CC BY
168
Телемедицина
www.idmz.ru
SOI 4, № 1
Ю.Ю. КУДРЯШОВ,
к.т.н., генеральный директор ООО НПП «Волготех», г. Саратов, Россия, volgotec@volgotec.ru
О.Ю. АТЬКОВ,
д.м.н., профессор, вице-президент ОАО «РЖД», г. Москва, Россия, cz-oa@css-rzd.ru
А.А. ПРОХОРОВ,
к.ф.-м.н., ведущий программист ООО НПП «Волготех», г. Саратов, Россия, volgotec@volgotec.ru
Я.П. ДОВГАЛЕВСКИЙ,
д.м.н., заместитель директора ФГБУ СарНИИК М3 РФ, г. Саратов, Россия, yakov.dovgalevskiy@gmail.com
■■■■
гш
«ДОМАШНЕЕ ЛИЦО» ПЕРСОНАЛЬНОЙ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ
УДК 615.471/.472; 616-7
Кудряшов Ю.Ю., Атьков О.Ю., Прохоров А.А., Довгалевский Я.П. «Домашнее лицо» персональной телемедицины (ООО Научно-производственное предприятие «Волготех», г. Саратов, Россия)
Аннотация. Статья посвящена целям и задачам персональной телемедицины (ПТМ), ее месту и роли в современной медицине. Рассмотрены отличия дистанционного мониторинга параметров здоровья пациента от традиционной медицинской практики, обоснован переход от технологий домашнего мониторинга к ПТМ. Предложены требования к современным системам ПТМ, адекватные текущему уровню развития информационных технологий. Рассмотрены задачи персональной ТМ и ее информационного обеспечения с примерами практической реализации различных функций.
Ключевые слова: домашний мониторинг; персональная телемедицина; информационная система.
V
UDC 615.471/472; 616-7
Kudryashov Y.Y., Atkov O.Y, Prokhorov A.A., Dovgalevskiy Y.P. The «home face» of the personal telemedicine (RPE Volgotec Ltd., Saratov, Russia)
Abstract. In this paper authors describe purpose of personal telemedicine (PTM) and its role in modern health policy. Differences of remote health monitoring and traditional medicine are considered and transition from home monitoring to personal telemedicine is substantiated. Authors propose requirements for modern PTM systems appropriate to contemporary level of informational technologies development. Objectives of PTM are considered with examples of various functions implementation.
Keywords: home health monitoring; personal telemedicine; informational system.
I
Телеметрия основных функциональных показателей пациента имеет длительную историю. Широко известно телефонное кардиологическое консультирование пациентов — «ЭКГ по телефону» [2]. В наше время к современным системам телемониторинга параметров здоровья человека предъявляются новые, уместные, с точки зрения технологического развития и достижений современной медицины, требования. Успехи в области информационно-коммуникационных технологий позволяют осуществить комплексный подход к решению задач домашней телеме-
дицины. Во-первых, это разработка не просто регистраторов параметров пациента, а интеллектуальных систем интерактивного взаимодействия врача и пациента, позволяющих осуществить переход от системы домашнего мониторинга (ДМ) к системе персональной телемедицины. Во-вторых, это активное использование достижений медицинских информационных технологий. Трудно представить современную систему ДМ без электронной базы данных. Поэтому систему ДМ необходимо рассматривать в совокупности с информационной системой, обеспечиваю-
© Ю.Ю. Кудряшов, О.Ю. Атьков, А.А. Прохоров, Я.П. Довгалевский, 2014 г.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 57 ■
гш
Телемедицина
и информационные
технологии
>щей как минимум ведение электронной истории болезни (ЭИБ) пациента. Использование сочетания телемедицинских и информационно-коммуникационных технологий представляет новые, неожиданные, выходящие далеко за рамки персональной ТМ возможности для современного здравоохранения, о чем нельзя не упомянуть.
Принципы современной врачебной практики требуют индивидуализированного подбора терапии, проведения мероприятий по восстановлению резервов здоровья и формирования у человека мотивации на поддержание здорового образа жизни. Вместе с этим очевидным становится факт, что передовые достижения медицины останутся нереализованными без автоматизации работы врача и внедрения современных методологических подходов к организации медицинской помощи населению.
