CC BY
14
52
Вестник хирургии Казахстана №3, 2011
Обоснованность активной хирургической тактики при проникающих ранениях груди в условиях районной больницы
Жусупов А. И.
Хирургическое отделение ГККП «Аральская центральная районная больница», г. Аральск
Частота повреждении груди в настоящее время не имеет тенденции к снижению. Так, по данным Ю. В. Антонова (1998г.) в мирное время она составляет 35- 40 % всех повреждении. Увеличение числа травм груди в мирное время обусловлено ростом частоты транспортного, производственного и бытового травматизма. При этом ,частота проникающих ранении груди, среди которых преобладают ножевые, составляет до 50- 60% ( Колесников И. С. И др. 1982; Антонов Ю. В., 1998). По относительной частоте травма груди состоит на третьем месте после повреждении конечностей ( 41,3% ) и головы ( 32, 5). Летальность при травме груди остается довольно высоким и по данным Е. А. Вагнера составляет 11,7 %, послеоперационная летальность- 20,3%. Большинству пострадавших с травмами груди хирургическая помощь оказывается в районных больницах, где применение высокотехнологичных лечебно-диагностических пособии ограничено вследствие отсутствия оборудования и кадров. Тяжесть состояния больных с травмами груди, трудности транспортировки и быстрое развитие угрожающих жизни осложнении не позволяют оказать хирургическую помощь в специализированных учреждениях, расположенных в больших городах.
В хирургическое отделение Аральской ЦРБ в период с 2000 по 2009 гг. поступило 186 больных с травмами груди, из них с проникающими ранениями- 54 больных, что составило 29%. Сочетанные травмы груди составило 20,3% (11). В 4 случаях травма груди сопровождалась с повреждениями органов брюшной полости, 3 случаях с черепно-мозговой травмой, 2- с переломом трубчатых костей, в 1 случае с переломом костей таза. При сочетанной травме отчетливо прослеживалось синдром взаимного отягощения, то есть более тяжелое течение сочетанных повреждении, нежели можно было бы ожидать при оценке их суммарной тяжести, выражающееся в изменениях общего состояния пострадавших, а ровно и в прогнозе течения травматической болезни.( Шакот Ю. Б. 1986 )
Диагностическая тактика заключалось в проведении общеклинического и лабораторного исследовании, рентгенографии грудной клетки, УЗИ грудной клетки и органов брюшной полости, плевральной пункции, первичной хирургической обработки и ревизии ран. В последние годы (с 2001 года) мы придерживаемся активной хирургической тактики при проникающих ранения груди. При отчетливых клинических и рентгенологических данных и отсутствии абсолютных противопоказании всем пострадавшим с проникающими ранениями груди мы проводим диагностическую торакотомию под эндотрахеальным наркозом. Почти во всех случаях торакотомия была оправданной, так как в 30 случаях обнаружено ранение легких, в 9 случаях - ранение сердца и перикарда, в 3 случаях изолированное повреждение перикарда, 3 случаях повреждение средостения и в 4 случаях повреждение сосудов грудной клетки с угрожающим кровотечением, в 3 - ранение диафрагмы. В 8 случаях повреждение носило торакоабдоминальный характер. На наш взгляд, активная хирургическая тактика более оправдана, чем выжидательная, когда угрожающие жизни осложнения травм груди могут быть не диагностированы в связи с дефектами диагностического исследования. Нижеприведенный случай служит примером обоснованности активной хирургической тактики при проникающих ранениях груди.
Больной М. 48 лет поступил в хирургическое отделение Аральской ЦРБ 19.10.1991 г. с диагнозом: « проникающее
ранение груди справа, пневмоторакс» с жалобами на боли и наличие раны в грудной клетке справа. Около 5 часов назад на почве бытовой ссоры жена нанесла удар острым предметом в грудную клетку.
Состояние больного средней тяжести. В сознании. На правой половине грудной клетки в проекции VIII межреберья по задне - подмышечной линии имеется колото- резаная рана размерами 2 см на 0,6 см, из раны умеренное кровотечение. Незначительная подкожная эмфизема. Дыхание слева везикулярное, справа дыхание ослаблено, перкуторно- коробочный звук и сухие хрипы. Тоны сердца приглушены и ритмичные. Артериальное давление- 110/70 мм. рт. ст. Пульс- 96 ударов в минуту. Живот мягкий, слегка болезнен в верхних отделах ближе к зоне травмы. Симптомов раздражения брюшины не определяются. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.
