CC BY
323
>
А.П. СТОЛБОВ,
д.т.н., профессор Высшей школы управления здравоохранением Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, г. Москва, Россия, ap100Lbov@mail.ru
□Б ОПРЕДЕЛЕНИИ И КЛАССИФИКАЦИИ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
УДК 61.621.397.13/.398
Столбов А.П. Об определении и классификации телемедицинских услуг (Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, г. Москва, Россия)
Аннотация. Дано определение телемедицинской услуги. Описан набор критериев для классификации телемедицинских услуг и предложена их классификация. Приведены правила именования телемедицинских услуг для включения в номенклатуру медицинских услуг.
Ключевые слова: телемедицина, телемедицинские технологии, телемедицинские услуги, классификация телемедицинских услуг, номенклатура медицинских услуг.
UDC 61:621.397.13/398
Stolbov A.P. About the definition and classification of telemedicine services (The First Sechenov Moscow State Medical University, Moscow, Russia)
Abstract. The definition of telehealth. Describes a set of criteria for the classification of telemedicine services and proposed their classification. The rules of naming telemedicine services for inclusion in the Nomenclature of medical services.
Keywords: Telemedicine, Telemedicine technology, Telehealth, Classification of the Telemedicine services, Nomenclature of medical services.
Сейчас уже трудно представить себе развитие здравоохранения без современных телемедицинских (ТМ-) технологий, применение которых позволяет повысить доступность квалифицированной медицинской помощи для населения отдаленных районов нашей страны [1-9, 12-14, 19-24]. Во многих регионах России накоплен значительный опыт использования ТМ-технологий, убедительно подтверждающий их эффективность [15-18, 20]. В то же время внедрение и активное применение ТМ-технологий на практике сегодня сдерживается тем, что в нормативных документах не определено понятие «телемедицинская услуга» и ТМ-услуги не включены в «Номенклатуру медицинских услуг» [10] (далее — Номенклатура, НМУ).
В настоящей работе предложена классификация телемедицинских услуг, правила их идентификации и именования для включения в Номенклатуру. При этом мы исходим из следующих определений:
Телемедицинская услуга — медицинская услуга, выполняемая дистанционно с использованием процедур, средств и технологий передачи данных по каналам (линиям) связи, обеспечивающих
А.П. Столбов, 2015 г.
гол 5, № г
достоверную идентификацию участников — медицинских работников и пациента или его законного представителя.
Телемедицина (телемедицинские технологии) — комплекс организационных и технических мероприятий, нормативных и методических документов, программных и технических средств, обеспечивающих оказание телемедицинских услуг.
Здесь важно подчеркнуть, что телемедицинская услуга — это медицинская услуга, которая в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ф3 (далее — Основы) определяется как «медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение», а медицинское вмешательство — как «выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и(или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности».
Таким образом, в отличие от определения, приведенного в модельном законе [5], медицинские видеоконференции, телесеминары и телелекции, по нашему мнению, не являются телемедицинскими услугами, поскольку непосредственно не связаны с конкретным случаем оказания медицинской помощи конкретному пациенту.
Следует отметить, что выделение и включение ТМ-услуг в Номенклатуру осуществляются, во-первых, и прежде всего для учета фактов дистанционного взаимодействия между врачом и пациентом или между медицинскими работниками в тех случаях, когда их территориальная удаленность может стать источником повышенного риска неадекватного меди-
цинского вмешательства, в том числе врачебной ошибки; во-вторых, для использования в качестве единицы учета объема оказанной медицинской помощи и расчета затрат [25], в том числе для расчета тарифов и оплаты по программам медицинского страхования.
Идентификацию и классификацию ТМ-услуг предлагается осуществлять исходя из следующих основных положений:
1. Медицинская услуга рассматривается и идентифицируется как телемедицинская услуга и включается в Номенклатуру как отдельная единица учета:
а) когда территориальное удаление медицинского работника и пациента и использование канала передачи данных имеют существенное значение с точки зрения рисков неадекватного медицинского вмешательства и(или) врачебной ошибки по сравнению со случаем оказания функционально идентичной медицинской услуги при их непосредственном контакте; и(или)
б) когда отсутствие непосредственного контакта с пациентом при выполнении медицинской услуги не имеет существенного значения с точки зрения указанных выше рисков, но при этом необходимо учитывать сам факт ее дистанционного выполнения, в том числе, например, для расчета затрат на оплату трафика при значительном объеме передаваемых данных, и т.д.
2. Уведомление, информирование о чем-либо врача или пациента по электронной почте с использованием SMS, через «Личный кабинет» на Интернет-сайте (портале), по телефону или иным способом, в том числе, например, сообщение о готовности результатов анализов (исследования), напоминание о приеме лекарственного препарата, измерении физиологических параметров, дате и времени приема врача, его отмене, переносе и т.п., не является медицинской, в том числе телемедицинской услугой. Указанные выше услуги (уведомления, напоминания) могут быть выделены в специальную категорию медико-
>
>
информационных услуг, которые могут оказываться вне зависимости от медицинских, в том числе ТМ-услуг, вместе с соответствующими услугами или в дополнение к ним. Медико-информационные услуги могут быть отнесены к услугам медицинского сервиса, например, включены в группу Р02 «Услуги справочно-ин-формационных служб с использованием современных компьютерных технологий» в «Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении» [11]. Классификация медико-информационных услуг, порядок их оказания, возможные источники и способы оплаты — это отдельная тема и предмет специального исследования.
3. Под медицинским изделием, используемым при выполнении ТМ-услуги, понимается определенное техническое устройство, разрешенное для применения в медицинских целях на территории Российской Федерации, а также функционирующий как единое целое комплекс, состоящий из нескольких медицинских изделий1.
В зависимости от назначения при выполнении ТМ-услуги медицинское изделие может быть устройством2:
а) для измерения значений одного или нескольких физиологических параметров, электрокардиограммы (ЭКГ), экспресс-анализа биологических жидкостей (например, глю-кометр) и т.д. — измерителем3 (М); либо тран-
слятором, с которого осуществляется передача изображения — фото, видеопотока (V), например, эндоскоп, или звука — аудиопотока (А), например, электронный стетоскоп;
б) для терапевтического воздействия на организм пациента — вибро-, ультразвуковые, тепловые, ультрафиолетовые, лазерные, электромагнитные и иные излучатели (I?);
в) для хирургического вмешательства — роботизированные хирургические манипуляторы (Б); пример такого устройства — хирургический робот Эа Vinchi.
В зависимости от способа передачи данных с результатами измерения физиологических параметров будем различать медицинские изделия:
а) автономные, показания которых снимаются и передаются врачу «вручную» в виде текстовых электронных сообщений (ЭС) по электронной почте или через «личный кабинет» пациента на специальном сайте;
б) с автоматической передачей измеренных (зарегистрированных) значений по каналу связи.
