Инородные тела трахеобронхиального дерева: проблемы взрослой практики Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.233-072.1

М.Л. ШТЕЙНЕР12, Ю.И. БИКТАГИРОВ1, Е.А. КОРЫМАСОВ1, Е.П. КРИВОЩЁКОВ1, А.В. ЖЕСТКОВ1, А.Д. ПРОТАСОВ1

1Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89 2Самарская городская больница № 4, г. Самара, 443056, ул. Мичурина, д. 125

Инородные тела трахеобронхиального дерева: проблемы взрослой практики

Штейнер Михаил Львович — доктор медицинских наук, врач-эндоскопист, ассистент курса эндоскопии кафедры хирургии с курсом эндоскопии института профессионального образования, тел. +7-917-108-03-99, e-mail: iishte@ yandex.ru

Биктагиров Юрий Исхакович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии института профессионального образования, заведующий курсом эндоскопии, тел. +7-927-713-01-59, e-mail: [email protected]

Корымасов Евгений Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии института профессионального образования, тел. +7-927-608-00-41, e-mail: [email protected]

Кривощёков Евгений Петрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии института профессионального образования, тел. +7-927-688-42-89, e-mail: [email protected]

Жестков Александр Викторович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, тел. +7-846-260-33-61, e-mail: [email protected]

Протасов Андрей Дмитриевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, тел. +7-927-744-41-26, e-mail: [email protected]

Во взрослой практике большинство аспираций инородными телами происходит в состоянии острой энцефалопатии различного генеза, и пациенты чаще всего госпитализируются в поздние сроки с развившейся пневмонией. Целью исследования является оценка проблемы инородных тел трахеобронхиального дерева в рамках общего бронхологического приема. Проанализированы все случаи диагностики и удаления инородных тел трахеобронхиального дерева за период с 2006 по 2016 г. у пациентов стационара. При этом при проведении 10 799 (100,00 %) первичных лечебно-диагностических бронхоскопий было выявлено 46 (0,43 %) инородных тел. В 44 эпизодах (95,62 %) анамнестические указания на аспирацию отсутствовали. В 9 случаях (19,56 %) сбор анамнеза позволил заподозрить наличие инородных тел трахеобронхиального дерева. С выявленными инородными телами были госпитализированы в пульмонологические отделения с диагнозом «внебольничная пневмония» 41 пациент (89,13 %) , 5 человек (10,87 %) проходили лечение в неврологическом отделении стационара. В 15 случаях (32,61 %) эндоскопическая диагностика не вызвала затруднений, в 31 эпизоде (67,39 %) инородные тела были расценены как «старые». В 43 случаях (93,48 %) инородные тела были удалены в процессе проведения гибкой бронхоскопии. В 38 случаях (82,61 %) отмечено органическое происхождение инородных тел трахеобронхиального дерева. Ведущей проблемой диагностики инородных тел трахеобронхиального дерева во взрослой практике является отсутствие анамнестических указаний на аспирацию. При визуальной оценке «старых» инородных тел трахеобронхиального дерева необходимо проводить дифференциальный диагноз с опухолевым процессом. Для эффективного удаления инородных тел трахеобронхиального дерева необходимы «захватывающие» форцепты, функционирование которых может осуществляться в условиях ограниченных пространств трахеобронхиального дерева.

Ключевые слова: бронхоскопия, инородные тела трахеобронхиального дерева.

M.L. SHTEINER12, Yu.I. BIKTAGIROV1, E.A. KORYMASOV1, E.P. KRIVOSHCHEKOV1, A.V. ZHESTKOV1, A.D. PROTASOV1

1Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099 2Samara City Hospital No. 4, 125 Michurin Str., Samara, Russian Federation, 443056

Foreign bodies in the tracheobronchial tree: practical issues in relation to adult patients

Shteiner M.L. — D. Med. Sc., physician-endoscopist; Assistant of the Department of Surgery with the course of endoscopy, tel. +7-917-108-03-99, e-mail: iishte@ yandex.ru

Biktagirov Yu.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgery, Head of the course of Endoscopy, tel. +7-927-713-01-59; e-mail: [email protected]

Korymasov EA — D. Med. Sc., Professor, Head of the Surgery Department, tel. +7-927-608-00-41; e-mail: [email protected] Krivoshchekov E.P. — D. Med. Sc, Professor of the Surgery Department, tel. +7-927-688-42-89; e-mail: [email protected] Zhestkov A.V. — D. Med. Sc, Professor, Head of the Department of General and Clinical Microbiology, Immunology and Allergology, tel. +7-846-260-33-61; e-mail: [email protected]

