CC BY
150
2016, № 2
ю.ю. кудряшов,
к.т.н., ООО НПП «Волготех», г. Саратов
о.ю. Атьков,
д.м.н., профессор, НКЦ ОАО «РЖД» о.в. КАСИМОВ,
к.м.н., НУЗ «Дорожная клиническая больница ст. Саратов-11» ОАО «РЖД», г. Саратов
«-I
телемедицинская профилактика, реабилитация и управление здоровьем: проблемы и решения
УДК 61
Кудряшов Ю.Ю, Атьков О.Ю, Касимов О.В. Телемедицинская профилактика, реабилитация и управление здоровьем: проблемы и решения (ООО Научно-производственное предприятие «Волготех», г. Саратов, Россия)
Аннотация. Проведен анализ проблем, возникающих при внедрении в практическое здравоохранение технологий персональной телемедицины. Предложены пути преодоления существующих препятствий и повышения эффективности телемедицинских технологий для управления здоровьем, профилактики и реабилитации кардиоваскуляр-ных заболеваний.
Ключевые слова: персональная телемедицина, система поддержки принятия врачебных решений, реабилитация и профилактика.
UDC 61
Kudryashov Yu.Yu, Atkov O.Yu, Kasimov O.V. Telemedicine prevention, rehabilitation and health management:
problems and solutions (RPE Volgotec Ltd, Saratov, Russia)
Abstract. The analysis of the problems arising when introducing technologies of personal telemedicine in the practice healthcare is performed. The ways to overcome obstacles and improve the effectiveness of telemedicine technologies for the prevention and rehabilitation of cardiovascular diseases are suggested. Keywords: personal telemedicine, medical decision support system, rehabilitation and prevention.
T
Ежегодно в России «из стационаров выписывается около 200 000 больных, перенесших ИМ». При этом «...больной ИБС должен находиться под контролем Центра реабилитации в течение очень продолжительного срока (3 года, а может щ быть, и более). Но в организационном плане этот вопрос не про-
работан» [1]. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России составляет 750 случаев на 100 тысяч населения (более 1 000 000 в год). Число людей, которым нужна медицинская помощь в области кардиоваскулярных заболеваний, исчисляется семизначными числами. В государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения» ставятся задачи: «организация персонализированной работы медицинских организаций с высокорисковыми группами пациентов, в том числе с использованием мобильной связи, информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», ..., телемедицинских консультаций», внедрение «систем
© Ю.Ю. Кудряшов, О.Ю. Атьков, О.В. Касимов, 2016 г.
и информационные
технологии
>
поддержки принятия врачебных решений» [2]. Технологии персональной телемедицины реально могут повысить эффективность реабилитационной и профилактической помощи. Более того, только они и могут обеспечить широкое внедрение программ такой помощи.
Главный вопрос - почему информационные и телемедицинские технологии персональной телемедицины при всей их привлекательности, целесообразности и эффективности для реабилитации и поддержания здоровья человека не находят широкого применения в повседневной медицинской практике? Анализ причин может дать список проблем, каждая из которых в конкретном случае становится камнем преткновения на пути внедрения. Это психологические барьеры у врачей, малая экономическая целесообразность при наличии множества технических и организационных проблем, несовершенство законодательной базы, существенные экономические затраты ЛПУ на внедрение телемедицинских технологий при сомнительных перспективах по окупаемости затрат и т.д.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
разработать модель телемедицины для задач профилактики, реабилитации и управления здоровьем, которая обеспечит соблюдение интересов всех субъектов системы: пациента, врача, ЛПУ и органов здравоохранения РФ.
Система на основе такой модели должна обеспечить потребности здравоохранения эффективной реабилитацией, вторичной и первичной профилактикой и управлением здоровьем населения, повысить эффективность и качество работы врача, снизить количество врачебных ошибок. Технология должна обеспечить широкомасштабное применение Национальных рекомендаций по профилактике кардиоваскулярных заболеваний, снизить кардиоваскулярные риски и повысить продолжительность и качество жизни широких слоев населения России путем совместного с врачом управления здоровьем.
