CC BY
477
Системы поддержки принятия врачебных решений
www.idmz.ru
гол 3, №6
О.Ю. АТЬКОВ,
д.м.н., профессор, вице-президент ОАО «РЖД», cz-oa@css-rzd.ru
Ю.Ю. КУДРЯШОВ,
к.т.н., генеральный директор ООО НПП «Волготех», г. Саратов, Россия,
volgotec@volgotec.ru
А.А. ПРОХОРОВ,
к.ф.-м.н., ведущий программист ООО НПП «Волготех», г. Саратов, Россия,
volgotec@volgotec.ru
О.В. КАСИМОВ,
к.м.н., главный врач НУЗ «Дорожная клиническая больница ст. Саратов-II» ОАО «РЖД», г. Саратов, Россия, kodvm@mail.ru
СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ ВРАЧЕБНЫХ РЕШЕНИЙ
УДК 615.47
Атьков О.Ю., Кудряшов Ю.Ю., Прохоров АЛ., Касимов О.В. Система поддержки принятия врачебных решений (ООО Научно-производственное предприятие «Волготех», г. Саратов, Россия)
Аннотация. В статье представлена система поддержки принятия врачебных решений (СППВР), разработанная авторами для использования в области сердечно-сосудистых заболеваний. Показано, что современная СППВР, разработанная для типичных клинических ситуаций и работающая в составе информационной системы (ИС) клиники, может быть автоматически «персонифицирована» в соответствии с индивидуальными особенностями пациента.
Ключевые слова: врачебные ошибки; поддержка врачебных решений; электронная история болезни.
UDC 615.47
Atkov O.Y., Kudryashov Y.Y., Prokhorov А.А, Kasimov O.V. Clinical decision support system (RPE Volgotec Ltd., Saratov, Russia)
Abstract. Paper presents clinical decision support system developed for use in the sphere of cardio-vascular diseases. We show that modern DSS that functions upon clinical informational system can be «personalized» for each particular patient in order to receive expert judgments that enhance safety of ongoing treatment measures. Keywords: Informational system; decision support system; ensuring patient safety.
Существует множество медицинских задач, которые могут быть решены с использованием информационных технологий гораздо более успешно, чем любыми другими средствами. Среди них особое место занимает задача снижения числа врачебных ошибок, которые являются серьезной составляющей в структуре оценок качества медицинской помощи.
В настоящее время активно развиваются системы информационного обеспечения здравоохранения. Одним из наиболее перспективных направлений современного этапа информатизации здравоохранения является разработка компьютеризированных СППВР. В широком смысле толкования помощь врачу в процессе принятия им лечебно-диагностических решений могут оказать многие программные средства. К СППВР могут быть отнесены специализированные медицинские базы данных, библиографические
© О.Ю. Атьков, Ю.Ю. Кудряшов, А.А. Прохоров, О.В. Касимов, 2013 г.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 67 ■
F4II
Системы поддержки принятия врачебных решений
1 и информационные
технологии
%
> информационно-поисковые системы, системы обработки медицинских изображений, телемедицинские и обучающие системы и т.д.
Исторически сложилось, что термин «экспертные системы» в медицине подразумевает системы, помогающие врачу ставить диагноз. Как отмечают некоторые авторы [5], в настоящее время произошло смещение классического понятия «экспертная система» из области постановки диагноза в область систем, обеспечивающих качество медицинской помощи, помогающих врачу принимать наиболее эффективные решения в процессе лечения пациента.
Система, предлагаемая к рассмотрению, дает врачу рекомендации по планам диагностики и лечения, оценку своевременности и соответствия регламентам проводимых с пациентом мероприятий, обеспечивает контроль врачебных назначений, учитывая наличие сопутствующих заболеваний пациента, принимаемые им лекарства и текущий статус параметров его здоровья. СППВР, представленная в настоящей статье, по сути, дает «экспертные оценки» мероприятиям, проводимым врачом в процессе лечения.
Известно, что ошибки лечения — серьезная составляющая потерь ресурсов здравоохранения [6]. Ошибки врачебных назначений приводят к снижению эффективности оказания медицинской помощи населению.
