CC BY
11
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
53
умерло 2 больных: 1- от ранении сердца, больной поступил поздно агональном состоянии с необратимым постгеморрагическим шоком, второй больной - от сочетанной травмы, когда ранение легкого сочеталось с множественным повреждением органов брюшной полости и нижней полой вены.
Таким образом, активная хирургическая тактика при проникающих ранениях груди, когда имеются достоверные
клинико-рентгенологические данные и отсутствуют абсолютные противопоказания к оперативному лечению, позволяет снизить летальность у больных с травами груди. Ультразвуковое исследование грудной полости и органов брюшной полости, которое позволяет диагностировать торакоабдоминальные травмы, должно быть включено в протокол диагностики травм груди.
Тактика лечения при аспирации инородного вещества
Мусаев А., Ата Ерденер., Джошкун Озджан Институт педиатрии Баку,
Эгейский университет, кафедра детской хирургии, Анкара
Введение
С целью лечения аспирации инородного вещества (АИН) обязательна бронхоскопия. План лечения (АИН) создает необходимость принятия решения о плане лечения первой ступени - об анамнезе, радиодиагностике и клинических параметрах, а также взятия правильного направления. Учитывая клинические опыты, анамнез, радиодиагностику и клинические признаки, совершались попытки снижения количества бронхоскопии. Однако, по происшествии некоторого времени столкнулись с тяжелыми осложнениями в группе больных с подозрениями о АИН. Для уточнения диагноза аспирации инородного вещества (АИН) бронхоскопия является планом лечения второго этапа, и ее своевременное проведение может дать хорошие результаты. Вместе с уточнением диагноза бронхоскопию можно делать с целью лечения. Без анамнеза, радиодиагностики и клинических признаков у пациента АИН должно вызвать сомнения. С целью устранения этих подозрений необходимо провести бронхоскопию.
Целью исследования
является исправление на основе истории болезней запоздалых диагнозов и осложнений, имеющихся в показателях по бронхоскопии, и их своевременное проведение для предотвращения легочных осложнений в случае аспирации.
Материалы и методы
За период 1999-2008гг, на базе кафедры детской хирургии Эгейского университета под наблюдением находились 226 детей, нами ретроспективно были просмотрены истории болезни пациентов, получавших лечение по подозрению АИН. Были изучены рентгеновские снимки легких и результаты бронхоскопии. Были просмотрены анамнезы больных, данные о физических обследованиях и радиодиагностики признаков аспирации инородного вещества, результаты бронхоскопии и статистические анализы.
Для статистического анализа была использована программа «SAS», Заключительный тест Фишера (Fisher's Exact Test), для диагностической достоверности применялся «Gold test», число р<0,05 было признано статистически верным.
Результаты исследования
226 детям, поступившим в больницу, были сделаны рентгеновские снимки легких, 50 пациентов прошли компьютерную томографию и 240 прошли бронхоскопию (несколько больных, уже прошедших бронхоскопию, повторно прошли бронхоскопию). Был использован телескоп с 0 градусом, аспирация инородного вещества была обнаружена у 165 больных (73%), а у 61 больного не обнаружено. У 73% больных, прошедших бронхоскопию, инородное вещество было изъято. А больные, у которых не было обнаружено инородного вещества, прошли анализ, получив бронхиальный лаваж. У большинства больных, прошедших бронхоскопию, было обнаружено инородное
Plan Of The Treatment In The Aspiration Of Foreign Bodies.
Bronchoscopy is one of endoscopic methods of research with possible deadly complication., The diagnosis of foreign body aspiration should be made before performance of bronchoscopy. For specification of key parametres of diagnostics we had considered clinic and results of bronchoscopy at patients with suspicion on FBA.
The patients with FBA share on 2 groups by results of bronchoscopy : with taken and not taken foreign bodies.
We have considered an age, sex, the anamnesis, results of physical and radio diagnostic inspections; types of the foreign matters often met in pediatric age group; symptoms of aspiration a foreign body, results bronchoscopy; complications the statistical analysis also has been made.
The program «SAS» has been applied to the statistical analysis. The foreign bodies were seen and extracted on 165 patients (73%) throughout foreign body forceps.
