне невелики как в абсолютном, так и в относительном выражении. На здравоохранение страны выделяется примерно 7-8% федерального бюджета (основная часть бюджетных ассигнований на здравоохранение поступает из территориальных бюджетов. Примерно от 7,38 до 29,14% составляет доля расходов консолидированных бюджетов в расходах региональных бюджетов РФ).
Сохранение разрыва между конституционными гарантиями предоставления населению бесплатной медицинской помощи и размерами их государственного финансирования приводит к замещению государственных расходов на здравоохранение частными и усилению социальной несправедливости.
Доказано, что снижение объемов государственного финансирования здравоохранения приводит к ухудшению показателей здоровья населения и демографических показателей, усилению неравенства между различными слоями населения в качестве и доступности медицинской помощи, создает непосильную нагрузку для самых незащищенных слоев населения и резко снижает его удовлетворенность медицинской помощью.
По данным Росстата, величина личных платежей населения на здравоохранение составила около 50% от всех государственных расходов на здравоохранение.
Следует отметить, что в большинстве европейских стран государственное финансирование составляет около 90-95%, частные поступления 5-10%.
□ объем поступлений от ПМУ, млн.руб.
Рис. 1. Динамика поступления в бюджет г.Владимира средств от оказания платных медицинских услуг, млн.руб.
Кроме того, с переходом на казначейскую систему исполнения всех средств бюджетной системы в практику государственных медицинских учреждений введено лимитирование объемов средств финансирования, подтвержденное денежными обязательствами. Расходование средств ведется строго в пределах экономической классификации расходов по видам затрат. Теперь неиспользованный лимит бюджетных обязательств по отдельным видам затрат не перераспределяется, а возвращается в доходы бюджета, что не дает возможность лечебным учреждениям тратить деньги в полном объеме поступивших средств.
Формирование стоимости (цены) услуг бюджетных учреждений осуществляется в основном директивным методом, исходя не столько из реальной величины затрат, сколько из возможностей бюджета. Финансовое положение бюджетных организаций, состояние их расчетов с дебиторами и кредиторами в значительной степени зависят не от количества и качества услуг, а от своевременности и полноты выделения средств из бюджета.
Это отрицательно сказывается на гибкости экономического управления, возможностях оперативного маневрирования в условиях быстро меняющихся условий хозяйствования.
В качестве примера можно привести тот факт, что даже зарабатываемые внебюджетные средства приходится распределять и тратить в
соответствии с требованиями существующей бюджетной классификации. Сегодня для учреждений здравоохранения существует жесткая регламентация предпринимательской деятельности, к которой относятся платные медицинские услуги населению (по прямым договорам и через систему добровольного медицинского страхования (ДМС)). Ожидалось, что параллельно с введением Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 №27, лечебно-профилактические учреждения смогут самостоятельно распоряжаться доходом от разрешенной предпринимательской деятельности, произойдут изменения организационноправовых форм учреждений, многие из которых станут организациями - государственными и муниципальными унитарными предприятиями, хозяйственными товариществами и обществами и т.п. Как показала практика, этого не случилось.
Изменения действующего законодательства также требует оперативного реагирования и внесения корректировок в установленные регламенты деятельности медицинских организаций.
Так, например, реализация пилотного проекта по внедрению одноканального финансирования в 19 регионах страны в 2007-2009 годах поставила непростую задачу перед его участниками. В условиях явно недостаточного
законодательного регулирования, в силу информационной ограниченности и отсутствия коммуникаций медицинские учреждения регионов - участников пилотного проекта вынуждены практически самостоятельно, на свой страх и риск устанавливать правила деятельности в новых условиях.
Нужно отметить, что реализация основных направлений пилотного проекта позволила значительно увеличить ресурсную базу ЛПУ
В 2009 году все муниципальные учреждения г.Владимира получили в рамках одноканального финансирования средства (в сумме 220 048 тыс.руб.) на содержание своих учреждений из областного и городского бюджетов. Таким образом, лечебные учреждения в период кризиса оказались «защищены» одноканальным финансированием.
Оплата медицинской помощи по нормативам финансовых затрат, рассчитанным в соответствии с федеральными стандартами (всего на общую сумму 61 426,7 тыс.руб), позволила отдельным ЛПУ приобретать необходимые медикаменты, оборудование, проводить необходимые диагностические мероприятия в соответствии со стандартами лечения.
Новая система оплаты труда дала возможность создать зависимость оплаты труда от качества работы. Это позволило увеличить среднюю заработную плату работников муниципального здравоохранения в 2,5 раза по сравнению с 2005 годом. В 2008 году она составила 13,5 тыс.руб.
Осуществление на уровне амбулаторно-поликлинической службы частичной аккумуляции средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи на основе финансирования по по-
Т а б л и ц а 1
Инвестиции в основной капитал (в фактически действовавших ценах, миллион рублей)
2006 2007 2008
Здравоохранение и предоставление социальных услуг 119,2 169,5 308,4
Удельный вес инвестиций в общем объеме, % 4,0 4,1 4,1
рост в 2,5 раза
15585 15704
2005 2006 2007 2008 2009
- расходы бюджета города составили 5 252,4 млн руб.
Рис. 1. Динамика бюджетной обеспеченности г. Владимира за 2005-2009 гг. (руб. доходов на 1 жителя города)
душевому нормативу (4 876,6 тыс.руб.) направлено на повышение заинтересованности врача в состоянии здоровья прикрепленного населения.