В зависимости от способа управления положением медицинского изделия или его рабочего органа относительно частей тела пациента будем различать:
а) медицинские изделия с «ручным» управлением, когда врач, используя средства
1 Представляется целесообразным в номенклатурной классификации медицинских изделий (см. Приказ Минздрава России от 06.06.2012 № 4н в ред. Приказа от 25.09.2014 № 557н) предусмотреть дополнительный классификационный признак: класс кибербезопасности, с учетом наличия и вида интерфейсов взаимодействия, необходимости и режимов внешнего управления в электронной цифровой форме и т.д. В процедуре сертификации медицинского изделия надо предусмотреть проверку возможности его применения при выполнении ТМ-услуг, в том числе испытания на совместимость с телекоммуникационным оборудованием (при необходимости). См. также ГОСТ ISO 15225, ГОСТ ISO 14971, ГОСТ Р 55544, ГОСТ Р ИСО/ТС 25238, ГОСТ Р ИСО/ТО 27809.
2 Следует различать медицинские изделия, которые могут применяться: а) только медицинскими работниками (изделия для профессионального использования) и б) как медицинскими работниками, так и пациентами, самостоятельно или с помощью ассистента, после прохождения соответствующего инструктажа (изделия для профессионального и индивидуального использования, в том числе в домашних условиях).
3 Различают медицинские изделия — источники данных: (а) показывающие — не сохраняющие и (б) регистрирующие (записывающие) — сохраняющие значения измеряемых параметров в памяти прибора, а также (в) комбинированные — сочетающие (а) и (б) способы фиксации измеряемых параметров.
■ ■■ ■ ■■
F4H
гол 5, № г
видеоконференц-связи (ВКС), в интерактивном режиме дает инструкции и корректирует действия удаленного ассистента или пациента, непосредственно управляющего положением рабочего органа изделия;
б) роботизированные медицинские изделия, управление положением которых осуществляется врачом дистанционно с помощью сигналов на сервоприводы, передаваемых по каналам связи.
В зависимости от вида ТМ-услуги одно и то же медицинское изделие может являться либо источником данных, либо объектом управления, например, при дистанционном вводе параметров его функционирования.
4. Под медицинским документом, используемым при оказании ТМ-услуги, понимается заверенный подписью медицинского работника электронный документ, который может содержать в том числе прикрепленные файлы с медицинскими изображениями, аудио-и видеозаписями (рентгенограммы, томограммы, эхограммы, видеозаписи эндоскопических исследований, записи, полученные с электронного стетоскопа, и т.д.) или ссылки на указанные файлы, размещенные в соответствующих электронных хранилищах4.
Вид используемой электронной подписи — простая, усиленная неквалифицированная или квалифицированная — определяется установленным регламентом ведения медицинских документов в электронном виде, в соответствии с требованиями Федерального закона «Об электронной подписи» от 06.04.2011 № 63 ФЗ.
Полагается, что для работы с определенными видами медицинских электронных документов, например, представленных в виде Э!СОМ-файлов5, применяются специальные программно-технические средства, обеспечи-
вающие их отображение пользователю в «диагностическом» качестве, а также возможность их обработки и анализа для принятия клинических решений.
5. Не заверяются подписью медицинского работника передаваемые по каналам связи:
а) зарегистрированные сигналы и показания средств измерения, входящих в состав медицинских изделий, файлы с медицинскими изображениями, а также аудио- и видеопотоки (трансляция звука и изображения);
б) массивы данных для настройки параметров функционирования медицинского изделия, используемого пациентом;
в) сигналы для дистанционного управления медицинским изделием в режиме реального времени.
Кроме того, не являются медицинскими документами электронные сообщения (ЭС), направляемые врачу пациентом или его законным представителем по электронной почте или через «Личный кабинет» на сайте. Содержание переписки с пациентом с помощью ЭС описывается (излагается, документируется) врачом в медицинской карте пациента.
Обмен медицинскими документами и электронными сообщениями во всех случаях осуществляется с уведомлением о прочтении (получении).
Следует различать документирование: а) результата и б) процесса (хода) выполнения ТМ-услуги. Результат выполнения ТМ-услу-ги документируется в медицинской карте пациента — в ней делаются соответствующие записи, заверяемые подписью медицинского работника. При этом медицинская карта и другие учетные медицинские документы могут вестись как в бумажном, так и в электронном виде, в том числе в той и другой формах (смешанный документооборот).
4 Вопросы, связанные с идентификацией и аутентификацией прикрепленных файлов, обеспечением и подтверждением их целостности, в том числе в централизованных хранилищах, — это отдельная тема.
5 DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) — стандарт цифрового представления и передачи медицинских изображений. См. ГОСТ Р ИСО 12052, 17432.
>
Процесс выполнения ТМ-услуги, оказанной в отложенном (асинхронном) режиме, полностью «самодокументирован» и не требует какой-либо дополнительной регистрации — все электронные медицинские документы и сообщения имеют соответствующие метки даты и времени. ТМ-услуга, оказанная в реальном времени, требует специального документирования хода ее выполнения. Полагаем, что необходимо утвердить перечень телемедицинских услуг, при оказании которых должна осуществляться автоматическая регистрация хода их выполнения, например, аудио- или видеозапись, регистрация физиологических параметров и т.д., а также определить, в каких случаях она должна осуществляться, и сроки хранения. При этом надо иметь в виду, что, как правило, выполняемые в режиме реального времени дистанционные консультации «врач — медработник» и «врач — пациент» осуществляются с предварительным предоставлением консультанту электронных медицинских документов пациента. Необходимая дополнительная информация сообщается консультанту обратившимся медицинским работником или пациентом в интерактивном режиме «вопрос — ответ» или досылается в виде копий документов.
Вопросы, связанные с обеспечением защиты информации, в том числе персональных данных, а также приданием юридической значимости медицинским электронным документам (ЭД) при выполнении ТМ-услуг, здесь не рассматриваются.
В качестве критериев идентификации и классификации телемедицинских услуг предлагается использовать:
1. Режим выполнения ТМ-услуги во времени:
а) асинхронный, например, дистанционная (заочная) консультация в отложенном режиме (по документам, по переписке);
б) синхронный — в режиме реального времени («онлайн»).
2. Состав субъектов — непосредственных участников телемедицинской услуги, которыми могут быть:
а) пациент и лицо, осуществляющее уход за пациентом;
б) медицинские работники — лечащий врач либо медицинский работник, осуществляющий отдельные полномочия лечащего врача, врачи-консультанты и т.д.;
в) удаленный ассистент(ы), находящийся рядом с пациентом, действующий по указаниям врача; во всех случаях это медицинский работник или «парамедик», прошедший специальную подготовку для выполнения ТМ-услуг, в том числе с использованием специальной медицинской техники.
