CC BY
45
Статья поступила в редакцию 03.10.2014 г.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАТОЛОГИИ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА У РЕБЕНКА, ПРИВЕДШЕЙ К ВОЗНИКНОВЕНИЮ ЭПИДУРАЛЬНОЙ ГЕМАТОМЫ
А CASE OF CEREBROVASCULAR PATHOLOGY IN A CHILD RESULTING IN EPIDURAL HEMATOMA
Долженко Д.А. Башмаков В.А. Лютикова Н.И. Еремеева В.И.
КГБУЗ «Краевая клиническая больница», КГБУЗ «Алтайское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы»,
г. Барнаул, Россия
Dolzhenko D.A. Bashmakov V.A. Lyutikova N.I. Eremeeva V.I.
Regional Clinical Hospital, Altay Regional Bureau of Forensic Medicine,
Barnaul, Russia
Внутричерепные кровоизлияния занимают одно из ведущих мест среди всех причин смерти и являются одной из главных причин инвалидизации населения. Дифференциальная диагностика травматических и сосудистых внутричерепных кровоизлияний до сих пор вызывает трудности у клиницистов и судебных медиков.
Цель - представить случай возникновения эпидуральной гематомы у ребенка в результате разрыва артериовенозной мальформации, ошибочно трактованной как травматическая.
Материал и методы. Представлен случай уголовного дела по факту причинения повреждений гражданке В. 12 лет с результатами анализа экспертной комиссией медицинских документов, материалов дела и результатов исследования трупа.
Результаты. Полученные данные позволили экспертной комиссии определить у погибшего ребенка недиагностированную при жизни патологию сосудов головного мозга, а именно артериовенозную мальформацию твердой мозговой оболочки левой теменно-затылочной области, осложнившуюся разрывом и кровотечением с образованием эпидуральной гематомы. Заключение. Ошибки диагностики были вызваны редким характером патологии. Однако при должной внимательности врачей заподозрить патологию сосудов головного мозга у больной было возможно, что позволило бы избежать возбуждения уголовного дела, разбирательств о качестве оказанной медицинской помощи, а возможно, и смерти ребенка.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма; артериовенозная мальформа-ция; эпидуральная гематома; твердая мозговая оболочка.
Intracranial hemorrhage is one of the most common causes of death and disability. A hemorrhage due to a craniocerebral trauma or cerebrovascular disorder is still a difficulty for differential diagnosis in clinical and forensic medicine.
Objective - to present the case of an epidural hematoma due to ruptured arteriovenous malformation in the child, which was mistakenly interpreted as traumatic one.
Materials and methods. The criminal case of infliction to 12-year-old person V. was presented, as well as the expert analysis of medical documentation, case materials and the results of the corpse examination.
Results. According to the data of the deceased child, the expert board found the undiagnosed (while alive) pathology of the cerebral vessels: the arteriovenous malformation in the dura mater in the left parietooccipital region complicated by the rupture and the bleeding with development of the epidural hematoma.
Conclusion. Diagnostic errors were due to rarity of this pathology. However, proper medical attention might allow to suspect a cerebrovascular disorder in the child and to avoid the initiation of criminal proceeding, investigation of the medical care quality and possible child's death.
Key words: craniocerebral trauma; arteriovenous malformation; cranial epidural hematoma; dura mater.
Внутричерепные кровоизлияния занимают одно из ведущих мест среди всех причин смерти и являются одной из главных причин инвалидизации населения [1]. Как известно, внутричерепные кровоизлияния могут быть как травматического, так и нетравматического происхождения. Несмотря на значительное число работ по этой тематике, дифференциальная диагностика травматических и сосудистых внутричерепных кровоизлияний до сих пор вызывает значительные трудности как
у клиницистов, так и у судебных медиков.
Нетравматические кровоизлияния подразделяют на первичные, возникающие в результате артериальной гипертонии, и вторичные, как результат васкулитов, коагу-лопатий, разрыва артериовенозных мальформаций (АВМ) и аневризм, кровоизлияний в опухоль. Эпиду-ральные же гематомы (ЭГ) практически всегда считаются травматиче -скими и, как правило, сопровождаются повреждением костей черепа [2, 6-8].