Одним из наиболее перспективных решений в этой области является использование возможностей телемедицины для решения проблем пациентов, требующих пожизненного наблюдения, проблем врача амбулаторной практики, вынужденного встречаться с пациентом «по необходимости».
Одно из используемых решений — применение разработанных специально для пациента аппаратно-программных комплексов, обладающих способностью к сохранению информации и возможностью удаленного соединения с принимающей системой для передачи данных. Современные телемедицинские сетевые устройства выполняют функции стандартных медицинских приборов, но при этом распределены в виртуальном пространстве между несколькими участниками процесса. Такая врачебная практика получила название «домашнего мониторинга» (ДМ) и активно развивается за рубежом.
Возможности телемедицины должны привлечь внимание организаторов здравоохранения, практикующих врачей и, самое главное, пациентов. С одной стороны, в наличии возможность регулярного получения врачом
мониторируемых данных; контроль за выполнением и оперативная коррекция назначений; наличие электронной истории болезни пациента и всех наблюдаемых параметров в динамике. С другой стороны, у пациента формируется ощущения «психологической защищенности», происходит экономия времени, затрачиваемого на визит. Все это является положительным мотивом к сотрудничеству.
Преимущества ДМ не заканчиваются вышеперечисленными факторами. Совокупность множества разнообразных возможностей, как правило, дает новое качество. Возможность регулярной регистрации жизненно важных параметров здоровья пациентов с высоким риском и хроническими заболеваниями в обычной среде обитания человека позволяет получить динамические клинические и инструментальные оценки, повысить приверженность пациента назначенному лечению, оценить качество жизни. ДМ может помочь получить массивы данных для научных и фармакологических исследований при изучении эффективности новых клинических методов и лекарственных препаратов. Поэтому ДМ — направление, успешно развивающееся за рубежом, где здравоохранение принимает необходимость и экономическую целесообразность использования телемедицинских технологий.
Прежде всего для целей мониторинга разработаны разнообразные «сетевые приборы» дистанционной регистрации физиологических данных по наиболее распространенным заболеваниям: ЭКГ (кардиоваскулярные заболевания), измерители уровня глюкозы крови (сахарный диабет), спирометры (заболевания органов дыхания). Такие приборы предназначены для передачи информации по телефону в call-центр или врачу. По сути, это дистанционная диагностика состояния пациента в момент возникновения «тревожных» событий для диагностики осложнений в течение заболевания. Инструмент, который просто регистрирует жизненные показатели и отправляет их врачу, полезен, но ограничен в использо-
58
Телемедицина
вании и в ряде ситуации малоприменим. Представляется разумным расширить «перечень услуг» телемедицинского мониторинга. Словосочетание «домашниИ мониторинг» подразумевает наблюдение за здоровьем пациента и, по мнению авторов, устарело, не успев широко реализоваться в России. Использованию «интеллектуальных приборов» для активного взаимодеИствия врача и пациента, включая видеосвязь, точнее соответствует термин «персональная телемедицина». При этом мониторинг параметров здоровья — только одна из составляющих процесса лечения пациента. ПТМ, кроме задач срочноИ диагностики, должна решать комплекс задач, среди которых определение текущего статуса здоровья (адаптационного потенциала) пациента и мотивация к здоровому образу жизни. Требуется решение, релевантное условиям длительного наблюдения пациентов и основанное на системном подходе: оптимальная и простая в обращении система с современными возможностями обработки информации для поддержки принятия врачебных решении в различных клинических ситуациях и, что важно, ориентированная на конкретного пациента.