3. Вид непосредственного объекта деятельности медицинского работника, выполняющего ТМ-услугу:
а) непосредственно сам пациент или его законный представитель (лицо, осуществляющее уход за пациентом);
б) медицинский работник, с которым осуществляется дистанционный обмен информацией, в том числе, например, в процессе совместного обсуждения наблюдаемых на экране медицинских изображений, видеозаписей, прослушивания аудиозаписей и т.д.;
в) медицинский документ, на основе которого врач-консультант делает заключения и(или) дает рекомендации пациенту или его лечащему врачу;
г) дистанционно управляемое медицинское изделие, воздействующее на организм пациента и(или) используемое для измерения (регистрации) физиологических параметров.
4. Функциональное назначение ТМ-услуги — в соответствии с принятой в Номенклатуре классификацией типов медицинских услуг для классов «А» и «В» (для «А» — всего 26, для «В» — 5 типов).
5. Необходимость использования медицинского изделия определенного типа (класса) при выполнении ТМ-услуги. При этом полагается, что:
— медицинские изделия-измерители (М), как автономные, так и подключенные к каналам передачи данных, обеспечивают точность изме-
гол 5, № г
рения физиологических параметров, достаточную для принятия клинических решений;
— дистанционный осмотр пациента врачом всегда осуществляется с использованием специальных медицинских изделий — технических устройств, обеспечивающих возможность измерения и передачи по каналам связи в режиме реального времени значений определенных физиологических параметров, трансляции изображения и звука, которые используются врачом при принятии клинических решений.
6. Возможность выполнения ТМ-услуги в псевдонимизированном режиме — с использованием обезличенных6 медицинских документов пациента, без идентификации личности пациента и обработки его персональных данных.
Полагаем, что ТМ-услуга при необходимости может выполняться в псевдонимизирован-ном режиме, если:
а) оказывающий ее медицинский работник не является лечащим врачом данного пациента (не выполняет отдельные полномочия лечащего врача) и при этом:
б) необходимых для ее выполнения сведений, содержащихся в представленных документах, достаточно для принятия адекватного врачебного решения; например, при выполнении медицинской услуги «Описание и интерпретация данных с результатами исследований ...»); и(или)
в) результат выполнения ТМ-услуги не является прямым медицинским вмешательством
и заключается исключительно только в рекомендации пациенту непосредственно обратиться к врачу или представить копии медицинских документов.
Очевидно, что должны быть определены процедуры псевдонимизации (обезличивания) и обратной персонификации обезличенных медицинских документов пациента и изданы соответствующие организационно-распорядительные документы и регламенты выполнения ТМ-услуг в псевдонимизированном режиме7 [26-29]. Факт выполнения ТМ-услуги в псевдонимизированном режиме должен специально отмечаться в учетных документах.
Следует особо подчеркнуть, что во всех случаях анонимное оказание ТМ-услуг — без идентификации личности пациента и(или) использования установленных процедур псев-донимизации и обратной персонификации медицинских документов пациента — категорически не допускается8
Порядок и процедуры идентификации и аутентификации участников (медицинских работников, пациентов) при оказании телемедицинских услуг должны быть утверждены нормативными документами.
7. Возможность одновременного выполнения ТМ-услуги для нескольких пациентов. Полагаем, что к ТМ-услугам, которые при необходимости могут оказываться одновременно нескольким идентифицированным пациентам, их законным представителям и(или) лицам, осуществляющим уход за ними,
Обезличивание персональных данных — действия, в результате которых становится невозможным без использования дополнительной информации определить принадлежность персональных данных конкретному субъекту (физическому лицу) [Федеральный закон «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152 ФЗ].
Правовые, организационные и методические вопросы, связанные с практическим применением методов псевдонимизации в здравоохранении, в частности, при проведении клинических испытаний (см. ГОСТ Р 52379), ведении регистров потенциальных доноров органов и тканей, ДНК-регистров и т.д. — это отдельная проблема, требующая специального внимания. К сожалению, эта тема у нас пока еще недостаточно проработана как в правовом, так и в организационном, методическом и технологическом аспектах.
Следует заметить, что в случае анонимного обращения за медицинской помощью пациент должен быть предупрежден о практической невозможности предъявления претензий по поводу качества лечения, в том числе через суд.
>
>
относятся, например, медицинские услуги «Школа для пациентов (больных) ...», занятия лечебной физкультурой и т.п. В случаях, когда при оказании таких ТМ-услуг пациенты обучаются самостоятельному выполнению определенных манипуляций, применению медицинских изделий и т.д., должны использоваться средства видеоконференц-связи, позволяющие медицинскому работнику визуально убедиться, что пациент научился все делать правильно. Возможность осуществления медицинским работником визуального контроля и коррекции действий пациента важна также и при занятиях лечебной физкультурой.
Формирование (присвоение) наименований и кодов ТМ-услугам при их включении в Номенклатуру предлагается осуществлять на основе общих правил, описанных в приказе [10], а также рекомендаций, изложенных в [30-33]. При этом, однако, следует заметить, что, как показал анализ Номенклатуры, при формировании наименований медицинских услуг в ряде случаев были нарушены общие принципы разработки терминологических систем. Типичными ошибками в наименованиях медицинских услуг в Номенклатуре являются: а) отсутствие единообразия в разных разделах Номенклатуры и б) нарушение принципа иерархичности понятий в наименовании услуги. Например, в одном случае услуга называется «Прием (осмотр, консультация) врача ... диспансерный», в другом — «Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача ... » (аналогично и для профилактических приемов). В последнем случае в наименовании услуги нарушен также принцип родо-видовой иерархии между понятиями. Родовым, очевидно, является понятие «Прием», а видовым — «диспансерный» и «профилактический». Поэтому правильным является наименование услуги, начинающееся со слова «Прием» — «Прием врача ... диспансерный», «Прием врача ... профилактический» и т.д.
Ключевое слово «дистанционный» в наименовании ТМ-услуги будет указывать на отсутствие непосредственного контакта
между медицинским работником и пациентом, их территориальную удаленность. Прилагательное «интерактивный» будем использовать в наименованиях ТМ-услуг, выполняемых в режиме реального времени с использованием средств видеоконференц-связи. Для тех типов ТМ-услуг, которые по определению могут выполняться только в режиме реального времени, слово «интерактивный» в наименовании услуги можно не указывать.
Прилагательное «роботассистированное» во всех случаях предполагает использование роботизированного медицинского изделия и участие ассистента, обеспечивающего его работу и применение.
