Тактика лечения больных со скелетной травмой, осложненной жировои эмболией и критическим состоянием Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари

При выборе способа лечения учитывались стабильность системной гемодинамики, степень гипоксии, уровень расположения тромбоэмболов и др. Предпочтение отдавалось тромболитической терапии (ротаки-наза). В процессе лечения оценивались эхокардиогра-фические показатели снижения легочной гипертензии, уменьшения правых отделов сердца, легочной регур-гитации, выживаемость пациентов.

Клиническими признаками ТЭЛА у всех больных была одышка, у половины пациентов имелись различного характера боли в груди, у трети - кашель, нередко с примесью крови, отмечались также эпизоды потери сознания.

Всем больным назначался строгий постельный режим в течение 10 дней, возвышенное положение и эластичное бинтование конечности, прямые антикоагулянты. Тромболитическая терапия проведена прак-

тически всем больным (за исключением свежих язв желудочно-кишечного тракта). Пациенты довольно хорошо переносили тромболитики.

Результаты. У многих пациентов наступило значительное улучшение общего состояния, уменьшилась одышка, снизилось или нормализовалось легочное давление.

Несмотря на проводимые мероприятия, в 1-й группе умерли 13 больных в результате, тяжелой сердечнососудистой и дыхательной недостаточности. У остальных больных удалось добиться хороших ближайших и отдаленных результатов.

Выводы. При лечении ТЭЛА высокого и среднего риска летального исхода предпочтение следует отдавать тромболитической терапии, которая при отсутствии противопоказаний сопровождается низкой летальностью и достаточно высокой эффективностью.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СКЕЛЕТНОЙ ТРАВМОЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ЖИРОВОИ ЭМБОЛИЕЙ И КРИТИЧЕСКИМ СОСТОЯНИЕМ

Мирджалилов Ф.Х., Валиев Э.Ю. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Под нашим наблюдением находились 108 больных, у которых в остром периоде травматической болезни развилось осложнение в виде различных форм синдрома жировой эмболии. Лиц мужского пола было 72 (67%), женского - 36 (33%), возраст пострадавших варьировал от 18 до 78 лет. У всех больных имели место множественные повреждения ОДА в сочетании с черепно-мозговой травмой. Сочетание повреждений органов грудной и брюшной полости имело место у 50% пострадавших. Преобладали повреждения крупных сегментов конечностей. Переломы бедра отмечались у 56 больных, у 12 - двусторонние, переломы костей голени - у 36 больных, у 8 двусторонние, переломы костей таза - у 32 больных. У 6 больных имели место множественные переломы ребер. У всех больных при поступлении были явления шока 11-111 ст.

Клиническая картина синдрома жировой эмболии развивалась после «светлого промежутка» от 12 до 72 часов. У 16 (14.8%) больных наблюдалась молниеносная, у 42 (48,1%) - подострая, у 40 (37%) - субклиническая формы течения жировой эмболии.

В клинической картине отмечались следующие проявления жировой эмболии: нарушение сознания, психические нарушения (эмоциональная неуравновешенность, возбуждение, бред, делирий, кома), преходящая грубая очаговая неврологическая симптоматика, умеренно выраженные менингиальные симптомы, рано возникающая острая дыхательная недостаточность (РДСВ); стойкая немотивированная тахикардия (свыше 90 уд. в мин). В более тяжелых случаях имели место тахиаритмии и синдром малого выброса, пе-техиальные высыпания специфической локализации (на коже щек, шеи, груди, плечевого пояса и конъюнктиве), которые выявлялись на 2-3 сутки (или через 12-18 ч в после ухудшения состояния больного) и подвергались обратному развитию к концу 1 недели. Отмечалась также гипертермия по типу постоянной лихорадки (до 39-40°С).

В клинике для уточнения и подтверждения диагноза

использовали инструментально-лабораторные исследования. Дыхательная недостаточность отмечалась у 92 (85,1%) больных. При рентгенологическом исследовании у 84 (77,8%) больных выявлена картина диффузной инфильтрации легких, совпадающая с картиной «снежной бури» при РДСВ. Изменения в анализах периферической крови в виде стойкой немотивированной анемии выявлены у 84 (77,8%) больных. Немотивированная тахикардия (выше 90) наблюдалась у 80(74%) больных. Характерная картина обнаружена при исследовании глазного дна: на фоне отечной сетчатки вблизи сосудов были видны округлые, нерезкие облаковидные, бело-совато-серебристые пятна. Данные проявления наблюдались у 32 (29,6%) больных. Петехиальные высыпания на кожи были у 72 (66,6%) больных. В моче капли нейтрального жира размером 6 мкм обнаружены у всех больных. Изменения в моче, характерные для гломеру-лонефрита, наблюдались у 76 (70%) больных, у 16 из них развилась высокая азотемия.

При лечении больных с развернутой клинической картиной жировой эмболии мы придерживались следующей схемы: обеспечение адекватной доставки кислорода к тканям; инфузионная терапия системных расстройств микроциркуляции; медикаментозная терапия гипоксии мозга; ноотропная и метаболическая терапии; коррекция системы коагуляции и фибринолиза; защита тканей от свободных кислородных радикалов и ферментов; восстановление физиологического состояния дезэмульгированного жира; дезинтоксикационная терапия; гормонотерапия; парентеральное и энтераль-ное зондовое питание; профилактика гнойно-септических осложнений и ранняя оперативная стабилизация переломов.