Protasov A.D. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General and Clinical Microbiology, Immunology and Allergology, tel. +7-927-744-41-26; e-mail: [email protected]

In adult patient practice, the majority of foreign body aspirations usually happen in patients with acute encephalopathy of different genesis. Most often such patients are admitted to hospital with delay when they have already developed pneumonia. This study is aimed at estimating the problem of foreign bodies in the tracheobronchial tree during general examination by physician-bronchologist. We analyze all cases of diagnosis and removal of foreign bodies from the tracheobronchial tree in hospitalized patients over the period between 2006 and 2016. Of 10799 (100.00 %) primary bronchoscopies performed for therapeutic or diagnostic purposes, in 46 (0.43 %) cases the foreign bodies were found. In 44 cases (95.62 %) there was no reference to aspiration in the past. In 9 cases (19.56 %) analysis of medical history enabled to suspect the presence of foreign bodies in the tracheobronchial tree. 41 patients (89.13 %) with diagnosed foreign bodies had been hospitalized in the Pulmonology Department with diagnosis "Community-acquired pneumonia" and 5 patients (10.87 %) had received the inpatient treatment in the Neurology Department. In 15 cases (32.61 %) the endoscopy diagnostics was clear. In 31 cases (67.39 %) foreign bodies were considered to be the "old" ones. In 43 cases (93.48 %) foreign bodies were removed with flexible bronchoscopy procedure. In 38 cases (82.61 %) foreign bodies in the tracheobronchial tree were of organic origin. In adult patient practice the major problem with the diagnostics of foreign bodies in the tracheobronchial tree is the absence of reference to past aspiration. Visual estimation of the "old" foreign bodies in the tracheobronchial tree requires differential diagnosis with the oncology process. For effective removal of foreign bodies from the tracheobronchial tree the grasping forceps should be used, which allow the manipulation in a limited space of the tracheobronchial tree.

Key words: bronchoscopy, foreign bodies in the tracheobronchial tree.

Удаление инородных тел является старейшей проблемой бронхологии. Датой рождения бронхоскопии считается 1898 г., когда Густав Килли-ан удалил у пациента из правого промежуточного бронха аспирированную мясную кость. Именно удаление инородных тел из трахеобронхиального дерева стало основной задачей бронхологического пособия вплоть до 50-х годов прошлого века [1, 2].

Инородные тела трахеи и бронхов являются преимущественно проблемой детского возраста, причем помимо развернутой клинической картины острой дыхательной недостаточности, как правило, присутствуют четкие анамнестические указания на аспирацию [3, 4, 5, 6]. Во взрослой практике эта патология встречается реже, но имеет свои особенности. Крупные инородные тела трахеобронхиаль-ного дерева (ИТТБД), застревая на уровне гортани, трахеи, главных бронхов, приводят к выраженным функциональным и морфологическим расстройствам в организме, вплоть до тяжелой механической асфиксии и летального исхода [7, 8].

Установленный диагноз ИТТБД является абсолютным показанием к проведению бронхологиче-ского пособия [4, 5, 9, 10, 11]. Однако во взрослой практике большинство случаев аспирации происходит на фоне острой энцефалопатии (или обострения хронической). В этой ситуации кашлевой рефлекс оказывается заблокированным на центральном уровне, и аспирация проходит незамеченной. Ведущими причинами такой ситуации являются состояния алкогольного (реже наркотического) опьянения, обострение дисциркуляторных энцефалопатий на фоне церебрального атеросклероза, острые нарушения мозгового кровообращения, эпилептиче-

ские припадки [8, 12, 13]. Особую группу риска составляют стволовые инсульты, в процессе развития которых страдает центр глотания, расположенный в продолговатом мозге. Клинически очерченная аспирация в этой ситуации развивается в 70-80 %, а скрытая аспирация, по мнению ряда исследователей, достигает 100 % [13, 14, 15, 16].

В типичных случаях симптомы аспирации инородного тела в гортань и дыхательные пути включают в себя внезапное начало респираторного дистресса, с кашлем, тошнотой или стридором, а при высоком уровне застревания и (или) больших размеров инородного тела — и выраженную острую дыхательную недостаточность. Однако эта клиника часто смазывается на фоне того или иного варианта энцефалопатии [8, 12]. Если же при этом инородное тело небольших размеров, оно останавливается на уровне сегментарных или субсегментарных бронхов, не вызывая при этом грубых расстройств газообмена. Пациент обратится за медицинской помощью значительно позже, после постепенного развития клинико-рентгенологического синдрома инфильтрата легочной ткани или ателектаза [8, 12, 18, 19].