Нельзя не отметить инвестиции в основной капитал по здравоохранению г.Владимира.
Все это также позволило укрепить финансовое положение учреждений здравоохранения.
В целом опыт работы владимирского здравоохранения в рамках пилотного проекта, направленного на повышение качества и доступности медицинской помощи, не только внес существенный вклад в процесс подготовки Концепции развития здравоохранения Российской Федерации на среднесрочную перспективу, но и изменил менталитет всей медицинской общественности, получил высокую оценку Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
В 2007-2009 гг. владимирское здравоохранение продемонстрировало, что при отсутствии академической и научно-исследовательской базы, может решать задачи по разработке и внедрению новых методов управления в отрасли, не сбавляя оборотов по исполнению всех ранее взятых обязательств.
Положительная динамика бюджетной обеспеченности г.Владимира и рост расходов на социальную сферу, включая здравоохранение, позволяет надеяться на стабильное и полное фи-
нансирование муниципальных учреждений здравоохранения.
Однако, финансовые проблемы муниципальных ЛПУ остаются решены далеко не все.
В условиях, когда предприятия вынуждены расходовать ресурсы не столько в соответствии с фактической необходимостью в них, сколько исходя из объема выделенных средств, задача руководителя любого уровня государственного управления в здравоохранении состоит в оценке экономической эффективности деятельности с точки зрения достижения наилучшего результата с использованием заданного объема ресурсов.
Также для системы лечебно-профилактических учреждений в условиях развития рынка медицинского страхования особенно остро стоят вопросы окупаемости вложенных средств. Совокупное использование бюджетных и внебюджетных источников финансирования деятельности медицинских учреждений для покрытия расходов рассматривается как одно из условий эффективного развития. Это требует внедрения в практику управления медицинскими учреждениями финансового менеджмента, методик сбалансированного планирования всех программ предоставления медицинской помощи. В современных условиях необходимо целенаправленное управление объемами и структурой оказания
Социальная сфера
3459 млн руб. (66,0%)
Национальная экономика, охрана окружающей среды
390 млн руб. (7,0%)
Жилищно-коммунальное
хозяйство
1130 млн руб. (22,0%)
Общегосударственные
вопросы
211 млн руб. (4,0%)
Национальная безопасность и правоохранительная деятельность
62 млн руб. (1,0%)
Рис. 2. Структура расходов бюджета за 2009 год
медицинской помощи на основе сочетания плановых и рыночных регуляторов.
Для ЛПУ в условиях ограниченности государственных средств финансирования на такие жизненно важные статьи как приобретение оборудования, первоочередной задачей финансового планирования встает поиск дополнительных резервов финансовых ресурсов. Ими могут быть:
- доходы от развивающихся платных услуг;
-освобождение отрасли здравоохранения,
ее учреждений от налога на прибыль от платных медицинских услуг, т.к. коммерциализация медицины в условиях России - явление вынужденное;
- более широкое внедрение и развитие медицинского лизинга как способа финансирования без кредитования. Создание и поощрение развития медицинских лизинговых компаний;
- использование факторинга как механизма продажи долгов лечебного учреждения государству. Поскольку муниципалитет на основании ст. 120 п. 2 ГК РФ несет субсидиарную ответственность за долги ЛПУ на основании того, что муниципалитет реализует права собственника (65% ЛПУ Российской Федерации
- муниципальные);
-развитие ДМС как разновидности платной медицинской помощи, поскольку ДМС формирует большую ответственность пациента за свое здоровье, чем в условиях «платной медицинской помощи»;
- возможность использования арендной платы, как дополнительного источника финансирования (сейчас денежные средства поступают не на счет учреждения, а в городской бюд-
жет, что не дает возможности использовать их на нужды больницы);
-разрешение накопления и формирования фонда амортизации, несмотря на то, что оборудование не приобреталось ЛПУ за свой счет. Если государство не финансирует покупку оборудования, то учреждение здравоохранения должно иметь выход для решения этой проблемы;
- прорывные медицинские научные разработки с хорошо продуманным организационно -экономическим механизмом внедрения. Реализация проектов позволит, во-первых, более эффективно решать задачи, для которых и созданы учреждения здравоохранения - лечение больных. Во-вторых, позволит заработать прибыль для модернизации и развития самого ЛПУ, повысить оплату труда работников, осуществлять научные разработки.
В связи с этим на более высоком уровне важнейшими задачами для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, обеспечения прозрачности, рациональности и эффективности использования ресурсов являются:
-преодоление фрагментарности финансирования отрасли здравоохранения;
- сбалансирование государственных гарантий обеспечения населения медицинской помощью с его потребностями;
- внедрение прогрессивных методов планирования и оплаты медицинской помощи, стимулирующих повышение эффективности использования ресурсов в здравоохранении;
- обеспечение устойчивости системы финансирования медицинской помощи из государственных источников.
Shtuert A. B., Shtuert A. A.
FINANCIAL PROBLEMS AND ECONOMY OF MUNICIPAL HEALTH SERVICE IN MARKET ECONOMY
Economy of health service, low down of budget financing, heathcare system financial problems and removal of these problems are showed in this article.
Keywords: Marketing, management, financing, investment, economy, administration, department of health, analysis, planning, tariff, medical servise, municipal heath, market.
