CC BY
50
Статья принята к публикации 8.12.10 г.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
TREATMENT OF SHOULDER FRACTURES IN POLYTRAUMA
Апагуни А.Э. Арзуманов С.В.
Ставропольская государственная медицинская академия, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи,
г. Ставрополь, Россия
Apaguni A^. Arzumanov S.V.
Stavropol State Medical Academy, City clinical hospital of emergency medical aid,
Stavropol, Russia
Цель работы: оценить эффективность лечения больных с переломами проксимального отдела и диафиза плечевой кости при сочетанной и множественной травме с использованием пластин с угловой стабильностью и блокируемых интрамедуллярных стержней, с соблюдением современной концепции лечения политравмы.
С 2007 по 2010 годы находились на лечении 27 пациентов с переломами плечевой кости при политравме.
При поступлении состояние пострадавших оценивали по шкале ISS и определяли тактику лечения перелома плечевой кости. При критических и угрожающих жизни состояниях (26 баллов и более) применяли принцип «контроля повреждений», ограничивались гипсовыми повязками и иммобилизацией простейшими аппаратами наружной фиксации. Погружной остеосинтез выполняли после стабилизации состояния больного в первые 3 суток или на 10 сутки с момента травмы. При стабильном состоянии пострадавшего, после жизнеспасающих оперативных вмешательств, погружной накостный или интрамедуллярный остеосинтез выполняли в первые сутки. Один пациент (3,7 %) с критическим характером повреждений погиб на 6 сутки после травмы от осложнений тяжелой черепно-мозговой травмы. 26 переломов (92,9 %) срослись в сроки от 7 до 23 недель. Отдаленный функциональный исход по шкале UCLA end-result score признан отличным и хорошим (34-35 баллов) у 14 пациентов (53,8 %), удовлетворительным (29-33 балла) - у 10 (38,5 %) и неудовлетворительным (менее 24 баллов) - у 2 пациентов (7,7 %).
Полученные результаты подтвердили эффективность пластин с угловой стабильностью и блокируемых интрамедуллярных стержней при лечении переломов плечевой кости в составе политравмы. Применение индивидуального подхода, определение тактики лечения, исходя из объективных критериев тяжести состояния пострадавшего, с соблюдением принципа «контроля повреждений», позволяет выполнять остеосинтез в оптимальные сроки без угрозы ухудшения состояния пострадавшего с достижением хорошего качества жизни в кратчайшие сроки.
Ключевые слова: перелом плечевой кости; оперативное лечение; пластина с угловой стабильностью; интрамедуллярный блокируемый штифт; политравма; замедленная консолидация; ложный сустав; контрактура.
The research object was to estimate the efficiency of treatment of the patients with proximal humerus and humerus shaft fractures in concomitant and multiple trauma with using of angular stability plates and locking intramedullary nails according to the modern conception of polytrauma management.
27 patients with shoulder fractures with polytrauma were treated during 2007-2010.
On admission to the hospital the patients' condition was estimated according to ISS and treatment tactics of humerus fractures was defined. In critical and life-threatening states (26 points and more) the doctors applied «damage control» conception and confined only to plaster bandages and simple devices for external fixation. The external osteosynthesis was carried out after patient's condition stabilization on the first 3 days or on 10th day after trauma. The external bone or intramedullary osteosynthesis was performed on the first day when patient's state was stable after life-saving operative measures.
One patient (3,7 %) with critical damage died on the 6th day after trauma from severe craniocerebral injury complications. 26 fractures (92,9 %) united during 7-23 weeks. The remote functional outcomes on UCLA end-result score were excellent and good (34-35 points) in 14 patients (53,8 %), satisfactory (29-33 points) - in 10 (38,5 %) and unsatisfactory (less than 24 points) - in 2 (7,7 %).
The received results confirmed the efficiency of angular stability plates and locking intramedullary nails during treatment of humerus fractures in polytrauma upon condition of compliance of the modern concept for treatment of such injuries. Individual approach, treatment tactics determination according to objective criteria of patient's severity and the principle of «damage control» allow performing of osteosynthesis in appropriate time without threat for patient's condition deterioration and help to achieve high quality of life as soon as possible.
Key words: humerus fracture; surgical treatment; angular stability plate; locking intramedullary nail; polytrauma; delayed union; pseudoarthrosis; contracture.