Практически при любом лечении, в качестве основного или дополнительного мероприятия используется лекарственная терапия. «Ежегодно жертвами ошибок, связанных с неправильным употреблением лекарств, становятся полтора миллиона американцев. Около 7 тысяч из них умирают из-за недосмотра медиков и фармацевтов. Ущерб достигает 3,5 млрд. долларов, сообщает Washington Profile со ссылкой на данные Института Медицины, входящего в структуру Национальной Академии наук США (Institute of Medicine of the National Academy of Science). Ошибки фиксируются абсолютно на всех уровнях
работы с пациентом. К примеру, ежегодно в американских больницах 400 тысяч раз делают ошибочные назначения, выдают больным неправильные дозы лекарств или вообще не те препараты. В домах престарелых, детских садах и т.п. подобные ошибки совершаются 800 тысяч раз в год. Всего американские медики имеют в своем распоряжении арсенал из 15 тысяч препаратов» [8, 7, С. 1]. «В американской больнице при лечении каждого пациента врач совершает хотя бы одну «медикаментозную» ошибку. По данным Общества защиты пациентов, в благополучной Германии в 2005 году врачи совершили примерно 100 000 ошибок. Каждый год от врачебных ошибок умирают около 25 000 немцев» [2, С. 1-2].
Развитие программных продуктов для обеспечения деятельности врача ведет к созданию систем, повышающих эффективность его работы. Получают развитие различные электронные справочники для оперативного обеспечения врача необходимой информацией. Появляются экспертные системы, способствующие правильной постановке диагноза, но, к сожалению, в узкоспециализированных направлениях.
Авторы поставили перед собой цель создания СППВР по планам ведения больных в области кардиологии, которая, взаимодействуя с ЭИБ пациента, повышает безопасность и эффективность проводимых лечебных мероприятий.
В задачи системы входит: 1) обеспечение врача информацией, необходимой для диагностического поиска (результат — постановка окончательного диагноза); 2) обеспечение стандартным планом лечения пациента в соответствии с соответствующими предварительному диагнозу утвержденными протоколами, стандартами, рекомендациями; 3) обеспечение информацией по безопасности проводимых диагностических и лечебных мероприятий; 4) контроль своевременности лечебнодиагностических мероприятий; 5) контроль
Системы поддержки принятия врачебных решений
www.idmz.ru
гол 3, №6
безопасности врачебных назначений с учетом данных конкретного пациента, содержащихся в ЭИБ; 6) обеспечение врача справочно-информационным материалом по лекарственным препаратам (в объеме справочника «Видаль»), современными стандартами и рекомендациями.
Таким образом, функционально СППВР обеспечивает поддержку врачебных решений, ориентируясь на конкретный электронный клинико-инструментальный «образ» пациента, созданный с помощью базы данных ЭИБ. Это является принципиальным отличием от других СППВР, имеющих обучающий или справочный характер поддержки врачебных решений.
Одно из основных свойств разработанной системы поддержки принятия врачебных решений — это рекомендации врачу для конкретного пациента с его анамнезом и всеми его особенностями. Врач получает поддержку при принятии решений по конкретному пациенту и по каждому проводимому с этим пациентом мероприятию. Описанная функциональность возможна только при наличии ЭИБ пациента, с которой СППВР должна тесно взаимодействовать. В идеале, СППВР должна быть единой с ИС медицинского учреждения, обеспечивающей ведение ЭИБ.
Представляемая разработка базируется на информационной платформе клинической информационной системы (ИС) «Кардинет-он-лайн», уже зарекомендовавшей себя на практике в работе медицинских учреждений.
Работа медперсонала с электронной историей болезни достаточно проста. Пациента, поступившего в медицинское учреждение, регистрируют, и врач назначает ему план прохождения лабораторных и функциональных обследований. При этом в соответствующих лабораториях появляется необходимая информация. По мере проведения назначенных мероприятий, в ЭИБ стекается информация от всех медицинских служб, с которыми взаимодействует пациент (записи лечащего и дежурного врачей, консультантов, данные
лабораторных и функциональных исследований и т.д.). Для эффективной работы врачей и служб, разработаны общие и специализированные формы. Врач большую часть информации вводит с помощью мышки, используя клавиатуру компьютера в основном для ввода цифровой информации. После заполнения формы-шаблона и подтверждения ее ввода в ЭИБ, никто не может уничтожить или изменить введенную информацию. Врач может только отметить запись как недействительную (аннулировать ее), что позволяет не принимать ее во внимание при автоматическом формировании выписных документов. Запись при этом остается видимой. Любые манипуляции с электронной историей болезни заносятся в журнал событий, идентифицируя пользователя по его паролю входа в систему и подписывая каждую запись.
Заполняя формы-шаблоны, врач тратит минимум времени на заполнение истории болезни. С целью адаптивности системы под особенности ЛПУ и/или нужды конкретного врача в ИС «Кардинет-онлайн» предусмотрен конструктор форм — интерфейс, позволяющий без помощи программиста, создавать необходимую форму-шаблон. Это становится актуальным в ситуациях, когда существующая в информационной системе форма-шаблон не удовлетворяет описательным потребностям врача: форма излишне подробна для описания, или, наоборот, не содержит все требуемые для описания пункты. Эта же опция позволяет создавать новые формы в соответствии с профилем ЛПУ, пополнением его инструментальной базы или появлением новых медицинских знаний.