Именно поэтому сегодня актуально создание интеллектуальных систем мониторинга здоровья. В настоящее время реализуется европейская рамочная программа EU FP7 [3], по котороИ выделено 72 млн. евро. Эти системы, кроме задач регистрации набора функциональных параметров пациента и их передачи врачу, должны выполнять ряд дополнительных функции, как обеспечение высокоИ приверженности лечению (комплаИнс), обеспечение сервиса автоматического предупреждения «опасных» состояниИ на основе многофакторного анализа и т.д. Кроме того, такие системы и устроИства должны быть выполнены на современном техническом уровне: использовать беспроводные технологии связи датчиков пациента с коммуникационными устроИ-ствами, обеспечивать возможность использо-
www.idmz.ru k kill SOI 4
вания различных видов связи, реализовывать возможность видеосвязи пациента с врачом и др. Такая телемедицинская технология предназначена не только для контроля «тревожных» состояниИ, но и для:
• динамического наблюдения и оператив-ноИ дистанционноИ коррекции лечения больных хроническими заболеваниями;
• контроля домашних реабилитационных и профилактических программ;
• наблюдения за здоровьем беременных, пожилых людеИ;
• объективного мониторинга воздеИствия медицинских препаратов (при подборе индивидуальных препаратов и дозировок, а также в научных исследованиях).
В рамках такоИ системы пациент будет чувствовать себя защищенным, что существенно повышает качество жизни. Более того, появление новых функциИ в системе мониторинга здоровья значительно расширяет область его применения от пациентов с хроническими заболеваниями до «относительно здоровых» людеИ, ведущих активныИ образ жизни, чеИ организм подвержен значительным физическим и психологическим нагрузкам, и населения, стремящегося к здоровому образу жизни. Таким образом, современные технологии ДМ выходят далеко за рамки «просто мониторинга», и термин «персональная телемедицина» в деИствительности более точно отражает современные достижения телемедицины.
Интерес к технологиям персональноИ телемедицины постоянно возрастает. В пресс-релизе корпорации General Electric и Intel объявили об «объединении усилиИ по выводу на рынок и развитию технологиИ домашнего применения, которые помогут пожилым людям жить независимо, а пациентам с хроническими заболеваниями получать помощь в домашних условиях. GE Healthcare планирует представить на рынке систему Intel Health Guide — инструмент для ухода за больными, разработанныИ для профессиона-
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 59 ■
гш
Телемедицина
и информационные
технологии
>лов, наблюдающих больных с хроническими заболеваниями. Учитывая резкое увеличение количества людей с хроническими заболеваниями, а также людей старшего возраста, нужно расширить возможности ухода за пациентами в домашних условиях. GE Healt-care и Intel помогут решить эту задачу, приобретающую все большую важность» [4]. На проведение исследований и развитие технологий по уходу за больными, применимыми в домашних условиях, созданный альянс GE Healtcare и Intel по реализации проекта планирует инвестировать более 250 млн. долларов в течение пяти лет.
Таким образом, можно сформулировать общий список требований к системе, отвечающей вышеперечисленным функциям. Система персональной телемедицины должна включать в свой состав:
• информационную систему (ИС) врача с базой данных историй болезни/здоровья;
• информационно-коммуникационную систему удаленного мониторинга параметров здоровья пациента с автоматической интеграцией новых данных в историю болезни/здоровья;
• систему поддержки принятия врачебных решений с библиотекой знаний и т.д. и персонифицированную для каждого пациента;
• информационную систему пациента, обеспечивающую тесную связь с врачом и приверженность лечению (напоминание о выполнении процедур, приеме лекарств, отчетность перед врачом, опросники и т.д.);
• набор беспроводного персонального оборудования регистрации физиологических данных пациента по широкому спектру заболеваний на базе смартфона, планшетного или персонального компьютера;
• сервис предупреждения «опасных» состояний на основе многофакторного анализа данных с учетом особенностей конкретного индивидуума;
• сервис мотивации и формирования правильного образа жизни и, как следствие, повышения качества жизни.
Кроме того, современная система мониторинга должна обеспечивать:
• возможность видеосвязи врача и пациента в двухпотоковом режиме с одновременной передачей видеоизображения пациента/вра-ча и данных с регистрирующей аппаратуры;
• ориентированность помощи на пациента (заинтересованность во мнении пациента, вовлечение пациента в процесс принятия решений);
• открытость архитектуры для включения дополнительного оборудования, использующего современные беспроводные технологии связи;
• автоматизированное формирование электронных персональных медицинских (флэш) карт пациента;
• соблюдение существующих стандартов;
• защиту от несанкционированного доступа к данным.