Политравма — наиболее острая проблема в современной травматологии. Это связано с возрастающей индустриализацией, способствующей увеличению тяжелого производственного и бытового травматизма, с ростом количества транспорта, крупных катастроф, постоянно возникающими военными конфликтами. При современной травме значительно увеличивается тяжесть
повреждений, большинство которых приобретает множественный, сочетанный или комбинированный характер. Этим обусловлен высокий уровень летальности при политравме и значительный удельный вес выхода на инвалидность у данной группы пострадавших [1, 2].
Под политравмой сегодня понимают совокупность двух и более повреждений, одно из которых или
их сочетание несет непосредственную угрозу для жизни. Летальность при политравме достигает 3040 % [2, 3].
Лечение таких больных сопряжено и с большими материальными затратами, экономическими последствиями [1, 4].
Частота переломов плечевой кости при сочетанной травме варьирует от 3,5 до 6,1 % [2].
41 ■ ■
№ 1[март] 2011
В 1960-1970-е годы при лечении множественных переломов доминировали консервативные методы лечения, а операция у тяжело-пострадавших откладывалась на 2-4 недели, до полной компенсации нарушенных функций. В настоящее время внедрение оперативных методов лечения переломов рассматривается как поворотный пункт в лечении тяжелых травматологических больных [5].
На сегодняшний день в лечении политравмы достигнуты значительные успехи. Но, если в отношении лечения повреждений органов брюшной, грудной полостей, черепно-мозговых травм, повреждений крупных сосудов тактика в результате многолетнего опыта уже определена, то в отношении скелетной травмы остается много нерешенных вопросов [3].
Успехи лечения больных с политравмой в последние десятилетия связаны с оптимизацией организации экстренной медицинской помощи и широким внедрением раннего остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей и таза [1, 6, 7].
Однако до сих пор нет единой общепризнанной тактики в отношении сроков и методов оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей при политравме, в том числе плечевой кости. Конечно же, идеальным вариантом лечения является тот, при котором остеосинтез проводится при поступлении, однако далеко не всегда из-за тяжести состояния этот вариант возможен [6, 7].
Важным вопросом является выбор способа остеосинтеза. До недавнего времени при открытых переломах трубчатых костей, плечевой кости в частности, методом выбора являлся чрескостный остеосинтез. Однако альтернативой чрескост-ному остеосинтезу может служить интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания костномозгового канала [2, 8].
Закрытые переломы плечевой кости при множественной и сочетан-ной травме, как и переломы других длинных трубчатых костей, должны лечиться оперативно. Нерепо-нированные и нефиксированные на этапе реанимации закрытые переломы плечевой кости существенно
затрудняют общее лечение тяжело-пострадавшего, так как резко ограничивают его мобильность, увеличивают внутреннюю кровопотерю и способствуют развитию жизнео-пасных осложнений — респираторного дистресс-синдрома взрослых, жировой эмболии, флеботромбозов, ТЭЛА и других. В то же время, это не означает, что все переломы плечевой кости со смещением отломков подлежат экстренному остеосинте-зу в любое время суток у пострадавшего с политравмой [4].
Возможности экстренного остеосинтеза ограничиваются как объективными, так и субъективными причинами. К числу первых, прежде всего, относятся общая суммарная тяжесть травмы, определяемая при помощи различных шкал (в частности, индексом ISS — Injury Severity Score), характер и локализация полостных повреждений и другие факторы.
Тактика лечения относительно компенсированных пострадавших, у которых имеются только тяжелые повреждения (< 26 баллов по шкале ISS) значительно отличается от тактики лечения пострадавших с опасными для жизни и критическими повреждениями (> 26 баллов по шкале ISS). В последнем случае должна вступать в действие система «контроля повреждений» (damage control) [5, 6].
К субъективным факторам относятся техническое оснащение лечебного учреждения, квалификация врачей-травматологов и анестезиологов, владение ими современными методами лечения повреждений костей и суставов, прежде всего, малоинвазивными.
Показаниями к остеосинтезу переломов плечевой кости на реанимационном этапе являются: психомоторное возбуждение пострадавшего вследствие черепно-мозговой травмы, делирия, обострения психического заболевания из-за угрозы перфорации кожи костными отломками; глубокая кома вследствие ЧМТ; ожирение 2-3 степени; старческий возраст; закрытые переломы с повреждением магистральных сосудов; множественные билатеральные переломы; открытые переломы; сочетанные повреждения грудной клетки [3, 4].