Чаще всего такие пациенты госпитализируются в терапевтические или пульмонологические отделения с диагнозом «внебольничная пневмония» и направляются на бронхоскопию по таким традиционным показаниям, как упорный кашель, кровохарканье, синдром ателектаза, отсутствие положительной динамики инфильтрата легочной ткани на фоне антибактериального лечения [10, 11, 19, 20, 21, 22]. Наибольшие диагностические трудности возникают при давно аспирированных инородных

телах. Развивающийся воспалительный вал, покрывающие инородные тела грануляции и налет фибрина маскируют ИТТБД. Эндоскопическая картина при этом напоминает опухолевую ткань, что вызывает большие дифференциально-диагностические трудности [18].

Цель исследования - оценить проблемы ИТТБД в рамках общего бронхологического приема.

Материал и методы. Проанализированы все случаи диагностики и удаления ИТТБД за период с 2006 по 2016 г. у пациентов стационара ГБУЗ Самарской области «Самарская городская больница № 4». За это время выполнено 10 799 (100,00 %) первичных лечебно-диагностических бронхоскопий. Общее количество случаев выявления инородных тел составило 46 (0,43 %).

Бронхоскопии выполнялись с помощью гибких бронхоскопов как с фиброволоконной оптикой (FB-15Р («Pentax», Япония), BF-1T30, BF-1T60 (Olympus, Япония), так и с цифровым способом преобразования видеосигнала в изображение (бронхоскоп MAF type TM (Olympus, Япония). Представленные в статье эндобронхиальные фотографии выполнены с помощью бронхоскопа MAF-TM (Olympus, Япония).

Результаты и их обсуждение. В абсолютном большинстве случаев анамнестические указания на аспирацию отсутствовали (44 эпизода (95,62 %) из

46). При ретроспективном анализе событий причина такого положения вещей крылась в резком угнетении кашлевого рефлекса на фоне того или иного варианта энцефалопатии, что, с одной стороны, способствовало аспирации, с другой — полностью смазывало клиническую картину (табл. 1).

В 9 эпизодах (19,56 %) сбор анамнеза заболевания позволил заподозрить наличие ИТТБД. В 8 случаях (17,39 %) пациенты отметили появление постоянного непродуктивного кашля после алкогольного эксцесса, до этого кашель беспокоил их только в утренние часы. В 1 случае (2,17 %) пациент был госпитализирован с острой ишемической атакой в неврологическое отделение. Находясь в стационаре, обнаружил исчезновение металлокера-мической коронки. Уже после выписки из стационара появился постоянный субфебрилитет и кашель со скудным отделением мокроты. Примечательно, что во время проведения рентгенографии грудной клетки как в стационаре, так и спустя 1 месяц признаков ИТТБД обнаружено не было. В 37 случаях (80,44 %) сбор анамнеза не дал оснований заподозрить наличие ИТТБД.

В 43 случаях (93,48 %) инородные тела были удалены в процессе проведения гибкой бронхоскопии; в 3 случаях (6,52 %) было принято решение о переводе пациентов в СОКБ им. В.Д. Середавина для удаления инородных тел в процессе проведения ригидной бронхоскопии, в связи с большими

Таблица 1.

Причины отсутствия анамнестических указаний на аспирацию у обследованных пациентов

Клинические ситуации, способствующие резкому угнетению кашлевого рефлекса Количество эпизодов аспирации

Состояние алкогольного опьянения 32 (69,57 %)

Состояние наркотического опьянения 4 (8,68 %)

Острое нарушение мозгового кровообращения 2 (4,34 %)

Декомпенсация хронической цереброваскулярной недостаточности 1 (2,17 %)

Острый коронарный синдром, осложненный развитием кардиоцеребрального синдрома и аспирации желудочного содержимого 1 (2,17 %)

Гипоксическая энцефалопатия на фоне обострения тяжелой хронической об-структивной болезни легких с выраженной дыхательной недостаточностью 1 (2,17 %)

Эпилептический припадок (на фоне серии эпилептических припадков) 3 (6,52 %)

Общее количество случаев отсутствия анамнестических указаний на аспирацию 44 (95,62 %)

Общее количество случаев выявления инородных тел 46 (100,0 %)

Таблица 2.