Формирование наименований ТМ-услуг предлагается осуществлять на основе следующих металингвистических формул (символ означает выбор одной из лексических единиц, перечисленных в угловых скобках; звездочкой помечены лексические единицы, которые должны выбираться из соответствующих номенклатур и классификаторов):
(1) Консилиум врачей <с осмотром | без
осмотра> пациента дистанционный интерактивный
(2) Консультация лечащего врача врачом
<специальность*> <с осмотром | без осмотра> пациента дистанционная интерактивная
(3) Консультация пациента врачом
<специальность*> <первичная | повторная | профилактическая | диспансерная> дистанционная <интерактивная | с помощью электронных сообщений>
(4) Консультация <лечащего врача | пациента>
врачом <специальность*> дистанционная по медицинским документам
(5) Осмотр пациента врачом <специальность*>
<первичный | повторный> дистанционный с участием удаленного ассистента
(6) Исследование <наименование анатомо-
функциональной области или органа*> <вид (метод) исследования*> дистанционное <с участием удаленного ассистента | роботассистированное>
(7) Исследование микроскопическое <вид
биоматериала*> <вид (метод) исследования*> дистанционное
гол 5, № г
(8) <Наименование хирургической операции*>
дистанционная роботассистированная
(9) Воздействие <вид воздействия (излучения)*>
при заболеваниях <наименование анатомо-функциональной области или органа*> под дистанционным контролем врача <специальность*> <с участием удаленного ассистента I самостоятельно выполняемое пациентом>
(10) <Получение I Измерение> и интерпретация значений <количество или перечень*> физиологических параметров
при заболеваниях <наименование группы заболеваний*> дистанционные
(11) Суточный мониторинг <количество или перечень*> физиологических параметров при заболеваниях <наименование группыы заболеваний*> дистанционный
(12) Настройка <вид (тип) медицинского изделия*> дистанционная
(13) <Занятие лечебной физкультурой I Школа для пациентов> при заболеваниях <наименование группыы заболеваний*> <индивидуальное(ая) I групповое(ая)> дистанционное(ая) интерактивное(ая) (вебинар)
(14) Описание и интерпретация данных
с результатами <вид (метод) исследования*> <наименование анатомо-функциональной области или органа* I вид биоматериала*> дистанционная
(15) Экспертиза обоснованности направления пациента на <консультацию I обследование I госпитализацию> <врачом <специальность*> I комиссионная> дистанционная по медицинским документам
Каждая ТМ-услуга относится к соответствующему классу медицинских услуг — «А» или «В», исходя из того, к какому классу относится функционально идентичная или аналогичная ей «обычная» медицинская услуга, указанная в Номенклатуре. Например, медицинские услуги, относящиеся к группе А19.05.001 «Лечебная физкультура при заболеваниях системы органов кроветворения и крови», при выполнении в режиме вебина-ра с использованием средств ВКС также будут отнесены к классу «А» и могут быть названы, например, «Занятие лечебной физкультурой ... дистанционное» путем добавле-
ния к базовому понятию «занятие» слова-модификатора «дистанционное». Аналогично медицинская услуга В04.001.003 «Школа для беременных», относящаяся к классу «В», при ее выполнении в режиме вебинара может быть названа «Школа для беременных групповая дистанционная интерактивная».
В таблице 1 перечислены основные базовые типы и наименования ТМ-услуг, выделенные на основе описанных выше критериев классификации. В графе 3 указан «Режим выполнения» (РВ) — синхронный (СР) или асинхронный (АР), а также класс ТМ-услуги — «А» или «В» в Номенклатуре. Стрелка в схеме выполнения ТМ-услуги обозначает канал передачи данных, тире — непосредственный контакт врача или ассистента с пациентом. Субъекты (участники) ТМ-услуги, находящиеся рядом с пациентом, указаны в фигурных скобках. ТМ-услуги, которые при необходимости могут выполняться в псевдонимизированном режиме — с использованием обезличенных медицинских документов пациента — в таблице помечены буквой (П). При этом необходимо учитывать, что:
а) дистанционные консультации в отложенном режиме (АР) осуществляются путем обмена электронными документами (сообщениями) между участниками в асинхронном режиме — через «почтовый ящик», «личный кабинет» на сайте и т.п., с помощью которых обеспечивается в том числе и идентификация участников;
б) дистанционные консультации и консилиумы проводятся в режиме реального времени (СР) в интерактивном режиме «вопрос — ответ» с использованием средств видеокон-ференц-связи, позволяющих достоверно идентифицировать личность всех участников информационного взаимодействия; обмен медицинскими документами при этом может также осуществляться через личный или коллективный «почтовый ящик», «личный кабинет» на сайте и т.п.;
в) дистанционная настройка параметров функционирования используемого пациентом
>
>
медицинского изделия в зависимости от его типа может осуществляться в синхронном или асинхронном режиме.
Телемедицинские услуги, которым соответствуют формулы (14) и (15), в таблице! не показаны. Они выполняются в асинхронном режиме (АР) путем обмена медицинскими электронными документами по каналам связи по следующей схеме:
Медицинский документ (П) (МЭД) —> —> Врач(и) (ЭД*) —> Лечащий врач
Функционально такие услуги полностью идентичны одноименным медицинским услугам, выполняемым без передачи документов
по каналам связи. Вероятность (риск) возможных ошибок при интерпретации результатов исследований пациента, представленных в виде электронных документов (МЭД), не зависит от факта их получения по каналам связи или на машинном носителе при условии использования сертифицированных средств передачи, обработки, отображения и анализа данных. Результат выполнения такой услуги оформляется в виде электронного документа (ЭД*) и заносится в медицинскую карту пациента. При выполнении услуги в псевдонимизирован-ном режиме (П) предварительно должна осуществляться персонификация обезличенного электронного документа (ЭД*), полученного лечащим врачом.
Таблица !
Базовые типы и наименования телемедицинских услуг
| № Наименование ТМ-услуги РВ
1| 2 3
1 Консилиум врачей без осмотра пациента дистанционный интерактивный СР
Медицинские документы (МЭД) —> Врачи* (ВКС, ЭД*) —> Лечащий врач «ц»
Все участники консилиума (Врачи*) имеют возможность чтения медицинских документов пациента (МЭД). Предполагается, что консилиум проводится только по медицинским документам, без осмотра пациента. Участники консилиума могут находиться в разных местах. Общение между участниками осуществляется с помощью видеконференц-связи (ВКС). Решение дистанционного консилиума оформляется протоколом с указанием всех участников консилиума. Текст протокола консилиума согласовывается со всеми участниками. Особое мнение удаленного участника консилиума с его слов может вноситься в протокол медицинским работником, находящимся рядом с пациентом (на стороне пациента) (см. ст. 48 Основ) (здесь и далее «с его слов» означает, что участник (врач) предварительно ознакомлен и согласен с текстом его заключения, вносимым в документ). Протокол дистанционного консилиума заверяется подписью лечащего врача и вносится в медицинскую карту пациента. Если протокол оформляется в виде электронного документа (ЭД*), он заверяется электронными подписями всех участников консилиума.