Цель — привести пример редкого случая патологии сосудов головного мозга, приведшей к возникновению ЭГ, которая было ошибочно трактована клиницистами как травматическая.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ При расследовании уголовного дела по факту причинения повреждений гражданке В. 12 лет было установлено, что в сентябре 2013 года в одной из школ Алтайского края одноклассница ударила девочку ладонью руки по левой
5 ■ ■
№ 1[март] 2015
щеке. Утраты сознания, падения ребенка не отмечалось. Пострадавшая в возбужденном состоянии ушла домой. Через 2 часа у девочки появились резкие головные боли, сопровождающиеся многократной рвотой. Ребенок был доставлен в стационар. При поступлении: больная без сознания — кома II-III ст., правосторонняя гемиплегия и ме-нингеальная симптоматика. Был установлен диагноз: «Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга со сдавлением внутричерепной гематомой слева. Дислокационный синдром. Кома III». В экстренном порядке было проведено оперативное вмешательство (декомпрессивная трепанация черепа слева), в результате которого была обнаружена ЭГ в левой теменно-височной области в виде жидкой крови и свертков в объеме 70 мл, без переломов костей черепа. Для ревизии субдурально-го пространства была дугообразно вскрыта твердая мозговая оболочка (ТМО). При этом зафиксировано массивное венозно-артериальное кровотечение из сосудов ТМО, которое с большим трудностями было остановлено путем коагуляции сосудов. Вещество мозга без изменений.
Через сутки после оперативного вмешательства состояние ребенка было тяжелым: кома III ст., искусственная вентиляция легких. На контрольной компьютерной томографии выявлены очаговые изменения в подкорковых ядрах слева и выраженный отек головного мозга слева. В течение последующих 3 недель была установлена трахеостома, гастростома и ребенок переведен на самостоятельное дыхание. Через 1 месяц от начала заболевания, с учетом стабилизации состояния, ребенок был переведен в детскую краевую клиническую больницу, где была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастным усилением, на которой было зафиксировано наличие лакунар-ных инфарктов базальных ядер и среднего мозга слева, хронических очаговых изменений кортикальных отделов левой теменной, височной и затылочной долей. Отмечено избирательное накопление контраста
в ТМО левой теменно-затылочной области. После проведенного лечения состояние ребенка улучшилось (малое сознание), сохранялся синдром двигательных нарушений по типу акинезии. Нейрохирургами и неврологами был подтвержден диагноз: «Подострый период перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы с вторичной ишемизацией ствола и базальных ядер головного мозга...», назначено соответствующее лечение.
В последующем больная проходила курсы реабилитационного лечения в течение 4 месяцев с положительной динамикой (девочка была в ясном сознании, разговаривала, появились ограниченные активные движения в правых конечностях).
В конце января 2014 года девочка поступила на плановое реабилитационное лечение в неврологическое отделение, где через 14 дней на фоне удовлетворительного общего самочувствия и положительной динамики в неврологическом статусе ребенка внезапно появилась одышка, потеря сознания с последующим прекращением дыхательной и сердечной деятельности.
В результате судебно-медицинского исследования трупа ребенка выявлены признаки резко выраженного отека головного мозга с очагами размягчения в левой височной доле и подкорковой области, с развитием дислокационного синдрома. Было рекомендовано следственным органам назначить комиссионную экспертизу с привлечением врачей-клиницистов с целью решения вопросов о причине эпидурального кровоизлияния и смерти ребенка через 4,5 месяца после операции по удалению ЭГ.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
При проведении комиссионной экспертизы, после детального анализа всех медицинских документов, материалов дела и результатов исследования трупа, экспертная комиссия обратила внимание на следующие значимые для экспертизы моменты:
- несоответствие внешнего воздействия характеру патологических
изменений в головном мозге;
- острое начало заболевания на фоне полного здоровья;
- наличие массивного венозно-ар-териального кровотечения из сосудов ТМО во время оперативного вмешательства при отсутствии прямого повреждения мягких тканей, костей черепа и твердой мозговой оболочки в данной области, что не характерно для травматического надоболочечно-го кровоизлияния;
- накопление контраста в ТМО левой теменно-затылочной области, по данным МРТ головного мозга, чего не должно было быть в норме.
Совокупность вышеуказанных данных позволила экспертной комиссии объективно и достоверно высказаться о наличии у больной патологии сосудов ТМО, а именно АВМ левой теменно-затылочной области, осложнившейся разрывом и кровотечением с образованием ЭГ.