Основные требования к такой модели:
• услуга по реабилитации, профилактике и управлению здоровьем оказывается ЛПУ в лице врача и на коммерческой основе;
• ЛПУ не должны нести существенные экономические и организационные затраты, более того, ЛПУ должно получать прибыль с начала работы;
• пациент должен быть заинтересован в получении услуги по управлению своим здоровьем, и стоимость услуги должна быть не обременительна для него. Услуга должна заинтересовать пациента;
• система должна обеспечить широту внедрения, базироваться на «облачных» технологиях и для «технического» внедрения не должна требовать дополнительных усилий в любой точке использования;
• технологии должны обеспечить одинаково высокий уровень медицинской услуги и соответствие врачебной деятельности принятым стандартам и современным рекомендациям;
• обеспечить врача высоким уровнем автоматизации работы и заинтересованностью в эффективной работе системы (через дополнительный заработок).
МЕТОДЫ:
исследование проблем, препятствующих широкому внедрению телемедицинских технологий в практику профилактики и реабилитации и разработка технологической модели для их преодоления.
Основные проблемы и способы их преодоления для всех субъектов системы реабилитации и управления здоровьем человека приведены в табл. 1.
Решения базируются на наборе информационных технологий и медицинских знаний. Это прежде всего: информационная система с электронной картой здоровья (ЭКЗ) пациента; технологии персональной телемедицины; системы поддержки принятия врачебных ре-
2016, № 2
Таблица 1.
основные проблемы телемедицинских систем реабилитации и профилактики и пути их преодоления
Проблема
Путь решения
Результат
в р А Ч низкая заинтересованность, недостаточная оплата труда заинтересовать врача в эффективной работе системы через дополнительный источник доходов дополнительный источник реальных доходов обеспечит заинтересованность врача в эффективной работе системы
недостаточное знание врачами клинических рекомендаций, современных методик и новых лекарственных препаратов для широкого внедрения профилактических мероприятий внедрение СППВР, обеспечивающей возможность оказания услуг по реабилитации и профилактике на доказательном уровне Национальных рекомендаций СППВР обеспечит преодоление психологического барьера врача по «необходимому» уровню оказания медицинских услуг
низкая приверженность пациентов длительной комбинированной терапии и немедикаментозным рекомендациям
высокая стоимость медицинского П обслуживания
А
ц и
Е
н необходимость покупки дорогого т специализированного оборудования. В традиционных схемах домашнего мониторинга пациентов с кардиова-скулярной патологией необходимо использовать дорогостоящие приборы регистрации ЭКГ. Кроме того, эти приборы сложны в использовании для многих пациентов
система напоминания (расписание мероприятий с «будильником»), система рекомендаций по снижению факторов риска, отчет о выполнении назначений
внедрение бизнес-модели, обеспечивающей экономическую целесообразность при стоимости услуги для пациента от 30-50 рублей в день (в зависимости от региона)
использование Национальных рекомендаций, в соответствии с которыми для контроля и управления факторами риска по кардиоваску-лярной профилактике достаточно «аптечных» приборов (тонометра, термометра, весов и др.)
система обеспечит возможность управления приверженностью пациента лечению
при указанной стоимости медицинская услуга сравнима со стоимостью или существенно дешевле, например, выкуриваемых курильщиками сигарет и будет востребованной
интернет и электронные тонометры в настоящее время достаточно широко распространены в быту, и необходимость их использования не будет препятствием для внедрения технологии. «Аптечные» приборы обеспечивают простоту использования
для организации домашнего мониторинга пациентов необходимо создавать круглосуточную службу для обслуживания пациентов. Необходимость закупки оборудования, отсутствие уверенности, что такая бизнес-схема даст весомую отдачу использование схемы бизнес-процесса, не требующей организации службы круглосуточного дежурства, без дорогостоящего оборудования для регистрации ЭКГ и без существенных затрат от ЛПУ (необходим только компьютер с доступом в интернет) отсутствие необходимости организации круглосуточной службы телемедицинского мониторинга и специализированного оборудования будет привлекательна для руководителей ЛПУ
л П У существенным фактором для обеспечения рентабельности работы службы «он-лайн» мониторинга становится количество обслуживаемых пациентов, которых сложно привлечь из-за ограничений по стоимости оборудования отказ от дорогостоящего ЭКГ-мони-торирования Использование только «аптечных» приборов во много раз увеличивает контингент людей, способных оплатить услуги по управлению здоровьем, что обеспечит необходимый для рентабельности объем пациентов
недостаток времени у врача для обслуживания разумного для экономической целесообразности количества пациентов. высокая степень автоматизации всех работ врача. расчет показывает, что врач может работать в удаленном режиме, сопровождая до 400 пациентов
>
и информационные
технологии
>
д р
А
в о о
Х р
А
н
Е
н и
Е
высокая стоимость реабилитационных мероприятий
недостаток врачей с квалификацией, необходимой для работы в системе реабилитации, телемедицинской реабилитации и профилактики в частности
перевод затратных реабилитационных мероприятий на уровень доходности
повышение качества работы врача использованием системы поддержки принятия врачебных решений по применению стандартов, регламентов, национальных рекомендаций и лекарственных препаратов
Продолжение таблицы 1.