Такого рода показания возникают у 15-20 % пострадавших, поступающих в реанимационное отделение. Остеосинтез остальных переломов может быть отложен до перевода в травматологическое отделение или отделение множественной и соче-танной травмы и выполнен в плано-во-отсроченном порядке в первые 2 недели с момента травмы [2].
В работе проанализированы результаты лечения больных с переломами проксимального отдела и диафиза плечевой кости при соче-танной и множественной травме с использованием пластин с угловой стабильностью винтов и блокируемых интрамедуллярных стержней с соблюдением современной концепции лечения политравмы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С 2007 по 2010 гг. в МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи города Ставрополя» находились на лечении 27 пациентов с переломами плечевой кости при политравме. В 2 случаях переломы носили билатеральный характер.
У 21 пострадавшего (77,7 %) причиной травмы являлось автодорожное происшествие, в 6 наблюдениях (22,3 %) — падение с высоты (ката-травма).
Возраст пострадавших колебался в пределах от 17 лет до 69 лет, в среднем составил 44,7 года. Из них мужчин было 19 человек (70,4 %), женщин — 8 человек (29,6 %) (табл. 1). При поступлении больного с диагнозом «политравма» в приемном отделении (противошоковой палате) в обязательном порядке проводился осмотр травматологом, анестезиологом-реаниматологом, хирургом, нейрохирургом. При наличии у больного повреждений органов малого таза, челюстно-ли-цевых повреждений вызывались и другие специалисты. Неотложная помощь оказывалась параллельно с диагностическими мероприятиями, направленными на уточнение всего объема полученных повреждений.
Одновременно с оказанием реанимационного пособия проводилось лабораторно-инструменталь-ное обследование пострадавшего, в необходимый минимум которого
ПОЛИТРАВМА
входят общий анализ крови и мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови, определение группы крови, электрокардиограмма, рентгенография черепа в двух проекциях, костей таза, грудной клетки, по показаниям КТ, МРТ головы, органов грудной и брюшной полостей, таза.
По локализации и виду переломы, в соответствии с универсальной классификацией переломов АО, были разделены следующим образом: переломы верхней трети (тип 11 - А, В, С) - 6 (20,7 %), из них двухфрагментарных переломов по Neer — 2, трехфрагмен-тарных переломов по Neer — 4; переломы диафиза плечевой кости (тип 12 — А, В, С) — 23 (79,3 %), из них оскольчатые (тип 12 В) — 11 (47,8 %), фрагментарные (тип 12 С) — 6 (26,1 %) (табл. 2). В 2 наблюдениях (6,9 %) переломы диафиза плечевой кости носили открытый характер, по классификации Tscherne (1983) относились к 1 и 2 степени тяжести. Сопутствующих повреждений магистральных сосудов и периферических нервов конечности не выявлено.
При поступлении состояние пострадавшего по шкале ISS расценено как средней степени тяжести (10-16 баллов) у 8 пострадавших (29,6 %), как тяжелое(17-25 баллов) — у 9 (33,3 %) , как крайне тяжелое (26-40 баллов) — у 6 (22,2 %), как критическое (41-66 баллов) — у 4 (14,8 %).
При средней и тяжелой степени тяжести состояния пострадавшего (ISS ниже 25 баллов) после выполнения полного объема дообследования и необходимых лечебно-диагностических оперативных вмешательств на черепе, грудной клетке, брюшной полости и сохранении стабильной гемодинамики в 1-2 сутки выполняли погружной остеосинтез плечевой кости. 17 пострадавшим выполнено 19 оперативных вмешательств. Из них 12 пострадавшим выполнена открытая репозиция, остеосинтез пластиной с угловой стабильностью (в том числе в 4 наблюдениях пластинами, анатомически адаптированными к проксимальному отделу плеча). В 7 случаях выполнена закрытая репозиция, фиксация перелома блокируемым интраме-
дуллярным стержнем (в том числе в 2 случаях стержнем «эксперт») (табл. 3).
До выполнения оперативного пособия пострадавшего выводили из состояния шока, проводили инфу-зионно-трансфузионную терапию, направленную на нормализацию количественного и качественного состава крови (гемотрансфузии, переливание альбуминов, коллоидных растворов, препаратов гидрок-сиэтилкрахмалов), восполнение дефицита жидкости и электролитов (инфузии растворов электролитов), устранение ацидотических сдвигов (натрия гидрокарбонат), восстановление энергетических потребностей организма (углеводы, аминокислоты, жировые эмульсии).
