CC BY
143
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(5) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-5-346-352
Reviews and lectures
48. Vlasov A.P., Grigor'eva T.I., Leshchankina N.Y., Nachkina E.I., Ti-moshin D.S. The effectiveness of antioxidants to correct metabolic disorders in the heart when endotoxication. Eksperimental'naya i klinicheskayafarmakologiya. 2010; 6: 10—3. (in Russian)
49. Shulaeva N.M., Kuspits E.V., Scchukovskiy V.V., Fisun A.M., Berlin-skiy V.V. Rationale for the use of antioxidant therapy in the treatment of endogenous intoxication in patients with severe thermal injury. Skoraya meditsinskayapomoshch'. 2010; 3: 76—81. (in Russian)
50. Vlasov A.P., Tarasova T.V., Kozlov I.G., Loginova O.V., Leshchankina N.Y., Visaitov D.A., Ways to improve the capacity of natural detoxification mechanisms in acute peritonitis. Kubanskiy nauchnyy med. zhurnal. 2010; 2: 17—22. (in Russian)
51. Shilov V.V., Vasil'ev S.A., Batotsyrenov B.V., Loladze A.T., Shikalova I.A. The clinical course and experience of using Reamberin in complex intensive therapy in patients with acute severe poisoning by Aza-leptin. Gruzinskie meditsinskie novosti. 2012; 3: 43—9. (in Russian)
52. Livanov G.A., Moroz V.V., Batotsyrenov B.V., Lodyagin A.N., An-drianov A.Y., Bazarova V.G., Ways of pharmacological correction of the effects of hypoxia in critically ill patients with acute poisoning. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2003; 2: 51—4. (in Russian)
53. Shilov V.V., Vasil'ev S.A., Batotsyrenov B.V., Loladze A.T., Kuznetsov O.A. Using of reamberin for correction of the free radical disorders in patients with acute severe poisoning of methadone. Gruzinskie meditsinskie novosti. 2012; 3: 36—43. (in Russian)
54. Yakubovskiy S.V., Leonovich S.I., Kondratenko G.G., Popov I.I. Change of oxidative homeostasis in acute experimental cholecystitis.
© ШАПКИН Ю.Г., СЕЛИВЕРСТОВ П.А., 2016 УДК 616.718.4-001.5-089.819.84
Шапкин Ю.Г., Селиверстов П.А.
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России 410012, г. Саратов
Для корреспонденции: Селиверстов Павел Андреевич — канд. мед. наук, ассистент каф. общей хирургии;
е-mail: [email protected]
В обзоре рассмотрены особенности выбора сроков и методов остеосинтеза бедренной кости при ее переломах различной локализации у пострадавших с политравмой в соответствии с современными концепциями лечения тяжелых множественных и сочетанных повреждений. Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что ранний остеосинтез бедренной кости при политравме позволяет снизить летальность, частоту осложнений и улучшить функциональные результаты лечения. Сроки остеосинтеза бедренной кости при политравме необходимо выбирать с учетом тяжести повреждений, состояния пациента и периода травматической болезни. Операция остеосинтеза не должна служить угрозой ухудшения состояния травмированного. На выбор метода остеосинтеза бедренной кости влияют локализация и тип ее перелома, наличие переломов костей соседних и отдаленных сегментов конечностей. При политравме предпочтительны минимально инвазивные технологии остеосинтеза бедренной кости и этапное хирургическое лечение пострадавших в нестабильном состоянии в соответствии с концепцией Damage Control Orthopedics.
Ключевые слова: политравма; перелом бедренной кости; погружной остеосинтез; внеочаговый остеосинтез; интрамедуллярный остеосинтез.
Для цитирования: Шапкин Ю.Г., Селиверстов П.А. Тактика хирургического лечения переломов бедренной кости при политравме. Клин. мед. 2016; 94 (5): 346—352. DOI 18821/0023-2149-2016-94-5-346-352
Shapkin Yu.G., Seliverstov P.A.