Артериовенозная мальформация головного мозга — это патологическая связь между венами и артериями, в результате которой осуществляется прямое шунтирование крови из артериального бассейна в венозную систему, что вызывает хроническую недостаточность кровообращения головного мозга. Одним из серьезных осложнений данной патологии является разрыв патологически измененных сосудов: резко истонченных варикозно-рас-ширенных вен или аневризмы артерий, питающих мальформацию. При этом значительно чаще встречаются внутримозговые, субарах-ноидальные, внутрижелудочковые формы кровоизлияний. Артериове-нозная мальформация ТМО встречается крайне редко (1 % случаев всех АВМ).
Без развития осложнений данная сосудистая патология, как правило, протекает бессимптомно, и поэтому заподозрить ее наличие практически невозможно. Методов скринин-говой диагностики АВМ не существует. В отличие от внутримозго-вых АВМ, дуральные АВМ обычно не формируют компактного узла, а состоят из гипертрофированных оболочечных артерий и расширенных вен, что крайне затрудняет их диагностику, даже при МРТ с кон-
I 60
ПОЛИТРАВМА
трастным усилением [3]. Полноценная диагностика этой патологии возможна только с использованием церебральной ангиографии, причем необходима раздельная катетеризация и контрастирование бассейнов наружных и внутренних сонных артерий, которое должно проводиться в специализированном нейрохирургическом отделении [4]. Уровень летальности вследствие разрыва мальформаций достигает 30 %, половина пациентов, перенесших кровоизлияние из маль-формации, остаются инвалидами. Риск повторного кровоизлияния в течение 1 года возникает у 26,9 % больных. Даже при условии проведения своевременного оперативного лечения АВМ (эндоваскулярная эмболизация, стереотаксическое клипирование афферентного сосуда, радиохирургическое вмешательство и др.) высока вероятность летального исхода как во время оперативного вмешательства, так и в ближайшее время после него вследствие интраоперационных кровоизлияний, повторных послеоперационных кровоизлияний, в том числе с прорывом крови в желудочковую систему, тромбоза вен, ишемии ствола головного мозга и пр. [5].
Таким образом, после детального анализа полученных результатов, экспертной комиссией установлено, что смерть ребенка наступила вследствие заболевания сосудов головного мозга — хронической недостаточности мозгового крово-
обращения, вызванной артерио-венозным шунтированием, в виде вторичных нарушений кровоснабжения в структурах головного мозга (подкорковых ядрах, среднем мозге), ишемических изменений в кортикальных отделах левой теменной, височной и затылочной долей, с развитием отека и дислокации головного мозга. Пусковым моментом к возникновению хронической недостаточности кровообращения головного мозга слева явилась частичная диатермокоагуля-ция патологических сосудов ТМО, проведенная во время оперативного вмешательства и приведшая к изменению мозгового кровотока.
Была исключена возможность образования ЭГ в результате травмы, что позволило следственным органам закрыть уголовное дело по факту причинения повреждений гражданке В.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приведенное наблюдение показывает значимость тщательного, всестороннего изучения всех медицинских документов, позволяющих по совокупности мельчайших деталей провести дифференциальную диагностику травмы и заболевания головного мозга при оказании медицинской помощи больным. В данном случае ошибочная установка врачей на травму, обусловленная только анамнестическими данными, повлекла за собой установление неверного диагноза пациентке. Врачи, оперирующие больную,
не обратили внимания на наличие массивного венозно-артериально-го кровотечения из сосудов ТМО, никак не трактовали наличие ЭГ без переломов костей черепа. При последующем оказании медицинской помощи больной в краевом учреждении, консультации ведущими специалистами края диагноз, выставленный врачами, оказывающими первичную помощь, также не оспаривался, не дана оценка результатов проведенного МРТ с контрастным усилением (избирательного накопления контраста в сосудах ТМО теменно-затылочной области слева), что привело к удлинению цепочки неверных суждений о состоянии больной. Своевременно проведенная церебральная ангиография позволила бы выявить сеть патологически развитых сосудов ТМО теменно-затылочной области слева.