реабилитационные и профилактические мероприятия возможны без существенных затрат на реализацию
ИС обеспечивает врачебную деятельность на доказательном уровне по Национальным рекомендациям, учитывает особенности конкретного пациента, обеспечивает снижение количества врачебных ошибок, решает проблему недостаточной квалификации врачей
поставка и обслуживание оборудования и программного обеспечения домашнего мониторинга или персональной телемедицины в ЛПУ и пациентам требует серьезной поддержки и ресурсов создание единого «облачного» сайта-портала, работающего с любым ПК или мобильным устройством. Работа производится через Web-браузер снимаются проблемы с обслуживанием устройств. Отсутствует необходимость прямого общения с пациентами. Работа производится только с ЛПУ
недостаточный платежеспособный спрос со стороны учреждений здравоохранения - малое количество заказчиков технологий телемедицинского домашнего мониторинга внедрение новой бизнес-модели, не требующей от ЛПУ финансовых вложений. Оплата технологий производится как доля от полученной выручки ЛПУ с самого начала работы получает прибыль от обслуживания пациентов, не производя сколь-нибудь существенные затраты.
шений (СППВР); Национальные [3,4] и методические рекомендации [5,6].
Телемедицинская облачная ЭКЗ - важнейшее звено в управлении здоровьем человека. Основные принципы ведения ЭКЗ в рамках рассматриваемой бизнес-модели организации управления здоровьем человека:
• ЭКЗ принадлежит пациенту. Персональные данные заменяются идентификатором, позволяющим однозначно определить только врачу и пациенту принадлежность данной ЭКЗ данному пациенту. Ответственность за хранение ЭКЗ лежит на пациенте;
• ЭКЗ ведут пациент и врач. У врача в ЛПУ хранится только бумажная версия ЭКЗ - «Паспорт здоровья» - в котором присутствует идентификатор ЭКЗ. На ПК врача нет никаких баз данных его пациентов;
• ЭКЗ состоит из разделов: дневник пациента, расписание назначений со «звонком» напоминаний, регулярные рекомендации врача по снижению рисков, ежемесячные отчеты
врача о текущем состоянии и динамике параметров здоровья пациента и др.;
• каждое напоминание пациенту о необходимости исполнения назначения сопровождается требованием подтвердить исполнение/ неисполнение назначения. В случае внесения каких-либо параметров (например, значения АД) в ЭКЗ это автоматически является подтверждением исполнения назначения.
Учитывая, что предлагаемая модель персональной телемедицины не является чисто амбулаторной или диспансерной помощью, нет оснований к оформлению «Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» учетной формы № 025/у и «Контрольной карты диспансерного наблюдения» учетная форма № 030/у (утверждены приказом МЗ РФ № 834н от 15.12.2014). Наиболее оптимальным для технологий персональной телемедицины является «Паспорт здоровья», учетная форма № 125/у-ПЗ, (утверждена приказом
МЗ РФ № 382н от 18.06.2013). Поэтому ЭКЗ пациента в виде бумажного носителя у врача будет называться «Паспортом здоровья».