«Контролю ортопедиче-
ских повреждений» подлежали 10 пострадавших (37 %) с общей тяжестью травмы по ISS более 26 баллов с доминирующими соче-танными травмами грудной клетки, черепа, органов живота и забрю-шинного пространства.
«Damage control» повреждений опорно-двигательного аппарата состоял из двух фаз. В первую фазу
Таблица 1
Распределение пострадавших по возрастным периодам
Возрастные периоды Мужчины Женщины Всего
абс. отн. абс. отн. абс. отн.
Юношеский (мужчины 17-21 год, женщины 16 -20 лет) 4 14,8 1 3,7 5 18,5
Первый зрелый (мужчины 22-35 лет, женщины 21-35 лет) 8 29,6 4 14,8 12 44,4
Второй зрелый (мужчины 36-60 лет, женщины 36-55 лет) 4 14,8 2 7,4 6 22,2
Пожилой (мужчины старше 61 года, женщины старше 56 лет) 3 11,2 1 3,7 4 14,9
Итого: 19 70,4 8 29,6 27 100,0
Таблица 2
Распределение переломов плечевой кости с учетом их локализации и характера
Распределение больных с учетом классификации АО Проксимальный сегмент плечевой кости (сегмент 11 по АО) Диафиз плечевой кости (сегмент 12 по АО)
абс. отн. абс. отн.
А1 - 0 - 0
А2 - 0 5 17,3
A3 2 6,9 1 3,45
В1 - 0 3 10,3
В2 1 3,45 6 20,7
В3 2 6,9 2 6,9
С1 - 0 1 3,45
С2 1 3,45 3 10,3
С3 - 0 2 6,9
Всего: 6 20,7 23 79,3
Итого: 29 (100 %)
43
№ 1[март] 2011
у пострадавшего, находящегося в критическом состоянии, выполнялся минимум травматологических пособий (в 6 случаях гипсовая иммобилизация лонгетой по Тур-неру Г.И., в 4 наблюдениях фиксация сегмента стержневым аппаратом наружной фиксации — АНФ), после чего продолжалась интенсивная терапия (табл. 3). Погружной остеосинтез производили в течение первых 3 или позже 10 суток с момента травмы после полной стабилизации состояния пациента (вторая фаза).
При открытых переломах диафи-за плечевой кости после выполнения жизнеспасающих хирургических и нейрохирургических оперативных вмешательств общее состояние пострадавшего позволило выполнить полноценную первичную хирургическую обработку раны плеча с последующим наложением стержневого АНФ с устранением основных видов смещения отломков плечевой кости. После стабилизации состояния больного и купирования признаков воспаления в ранах на 10 и 12 сутки выполнен демонтаж АНФ, погружной антеградный остеосин-тез блокируемым интрамедулляр-ным стержнем иН^
Критериями относительной безопасности проведения операции неотложного или раннего остеосин-теза «больших» переломов считали: стабильные показатели гемодинамики, короткий промежуток гипо-тензии, умеренную тахикардию (не выше 100 ударов в минуту), ЦВД выше 5 мм. водного столба, гема-токрит не ниже 25 %, Ра02 выше 70 мм рт. ст. [4].
Выполненный стабильно-функциональный погружной остеосинтез плечевой кости во всех случаях ис-
ключил применение дополнительной внешней иммобилизации, значительно упростил уход за пациентом, позволил придать мобильность пациенту на ИВЛ, поворачивать его в постели для профилактики пролежней и легочных осложнений, создать такое положение в постели, которое наиболее оптимально для лечения полостных травм и общих осложнений. Со вторых суток, с целью предупреждения развития контрактур плечевого и локтевого суставов, вне зависимости от степени утраты сознания и тяжести состояния больного, начинали пассивную разработку движений в суставах конечности (сгибание и разгибание в локтевых суставах, сгибание и отведение в плечевых суставах). Активное участие пациента в выполнении упражнений начинали при первой возможности под обязательным контролем медперсонала. Ротационные движения верхней конечности исключали до появления рентгенологических признаков консолидации перелома.
Срок клинико-рентгенологиче-ского наблюдения за пациентами составил 12 месяцев. Оценивали клинически динамику заживления послеоперационной раны и наличие инфекционных осложнений, наличие клиники повреждений нервов, функцию плечевого и локтевого суставов и объем движений, рентгенологическую динамику формирования костной мозоли. Отдаленный функциональный исход оценивали по шкале UCLA end-result score (University of California at Los Angeles End-Result Scores) (по H. Ellman и соавт., 1986) [9].
