CC BY
32
УДК 616.233-072.1
М.Л. ШТЕЙНЕР12, Ю.И. БИКТАГИРОВ1, А.В. ЖЕСТКОВ1, Е.А. КОРЫМАСОВ1, Е.П. КРИВОЩЕКОВ1
1 Самарский государственный медицинский университета МЗ РФ, г. Самара, 443099, ул. Чапаевская, д. 89
2 Самарская городская больница №4, г. Самара, 443056, ул. Мичурина, д.125
Вариант удаления инородных тел трахеобронхиального дерева у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью
Контактная информация:
Штейнер Михаил Львович — доктор медицинских наук, доцент курса эндоскопии кафедры хирургии института профессионального образования, врач-эндоскопист, тел. (+7846)260-33-6, e-mail: gb4@mail.ru
Биктагиров Юрий Исхакович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии института профессионального образования, заведующий курсом эндоскопии, тел. (+7846)260-33-6, e-mail: gb4@mail.ru
Жестков Александр Викторович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, тел. (+7846)260-33-6, e-mail: gb4@mail.ru
Корымасов Евгений Анатольевич — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой хирургии института профессионального образования, тел. (+7846)260-33-6, e-mail: gb4@mail.ru
Кривощеков Евгений Петрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии института профессионального образования,
тел. (+7846)260-33-6, e-mail: gb4@mail.ru
Статья поступила: 01.12.2017, принята в печать: 25.03.2018
Проанализированы 7 случаев удаления инородных тел трахеобронхиального дерева у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью на фоне хронической обструктивной болезни легких. В этом случае трансназальное проведение бронхоскопа сочеталось с ретроградным пероральным выведением мобилизованных инородных тел. Метод позволил минимизировать время проведения бронхоскопии, избежать дополнительного раздражения рефлексогенной зоны корня языка, уменьшить дозу местного анестетика. Вместе с тем предлагаемый метод требует большого опыта персонала, затрудняет использование ряда вариантов респираторной протекции бронхоскопии, предъявляет существенные требования к качеству захватывающих форцептов. Метод не может быть рекомендован как массовый, но у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью может рассматриваться как альтернативный.
Ключевые слова: бронхоскопия, инородные тела трахеобронхиального дерева, пероральное проведение бронхо-скопа, трансназальное проведение бронхоскопа, тяжелая дыхательная недостаточность.
(Для цитирования: Штейнер М.Л., Биктагиров Ю.И., Жестков А.В., Корымасов Е.А., Кривощеков Е.П. Вариант удаления инородных тел трахеобронхиального дерева у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью. Практическая медицина. 2018, №2 (113) С. 96-99)
M.L. SHTEYNER12, Yu.I. BIKTAGIROV1, A.V. ZHESTKOV1, E.A. KORYMASOV1, E.P. KRIVOSHCHEKOV1
1 Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 89 Chapaevskaya St., Samara, Russian Federation 443099
2Samara City Hospital No. 4, 125 Mivherina St., Samara, Russian Federation 443056
An approach to the removal of foreign bodies from the tracheobronchial tree in patients with acute respiratory failure
Contact details:
Shteyner M.L. — D.Med.Sc., Assistant Professor of the Department of Surgery with the course of endoscopy of the Institute for Professional Education, Endoscopist, tel. (+7846)260-33-6, e-mail: gb4@mail.ru
Biktagirov Yu.I. — Cand.Med.Sc., Assistant Professor of the Department of Surgery of the Institute for Professional Education, Head of the course of endoscopy, tel. (+7846)260-33-6, e-mail: gb4@mail.ru
Zhestkov A.V. — D.Med.Sc., Professor, Head of the Department of General and Clinical Microbiology, Immunology and Allergology, tel. (+7846)260-33-6, e-mail: gb4@mail.ru
Korymasov EA — D.Med.Sc., Head of the Department of Surgery of the Institute of Professional Education, tel. (+7846)260-33-6, e-mail: gb4@mail.ru
Krivoshchekov E.P. — D.Med.Sc., Professor of the Department of Surgery of Vocational Education, tel. (+7846)260-33-6, e-mail: gb4@mail.ru
Received: December 1, 2017, accepted for printing: April 13, 2018
The article was submitted on: 01.12.2017, accepted for publication on: 25.03.2018
Seven cases of foreign bodies removal from the tracheobronchial tree in patients with severe respiratory failure in the setting of chronic obstructive pulmonary disease were studied. In this case, transnasal bronchoscopy was combined with retrograde oral excretion of mobilized foreign bodies. This method allowed minimizing the time of bronchoscopy, avoiding additional irritation of the reflexogenic zone of the root of the tongue, reducing the dose of local anesthetics. At the same time, the proposed method requires a lot of personnel experience, complicates the use of a number of options for the respiratory protection of bronchoscopy, and applies significant requirements to the quality of the forcepts. The method can't be recommended to be used in routine practice, but it can be considered as a possible alternative to traditional bronchoscopy in patients with severe respiratory failure.