2 Консилиум врачей с осмотром пациента дистанционный интерактивный СР
МЭД —> Врачи* (ВКС, ЭД*) —> {Лечащий врач — (Мед.изделие (М, V, А) + Пациент)} «В»
В отличие от дистанционного консилиума, описанного в пункте 1, проводится с осмотром пациента с использованием средств видеоконференцсвязи (ВКС) и, возможно, специальной медицинской техники (М, V, А), которой управляет лечащий врач или его ассистент, находящийся рядом с пациентом. Все участники консилиума имеют техническую возможность участвовать в осмотре, анализировать значения измеряемых физиологических параметров, видеть изображения и слышать звуки, передаваемые с медицинского изделия (М, V, А). Протокол дистанционного консилиума с осмотром пациента оформляется так же, как и при проведении консилиума, описанного в пункте 1.
■ ■■
■ ■■
F4H
гол 5, № г
Таблица 1, продолжение
2
3
Консультация лечащего врача врачом <специальность*> дистанционная интерактивная
Медицинские документы (МЭД) (П) —> Врач консультант (ВКС, ЭД*) —> Лечащий врач
Врач консультант имеет возможность чтения медицинских документов пациента (МЭД). Общение между лечащим врачом и консультантом осуществляется с помощью видеконференцсвязи (ВКС). Заключение и рекомендации удаленного врача консультанта направляются лечащему врачу в виде электронного документа (ЭД*), заверенного подписью консультанта, либо по договоренности между ними с его слов могут вноситься в медицинскую карту пациента лечащим врачом и заверяться его подписью. При выполнении консультации в псевдонимизирован-ном режиме (П) предварительно должна осуществляться персонификация обезличенного электронного документа (ЭД*), полученного лечащим врачом.
CP
«в»
1
4 Консультация лечащего врача врачом <специальность*> с осмотром пациента СР
дистанционная интерактивная
МЭД —> Врач-консультант (ВКС, ЭД*) —> {Врач — (Мед. изделие (М, V, А) + Пациент)} «В»
Врач консультант имеет возможность чтения медицинских документов пациента (МЭД). Взаимодействие между удаленными консультантом, врачом и пациентом осуществляется с использованием средств видеоконференцсвязи (ВКС) («телеприсутствие» врача-консультанта). В процессе дистанционного осмотра пациента врач-консультант в интерактивном режиме дает инструкции и корректирует действия находящегося рядом с пациентом врача, непосредственно управляющего медицинским изделием (М, V, А), с которого осуществляется передача значений измеряемых физиологических параметров (сигналов), трансляция изображения (видеопотока) и(или) звука (аудиопотока). Документирование результата консультации осуществляется так же, как это описано в пункте 3.
5 Консультация лечащего врача врачом <специальность*> дистанционная AP
по медицинским документам
Медицинские документы (МЭД) (П) —> Врач-консультант (ЭД*) —> Лечащий врач
Осуществляется врачом-консультантом по медицинским документам пациента (МЭД). Может выполняться, в том числе с использованием сервисов обмена сообщениями и документами через специальный защищенный web сайт (портал), обеспечивающий идентификацию участников. Результатом консультации является электронный документ (ЭД*), заверенный подписью врача-консультанта. При выполнении консультации в псевдонимизированном режиме (П) перед записью ее результатов в медицинскую карту пациента предварительно должна осуществляться персонификация обезличенного ЭД*, полученного лечащим врачом.
6 Консультация пациента врачом <специальность*> <первичная | повторная | СР
профилактическая | диспансерная> дистанционная интерактивная
Лечащий врач (ВКС, копии ЭД*) —> Пациент; ЭД* —> МИС, другие ЛПУ, аптеки
Может выполняться как по обращению пациента, так и по инициативе лечащего врача в процессе ведения «знакомого» пациента — после его первичного осмотра и обследования — непосредственного контакта с пациентом. Перед получением консультации врачу могут быть представлены электронные копии медицинских документов пациента. Документирование такого рода консультаций осуществляется врачом в медицинской карте пациента в обычном порядке — так же, как и при непосредственном контакте врача с пациентом. Результаты опроса пациента, заключение, назначения и рекомендации врача вносятся в его медицинскую карту и заверяются подписью врача. Копии предварительно полученных медицинских документов пациента при необходимости также включаются в состав его медицинской карты. При первичном обращении пациента к врачу результатом консультации может быть исключительно только рекомендация непосредственно обратиться к врачу или представить копии медицинских документов. При этом могут быть выписаны направления на исследования и консультации.
>
>
Таблица !, продолжение
1 2 3
По результатам «вторичной» дистанционной консультации, осуществляемой в процессе ведения «знакомого» пациента, возможна также выписка направлений на процедуры и рецептов на лекарственные препараты и медицинские изделия. Электронные копии перечисленных документов (ЭД*) могут быть направлены пациенту по электронной почте или через его «личный кабинет» на сайте, «оригиналы» — в виде электронных документов (ЭД*), заверенных электронной подписью лечащего врача, направляются по предназначению — в лаборатории и кабинеты медицинской организации (через ее медицинскую информационную систему — МИС), другие лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) и аптеки (при необходимости).
7 Консультация пациента врачом <специальность*> < повторная | профилактическая > АР
дистанционная с помощью электронных сообщений
Лечащий врач (ЭС, копии ЭД*) —> Пациент; ЭД* —> МИС, другие ЛПУ, аптеки
Повторная («вторичная») или профилактическая консультация «знакомого» пациента может выполняться с помощью обмена электронными сообщениями (ЭС) между врачом и пациентом по электронной почте или через «личный кабинет» пациента на сайте. Документирование такого рода консультаций осуществляется врачом в медицинской карте пациента в обычном порядке — так же, как и при непосредственном контакте врача с пациентом. При этом могут выписываться направления на исследования, консультации и процедуры, рецепты и т.д. — см. пояснения к пункту 6 выше.
8 Консультация пациента врачом <специальность*> дистанционная [заочная] АР
по медицинским документам
Медицинские документы (МЭД) (П) —> Врач-консультант (ЭД*) —> Пациент
Перед получением консультации врачу должны быть предоставлены электронные копии медицинских документов пациента (МЭД). Часто осуществляется для получения пациентом «второго мнения». Копия заключения врача-консультанта в виде электронного документа (ЭД*), заверенная его подписью, направляется пациенту. При выполнении консультации в псевдони-мизированном режиме идентификация пациента осуществляется по адресу его электронной почты или по учетной записи его «личного кабинета» на сайте. При этом результат консультации (ЭД*) вносится в медицинскую карту только по желанию пациента (при его обращении к лечащему врачу).