Исследование проводилось в соответствии с этическими стандартами биоэтического комитета, разра-
ботанными в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Все лица, участвующие в исследовании, дали информированное согласие на участие в исследовании.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
Один пациент (3,7 %) с критическим характером повреждений погиб на 6 сутки после травмы от осложнений тяжелой черепно-мозговой травмы. Оценка отдаленных результатов была возможна у
26 пациентов (28 переломов плечевой кости). В послеоперационном периоде у всех пациентов раны области плеча зажили без значимых инфекционных осложнений. Случаев посттравматического или ятрогенного повреждения лучевого нерва в наших наблюдениях не отмечено. Функциональный исход по шкале UCLA end-result score (табл. 4) признан отличным и хорошим (29-35 баллов) у 14 пациентов (53,8 %), удовлетворительным (24-28 балла) - у 10 (38,5 %) и неудовлетворительным (менее 24 баллов) - у 2 (7,7 %).
Клинический пример лечения перелома средней трети диафиза плечевой кости при политравме у пациентки 25 лет представлен на рисунках 1-4. Суммарная тяжесть повреждений по шкале ISS на момент поступления составила
27 баллов. Быстрая стабилизация показателей гемодинамики на фоне
Таблица 3
Характер лечения перелома плечевой кости при поступлении в зависимости от тяжести повреждений (балла ISS)
Характер лечения ISS в баллах Всего
10-16 17-25 26-40 41-66
абс. отн. абс. отн. абс. отн. абс. отн. абс. отн.
Накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью (_СР, LPHP) 5 17,2 7 24,15 - 0 - 0 12 41,35
Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез (иН1\1, РН1Х1) 4 13,8 3 10,35 - 0 - 0 7 24,15
Аппарат наружной фиксации (АНФ) - 0 - 0 3 10,35 1 3,45 4 13,8
Гипсовая иммобилизация - 0 - 0 3 10,35 3 10,35 6 20,7
Итого: 9 31,0 10 34,5 6 20,7 4 13,8 29 100
комплексного лечения позволила выполнить стабильный функциональный остеосинтез плеча штифтом в первые 6 часов от момента поступления (рис. 1, 2). Проводилась ранняя послеоперационная реабилитация без дополнительной внешней фиксации конечности, к 1,5 месяцам получен хороший анатомический и функциональный результат (32 балла по шкале UCLA end-result score) (рис. 3, 4).
По данным контрольной рентгенографии, 26 переломов (92,9 %) срослись в сроки от 7 до 23 недель. Из них, в 3 случаях (10,7 %) отмечалась замедленная консолидация перелома диафиза плеча после накостного остеосинтеза, что потребовало продления ограничения нагрузки на конечность до появления рентгенологических признаков костной мозоли и дополнительной медикаментозной коррекции. В 2 наблюдениях (7,1 %) переломы плечевой кости не срослись.
Первый неблагоприятный исход был обусловлен переломом диа-физарной пластины в результате повторной травмы, что потребовало выполнения реостеосинтеза пластиной с костной аутопластикой, перелом консолидировал через 28 недель с момента первичной травмы с формированием выраженной контрактуры плечевого и локтевого суставов более 30 градусов. Во втором наблюдении сформировался ложный сустав верхней трети плечевой кости с последующим переломом пластины с угловой стабильностью через 11 месяцев после опе-
Рисунок 1
Рентгенограмма плечевой кости больной Ж., 25 лет, после дорожно-транспортной травмы
Рисунок 2
Рентгенограмма больной Ж., 25 лет, после операции антеградного интрамедуллярного остеосинтеза штифтом UHN без рассверливания
ративного вмешательства. Развитие последнего осложнения связываем с многооскольчатым характером перелома и дефектом медиальной кортикальной стенки, неустраненным во время вмешательства.
Удовлетворительные результаты были обусловлены развитием стойкой умеренной болезненной контрактуры плечевого сустава после антеградного интрамедулляр-ного остеосинтеза штифтом UHN (ограничение сгибания, отведения в суставе на 10-30 градусов) и умеренной контрактуры локтевого сустава после остеосинтеза пласти-
ной перелома нижней трети диафи-за плеча (ограничение сгибания и
Таблица 4
Отдаленные результаты лечения переломов плечевой кости по шкале UCLA END-Result Score
в зависимости от срока выполнения погружного остеосинтеза
Оценка по шкале UCLA END-Result Score в баллах
Срок оперативного Неудовлетворительные Удовлетворительные Хорошие Отличные Всего
лечения (менее 24 баллов) (24-28 баллов) (29-33 баллов) (34-35 баллов)
абс. отн. абс. отн. абс. отн. абс. отн. абс. отн.