По нашему мнению, у пациентов с тяжелыми формами синдрома жировой эмболии необходимо производить раннюю стабилизацию всех повреждений ОДА, отдавая предпочтение малоинвазивным методам остеосинтеза на основе аппаратов внешней фиксации.

92 (85%) больным с развившимся синдромом жи-

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3

115

Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях

ровой эмболии выполнены операции на поврежденных конечностях, в сроках от 12 часов до 3 суток с момента поступления в стационар. Из 68 пациентов с переломами бедренной кости интрамедуллярный остеосинтез штифтами выполнен у 36, у 16 больных произведен остеосинтез аппаратом Илизарова, закрытый интрамедуллярный остеосинтез блокирующей системой ^М у 4; консервативное лечение получили 12 пациентов. Из 44 больных переломами костей голени у 12 произведен погружной остеосинтез, в том числе стержневыми аппаратами внешней фиксации у 10, остеосинтез аппаратом Илизарова - у 14, закрытый интрамедуллярный остеосинтез блокирующей системой ^М - у 2; у 6 применен консервативный метод лечения повреждений. Из 16 больных с переломами плечевой кости у 6 выполнен погружной остеосинтез, у 4 - стержневая фиксация, у 4 - остеосинтез аппаратом Илизарова; у 3 лечились консервативными методами. 32 пострадавших с повреждениями костей таза для стабилизации повреждений использован стержне-

вой аппарат, разработанный в клинике.

Из 108 больных с синдромом жировой эмболии положительный результат получен у 102. Больные выходили из критического состояния на 7-19 сутки, после чего их переводили в профильное отделение. Умерли 6 больных, у которых, несмотря на проведение адекватной интенсивной терапии, явления полиорганной недостаточности прогрессировали.

Таким образом, активная хирургическая тактика в отношении повреждений ОДА является важной составной частью комплекса профилактики и лечения жировой эмболии. Целесообразно выполнять остеосинтез всех повреждений, особенно костей таза, бедра, голени и плеча, одномоментно (двумя бригадами) или последовательно, после устранения доминирующей патологии. Методом выбора при стабильном состоянии пострадавших является погружной остеосинтез, при нестабильной гемодинамике и развитии осложнений предпочтение отдается методу внеочагового чрескостного остеосинтеза.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Мирзабаев М.Д., Бурнашев М.И., Исоев А.И. Республиканский научный центр нейрохирургии

Артериовенозные мальформации (АВМ) - это порок развития сосудов головного мозга. Частота АВМ, по данным Б.А. Самоткина, составляет 28% среди всех внутричерепных аневризм. Основным и наиболее тяжелым проявлением АВМ является их разрыв с образованием внутримозговых гематом (ВМГ) и с последующей инвалидизацией или смертью больного.

Цель. Анализ результатов хирургического лечения артериовенозных мальформаций головного мозга в отделении платной нейрохирургии.

Материал и методы. в РНЦНХ МЗ РУз в марте -июне 2013 г. были оперированы 5 больных с артерио-венозными мальформациями головного мозга (2 муж-щин и 3 женщины) в возрасте 22 - 53 лет.

Результаты. Открытое хирургическое вмешательство выполнили всем 5 больным. Геморрагический тип течения отмечен у 1 (20%) больного, эпилептоидный - у 4 (80%). 1 пациент с геморрагическим типом течения поступил в наш Центр в остром периоде (в первые 14 суток после разрыва) кровоизлияния. Поступивших в холодном периоде кровоизлияния не было. У всех

пациентов АВМ располагались супратенториально. Всем больным произведена костно-пластическая трепанация с блокированием и резекцией АВМ. Экстренные операции проводили при объеме внутримозговых гематом более 30 мл и наличии дислокационного синдрома. У пациентов с гематомами менее 30 мл, находящихся в компенсированном состоянии, тактика лечения зависела от размеров и локализации АВМ.

Исходы заболевания оценивали по шкале исходов Глазго. Полное выздоровление наступило у 4 (80%), умеренная инвалидизация - у 1 (20%). 1 больная с умеренной инвалидизацией оперирована в остром периоде кровоизлияния с наличием дислокационного синдрома и масс-эффектом кровоизлияний. Лучшие результаты оперативного вмешательства были при артериовенозных мальформациях без разрыва и в холодный период.

Вывод. Избирательный подход к отбору больных до операции позволил уменьшить хирургическую летальность и увеличить количество положительных исходов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Мирзабаев М.Д., Сойибов И.Э. Республиканский научный центр нейрохирургии

но-мозговой травмы, основная группа - 9 (30%) больных с черепно-мозговой травмой пожилого и старческого возраста на фоне сахарного диабета.

Все больные с черепно-мозговой травмой пожило-

Материал и методы. Под наблюдением в Республиканском научном центре нейрохирургии в 20102011 гг. были 30 больных пожилого и старческого возраста с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) различной степени тяжести и ЧМТ на фоне сахарного диабета в возрасте от 60 до 85 лет.

Больные были разделены на 2 группы: контрольная группа - 21 (70%) пострадавший с черепно-мозговой травмой пожилого и старческого возраста, у которого сахарный диабет был выявлен впервые после череп-

го и старческого возраста, страдающие сахарным диабетом, по классификации ВОЗ (1980) были разделены на 2 клинические формы: с инсулинозависимым диабетом (СД I типа) - 14 (46,7%), с инсулинонезависимым диабетом (СД II типа) - 16 (53,3%).

Результаты. С впервые выявленным сахарным диа-

116

Вестник экстренной медицины, 2013, № 3