9 Осмотр пациента лечащим врачом <специальность*> дистанционный интерактивный СР
с участием удаленного ассистента (медицинского работника)
Лечащий врач (ВКС) —> {Ассистент — (Мед. изделие V, А) + Пациент)}
Взаимодействие между врачом, удаленными ассистентом и пациентом осуществляется с использованием средств видеоконференцсвязи (ВКС). В процессе дистанционного осмотра пациента врач в интерактивном режиме дает инструкции и корректирует действия находящегося рядом с пациентом ассистента, непосредственно управляющего медицинским изделием (М, V, А), с которого осуществляется передача значений измеряемых физиологических параметров (сигналов), трансляция изображения (видеопотока) и(или) звука (аудиопотока). По указанию и под контролем врача ассистент-медработник может выполнять также определенные диагностические и лечебные манипуляции с пациентом. Документирование результатов дистанционного осмотра пациента осуществляется врачом в медицинской карте пациента в обычном порядке — так же, как и при непосредственном контакте с пациентом. Видеозапись дистанционного осмотра пациента может быть сохранена в электронном архиве. См. также пояснения к пункту 6 выше.
гол 5, № г
Таблица 1, продолжение
1
2
3
10 Исследование <наименование анатомо-функциональной области или органа*> <вид (метод) исследования*> дистанционное с участием удаленного ассистента Врач (ВКС) —> {Ассистент — (Мед. изделие (М, V, А) + Пациент)}; ЭД* —> Лечащий врач
Взаимодействие между врачом, удаленными ассистентом и пациентом осуществляется с использованием средств видеоконференцсвязи (ВКС). В процессе дистанционного исследования врач в интерактивном режиме дает инструкции и корректирует действия находящегося рядом с пациентом ассистента, непосредственно управляющего медицинским изделием (М, V, А). Результат исследования в виде электронного документа (ЭД*) направляется лечащему врачу и вносится в медицинскую карту пациента. Видеозапись исследования может быть сохранена в электронном архиве, а также направлена лечащему врачу (в виде файла или ссылки) и включена в состав электронной медицинской карты пациента.
СР «А»
11 Исследование микроскопическое <вид биоматериала*> <метод (вид) исследования*> СР
дистанционное с участием удаленного ассистента
Врач (ВКС) —> {Ассистент — (Микроскоп (V) + Препарат (П))}; ЭД* —> Лечащий врач «А»
Изображение исследуемого препарата, полученное с помощью цифрового микроскопа (V), по каналу связи транслируется врачу. Врач в интерактивном режиме дает инструкции и корректирует действия удаленного ассистента, непосредственно управляющего микроскопом, подготовкой исследуемого препарата и его положением относительно объектива. Результат исследования в виде электронного документа (ЭД*) направляется лечащему врачу и вносится в медицинскую карту пациента. При проведении исследования в псевдонимизированном режиме (П) перед записью его результатов в медицинскую карту пациента предварительно должна осуществляться персонификация полученного обезличенного ЭД*. Видеозапись исследования может быть сохранена в электронном архиве.
12 Исследование <наименование анатомо-функциональной области или органа*> <вид (метод) исследования*> дистанционное роботассистированное Врач —> {Мед. изделие (V, А) роботизированное + Пациент + Ассистент} (ВКС)
Управление параметрами функционирования и(или) положением медицинского изделия или его рабочего органа относительно тела пациента осуществляется врачом дистанционно с помощью сигналов, передаваемых по каналу связи. В процессе выполнения исследования принимает участие ассистент, находящийся рядом с пациентом, обеспечивающий работу используемого медицинского изделия (V, А). Взаимодействие врача с удаленными ассистентом и пациентом осуществляется с использованием средств видеоконференцсвязи (ВКС). Результат исследования в виде электронного документа направляется лечащему врачу. При необходимости видеозапись исследования может быть сохранена в электронном архиве, а также направлена лечащему врачу (в виде файла или ссылки) и включена в состав электронной медицинской карты пациента.
13 Воздействие <вид воздействия (излучения)*> при заболеваниях <наименование анатомо- СР функциональной области или органа*> под дистанционным контролем
врача <специальность*> с участием удаленного ассистента «А»
Врач (ВКС) —> {Ассистент — (Мед. изделие (К) + Пациент + Мед. изделие (М))}
Лечебная процедура выполняемая удаленным ассистентом с помощью медицинского изделия-излучателя (к). Врач в интерактивном режиме дает инструкции и корректирует действия ассистента с использованием средств видеоконференцсвязи (ВКС). При выполнении процедуры врач осуществляет визуальный и устный контроль за состоянием пациента. Дополнительно с помощью медицинского изделия (М) может осуществляться измерение физиологических параметров, значения которых передаются врачу по каналу связи. Тип медицинского изделия-излучателя (к) определяется <видом воздействия> и <анатомо-функциональной областью или органом>, тип изделия-измерителя (М) — перечнем контролируемых физиологических параметров (предполагается, что этот перечень определяется видом и местом (локализацией) воздействия). Перед выполнением процедуры предварительно могут быть заданы параметры функционирования используемых медицинских изделий (см. пункт 19).
>
Таблица 1, продолжение
2
3
14 Воздействие <вид воздействия (излучения)*> при заболеваниях <наименование анатомо-функциональной области или органа*> под дистанционным контролем врача <специальность*>, самостоятельно выполняемое пациентом Врач (ВКС) —> {Пациент + Мед. изделие + Мед. изделие (М)}
Лечебная процедура самостоятельно выполняемая пациентом (или лицом, осуществляющим уход за ним) с помощью медицинского изделия-излучателя (к) под контролем «удаленного» врача. Врач в интерактивном режиме дает инструкции и корректирует действия пациента с использованием средств видеоконференцсвязи (ВКС). См. также пояснения к пункту 13.
СР «В»
15 <Название хирургической операции*> дистанционная роботассистированная СР
Врач —> {Хирургический робот-манипулятор + Пациент + Ассистент} (ВКС)
Предполагается, что дистанционное управление хирургическим роботом-манипулятором (Б) осуществляется с использованием контура обратной связи между врачом и объектом управления (рабочими органами робота), в том числе путем трансляции изображения и визуального контроля. В процессе выполнения операции принимает участие ассистент, находящиеся рядом с пациентом, обеспечивающий работу используемого медицинского изделия (Б). Взаимодействие врача с удаленными медицинским работником (ассистентом) и пациентом осуществляется с использованием средств видеоконференцсвязи (ВКС).
16 Получение и интерпретация значений <количество или перечень*> физиологических АР
параметров при заболеваниях <наименование группы заболеваний*> дистанционные {Мед. изделие (М) автономное + Пациент} (ЭС) —> Врач (разовое измерение) «А»
Осуществляется прием и интерпретация значений параметров, самостоятельно измеренных пациентом с помощью «автономного» медицинского изделия (или нескольких изделий), переданных им в виде текстовых электронных сообщений (ЭС) по электронной почте или через «личный кабинет» на специальном сайте. Значения физиологических параметров, переданные в электронном сообщении, вносятся в медицинскую карту пациента и заверяются подписью медицинского работника, сделавшего запись.