Ранний погружной
остеосинтез 1 3,85 6 23,1 5 19,2 4 15,4 16 61,5
(1-2 сутки)
Отсроченный
погружной остеосинтез 1 3,85 4 15,4 3 11,5 2 7,7 10 38,5
(3 сутки и позже)
Всего: 2 7,7 10 38,5 8 30,7 6 23,1 26* 100,0
Примечание: * 1 пациент с критическим характером повреждений погиб на 6 сутки после травмы от осложнений тяжелой черепно-мозговой травмы, иммобилизация перелома плеча выполнялась гипсовой повязкой.
№ 1[март]2011
45
Рисунок 3
Рентгенограмма больной Ж., 25 лет, через 1,5 месяца после операции
Рисунок 4
Функциональный результат больной Ж., 25 лет, через 1,5 месяца после операции
разгибания в суставе в среднем на 20-35 градусов).
Литература:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Полученные в 92,3 % наблюдений отличные, хорошие и удовлетворительные анатомо-функциональные результаты позволяют подтвердить литературные данные об эффективности применения пластин с угловой стабильностью и блокируемых интрамедуллярных стержней при лечении переломов плечевой кости в составе политравмы, с необходимостью соблюдения современной
концепции лечения данных повреждений. Применение индивидуального подхода, определение способа и срока лечения перелома плеча, исходя из объективных критериев тяжести состояния больного с соблюдением принципа «контроля повреждений», позволяет выполнять остеосинтез в оптимальные сроки без угрозы ухудшения состояния пострадавшего с достижением хорошего качества жизни.
1. Агаджанян, В.В. Экономическая и социальная эффективность внедрения программы лечения больных с политравмой /В.В. Агаджанян //Политравма. - 2010. - № 2. - С. 5-8.
2. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы /В.А. Соколов. - М., 2006. - 510 с.
3. Пронских, А.А. Тактика лечения повреждений опорно-двигательной системы у больных с политравмой /А.А. Пронских //Политравма. - 2006. - № 1. - С. 43-47.
4. Гиршин, С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии /С.Г. Гиршин. - М., 2004. - 544 с.
5. Pape, H.C. The timing of fracture treatment in polytrauma patients: relevance of damage control orthopedic surgery /H.C. Pape, P. Giannoudis, C. Krettek //Am. J. Surg. - 2002. - Vol. 183, N 6.
- P. 622-629.
6. Соколов, В.А. «Damage control» - современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой /В.А. Соколов //Вестник травматологии и ортопедии. - 2005. - № 1. - С. 81-84.
7. Анкин, Н.Л. Политравма /Н.Л. Анкин. - М., 2004. - 176 с.
8. Lin, J. Locked nailing of severely comminuted or segmental humeral fractures /J. Lin, S.M. Hou //Clin. Orthop. - 2003. - N 406.
- P. 195-204.
9. Буйлова, Т.В. Травмы и ортопедическая патология нижней конечности /Т.В. Буйлова //Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. - М., 2002. - С. 359-440.
Сведения об авторах: Information about authors:
Апагуни А.Э., д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопе- Apaguni A.E., PhD, professor of chair of traumatology, orthopedics
дии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Ставропольская государ- and military field surgery, Stavropol State Medical Academy, Stavropol,
ственная медицинская академия Росздрава», г. Ставрополь, Россия. Russia.
Арзуманов С.В., врач травматолого-ортопедического отделения Arzumanov S.V., physician of traumatology and orthopedics depart-
МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи ment, City clinical hospital of emergency medical aid by Stavropol, Stav-
города Ставрополя», г. Ставрополь, Россия. ropol, Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Арзуманов С.В., ул. Доваторцев, дом 13, кв. 25, г. Ставрополь, Arzumanov S.V., Dovatortsev st., 13-25, Stavropol, Stavropol Territory,
Ставропольский край, Россия, 355000 Russia, 355000
Моб. тел: +7-918-866-3880 Mobile phone: +7-918-866-3880
E-mail: arz-sarkis1@yandex.ru E-mail: arz-sarkis1@yandex.ru
т
№ 1[март] 2011