результаты
С выбранной врачом и пациентом регулярностью ЭКЗ пациента автоматически отправляет запрос лечащему врачу о необходимости обработки врачом накопленных в ЭКЗ данных. Инструменты СППРВ позволяют врачу в автоматизированном режиме строить графики динамических изменений практически всех наблюдаемых параметров здоровья человека. Например, на рис. 1 представлен график регистрации пациентом параметров артериального давления, частоты сердечных сокращений и приема лекарственного препарата. Это позволяет врачу быстро и объективно оценить приверженность пациента лечению, тенденции в процессе лечения или управления здоровьем. СППВР учитывает текущие параметры пациента и на основе Национальных рекомендаций по кардиоваскулярной профилактике и мнения врача в автоматизированном режиме дает ре-
2016, № 2
комендации по мероприятиям изменения факторов риска. Врач добавляет свои комментарии и назначения. Полученные рекомендации становятся доступны пациенту, в том числе и новые назначения в разделе «напоминаний». Регулярно врач дает полный отчет о состоянии здоровья пациента, динамике суммарного риска, приверженности пациента назначенному лечению и общие рекомендации по образу жизни. Все рекомендации и отчеты врача формируются в максимально автоматизированном варианте для снижения затрачиваемого врачом времени. После любых изменений в ЭКЗ пациента врач распечатывает эти изменения и вклеивает в бумажный «Паспорт здоровья» за своей подписью, как при обычном очном приеме.
Представляемая модель телемедицинской школы реабилитации, профилактики и управления здоровьем является логическим развитием предложений, описанных в работе [7]. Наиболее оптимальный вариант реализации поставленной задачи - создание информационной системы, сочетающей в себе технологии информационных, телемедицинских систем
Рис. 1. Автоматическое построение графиков динамики параметров.
>
и информационные
технологии
>
Рис. 2. взаимодействие субъектов системы реабилитации и профилактики.
с поддержкой принятия врачебных решений и «базирующейся в облаках» для наиболее удобного широкого внедрения и применения Национальных рекомендаций по профилактике кардиоваскулярных заболеваний в практической работе врача [8].
На рис. 2. представлено взаимодействие субъектов системы. ЛПУ на коммерческой основе предоставляется «облачный» сервис для телемедицинской работы с пациентами, имеющими высокий риск в области кардиоваску-лярных и кардиосоматических заболеваний.
Совместная цель врача и пациента: управление здоровьем для снижения риска кардиова-скулярных осложнений и повышение качества жизни пациента. Вся работа врача и пациента ведется через службы сайта-портала «Телемедицинской Школы реабилитации, профилактики и управления здоровьем «РеаПроф».
Доступ к электронной карте здоровья пациента производится пациентом и врачом с любого компьютера, имеющего доступ в интернет по логину и паролю. Системы поддержки
принятия врачебных решений на основе Национальных рекомендаций и с учетом особенностей пациента и мнения врача автоматизи-рованно создают врачебные рекомендации по изменению факторов риска (образа жизни, физическим нагрузкам, рациону питания и лекарственной терапии). Пациент, получая напоминания и выполняя назначения, составляет отчет в своей электронной карте здоровья. Врач, просматривая динамику параметров здоровья пациента, производит оперативную коррекцию рекомендация и назначений и регулярно представляет отчет пациенту о динамике его здоровья. Система поддержки принятия врачебных решений, кроме генерации автоматизированных рекомендаций, контролирует возможные противоречия назначения лекарственной терапии с учетом особенностей данного пациента (другие принимаемые лекарства, сопутствующие заболевания) по записям в ЭКЗ пациента. Врач работает на любом РС с выходом в интернет, пациент работает на РС или смартфоне с доступом в интернет.
обсуждение
При использовании такой бизнес-модели все субъекты системы получают свои преимущества. Для врача это: повышение эффективности и качества работы; врачебная деятельность на доказательном уровне по Национальным рекомендациям; высокая степень автоматизации работы; заинтересованность в эффективной работе системы через дополнительный источник доходов. Для ЛПУ: практически нулевые начальные затраты; возможность оказания платных услуг; не требуется организация круглосуточной службы телемедицинского центра; отсутствуют противоречия закону о защите персональных данных - в ЛПУ ведется только бумажная история болезни. Для пациента: непрерывный контроль и управление своим здоровьем под руководством врача - снижение рисков, повышение качества жизни; ведение и доступ к электронной карте здоровья из «любого» места; электронная запись к врачу персональной ТМ на очный прием и др. Для «ТМ Школы «РеаПроф»: отсутствие проблем с установкой ПО врачу и пациенту - работа через Web-браузер, отсутствие дорогостоящих, «ломающихся» устройств (только «аптечные»); новая, неосвоенная рыночная ниша; возможность гибкой ценовой политики. Для здравоохранения: широкомасштабное внедрение реабилитации и профилактики на доказательном уровне Национальных рекомендаций; перевод высокозатратных реабилитационных мероприятий на уровень доходности.