Это далеко не исчерпывающий перечень требований по составу и функциональным возможностям персональной телемедицины, который может изменяться в зависимости от конкретных задач, стоящих перед врачами.
Какие задачи может решать и к каким целям должна стремиться ПТМ?
С технологической точки зрения, задачи ПТМ — это динамическое наблюдение объективных физиологических и субъективных параметров человека с целью эффективного оперативного влияния специалиста-врача на пациента, «управление» его здоровьем (прием лекарств, выполнение процедур, коррекция образа жизни).
С медицинской точки зрения, это решение задач реабилитации и вторичной профилактики после перенесенного заболевания, контроля и ведения больных хроническими заболеваниями, подбора индивидуальной лекарственной терапии, наблюдения «здоровья здоровых», предупреждения прогностически опасных состояний и т.д. с целью увеличения продолжительности и повышения качества жизни человека.
В соответствии с перечисленными техническими и медицинскими возможностями можно
60
Телемедицина
условно выделить две большие области приложения ПТМ: реабилитация больных и мониторинг здоровья здоровых. Очевидно также, что в отличие от видеоконсультативной ТМ, где, как правило, проводится консилиум врачей, ставится или уточняется диагноз и выбирается тактика и стратегия лечения, задачи ПТМ имеют больше лечебно-профилактическую, а не диагностическую направленность. Решение задач реабилитации и вторичной профилактики с помощью ТМ-технологий понятно и не вызывает вопросов. В этом случае ПТМ, по сути, является некоторой новой удобной для врача и пациента формой амбулаторно-поликлинической практики. Постановка задачи наблюдения «здоровья здоровых» не столь очевидна. Возникает вопрос, зачем здоровым людям нужна ПТМ? В связи с этим необходимо отметить значительное изменение структуры жизненных ориентаций населения: по опросам более 70% взрослой популяции расценивают здоровье как важнейшую ценность. Наряду со здоровьем, наиболее важными ценностями считаются также работа, семья и дети. И здесь одним из эффективных методов сохранения здоровья в соответствии со стратегией ВОЗ являются мониторинг функциональных резервов, диагностика и коррекция донозологических расстройств.
Для человека, кроме статуса, важна динамика его здоровья. А для врача эта динамика в свою очередь важна относительно здорового состояния, данные о котором, как правило, в обычной истории болезни отсутствуют или практически не пригодны к использованию. Ведь обычно человек обращается к врачу, только когда он заболел. Поэтому для решения подобных задач необходим регулярный мониторинг различных параметров здоровья человека, в том числе и в состоянии «относительного здоровья». В этом случае особенно важно наличие электронной истории и болезни, и здоровья. Надо объяснять людям, что медицинская «история жизни — здоровья» необходима для определения тревожных состояний до проявления болезни и правильного принятия решения
www.idmz.ru k kill SOI 4
врачом во время болезни. Опытный врач при принятии решений основывается на медицинских знаниях, пытаясь учесть особенности организма конкретного пациента. Переход с уровня оценки состояния человека относительно медицинских знаний (по популяции) на уровень оценки состояния человека относительно его «здорового» статуса, конечно, с учетом всех медицинских знаний может быть очень важен, особенно при наличии особенностей конкретного организма. Но ведь каждый человек считает, что он «особенный и индивидуален», и хочет наблюдаться только у опытного врача. Польза от такого подхода очевидна и, главное, будет понятна потребителю ТМ-услуг. Понимание этого может быть одним из маркетинговых стимулов, и мониторинг параметров «здорового образа жизни» может оказаться востребованным определенной частью населения и нашим здравоохранением.
В отраслевой Программе МЗ РФ от 21 марта 2003 г. [1] озвучено направление, «предусматривающее переход от лечения заболевания к системе охраны здоровья граждан на основе приоритета здорового образа жизни». В соответствии со стратегией ВОЗ рассматривается мониторинг функциональных резервов, донозологическая диагностика адаптационного синдрома (по 4-м градациям выраженности) и своевременная коррекция функциональных состояний. При этом оценка функционального состояния не является самоцелью, а лишь обосновывает выбор врачебной тактики по оздоровлению пациента.