Проведено рентгенография грудной клетки, обнаружено свободный газ в плевральной полости и коллабирование легкого.
Ограниченный дефанс и болезненность в верхних отделах живота расценено как последствия раны груди. Произведено плевральная пункция, получено около 300 мл воздуха. Назначена антибактериальная терапия, гемостатики, анальгетики. Велось динамическое наблюдение.
Через 8 часов больному проведено контрольная рентгенография грудной клетки, нарастании пневмоторакса и теней, подозрительных на гемоторакс не обнаружено.
Через 16 часов от момента поступления состояние больного ухудшилось. Артериальное давление упало до 60/20 мм. рт. ст. Тахикардия до 122 ударов в минуту. Нарастает бледность кожных покровов. Анализы крови: Эритроциты- 2,7 *1012/л; Нв- 62г/л; 29 %
Несмотря на положительные рентгенологические данные заподозрено внутреннее кровотечение, проведено УЗИ грудной клетки и органов брюшной полости. При УЗИ обнаружено небольшой линейный дефект в IV сегменте печени и свободная жидкость в брюшной полости.
17. 10. 1991 г под эндотрахеальным наркозом произведено типичная переднебоковая торакотомия в IV межреберье справа. В плевральной полости незначительная кровь в синусах. Обнаружено рана купола диафрагмы размерами 2 см на 1 см. Из раны поступает алая кровь. Рана диафрагмы расширена, обнаружено ранение печени размерами 1,5 см на 1,0 см, которая сильно кровоточит. Рана печени и диафрагмы ушиты, плевральная полость дренирована. Экстренная лапаротомия. В брюшной полости около 2 литров крови со сгустками. Кроме ушитой раны печени и диафрагмы повреждении не обнаружено. Брюшная полость осушена и промыта 0,002% раствором хлоргексидина. Больной выздоровел.
Описанный случай указывает на адекватность активной хирургической тактики в отношении проникающих ран груди и на необходимость обязательного включения в протоколы диагностики травм груди ультразвукового исследования грудной полости и внутренних органов. Активная хирургическая тактика позволило нам снизить летальность при проникающих ранениях груди. Если летальность от травм груди в период активно- выжидательной тактики составило 6,2%, то в период активной хирургической тактики она составила 3,7%. В указанный период
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
53
умерло 2 больных: 1- от ранении сердца, больной поступил поздно агональном состоянии с необратимым постгеморрагическим шоком, второй больной - от сочетанной травмы, когда ранение легкого сочеталось с множественным повреждением органов брюшной полости и нижней полой вены.
Таким образом, активная хирургическая тактика при проникающих ранениях груди, когда имеются достоверные
клинико-рентгенологические данные и отсутствуют абсолютные противопоказания к оперативному лечению, позволяет снизить летальность у больных с травами груди. Ультразвуковое исследование грудной полости и органов брюшной полости, которое позволяет диагностировать торакоабдоминальные травмы, должно быть включено в протокол диагностики травм груди.
Тактика лечения при аспирации инородного вещества
Мусаев А., Ата Ерденер., Джошкун Озджан Институт педиатрии Баку,
Эгейский университет, кафедра детской хирургии, Анкара
Введение
С целью лечения аспирации инородного вещества (АИН) обязательна бронхоскопия. План лечения (АИН) создает необходимость принятия решения о плане лечения первой ступени - об анамнезе, радиодиагностике и клинических параметрах, а также взятия правильного направления. Учитывая клинические опыты, анамнез, радиодиагностику и клинические признаки, совершались попытки снижения количества бронхоскопии. Однако, по происшествии некоторого времени столкнулись с тяжелыми осложнениями в группе больных с подозрениями о АИН. Для уточнения диагноза аспирации инородного вещества (АИН) бронхоскопия является планом лечения второго этапа, и ее своевременное проведение может дать хорошие результаты. Вместе с уточнением диагноза бронхоскопию можно делать с целью лечения. Без анамнеза, радиодиагностики и клинических признаков у пациента АИН должно вызвать сомнения. С целью устранения этих подозрений необходимо провести бронхоскопию.