Результаты рентгенографии грудной клетки у обследованных пациентов

Выявленные рентгенологические синдромы Количество

Синдром инфильтрата легочной ткани В том числе: Не купирующийся в течение 1 месяца на фоне антибактериальной терапии Инфильтрат, осложненный деструкцией легочной ткани Инфильтрат, осложненный абсцедированием легочной ткани Инфильтрат, осложненный формированием плеврального выпота 41 (89,13 %) 37 (80,43 %) 1 (2,17 %) 1 (2,17 %) 2 (4,34 %)

Синдром ателектаза легочной ткани 4 4 (8,68 %)

Рентгенонегативность инородных тел 46 (100,00 %)

ХИРУРГИ

Рисунок 1.

В устье левого верхнедолевого бронха отмечается инородное тело (рыбья кость). По косвенным анамнестическим данным срок аспирации - около двух недель. На это указывает отсутствие реакции слизистой в виде грануляций. Этот случай был описан в 4-м номере журнала «Врач» за 2015 г. [13]

% „

% ш-

/

Рисунок 2.

Во время осмотра была обнаружена полная обтурация правого верхнедолевого бронха белесовато-желтыми массами и фибринной пленкой. Поскольку отсутствовали признаки опухолевой инфильтрации слизистой, локальные изменения сосудистого рисунка обнаруженная эндобронхиальная картина была расценена как «старое» инородное тело (как оказалось впоследствии — сердцевина яблока). Этот случай был описан в 5-м номере журнала «Практическая медицина» за 2013 г. [23]

Рисунок 3.

Состояние после удаления инородного тела из правого верхнедолевого бронха

размерами последних (в 2 случаях (4,34 %) имела место аспирация косточек персика; в 1 случае (2,17 %) — аспирация косточки крупного абрикоса. Большой размер инородных тел не позволял осуществить эффективный захват и эвакуацию ИТТБД и создавал повышенный риск ретроградной обтура-ции голосовой щели.

41 пациент (89,13 %) с выявленными ИТТБД был госпитализирован в пульмонологические отделения ГБУЗ Самарской области «Самарская городская больница № 4», 5 человек (10,87 %) проходили лечение в неврологическом отделении стационара. Все пациенты пульмонологического профиля были направлены на госпитализацию с диагнозом «вне-больничная пневмония».

Во всех случаях пациентам проводилась рентгенография грудной клетки, позволившая выявить определенную рентгенологическую симптоматику, во многом послужившую инициирующим моментом

для бронхологического пособия. Результаты рентгенографии грудной клетки у обследованных пациентов представлены в табл. 2.

Среди пациентов неврологического профиля ИТТБД выявлены у 3 человек (6,52 %) с серией эпилептических припадков и у 2 пациентов (4,34 %) со стволовыми инсультами, осложненными выраженным бульбарным синдромом и аспирацией желудочного содержимого. У всех пациентов бронхоскопия проводилась после выявления клинико-рентгеноло-гического синдрома инфильтрата легочной ткани. У одного пациента со стволовым инсультом инфильтрат осложнился деструкцией легочной ткани. У всех пациентов неврологического профиля рент-генонегативные ИТТБД выявлялись на фоне аспирации желудочного содержимого (рис. 1).

В 15 случаях (32,61 %) эндоскопическая диагностика ИТТБД не вызвала затруднений. В 31 эпизоде (67,39 %) ИТТБД были покрыты налетом фибрина, грануляциями, что объективно затрудняло их визуальную диагностику. Такие инородные тела были расценены как «старые» (рис. 2, 3).

В 8 случаев (17,39 %) возникли дифференциально-диагностические сложности с исключением опухолевой обтурации бронха. В этих случаях имплантация инородного тела провоцировала не только врастание грануляций и налет фибрина, но и воспалительную инфильтрацию слизистой бронха, которую надо было отличить от опухолевой.

Локализация обнаруженных инородных тел представлена в табл. 3.

Для удаления инородных тел были использованы захватывающие форцепты типа «крысиные зубы» и «пасть крокодила». Использование эндоскопических петель и корзинки Дормиа было затруднено, т. к. для приведения их в функционально активное состояние нужны достаточно большие объемы про-

Таблица 3.