В свете изложенного становится важным поиск новых организационных форм, технологий и систем, целью которых является формирование, активное сохранение, донозологическая диагностика и своевременная коррекция здоровья всех групп населения России. И ТМ-технологии могут обеспечить решение широкого ряда задач:
• мониторинг здоровья здоровых людей с целью своевременного выявления донозологических состояний;
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■■ ■■■ ■ ■ ■■ 2: ■ ■■■ ■ ■
гш
Телемедицина
и информационные
технологии
>• мониторинг здоровья подростков с целью выявления донозологических состояний и их коррекции;
• мониторинг соматической составляющей здоровья беременных и женщин репродуктивного возраста;
• мониторинг клинического состояния и реабилитация на дому людей пожилого возраста.
Комплексный системный подход к задаче развития ПТМ подразумевает рассмотрение всего набора подзадач (медицинских, технических, технологических, юридических, социальных и др.), возникающих при создании системы, состоящей из отдельных взаимосвязанных субъектов (врач, пациент, ЛПУ, системы страхования, здравоохранения и т.д.). Такой подход необходим для организации на современном технологическом уровне системы, обладающей новыми возможностями, которая, кроме мониторинга здоровья человека, будет активно влиять на формирование здорового образа жизни, повышая ее продолжительность и качество.
С технической точки зрения, комплексный подход к задаче ПТМ позволяет выбрать цель: удобный в использовании электронный медицинский комплекс интерактивного ТМ-мониторинга с видеосвязью в двухпотоковом режиме. Комплекс должен обладать системой поддержки принятия врачебных решений и базой данных о пациентах в виде электронных историй болезни/здоровья с результатами персонального телемониторинга и снабжен системой обратной связи с пациентом в виде online-назначений и консультаций.
Системный взгляд на задачу ПТМ не позволяет ограничиваться только рамками взаимодействия врача и пациента. Пациенты могут отдать предпочтение техническому качеству помощи, преемственности и непрерывности наблюдения [5]. Пациент попадает в систему ПТМ из поликлиники или стационара, где на него заведена история болезни. И необходимо максимально полно использовать эти «внутренние» возможности здравоохранения в рамках ПТМ. Обеспечить преемствен-
ность и единообразие лечения, единство истории болезни — это задачи неразрывно связаны с ПТМ, хотя и выходят за ее рамки. С другой стороны, желательно использовать «внешние» возможности. Поскольку речь идет о ТМ, кажется очевидным требование возможности для пациента из дома (через своего ТМ-врача) получить консультацию любого специалиста, вовлеченного в систему ТМ видеоконференц-связи. Понятно, что такие консультации не будут частыми, но сама возможность осуществления такой консультации в «случае крайней необходимости» тоже хороший стимул к использованию ПТМ. Соответственно видеотехнологии домашней ТМ должны обеспечивать возможность взаимодействия с существующими системами телемедицинской видеоконференц-связи и совместимость работы с профессиональной аппаратурой видеосвязи.
Учитывая вышесказанное, создание технологии ПТМ подразумевает решение ряда взаимосвязанных задач:
• разработка информационно-коммуникационного комплекса врача ПТМ, работающего на базе информационной системы лечебно-профилактического учреждения, использующего все данные электронной истории болезни и обеспечивающего единообразие и преемственность лечения;
• разработка информационно-коммуникационного комплекса пациента на базе планшетного или стационарного компьютера, обеспечивающего связь с сервером системы через различные каналы связи (мобильную связь, Internet и т.д.) и предлагающего работу с различными диагностическими приборами, работающими по беспроводным технологиям связи;
• создание (или подбор существующих) приборов для мониторинга основных параметров здоровья человека с использованием беспроводных технологий. Обеспечение регистрации показателей состояния человека по наиболее распространенным нозологиям, требующим постоянного контроля со стороны врача
62
Телемедицина
www.idmz.ru SOI 4, № 1
■■ I
■■■I
F4II
Рис. 1. Интерфейсы работы врача ИС «Кардинет-онлайн»
Рис. 2. Взаимодействие врача и пациента
(кардиоваскулярные заболевания, заболевания органов дыхания и сахарный диабет).