Keywords: bronchoscopy, foreign bodies in the tracheobronchial tree, oral insertion of a bronchoscope, transnasal insertion of a bronchoscope, acute respiratory failure.
(For citing: Shteyner M.L., Biktagirov Yu.I., Zhestkov A.V., Korymasov E.A., Krivoshchekov E.P. An approach to the removal of foreign bodies from the tracheobronchial tree in patients with acute respiratory failure. Practical medicine. 2018, №2 (113) Q 96-99)
В предыдущей публикации, напечатанной в 4-м (105) номере журнала «Практическая медицина» мы попытались осветить вопросы, связанные с диагностикой и удалением инородных тел трахео-бронхиального дерева (ИТТБД) во взрослой практике [1]. Формат журнальной статьи не позволил уделить должное внимание различным граням этой старейшей проблемы бронхологии [2, 3].
Одной из таких частных проблем является удаление ИТТБД у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью. Проведение гибкого бронхоскопа возможно с использованием назального или орального доступов, каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки. Проведение бронхоскопа трансназально потенциально опасно травматическими носовыми кровотечениями, из-за несоответствия размеров нижнего носового хода и наружного диаметра бронхоскопа. Подобных недостатков лишен оральный доступ. Однако при этом доступе, помимо раздражения мощной рефлексогенной зоны голосовых складок, раздражается еще одна мощная рефлексогенная зона: корень языка [4, 5].
Другой проблемой орального доступа является его худшая переносимость пациентами с тяжелой дыхательной недостаточностью. Кроме того, таким пациентам необходима респираторная протекция бронхоскопии, а пероральный вариант проведения бронхоскопа затрудняет использование, например, бронхологического варианта невозвратной масочной системы [6], как достаточно простого и эффективного способа респираторной протекции, основанного на самостоятельном дыхании кислородно-воздушной смесью [7]. В ряде случаев возможно использование при удалении ИТТБД неин-вазивную вентиляцию легких с использованием специальных ларингеальных масок (или шлемов) [8], но эти методы высокотехнологичны и недоступны многим отечественным лечебным учреждениям.
В эндоскопии ИТТБД существуют две отправные точки: 1) Обнаруженные ИТТБД подлежат облигат-ному удалению; 2) Удаление ИТтбД осуществляется перорально [4, 5, 9, 10, 11]. При этом предполагается, что и бронхоскоп в трахеобронхиальное дерево также проводится перорально. Учитывая, что трансназальный доступ является более предпочтительным, а добронхоскопическая диагностика ИТТБД чаще всего в силу разных причин неэффективна [12], то с большой долей вероятности можно предположить, что у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью ИТТБД будут обнаружены, как правило, при трансназальном варианте проведения бронхоскопа. Извлечение бронхоскопа и повторное проведение перорально для удаления ИТТБД требует дополнительной анестезии корня языка, повышает нагрузку на кислородные резервы организма, затягивает время проведения бронхоскопии в целом, что уже само по себе является фактором риска осложнений.
Целью исследования стала разработка варианта удаления инородных тел трахеобронхиального дерева, при которых пероральная эвакуация мобилизованных инородных тел трахеобронхиального доступа сочеталась бы с назальным доступом проведения бронхоскопа.
Материал и методы
Проанализировано 7 случаев (100,0 %) авторского варианта удаления ИТТБД, выполненных с использованием трансназального проведения бронхоскопа [13]. Все пациенты госпитализированы с внебольничной пневмонией на фоне обострения тяжелой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Всех пациентов отличала тяжелая дыхательная недостаточность, отвечающая критериям III степени (по классификации Дембо А.Г., 1957) и ПБ степени по классификации А.В. Дани-
лина и Г.В. Коршунова (2004). У двух пациентов (28,57 %) отмечалось кровохарканье. Анамнестических указаний на аспирацию ИТТБД не было ни в одном случае.
При проведении рентгенографии грудной клетки выявлялась инфильтрация легочной ткани, сохраняющаяся в динамике, несмотря на проводимое антибактериальное лечение. Все инородные тела оказались ренгеногенативными.
Показанием к бронхоскопии явились упорное течение инфильтративного процесса в легких, а также подозрение на массивную обструкцию нижних дыхательных путей бронхиальным секретом на фоне неэффективной естественной (в т.ч. и меди-каментозно стимулированной) экспекторации.
Все инородные тела впервые были выявлены во время проведения первичных лечебно-диагностических фибробронхоскопий, выполненных с использованием трансназального проведения брон-хоскопа в трахеобронхиальное дерево.