вещество. Если диагностика ошибочна в анамнезе-радиологии-аускультации, результат бронхоскопии часто устраняет сомнения и может дать положительный результат. Целью проведения бронхоскопии является выявить положительные результаты вместе диагностикой.
Обсуждение
В нашей работе негативное соотношение было 27%, в литературе имеется 9-16,5% (30%, 40-65%). Причиной полученного соотношения негативного результата стало то, что бронхоскопия была проведена на основе анамнезов, полученных от родителей (больные перед приемом извлекли инородное вещество, откашляв их). Если бы анамнез был верным, то вероятность положительного результата была бы высокой. При сравнении результатов нашей работы с данными, имеющимися в литературе, мы видим, что негативных результатов в нашей работе больше. Отсюда делаем вывод, что неправильно была проведена бронхоскопия - на основании анамнеза. Детальный сравнительный статистический анализ анамнеза-аускультации-радиологических параметров представлен в таблице. 1
Диагностическая чувствительность аускультации огромная, но из-за низкой положительной оценки аускультации она не выражает точное наличие чужеродного тела. Чувствительность рентгенограммы легких меняется в пределах в 93,3%, - по данным наших исследований, между 18 % и 90% - по литературным данным. Чувствительность рентгенограммы легких в направлении уточнения локализации чужеродного тела равна 77%, как и дано в литературных источниках. Согласно данным наших результатов радиологические показатели даже при отсутствии аспирации чужеродного тела могут всплывать, и при наличии инородного тела фактор очевидного диагноза может отсутствовать. Как единственный диагностический фактор проведение бронхоскопии наряду с рентгеном легких не будет правильным и
54
Вестник хирургии Казахстана №3, 2011
Таблица 1. Сравнительный статистический анализ анамнеза-аускультации-радиологических параметров
Анамнез Ау- скуль- тация Радиология Анамнез + радиология Анамнез + аускультация Анамнез + радиология Анамнез + аускультация + радиология
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
С коэффициентом обнаружения ЧТ 144 21 150 15 154 11 133 32 95 70 110 55 94 71
С коэффициентом не обнаружения ЧТ 40 21 52 9 46 15 27 34 18 43 22 39 16 45
Диагностическая достоверность (%) 73.0% 70.4% 74.8% 73.9% 61.1% 65.9% 61.5%
Итого (%) 87.3% 90.9% 93.3% 80.6% 57.6% 66.7% 57%
Точность (%) 34.4% 14.8% 24.6% 55.7% 70.5% 63.9% 73.8%
Полож. общее значение (%) 78.3% 74.8% 77.0% 83.1% 84.1% 83.3% 85.5%
Отриц. Общее значение (%) 50.0% 37.5% 57.7% 51.5% 38.1% 41.5% 38.8%
не даст положительного результата. Положительные результаты рентгена в наших опытах высоки по сравнению с литературными данными и причиной этому является квалифицированность врачей, оценивающих рентгеновские показатели.
С целью уточнения диагноза и устранения сомнения устанавливается необходимость в проведении бронхоскопии. При обнаружении чужеродного тела в ходе выполнения бронхоскопии оно выводится одновременно в том же сеансе. Вероятность выведения чужеродного тела составляет 90%. Данное соотношение с данными литературы в пределах 80%. С целью повышения данной вероятности оценка трех факторов у пациента с проведением повторного обследования обязательна. Как указано в литературных источниках, бронхоскопию назначают всем пациентам с сомнением на наличие чужеродного тела. Своевременное проведение бронхоскопии поможет обнаружить чужеродное тело, предотвратит осложнения и повысит положительные результаты.
Заключение
Всем пациентам с сомнением на аспирацию инородного тела после проверки на наличие вышеперечисленных параметров назначают бронхоскопию.
У пациентов с сомнением на наличие аспирации чужеродного тела следует, прежде всего, учесть 3 признака:
- Анамнез.
- Аускультация.
- Рентген лёгких (при наличии сомнения провести компьютерную томографию).