Описанные технологии персональной телемедицины реализованы в рамках информационной системы «Кардинет-онлайн» с моду-
лем персональной телемедицины и модулем системы поддержки принятия врачебных решений, разработанной ООО НПП «Волготех» г. Саратов (рис. 7,2). Эта система в настоящее время работает в ФГБУ «Саратовский НИИ
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 63 ■
щщшш
1 и информационные
технологии
Телемедицина
Ь
> кардиологии М3 РФ» и за счет интеграции в информационную систему клиники и единой электронной истории болезни обеспечивает единообразие и преемственность лечения и реабилитации. Система позволяет врачам:
• осуществлять многопараметрический мониторинг;
• работать в интерактивном режиме связи, обеспечивать приверженность пациента назначенному лечению. Врач производит назначения, и в соответствующий момент времени компьютер пациента не только напоминает пациенту о данном назначении, но и требует подтвердить его исполнение. Врач, контролируя исполнение назначений и изменения регистрируемых показателей, оперативно корректирует свои рекомендации;
• осуществлять видеосвязь с пациентом с одновременной регистрацией и передачей данных его физиологических параметров;
• работать в режиме, при котором врач может взять управление компьютером и оборудованием пациента в свои руки (для пациентов, которым сложно управлять компьютером). Пациенту нужно только включить компьютер и медицинское оборудование;
• осуществлять автоматический контроль медикаментозных назначений по критериям
взаимодействия назначаемого лекарства с другими принимаемыми лекарствами, сопутствующими заболеваниями и текущим статусом показателей здоровья пациента.
В Саратовском НИИ кардиологии пациенты получают модули персональной телемедицины во временное пользование. В основном это пациенты, страдающие артериальной гипертонией и различными формами ишемической болезни сердца (стенокардия напряжения, перенесенный инфаркт миокарда). 3а время использования системы у всех больных был отмечен существенный рост приверженности лечению. Особенно это заметно у пациентов, страдающих артериальной гипертонией. Существенно облегчается подбор антигипертензивной терапии. Система позволяет сократить время оказания квалифицированной медицинской помощи больному с развивающимся критическим состоянием, в том числе оперативной постановкой диагноза и своевременным вызовом специализированной бригады скорой помощи.
Современные технологии домашнего мониторинга выходят далеко за рамки «просто мониторинга», и термин «персональная телемедицина» более точно отражает современные достижения телемедицины.
ЛИТЕРАТУРА
1. Приложение № 1 к Приказу М3 РФ от 21.03.2003 № 114 Отраслевая программа «Охрана и укрепление «здоровья здоровых» на 2003-2010 гг.» URL: http://www.med-pravo.ru/PRICMZ/PricMZ2003/114/114-1-2.htm (Дата обращения 16.10.2012).
2. Халфен Э.Ш. Кардиологический центр с дистанционным и автоматическим наблюдением за больными. — М.: Медицина, 1980. — 192 с.
3. ICT Call 1, FP7-ICT-2007.5.1 Personal Health Systems for Monitoring and Point-of-Care diagnostics. URL: http://ec.europa.eu/information_society/events/phs_2007/docs/ /slides/phs2007-iakovidis-ch5-1a.pdf (Дата обращения 16.10.2012).
4. INTEL И GE СОЗДАЮТ АЛЬЯНС (ПРЕСС-РЕЛИЗ). URL: http://magazin.hard-nsoft.ru/news.asp?s=&id=6719&page=605 (Дата обращения 16.10.2012).
5. Cheraghi-Sohi S., Hole A.R., Mead N., McDonald R., Whalley D., Bower P., Roland M. What Patients Want From Primary Care Consultation A Discrete Ghoise Experiment to Identify Patients' Priorities//Ann Fam Med. — 2008. — №6(2). — P. 107-115.
64