Локализация инородных тел трахеобронхиального дерева у обследованных пациентов

Локализация обнаруженных ИТТБД Количество случаев

Правый главный бронх 2 (4,34 %)

Правый верхнедолевой бронх 3 (6,52 %)

Правый промежуточный бронх 3 (6,52 %)

Левый промежуточный бронх 4 (8,67 %)

Среднедолевой бронх 2 (4,34 %)

Правый бронх S6 1 (2,17 %)

Левый бронх S6 3 (6,52 %)

Правый нижнедолевой бронх 12 (26,09 %)

Левый нижнедолевой бронх 9 (19,57 %)

Правый бронх S9 2 (4,34 %)

Левый бронх S9 4 (8,67 %)

Левый бронх 1 (2,17 %)

Общее количество обнаруженных ИТТБД 46 (100,00 %)

Таблица 4.

Происхождение инородных тел трахеобронхиального дерева

Характер обнаруженных ИТТБД Количество случаев

ИТТБД органического происхождения

Мясные кости 8 (17,39 %)

Кости птицы 10 (21,74 %)

Рыбные кости 10 (21,74 %)

Косточка персика 1 (2,17 %)

Косточка абрикоса 2 (4,34 %)

Косточка сливы 1 (2,17 %)

Семя подсолнуха 3 (6,52 %)

Сердцевина яблока 2 (4,34 %)

Сердцевина груши 1 (2,17 %)

ИТТБД неорганического происхождения

Зубные коронки и их фрагменты 2 (4,34 %)

Фрагменты тонкого жгута 1 (2,17 %)

Наркотическое вещество, упакованное в фольгу и запаянное в целлофан 1 (2,17 %)

Отломок деревянной зубочистки 1 (2,17 %)

Ватный тампон 2 (4,34 %)

Пластмассовый фрагмент таблетницы 1 (2,17 %)

Всего 46 (100,00 %)

странства. Это существенно затруднило использование этих форцептов в просвете долевых и сегментарных бронхов, объем которых фиксирован хрящевым каркасом трахеи, и от их использования пришлось отказаться. В 6 случаях (13,04 %) локализации ИТТБД в сегментарных бронхах базальных пирамид те же проблемы возникли при попытках использовать «крысиные зубы» и «пасть крокодила». В сегментарных и субсегментарных бронхах полное раскрытие указанных форцептов затрудне-

но из-за несоответствия большого размаха бранш и относительно малого внутреннего диаметра этих бронхов. Попытка их настойчивого использования может привести к травматизации не только слизистой бронхов, но и их хрящевого каркаса. В сложившейся ситуации осуществлялось предварительное выведение инородных тел из бронхов порядков в бронхи проксимальных генераций с помощью обычных форцептов для щипковой биопсии, имеющих небольшие по размеру бранши

(I этап). Затем удаление ИТТБД с помощью специальных браншевых захватывающих форцептов проходило в обычном варианте (II этап).

В 38 случаях ИТТБД (82,61 %) были органического происхождения, в 8 случаях (17,39 %) носили неорганический характер (табл. 4).

Удаление ИТТБД во всех случаях требовало привлечения 2 медицинских сестер; причем одна непосредственно ассистировала эндоскописту, а вторая медицинская сестра занималась исключительно дополнительной фиксацией загубника. В противном случае резко возрастал риск «закусывания» брон-хоскопа.

Выводы

Ведущей проблемой диагностики инородных тел трахеобронхиального дерева во взрослой практике является отсутствие анамнестических указаний на аспирацию. Косвенным анамнестическим указанием на аспирацию следует считать появление длительного упорного кашля после эпизода острой энцефалопатии.

При визуальной оценке «старых» инородных тел трахеобронхиального дерева необходимо проводить дифференциальный диагноз с опухолевым процессом.

Для эффективного удаления инородных тел в рамках гибкой бронхоскопии необходимо оснащение кабинета «захватывающими» форцептами, функционирование которых может осуществляться в условиях ограниченных пространств трахеоброн-хиального дерева.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лепнев П.Г. Клиника инородных тел гортани, трахеи и бронхов / П.Г. Лепнев. — Ленинград: Медгиз, 1956. — 210 с.

2. Овчинников А.А. Трахеобронхоскопия: история и прогресс / А.А. Овчинников // Атмосфера: пульмонология и аллергология. — 2005. — №1. — С. 18-22.

3. Исаков Ю.Ф. Инородные тела дыхательных путей и легких у детей / Ю.Ф. Исаков, С.П. Орловский. — М.: Медицина, 1979. — 168 с.