ИС «Кардинет-онлайн» позволяет проводить печать документов в автоматизированном режиме. Для этого в ЭИБ необходимо выбрать необходимые для печати записи (клинические данные, результаты инструментальных, лабораторных исследований, графики динамических изменений физиологических параметров, растровые рисунки). Документ
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 69 ■
Рис. J. СППВР. План диагностики
автоматически формируется в формате текстового редактора. После необходимой коррекции остается только распечатать и поставить свою подпись под документом.
Здравоохранение стремится к равным возможностям человека в вопросе получения медицинской помощи вне зависимости от его места проживания. Понятно, что уровень оказания медицинской помощи различен от региона к региону и от города к селу. С одной стороны, это объясняется невозможностью обеспечить все лечебные учреждения разнообразным диагностическим и лечебным оборудованием. С другой стороны — различ-
ными уровнями подготовки, знаний и опыта врачей. Для изменения ситуации, в меру экономических возможностей закупается оборудование, производится переподготовка врачей, разрабатываются регламенты и единые нормы по оказанию медицинской помощи населению. Для эффективного и единообразного лечения современные информационные технологии могут дать очень много, буквально вынуждая врача работать по заданным регламентам и, отчасти, контролируя и предупреждая возможные ошибки при медикаментозной терапии. СППВР для типичных клинических ситуаций, используя методы доказа-
Системы поддержки принятия врачебных решений
www.idmz.ru
гол 3, №6
Рис. 2. СППВР. Интеграция с ИС
тельной медицины, обеспечивает эффективную и качественную работу врача на современном уровне развития медицинской науки, снижает количество врачебных ошибок. При этом она основывается только на официальных документах: приказах министерства здравоохранения, принятых регламентах, национальных рекомендациях [4, 3] и т.п.
Как работает и что дает СППВР в составе ИС клиники? В соответствии с предварительным диагнозом, поставленным врачом в день поступления, СППВР предлагает стандартный для данного диагноза план диагностических исследований (рис. 1), состоящий из списка обяза-
тельных и дополнительных диагностических мероприятий и снабженный временем исполнения каждого мероприятия и другой полезной информацией из соответствующих национальных рекомендаций по данному заболеванию. На плане «подсвечиваются» день пребывания в стационаре и текущий план мероприятий.
Выбор необходимого исследования автоматически «раскрывает» клинические рекомендации по данному мероприятию, с возможностью сразу зайти в соответствующий раздел ЭИБ для его исполнения (выполнение исследования, заполнения формы-шаблона и т.д.) (рис. 2). При появлении резуль-
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 71 ■
Рис. 3. СППВР. План лечения
татов исследования в ЭИБ, «плюс» автоматически заменяется на «галочку». Невыполненные в срок мероприятия отмечаются знаком «X».
Таким образом, СПВВР осуществляет автоматический контроль соответствия выполненных мероприятий существующему плану ведения пациента, исполняя роль экспертноконтрольной системы для ЭИБ. Развернутая полная информация утвержденных регламентов, стандартов и национальных рекомендаций, в соответствии с которыми СППВР дает рекомендации, может быть получена врачом «одним кликом».
План диагностики продолжается планом лечения, соответствующим принятым регламентам и нормам для данного заболевания (рис. 3).
Выбор конкретного препарата сопровождается списком его синонимов, рекомендуемыми дозировками, противопоказаниями и другой информацией (рис. 4). Особое место занимает взаимодейсвие с другими препаратами. Работает механизм подсказки при наборе части названия препарата. После заполнения строки поиска выводятся удовлетворяющие ей результаты, разделенные на действующие вещества (оригинальное название) и коммерческие продукты.
Системы поддержки принятия врачебных решений
www.idmz.ru
гол 3, №6
■■■■
гш
Рис. 4. СППВР. Справочник лекарственных препаратов
Но фармацевтический раздел СППВР — не просто справочная ИС. Она осуществляет контроль правильности лекарственных назначений, используя информацию из ЭИБ конкретного пациента. Используется система учета противоречий, где анализируются такие моменты, как наличие сопутствующих заболеваний, результаты проведенных исследований, клинические показатели текущего статуса пациента, прием других лекарственных средств. Просматривая записи в соответствующих разделах ЭИБ, СППВР сообщает врачу о выявленных противоречиях (рис. 5). Поскольку поиск противоречий происходит по формаль-
ным признакам, эта информация носит характер предупреждения; реальное же наличие противоречия и степень конфликта определяет врач, принимая соответствующее решение.