В данном случае ошибка диагностики была вызвана крайне редким характером патологии и тяжестью состояния больной. Однако при должной внимательности врачи имели возможность заподозрить у больной патологию сосудов головного мозга, направить ее на специальное обследование (церебральную ангиографию), что позволило бы не только избежать возбуждения уголовного дела по факту причинения повреждений девочке и последующих разбирательств, связанных с качеством оказания ей медицинской помощи, но и, возможно, спасти жизнь ребенку.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:
Neurology : national guidelines. Gusev EI, Konovalov AN, Skvortso-
va VI, Gekht AB, eds. Moscow : GEOTAR-Media Publ., 2009. 1040 p.
Russian (Неврология : национальное руководство / под ред.
Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехта. М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1040 с.)
Likhterman LB. Neurology of traumatic brain injury. Moscow :
Medical Publ., 2009. 385 p. Russian (Лихтерман Л.Б. Неврология
черепно-мозговой травмы. М. : Медицинская литература, 2009.
385 с.)
Kornienko VN, Pronin IN. Diagnostic neuroradiology. Mos-
cow: Medical Publ., 2009. 463 p. Russian (Корниенко В.Н.,
Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. М., 2009.
463 с.)
Gandhi D, Chen J, Pearl M, Huang J,Gemmete JJ, Kathuria S. In-
tracranial Dural Arteriovenous Fistulas: Classification, Imaging
Findings, and Treatment. Am. J. Neuroradiol. 2012; 33: 1007-
1013.
№ 1[март] 2015
Krylov VV, Dmitriev AYu. The risk factors of surgical treatment at
patients suffered from cerebral arteriovenous malformations com-
bined with intracerebral hematomas. Russian Journal of Neuro-
surgery. 2012; (3): 26-33. Russian (Крылов В.В., Дмитриев В.Ю.
Факторы риска хирургического лечения артерио-венозных
мальформаций головного мозга в сочетании с внутримозговыми
гематомами // Нейрохирургия. 2012. № 3. C. 26-33.)
Iliescu BD, loan BG, Zetu I, Astarastoae V. Non-traumatic
spontaneous acute epidural hematoma - case report. Romanian
Journal of Legal Medicine. 2009; 17(2): 11-114.
Wani A, Ramzan A, Kirmani A, Bhatt R, Latoo R, Iqbal T, et al.
Spontaneous Extradural Hematoma Caused by Dural Hemangioma:
Case Report. Journal of Neurological Sciences. 2011; 28(1):
116-119.
Zheng XU, Chao Y. Spontaneous intracranial extradural hematoma:
Case report and literature review. J. Neurology India. 2009; 57(3):
324-326.
Сведения об авторах: Information about authors: Долженко Д.А., д.м.н., профессор, врач-нейрохирург, Dolzhenko D.A., MD, PhD, professor, neurosurgeon, head заведующий нейрохирургическим отделением, кгбуз «Крае- of neurosurgery department, Regional Clinical Hospital, Barnaul, вая клиническая больница», г. Барнаул, Россия. Russia. Башмаков В.А., судебно-медицинский эксперт, началь- Bashmakov V.A., forensic medical expert, head of bureau of ник бюро судебно-медицинской экспертизы, КГБУЗ «Алтайское кра- forensic medicine, Altay Regional Bureau of Forensic Medicine, Barnaul, евое бюро судебно-медицинской экспертизы», г. Барнаул, Россия. Russia. Лютикова Н.И., судебно-медицинский эксперт, КГБУЗ Lyutikova N.I., forensic medical expert, Altay Regional Bureau of «Алтайское краевое бюро судебно-медицинской эксперти- Forensic Medicine, Barnaul, Russia. зы», г. Барнаул, Россия. Еремеева В.И, врач-невролог, КГБУЗ «Краевая клиническая Eremeeva V.I., neurologist, Regional Clinical Hospital, Bar-больница», г. Барнаул, Россия. naul, Russia. Адрес для переписки: Address for correspondence: Еремеева В.И., ул. Ляпидевского, д. 1, г. Барнаул, Россия, Eremeeva V.I., Lyapidevskogo St., 1, Barnaul, Russia, 656024 656024
Тел: +7 (3852) 68-98-35 Tel: +7 (3852) 68-98-35
E-mail: eremeeva.vi@yandex.ru E-mail: eremeeva.vi@yandex.ru
■