17 Измерение и интерпретация значений <количество или перечень*> физиологических АР
параметров при заболеваниях <наименование группы заболеваний*> дистанционные {Пациент + Мед. изделие —> Врач (разовое измерение) «А»
В отличие от предыдущего пункта 16, значения параметров передаются непосредственно с медицинского изделия-измерителя (М), подключенного к каналу связи. Измерение (регистрация) параметров осуществляется в соответствии с настройкой медицинского изделия (см. далее пункт 19).
18 Суточный мониторинг <количество или перечень*> физиологических параметров при забо- СР леваниях <наименование группы заболеваний*> дистанционный (АР)
{Пациент + Мед. изделие —> Врач, «дежурный» центр (ВКС)
Дистанционное измерение и мониторинг параметров, характеризующих состояние организма «В» пациента. Как правило, осуществляется в дискретные моменты времени — в соответствии с заданной периодичностью измерения параметра. Может выполняться в «ручном» режиме (см. пункт 16) или автоматически (см. пункт 17) — в зависимости от типа используемого медицинского изделия и режима его работы. В режиме непрерывного слежения может осуществляться автоматическая передача специального сигнала «тревоги» в приемный «дежурный» центр (врачу) при определенном пороговом значении параметра. В приемном центре может использоваться специальное программное обеспечение, позволяющее врачу оперативно выявлять состояния (ситуации), требующие незамедлительного принятия решения на соответствующее медицинское вмешательство. При необходимости врач и пациент (лицо, осуществляющее уход за пациентом) могут связаться по видеоконференцсвязи (ВКС). Документирование процесса удаленного наблюдения за состоянием пациента осуществляется в зависимости от заданной периодичности получения и обработки результатов измерения физиологических параметров. В зависимости от характера измеряемых параметров, периодичности их измерения и используемых протоколов и средств передачи данных, эта ТМ услуга может быть отнесена также к услугам, выполняемым в асинхронном режиме (АР).
гол 5, № г
Таблица 1, окончание
1
2
3
19 Настройка <название вида (типа) медицинского изделия*> дистанционная
Врач (медработник) —> Мед. изделие, используемое удаленным пациентом
Осуществляется врачом исходя из индивидуальных особенностей пациента. В зависимости от технической реализации медизделия выполняется в синхронном (СР) или асинхронном (АР) режиме. После дистанционного ввода параметров настройки медицинское изделие продолжает работу в «автономном» режиме — до следующего сеанса коррекции параметров. В медицинской карте пациента делается запись, содержащая значения дистанционно установленных параметров функционирования медицинского изделия, дату и время их ввода. Факт ввода параметров настройки и проверки работоспособности медизделия может подтверждаться путем отправки соответствующего «обратного» сообщения.
СР АР
«А»
20 <3анятие лечебной физкультурой | Школа для пациентов> при заболеваниях <наименова- СР ние группы заболеваний*> <индивидуальное(ая) | групповое(ая)> дистанционное(ая) инте-рактивное(ая) (вебинар) «А»
Врач (медработник) (ВКС) —> Пациент(ы)
Занятие под руководством врача (медработника) с возможностью визуального и устного контроля состояния пациента, проверки и коррекции его действий и движений с помощью средств видеоконференцсвязи (ВКС). Может проводиться одновременно с несколькими пациентами, в том числе расположенными в разных местах. При этом пациенты могут не видеть и не знать друг друга. В случае, если пациенты имеют техническую возможность видеть и идентифицировать друг друга (например, если часть пациентов участвует в занятии очно, а часть — в режиме вебинара) необходимо их согласие на это (требование законодательства о защите персональных данных и сохранении врачебной тайны). Участниками «Школы ...» могут быть также законные представители пациентов, лица, осуществляющие уход за ними. Заметим, что «Школа ...» в Номенклатуре отнесена к услугам класса «В».
В общем случае телемедицинский сеанс при оказании медицинской помощи пациенту может включать несколько различных ТМ-услуг.
Необходимо проанализировать Номенклатуру и определить медицинские услуги, которые могут оказываться дистанционно — как ТМ-услуги с учетом возможности и целесообразности их выполнения в синхронном или асинхронном режиме. При этом было бы неплохо экспертным путем определить также уровень возможного риска врачебных ошибок по сравнению с «контактным» способом выполнения медицинской услуги, например, по следующей лингвистической шкале из трех градаций: «низкий — средний — высокий»
9 О деонтологии телемедицины см., например, в [1
10 См. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 №
уровень риска, с учетом особенностей технологии и режима выполнения услуги, а также принципов медицинской деонтологии9.
При получении и оформлении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (статья 20 Основ) пациент должен быть проинформирован о рисках, связанных с возможным оказанием ему ТМ-услуг10. При этом должны быть рассмотрены не только «медицинские» риски, связанные с состоянием здоровья пациента, но также и «информационные» риски, например, невозможность гарантировать конфиденциальность персональных данных при использовании открытых каналов связи, электронной почты и сети Интернет. И здесь уже речь
177н.
и информационные
технологии
может идти о получении специального согласия пациента на обработку его персональных данных на этих условиях.
Что касается кодов телемедицинских услуг, отличающихся от функционально идентичных или аналогичных им «обычных» медицинских услуг только дистанционным режимом выполнения, то они могут формироваться путем присвоения фасету номера подгруппы числового кода ТМ-услуги, начиная, например, с числа 200, и далее 201, 202 и т.д., означающего, что это — телемедицинская услуга — для обоих классов «А» и «В».
Для разработки методических документов и регламентов, а также для расчета затрат
необходимо разработать типовые технологические карты выполнения телемедицинских услуг. Весьма перспективной представляется разработка типовой комплексной модели «Виртуального госпиталя» с оказанием телемедицинских и медико-информационных услуг, которую сейчас активно продвигает коллектив под руководством проф. П.П. Кузнецова (см. на www.portalramn.ru).
Автор выражает свою признательность проф. Кобринскому Б.А., проф. Кузнецову П.П., проф. Зарубиной Т.В., к.т.н. ЭльяновуМ.М. и к.м.н. Радченко С.В. за полезные обсуждения, замечания и рекомендации в процессе выполнения представленного исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Государственная программа «Развитие здравоохранения в Российской Федерации» (подпрограмма Г.2 Информатизация здравоохранения, включая развитие телемедицины). Утверждена Постановлением Правительства РФ от 15.04.2014 №294.
2. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг. Утверждена Постановлением Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273.
3. Концепция развития телемедицинских технологий в Российской Федерации (вместе с Планом реализации). Утверждена Приказом Минздрава России и РАМН от 27.08.2001 № 344/76.
4. Концепция создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения. Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 28.04.2011 № 364.