Бронхоскопии выполнялись с помощью гибких бронхоскопов с фиброволоконной оптикой BF-1T30, BF-1T60 («Olympus», Япония) на фоне трансназальной подачи кислорода.
Результаты и обсуждение
Решение об удалении ИТТБД в процессе проведения первичной лечебно-диагностической бронхоскопии принималось непосредственно по ходу исследования, после диагностики инородного тела.
Предлагаемый способ удаления ИТТБД осуществляется в 4 этапа (табл.1).
Локализация обнаруженных инородных тел представлена в табл. 2.
В 3 случаях (42,86 %) эндоскопическая диагностика ИТТБД не вызвала затруднений. В 4 случаях (57,14 %) ИТТБД были покрыты налетом фибрина, грануляциями, что объективно затрудняло их визуальную диагностику. Такие инородные тела были расценены как «старые».
В 6 эпизодах (85,71 %) мобилизация ИТТБД была осуществлена с помощью захватывающих форцеп-тов типа «крысиные зубы» и «пасть крокодила».
В одном случае локализации (14,29 %) ИТТБД в бронхе S9 нижней доли левого легкого, в связи с веретенообразной формой последнего, в просвете бронха не удалось осуществить эффективное
использование захватывающих форцептов из-за большого размаха раскрытых бранш. В этом случае была использована двухэтапная система мобилизации ИТТБД, описанная ранее [1, 14] и предполагающая использование обычных биопсийных форцептов в пространствах малого объема. В данном случае предварительное использование би-опсийных щипцов было вызвано необходимостью мобилизации инородного тела из бронха базальной пирамиды нижней доли левого легкого, имеющего веретенообразную форму (это было расценено, как анатомическая особенность). После выведения инородного тела (семя подсолнуха) сначала в нижнедолевой, а затем и в промежуточный бронхи, окончательная мобилизация и выведение его из трахеобронхиального дерева была осуществлена захватывающим форцептом «крысиные зубы».
Все обнаруженные ИТТБД (7 (100,0 %) имели органическое происхождение (табл. 3).
Использование данной методики позволило минимизировать время проведения бронхоскопии (не пришлось извлекать бронхоскоп, а затем повторно его вводить перорально). Это представляется существенным преимуществом именно у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью. Удалось практически избежать раздражения мощной рефлексогенной зоны корня языка и уменьшить общее количество вводимого анестетика. Используемый для местной анестезии лидокаин потенциально аритмогенен, поэтому уменьшение его дозы у пациентов с тяжелой ХОБЛ, отличающуюся высокой коморбидностью, снижает риск развития пароксиз-мальных нарушений ритма и острых коронарных событий.
Предлагаемая методика позволила использовать респираторную протекцию бронхоскопии с помощью назальных катетеров, что уменьшало риск постбронхоскопического респираторного угнетения.
Вместе с тем применение данного варианта удаления ИТТБД натолкнулось на определенные сложности.
Ретроградное пероральное выведение ИТТБД практически исключает использование более эффективных по сравнению с трансназальной подачей кислорода методов респираторной протекции бронхоскопии, основанных на самостоятельном
Таблица 1
Способ удаления инородных тел трахеобронхиального дерева с использованием назального доступа
Этапы Содержание этапа
I этап Выполняется обычная бронхоскопия с использованием трансназального проведения бронхоскопа. Инородное тело мобилизуется в трахеобронхиальном дереве и выводится через голосовую щель в полость рта в обычном порядке.
II этап Пациенту устанавливается загубник. Далее эндоскопист сгибает дистальный конец бронхоскопа кзади, и конгломерат (дистальный конец бронхоскопа, проведенный по биопсий-ному каналу захватывающий форцепт и мобилизованное инородное тело) ретроградно подводится к загубнику, фиксирующему челюсти пациента в раскрытом состоянии.
III этап Пациент по команде врача постепенно наклоняется вперед (эндоскопист при этом синхронно с ним меняет свое положение), до тех пор, пока лепестки загубника не оказываются в горизонтальной плоскости.
IV этап По команде врача пациент широко раскрывает рот; одновременно сестра открывает бранши захватывающего форцепта. Загубник и нефиксированное инородное тело выпадают из полости рта.
Таблица 2
Локализация инородных тел трахеобронхи-ального дерева у обследованных пациентов
Локализация обнаруженных ИТТБД Количество случаев
Среднедолевой бронх 2 (28,57%)
Правый бронх S6 1 (14,29%)
Правый бронх S9 2 (28,57%)
Левый бронх S9 1 (14,29%)
Левый бронх 1 (14,29%)
Общее количество обнаруженных и удаленных ИТТБД 7 (100,0%)
Таблица 3
Происхождение инородных тел трахеобронхи-ального дерева
Характер обнаруженных ИТТБД Количество случаев
Мясные кости 3 (42,86%)
Кости птицы 1 (21,74%)
Рыбные кости 2 (28,57%)
Семя подсолнуха 1 (6,52%)
Всего 7 (100,00%)
дыхании кислородно-воздушной смесью — простой лицевой маски и лицевой маски с мешком-резервуаром (невозвратная масочная система).