На втором плане предусматривается проведение повторной бронхоскопии. Точный диагноз аспирации чужеродного тела устанавливается во время бронхоскопии. Показание к бронхоскопии - это положительность вышеперечисленных параметров в наличии сомнения на аспирацию чужеродного тела.
Среди диагностических параметров преимущество отдается анамнезу. Сомнения об аспирации дают основания на назначение бронхоскопии. Положительный результат анамнеза выявляет вероятность положительности прочих двух факторов, а также вероятность положительного ответа бронхоскопии на 100%. Целью проведения бронхоскопии является проведение лечения параллельно с установлением диагноза. Результаты и план наших исследований были нацелены на предотвращение осложнений и снижение коэффициентов смертности.
Литература
1. Barrios JE, Gutierrez C, Lluna J, et al: Bronchial foreign body: hould bronchoscopy be performed in all patients with choking crisis. Pediatr Surg Int 12:118-120, 1997
2. Black RE, Johnson DG, Matlak ME: Bronchoscopic removal of aspirated foreign bodies in children. J Pediatr Surg 29:682-684, 1994
3. Hoeve I J, Rombout J, Pot DJ: Foreign body aspiration in hildren: The diagnostic value of signs, symptoms and preoperative xamination. Clin Otolaryngol 18:55-57, 1993
4. Johnson DG, Condon VR: Foreign bodies in pediatric patients. Probl Surg 35:273-379, 1998
5. Merangolo S, Monnetti C, Meneghini L, et al: Eight years experience with foreign-body aspiration in children: What is realy important for timely diagnosis? J Pediatr Surg 34:1229-1231, 1999.
6. Zerella JT, Dimler M, McGill LC, et al: Foreign body aspiration children: Value of radiography and complications of bronchoscopy. Pediatr Surg 33:1651-1654, 1998.
7. M Yuksel, M Kaptanoglu Pediatrik Gogus Cerrahisi 2004; 151-164.
8. Faniran AO, Peat JK, Woolcock AJ. Measuring persistent cough in children in epidemiological studies: development of a questionnaire and assessment of prevalence in two countries. Chest 1999; 115: 434-439.
9. Aytac A, Yurdakul Y, Ikizler C et al. Inhalation of foreign bodies in children, report of 500 cases. J Thorac Cardiovasc Surg, 1977;74:145.
Острая черепно-мозговая травма. Тактика лечения
Оразмаханулы Ш.
ОМЦ, отделение нейрохирургии г. Кызылорда
По данным ВОЗ черепно-мозговая травма ежегодно увеличивается во всех странах на 2% и составляет 38-50% от травм мирного времени.
Нейрохирургическая служба в Кызылординской области действует в течении 35 лет. С 1974 года отделение нейротравмы находилась в составе травматологического отделения, имея в наличии 10 коек.
С 1990 года реорганизовано в нейрохирургическое отделение с 35 койками.
За период с 2008 по 2010 годы на стационарном лечении находилось 3512 пострадавших с черепно-мозговой травмой, которые полностью обследовались и прошли лечение в отделении нейрохирургии. В диагностическо-лечебный комплекс входили экстренная помощь дежурной бригады, состоящей из нейрохирурга, травматолога, хирурга, невропатолога, гинеколо-
Мацалада Кызылорда цаласындагы ОМЦ нейрохирургия бвл/'мшес/'нде ем алган жэне тексеруден вткен бас -сYйегi зацымданган 3512 наукастын ем1н1 н цорытындысына талдама кврсет лен.
Диагностикалык зерртеу тэсл / жэне наукастарды емдеу тэсл/ беют1л1п мидын еюншш1к зацымдануы твмендеген, ге-матоманы жабыц сыртынан дренаждау методикасын енг/'зу емнн ти/'мдт/'г/'н жэне сапасын жацсартып операция орынын тез жазылуына жэне ем цортындысына он эсер етед.
ТахоКомб операция орынынын тез жазылуына жэне ауру нэтижесне он эсер етет1н куатты гемостатикалыц зат болып табыдалы. Сондыцтан гемостатикалыц пластинка ТахоКомб препаратын мига операция жасаган кезде цолдану онын орынынын тез жазылуына жэне ауру нэтижесне он эсер н тиг зед .