5. «О телемедицинских услугах», модельный закон СНГ №35-7, принят 28.10.2010 на Межпарламентской ассамблее государств-участниц СНГ.
6. Меморандум о сотрудничестве государств-участников СНГ в области создания совместимых национальных телемедицинских консультационно-диагностических систем. Принят Советом глав правительств СНГ 14 ноября 2008 г.
7. О подписании Соглашения о сотрудничестве государств — членов Евразийского экономического сообщества по созданию и развитию совместимых национальных телемедицинских систем. Распоряжение Правительства РФ от 03.02.2014 № 133-р.
8. Телемедицина. Возможности и развитие в государствах-членах. Доклад о результатах второго глобального обследования в области электронного здравоохранения. Серия «Глобальная обсерватория по электронному здравоохранению». Том 2. — Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2012. — 96 с.
гол 5, № г
9. Мобильное здравоохранение. Новые горизонты здравоохранения через технологии мобильной связи. Доклад о результатах второго глобального обследования в области электронного здравоохранения. Серия «Глобальная обсерватория по электронному здравоохранению». Т. 3. — Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2013.
10. Номенклатура медицинских услуг. Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н, в ред. Приказа Минздрава России от 28.10.2013 № 794н.
11. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении. Утверждена Минздравсоцразвития России 12.07.2004 (в ред. 2007 г.).
12. Григорьев А.И., Орлов О.И., Логинов В.А. Клиническая телемедицина. — М.: Изд. «Слово», 2001.
13. Кобринский Б.А. Телемедицина в системе практического здравоохранения. — М.: МЦФЭР, 2002.
14. Владзимирский А.В. Телемедицина. Монография. — Донецк: ООО «Цифровая типография», 2011.
15. Вишнякова H.A., Голоколенова H.A., Рябыкина Г.В. Опыт дистанционного применения ЭКГ при диагностике неотложных состояний в сельской местности//3аме-ститель главного врача. — 2014. — № 6.
16. Натензон М.Я. Использование телемедицинских систем в практике сельского здравоохранения//3дравоохранение. — 2012. — № 1. — С. 56-62.
17. Леванов В.М., Орлов О.И., Мерекин Д.В. Исторические периоды развития телемедицины в России//Врач и информационные технологии. — 2013. — № 4. — С. 67-73.
18. Гайдуков В.С, Тараканов С.А., Кузнецов В.И, Подольский М.Д. Преимущества амбулаторной экспресс-диагностики состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем человека на примере телеметрической системы удаленного онлайн-мони-торинга кардиореспираторных параметров пациентов//Врач и информационные технологии. — 2013. — № 5. — С. 36-43.
19. Кудряшов Ю.Ю., Атьков О.Ю, Прохоров А.А. Довгалевский Я.П. «Домашнее лицо» персональной телемедицины//Врач и информационные технологии. — 2014. — № 1. — С. 57-64.
20. Бадаев Ф.И., Алашеев А.М., Белкин A.A., Гаджиева Н.Ш., Кузнецов Ю.В., Левит АЛ, Праздничкова Е.В., Чадова Е.А. Организация нейрореанимационного роботизированного телеконсультирования (НРТ) в дистанционном мониторинге больных с острой церебральной недостаточностью в Свердловской области//Врач и информационные технологии. — 2014. — № 1. — С. 65-74.
21. Кузнецов П.П., Чеботаев К.Ю., Узденов Б.И. Медицина и виртуальная реальность XXI века: создание синтетических сред, тренды, инновации//Врач и информационные технологии. — 2014. — № 3. — С. 72-80.
22. Тарасенко Е.А. Развитие технологических инноваций в области m-Health: возможности для врачей для профилактики заболеваний, диагностики и консультирования пациентов//Врач и информационные технологии. — 2014. — № 4. — С. 59-65.
23. Бальчевский В.В., Воробьев П.А., Тюрина И.В., Барышев П.М. Информатизация здравоохранения и стандартизация. Итоги и отсутствие перспективы//Пробле-мы стандартизации в здравоохранении. — 2012. — № 1-2. — С. 3-9.
>
>
24. Демидов A.B. Информационные технологии для мобильного здравоохране-ния//Вопросы организации и информатизации здравоохранения. — 2013. — № 1. - С. 53-60.
25. Ермаков С., Мерекешева A. Телемедицина: расчет тарифов на телемедицинские услуги//Информационные и телекоммуникационные сети. — 2005, октябрь. — С. 34-43.
26. Столбов А.П. О возможности снижения затрат на защиту персональных данных в медицинских организациях//Врач и информационные технологии. — 2011. — № 3. — С. 39-50.
27. ГОСТ Р 55036-2012 Информатизация здоровья. Псевдонимизация (разработан путем перевода технических спецификаций ISO/TS 25237:2008).
28. Требования и методы по обезличиванию персональных данных. Утверждены приказом Роскомнадзора от 05.09.2013 № 996.
29. Методические рекомендации по применению Приказа Роскомнадзора от 5 сентября 2013 г. № 996 «Об утверждении требований и методов по обезличиванию персональных данных». Утверждены 13.12.2013 руководителем Роскомнадзора.
30. ГОСТ Р ИСО 704-2010 Терминологическая работа. Принципы и методы.
31. ГОСТ Р ИСО 15188-2012 Принципы управления проектами стандартизации терминологии.
32. ГОСТ Р ИСО 29383-2012 Терминологическая политика. Разработка и внедрение.
33. РМГ 19-96 Рекомендации по межгосударственной стандартизации. Рекомендации по основным принципам и методам стандартизации терминологии.
-Л-
ИТ-новости
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВЫПУСТИЛО «ДОРОЖНУЮ КАРТУ РАЗВИТИЯ ЕГИСЗ»
Министерство здравоохранения России опубликовало проект документа «Дорожная карта по развитию ЕГИСЗ в 2015-2018 гг.», а также «Рекомендации по разработке и согласованию», в которых даны пояснения и комментарии по назначению документа, а также порядке его заполнения и согласования между регионами и регулятором. Документы доступны на сайте Минздрава по адресу: http://www.rosminzdrav.ru/infor-matizacia-zdravoohranenia. Данным документом предусмотрен набор контрольных показателей по развитию федерального и региональных сегментов ЕГИСЗ на ближайший 4-х летний период. Подразумевается, что единый набор ключевых показателей (КР1) для всех региональных сегментов улучшит развитие ЕГИСЗ, так как это должно привести к общей оркестровке тех направлений в развитии информатизации здравоохранения, которые до недавнего времени выбирались каждым регионом самостоятельно и без согласования с федеральным центром. В результате общих для всей страны направлений регионального развития ЕГИСЗ фактически не существовало: каждый регион выбирал собственные темы и направления, которые могли никак не совпадать с приоритетами, ожидаемыми федеральным Минздравом. Теперь для всех регионов разработаны и предложены единые критерии и направления информатизации.