Понятно, что при использовании СППВР количество врачебных ошибок может существенно снизиться. Но есть еще важный момент повышения качества медицинской услуги при использовании СППВР. Так, «по данным Фармакологического комитета Мин-здравсоцразвития России, в 20-25% случаев отечественные врачи назначают неэффективные или устаревшие лекарства. Отчасти и поэтому у многих россиян болезни прогресси-
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 73 ■
щщшш
1 и информационные
технологии
Системы поддержки принятия врачебных решений
Рис. 5. СППВР. Предупреждение о возможных противопоказаниях
руют и переходят в серьезные формы» [2]. Одна из причин — недостаток информации о современных, новых лекарственных препаратах. Следовательно, всегда имея под рукой фармакологическую информацию, врач будет смелее назначать современные препараты, что повысит качество лечения.
С 2004 г. в «Дорожной клинической больнице по ст. Саратов-II» ОАО «РЖД» идет развитие ИС «Кардинет-онлайн», разработанной ООО НПП «Волготех». Накапливается база электронных историй болезни пациентов. С начала 2012 г. запущена, описанная выше система поддержки принятия врачебных
решений, которая помогает врачу в выборе клинических решений при работе с пациентами по 8 основным сердечно-сосудистым заболеваниям (острый коронарный синдром, артериальная гипертония, фибрилляция предсердий и др.). Идет ее активное развитие в соответствии с появляющимися национальными рекомендациями по ряду заболеваний в области сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, комплексный подход при разработке СППВР позволил создать технологию качественно нового уровня: совместную работу СППВР и информационной системы лечебного учреждения, обеспечивающую
Системы поддержки принятия врачебных решений
www.idmz.ru
поддержку врачебных решений в конкретных случаях для конкретного пациента с его особенностями и уникальностью. Существенные отличительные признаки созданного продукта заключаются в экспертных возможностях за счет интеллектуального использования комплекса взаимодополняющих модулей системы. Разработанные интеллектуальные алгоритмы и многокомпонентные запросы при совместном использовании различных модулей системы (база данных лечебного учреждения, электронная история болезни, поддержка принятия врачебных решений при диагностике, поддержка врачебных решений при лечении,
гая з, №6
обеспечение безопасности пациента, база знаний по наиболее важным заболеваниям, база знаний по лекарственным препаратам, удаленный мониторинг параметров здоровья пациента, телемедицинская поддержка врачебных решений, классификатор болезней МКБ-10) позволили создать качественно новый продукт, обеспечивающий реальную поддержку врачу при принятии решений и выполняющий экспертные функции.
Реальную эффективность СППВР еще только предстоит изучить, но уже сейчас очевидны хорошие перспективы ее использования и дальнейшего развития.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов Ю.Б. Выбирать лекарство непросто//Фармацевтический вестник. — 2004. — №6 (327). — С.16-17.
2. Как часто ошибаются врачи?//11Р1_: http://www.rg.ru/2007/02/16/mediki.html (Дата обращения: 17.10.2012).
3. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр)//Системные гипертензии. — 2010. — №3. — С. 5-26.
4. Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2007. — №6 (8). — Приложение 1. — С. 415-500.
5. Радченко С.В. Информационные технологии поддержки принятия врачебных решений//Информационные технологии в здравоохранении. — 2002. — № 13-14. — URL: http: / / wiki. open health. ru/xwiki/bin/view/Main/И нформа ционные+техно-логии+поддержки+принятия+врачебных+решений (Дата обращения: 17.10.2012).
6. Черников Е.Э., Зарецкий ММ, Черникова Н.М. Врачебная ошибка: невежество или халатность?//Украинский медицинский журнал. — 2009. — №2(70). — URL: http://www.umi.com.ua/article/2695/vrachebnaya-oshibka-nevezhestvo-ili-xalatnost]. (Дата обращения: 17.10.2012).
7. Полтора миллиона американцев каждый год становятся жертвами неправильного использования лекарств/ZURL: http://palm.newsru.com/world/21jul2006/me-dic.html (Дата обращения: 29.10.2012).
8. Preventing Medication Errors: Quality Chasm Series Committee on Identifying and Preventing Medication Errors/Eds. Philip Aspden, Julie Wolcott, J. Lyle Bootman, Linda R. Cronenwett//ISBN: 0-309-65856-X, 480 pages, (2007) This PDF is available from the National Academies Press at: http://www.nap.edu/catalog/11623.html.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 75 ■