Сложности возникали с визуальным контролем ретроградного продвижения мобилизованных ИТТБД в полости рта из-за практически полного отсутствия опыта ретроградного осмотра. В процессе проведения обычной гибкой бронхоскопии с торцевой оптикой ретроградный осмотр практически не используется. Авторы не располагают собственным опытом, но предполагают, что данную методику невозможно использовать у пациентов с бульбарным синдромом из-за провисания мягкого неба, затрудняющего эффективную ретроградную визуализацию.
Метод требует хорошей выучки персонала и слаженности его действий: по команде врача одна медицинская сестра должна открыть бранши форцеп-та, а вторая отпустить загубник. Таким образом, вся эндоскопическая бригада должна обладать большим опытом работы.
Немаловажную роль играет и позитивный настрой пациента на исследование, его комплайнс в целом.
Наконец, есть определенные технические требования к захватывающим форцептам: они должны открываться мгновенно и минимальными усилиями; открытие бранш со «щелчком» может привести или к запаздыванию выпадения инородного тела, или к поломки форцепта. Это может привести к самым различным последствиям от «закусывания» брон-хоскопа до рецидива аспирации.
Выводы.
Комплекс определенных требований к эндоскопическим кадрам, медицинскому инструментарию, ограниченность возможного применения респираторной протекции бронхоскопии не позволяют рекомендовать подобный вариант удаления инородных тел трахеобронхиального дерева как массовый. Однако у пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью его можно рассматривать как альтернативный.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Штейнер М.Л., Биктагиров Ю.И., Корымасов Е.А., Кривоще-ков Е.П., Жестков А.В., Протасов А.Д. Инородные тела трахеоброн-хиального дерева: проблемы взрослой практики // Практическая медицина. - 2017. - №4 (105). - С. 91-96.
2. Lemoine J.M. Endoscopische Befunde der wesentlichen bronchopulmonalen Krankheiten. // Internist. — 1971. — Bd.12. — S. 430-436.
3. Овчинников А.А. Трахеобронхоскопия: история и прогресс // Атмосфера: пульмонология и аллергология. — 2005. — №1. — С. 18-22.
4. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. — М.: Медицина, 1982. — 399 с.
5. Oho K., Amemiya R. Practical Fiberoptic Bronchoscopy. 2nd Edn. // Tokyo: Igaky-Shoin, 1984. — 156 р.
6. Штейнер М.Л. Постбронхоскопическое респираторное угнетение: эффективность различных вариантов респираторной протекции // Фундаментальные исследования. — 2011. — №3. — С. 172-180.
7. Лебединский К.М., Мазурок В.А., Нефедов А.В. Основы респираторной поддержки. — СПб.: МАПО, 2006. — 220 с.
8. Okada S., Yamauchi H., Sato S., Fujimura S. Endoscopic treatment with laryngeal masks for the removal of tracheobronchial foreign bodies // Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. — 1998. — Vol. 36(7). — Р. 601-606
9. Swanson K.L., Prakash U.B.S., Midthun D.E. Flexible bronchoscopic management of airway foreign bodies in children // Chest. — 2002. — Vol. 121. — P. 1695-1700.
10. Чернеховская Н.Е., Коржева И.Ю., Мальцева И.М. с соавт. Клинико-эндоскопическая диагностика инородных тел бронхов // Пульмонология. — 2009. — №2. — С. 120-123.
11. Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М. Инородные тела в дыхательных путях. // Российский медицинский журнал. — 2013. — №33. — С. 1681-1685.
12. Hsia D.W., Tanner N.T., Shamblin C. et al. The latest generation in flexible bronchoscopes: a description and evaluation // J. Bronchology Interv. Pulmonol. — 2013. — Vol.20 (4). — Р. 357-362.
13. Удостоверение на рационализаторское предложение №334 от 19.01.2016 «Способ удаления инородных тел трахеобронхиаль-ного дерева с использованием назального доступа» / М.Л. Штейнер, А.В. Жестков, Ю.И. Биктагиров и др. // Принято ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения РФ к использованию 3.02.2016.
14. Удостоверение на рационализаторское предложение №376 от 16.01.2017 «Вариант удаления инородных тел трахеобронхи-ального дерева из сегментарных и субсегментарных бронхов» / М.Л. Штейнер, А.В. Жестков, Ю.И. Биктагиров и др. // Принято ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения РФ к использованию 26.01.2017.