4. Oho K. Practical Fiberoptic Bronchoscopy / K. Oho, R. Amemiya // Tokyo: Igaky-Shoin, 1984. — 2nd Edn. — 156 р.

5. Лукомский Г.И. Бронхопульмонология / Г.И. Лукомский, М.Л. Шулутко, М.Г. Виннер, А.А. Овчинников. — М.: Медицина, 1982. — 399 с.

6. Рокицкий М.Р. Хирургические заболевания лёгких у детей / М.Р. Рокицкий. — Ленинград: Медицина, 1988. — С. 151-167.

7. Шустер А.М. Неотложная помощь в оториноларингологии / А.М. Шустер, В.О. Калина, Ф.И. Чумаков. — М.: Медицина, 1989. — С. 83-88.

8. Свистушкин В.М. Инородные тела в дыхательных путях / В.М. Свистушкин, Д.М. Мустафаев // Российский медицинский журнал. — 2013. — № 33. — С. 1681-1685.

9. Lemoine J.M. Endoscopische Befunde der wesentlichen bronchopulmonalen Krankheiten / J.M. Lemoine // Internist. — 1971. — Bd. 12. — S. 430-436.

10. Лаптев А.Н. Показания и противопоказания к бронхоскопии / А.Н. Лаптев, З.В. Лавор // Медицинская панорама (Республика Беларусь). — 2002. — № 9 (интернет-версия). — URL: http: // www.plaintest.com/ pulmonology/contraindications (дата обращения: 14.05.2017).

11. Штейнер М.Л. Фибробронхоскопия: алгоритм применения / М.Л. Штейнер // Уральский медицинский журнал. — 2011. — № 14 (92). — С. 29-33.

12. Hsia D.W. The latest generation in flexible bronchoscopes: a description and evaluation / D.W. Hsia, N.T. Tanner, C. Shamblin et al. // J. Bronchology Interv. Pulmonol. — 2013. — Vol. 20 (4). — Р. 357-362.

13. Штейнер М.Л. Бронхоскопия в неврологической практике / М.Л. Штейнер, Ю.И. Биктагиров, Т.В. Белоусова // Врач. — 2015. — № 4. — С. 60-63.

14. Шнайдер Н.А. Постинсультная дисфагия / Н.А. Шнайдер, Е.А. Бахтина // Вестник клинической больницы № 51. — 2008. — № 3. — С. 12-15.

15. Teramoto S. Novel preventive and therapeutic strategy for poststroke pneumonia / S. Teramoto // Expert Rev. Neurother. — 2009. — Vol. 9. — Р. 1187-1200.

16. Armstrong J.R. Aspiration Pneumonia After Stroke: Intervention and Prevention / J.R. Armstrong, B.D. Mosher // Neurohospitalist. — 2011. — Vol. 1 (2). — Р. 85-93.

17. Кутлубаев М.А. Инфекционно-воспалительные осложнения церебральногоинсульта/М.А. Кутлубаев//Клиническая медицина.— 2014. — № 10. — С. 66-72.

18. Чернеховская Н.Е. Клинико-эндоскопическая диагностика инородных тел бронхов / Н.Е. Чернеховская, И.Ю Коржева., И.М. Мальцева с соавт. // Пульмонология. — 2009. — № 2. — С. 120-123.

19. Штейнер М.Л. Причины атипичного течения инфильтрации легочной ткани у пациентов пульмонологического стационара / М.Л. Штейнер, А.В. Жестков, А.Д. Протасов с соавт. // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. — 2015. — Выпуск 55. — С. 44-47.

20. Markus A. Bronchoskopie in Deutschland: Querschnitterhebung an681Institutionen/A.Markus, K. Häußinger,R.W. Hauck,M.Kohlhäufl// Pneumologie. — 2000. — Vol. 54. — Р. 499-507.

21. Joos L. Diagnostic yield of flexible bronchoscopy in current clinical practice / L. Joos, N. Patuto, P.N. Chhajed // Swiss. Med. Wkly. — 2006. — Vol.136. — Р. 155-159.

22. Kaparianos A. Indications, results and complications of flexible fiberoptic bronchoscopy: a 5-year experience in a referral population in Greece / A. Kaparianos, E. Argyropoulou, F. Sampsonas et al. // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. — 2008. — Vol. 12. — P. 355-363

23. Штейнер М.Л. Случай инородного тела правого верхнедолевого бронха / М.Л. Штейнер // Практическая медицина. — 2013. — № 5 (74). — С. 160-162.