Основные инструменты работы врача:
• ведение непрерывной электронной карты здоровья пациента: клинико-инструментальные данные пациента, полученные при стационарном, поликлиническом обследовании и лечении, данные телемедицинского наблюдения в домашних условиях;
• сервис телемедицинских назначений пациенту со своевременным напоминанием пациенту и требованием подтверждения вы-
www.idmz.ru ._
2016, № 2 *
т
полнения/невыполнения и контроль их исполнения;
• своевременная коррекция лекарственной терапии на основе постоянного мониторинга телемедицинских данных;
• поддержка принятия врачебных решений по ведению пациента на базе Национальных рекомендаций, справочник медицинских препаратов, обеспечение безопасности и контроль назначений лекарственных препаратов;
• мониторинг врачом мероприятий по коррекции поведенческих факторов риска (курение, ожирение, гиподинамия), формирование и коррекция индивидуальной профилактической программы по прекращению курения, снижению веса, рациональной физической активности;
• автоматизированное построение динамических характеристик параметров здоровья пациента (по параметрам АД, ЧСС, количество выкуренных сигарет (для курящих), оценка субъективного состояния, принятые/непринятые лекарства, масса и др.), для оценки «одним взглядом». Автоматизированное создание рекомендаций по снижению факторов риска на основе Национальных рекомендаций по кардиовасулярной профилактике, регулярные рекомендации и отчеты пациенту о динамике его здоровья, мотивация к снижению факторов риска.
основные возможности пАцИЕнТА:
• сервис телемедицинских назначений со своевременным напоминанием о необходимости их исполнения и требованием подтверждения выполнения/невыполнения. Оперативный подбор препарата и коррекция эффективной дозы;
• регулярное получение графической информации о динамике параметров здоровья и сердечно-сосудистого риска. Профилактические программы, рекомендации по снижению факторов риска, школа пациента.
и информационные
технологии
>
выводы
Предложенная технологическая и бизнес модель системы профилактики и реабилитации сводит воедино интересы всех субъектов системы, устраняя основные препятствия на пути внедрения технологий персональной телемедицины.
За счет высокой доступности сервисов упростится инфраструктура персональной телемедицины. Перенос проблем создания в ЛПУ информационной инфраструктуры и обеспечивающих ее служб на провайдера значительно упростит внедрение информационных технологий в здравоохранении и значительно расширит платежеспособный спрос на современном рынке. Продажи будут осуществляться путем предоставления заказчикам (пользователям) услуг доступа к программному обеспечению удалённо по телекоммуникационным каналам.
Широкий охват населения данной услугой может привести к снижению смертности от болезней системы кровообращения, воспитанию культуры ответственности человека за состояние своего здоровья.
Разработанная технология позволит разрешить значимые задачи более полного и эффективного вовлечения граждан в процесс наблюдения за собственным здоровьем: предоставление пациентам удобного средства для накопления информации о собственном здоровье; упрощение доступа пациента и его лечащего врача к накопленным данным; повышение точности соблюдения пациентами полученных назначений. Доступность услуги и низкая ее стоимость существенно расширят круг пользователей системы.
Работа выполнена при поддержке РФФИ грант № 16—07—01114\16.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аронов Д.М., Бубнова М.Г. Проблемы внедрения новой системы кардиореабилитации в России. РКЖ № 4 (102) 2013, С. 14-22.
2. Государственная программа Российской федерации «Развитие здравоохранения», утверждена постановлением правительства РФ 15.04.2014 № 294. Паспорт подпрограммы Г «Управление развитием отрасли».
3. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». 2011;10(5):3—64.
4. Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению артериальной гипертонии. IV пересмотр. Журнал «Системные гипертен-зии» 2010; 3: 5—26.
5. Мониторинг факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в практическом здравоохранении. Методические рекомендации. Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России. 2012. 30 с.
6. Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. Москва 2014. 112 с.
7. Атьков О.Ю., Кудряшов Ю.Ю., Довгалевский П.Я. Перспективы использования телемедицинских технологий в системе кардиологической реабилитации и вторичной профилактики. Профилактическая медицина, том 16, № 6, 2013. С. 4—8.
8. Атьков О.Ю., Кудряшов Ю.Ю. Персональная телемедицина: Телемедицинские и информационные технологии реабилитации и управления здоровьем. [Монография]. — М.: Практика, 2015. — 248 с.