Целью исследования
является исправление на основе истории болезней запоздалых диагнозов и осложнений, имеющихся в показателях по бронхоскопии, и их своевременное проведение для предотвращения легочных осложнений в случае аспирации.
Материалы и методы
За период 1999-2008гг, на базе кафедры детской хирургии Эгейского университета под наблюдением находились 226 детей, нами ретроспективно были просмотрены истории болезни пациентов, получавших лечение по подозрению АИН. Были изучены рентгеновские снимки легких и результаты бронхоскопии. Были просмотрены анамнезы больных, данные о физических обследованиях и радиодиагностики признаков аспирации инородного вещества, результаты бронхоскопии и статистические анализы.
Для статистического анализа была использована программа «SAS», Заключительный тест Фишера (Fisher's Exact Test), для диагностической достоверности применялся «Gold test», число р<0,05 было признано статистически верным.
Результаты исследования
226 детям, поступившим в больницу, были сделаны рентгеновские снимки легких, 50 пациентов прошли компьютерную томографию и 240 прошли бронхоскопию (несколько больных, уже прошедших бронхоскопию, повторно прошли бронхоскопию). Был использован телескоп с 0 градусом, аспирация инородного вещества была обнаружена у 165 больных (73%), а у 61 больного не обнаружено. У 73% больных, прошедших бронхоскопию, инородное вещество было изъято. А больные, у которых не было обнаружено инородного вещества, прошли анализ, получив бронхиальный лаваж. У большинства больных, прошедших бронхоскопию, было обнаружено инородное
Plan Of The Treatment In The Aspiration Of Foreign Bodies.
Bronchoscopy is one of endoscopic methods of research with possible deadly complication., The diagnosis of foreign body aspiration should be made before performance of bronchoscopy. For specification of key parametres of diagnostics we had considered clinic and results of bronchoscopy at patients with suspicion on FBA.
The patients with FBA share on 2 groups by results of bronchoscopy : with taken and not taken foreign bodies.
We have considered an age, sex, the anamnesis, results of physical and radio diagnostic inspections; types of the foreign matters often met in pediatric age group; symptoms of aspiration a foreign body, results bronchoscopy; complications the statistical analysis also has been made.
The program «SAS» has been applied to the statistical analysis. The foreign bodies were seen and extracted on 165 patients (73%) throughout foreign body forceps.
вещество. Если диагностика ошибочна в анамнезе-радиологии-аускультации, результат бронхоскопии часто устраняет сомнения и может дать положительный результат. Целью проведения бронхоскопии является выявить положительные результаты вместе диагностикой.
Обсуждение
В нашей работе негативное соотношение было 27%, в литературе имеется 9-16,5% (30%, 40-65%). Причиной полученного соотношения негативного результата стало то, что бронхоскопия была проведена на основе анамнезов, полученных от родителей (больные перед приемом извлекли инородное вещество, откашляв их). Если бы анамнез был верным, то вероятность положительного результата была бы высокой. При сравнении результатов нашей работы с данными, имеющимися в литературе, мы видим, что негативных результатов в нашей работе больше. Отсюда делаем вывод, что неправильно была проведена бронхоскопия - на основании анамнеза. Детальный сравнительный статистический анализ анамнеза-аускультации-радиологических параметров представлен в таблице. 1
Диагностическая чувствительность аускультации огромная, но из-за низкой положительной оценки аускультации она не выражает точное наличие чужеродного тела. Чувствительность рентгенограммы легких меняется в пределах в 93,3%, - по данным наших исследований, между 18 % и 90% - по литературным данным. Чувствительность рентгенограммы легких в направлении уточнения локализации чужеродного тела равна 77%, как и дано в литературных источниках. Согласно данным наших результатов радиологические показатели даже при отсутствии аспирации чужеродного тела могут всплывать, и при наличии инородного тела фактор очевидного диагноза может отсутствовать. Как единственный диагностический фактор проведение бронхоскопии наряду с рентгеном легких не будет правильным и