THE STRATEGY FOR THE SURGICAL TREATMENT OF FEMORAL FRACTURES IN POLYTRAUMA
State budgetary educational institution of higher professional education «V.I. Razumovsky Saratov State Medical University», Russian Ministry of Health, Saratov, Russia
The review describes peculiarities of the choice of time and methods of osteosynthesis offemur fractures of different localization in patients with multiple injuries in accordance with modern concepts of treatment of severe multiple and associated lesions. Analysis of domestic and foreign literature shows that earlyfixation of the femur in case of polytrauma can reduce the mortality rate associated with complications and improve the functional outcome. Terms of osteosynthesis of the femur in polytrauma should be chosen taking into account the severity of the injury, the patient's condition, and the period of traumatic disease. The procedure of osteosynthesis must not be a threat to the clinical condition. The choice of the method for fixation of the femur depends of fracture type and location, the presence of fractures in the adjacent and remote segments. The minimally invasive techniques of osteosynthesis of the femur and staged surgical treatment of the victims in an unstable state should be chosen for the treatment of multiple injury in accordance with the concept of «Damage Control Orthopedics». Keywords: polytrauma; femoral fracture; internal fixation; external fixation; intramedullary fixation.
Eksperimental'naya i klinicheskaya farmakologiya. 2012; 12: 34—6. (in Russian)
55. Livanov G.A., Lodyagin A.N., Lubsanova S.V., Kovalenko A.L., Batotsyrenov B.V., Sergeev O.A. et al. Metabolic disturbance in patients with acute poisoning with ethanol on a background of chronic alcoholism and ways of its pharmacological correction. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. Addiktivnye rasstroystva. 2015; 4.2: 64—8. (in Russian)
56. Livanov G.A., Glushkov S.I., Kutsenko S.A., Kovalenko A.L., Batotsyrenov B.V., Lodyagin A.N. et al. Correction of free radical processes by succinic acid (reamberin) in the intensive care of acute poisoning. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2001; 4: 28—31. (in Russian)
57. Shilov V.V., Batotsyrenov B.V., Aleksandrov M.V., Vasil'ev S.A. Correction of hypoxia and its consequences in patients with acute cerebral failure due to acute poisoning. Terapevticheskiy arkhiv. 2011; 10: 58—61. (in Russian)
58. Livanov G.A., Batotsyrenov B.V., Vasil'ev S.A., Nezhentseva I.V., Andrianov A.Y., Baranov D.V. Oxidative distress and its correction by reamberin in patients with acute poisoning with a mixture of psychotropic substances. Obshchaya reanimatologiya. 2013; 5: 18—23. (in Russian)
59. Yakubovskiy S.V., Leonovich S.I., Kondratenko G.G. Effect of reamberin on indicators of oxidative homeostasis in patients with acute destructive cholecystitis. Khirurgiya. 2012; 8: 65—8. (in Russian)
Поступила 02.03.15 Принята в печать 22.03.15
ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Обзоры и лекции
Citation: Shapkin Yu.G., Seliverstov P.A. The strategy for the surgical treatment of femoral fractures in polytrauma. Klin. med. 2016; 94 (5): 346—352. DOI 18821/0023-2149-2016-94-5-346-352
Correspondence to: Pavel A. Seliverstov — MD, PhD; e-mail: [email protected]
Received 27.04.15 Accepted 15.09.15
Переломы бедренной кости в 40—50% случаев сочетаются с другими повреждениями, а у 30% пострадавших являются компонентом множественной и со-четанной травм, которые имеют тяжесть повреждений по шкале ISS 16 и более баллов [1, 2], что соответствует критериям политравмы, определенным экспертами 13-й Международной конференции по политравме в Аахене (Германия, 2012) [3]. Переломы бедренной кости составляют одну из основных проблем лечения политравм с повреждениями опорно-двигательного аппарата. В подавляющем большинстве случаев такие переломы требуют оперативного лечения. Между тем до настоящего времени остается много спорных и нерешенных вопросов, касающихся выбора сроков и метода остеосинтеза бедренной кости при политравме, последовательности и возможности одномоментных операций при множественных скелетных повреждениях.
Особенности политравмы с переломами бедренной кости
По статистике у 96% пострадавших переломы бедренной кости при политравме относятся к высокоэнергетическим повреждениям, полученным в половине случаев при дорожно-транспортных происшествиях или падении с высоты [2]. У большинства (2/3) пациентов с политравмой переломы бедренной кости сложные, оскольчатые, типа В и С по классификации AO/ASIF, а в 20% случаев — открытые [4, 5]. Указанные повреждения рассматриваются как один из основных шокогенных факторов — травматический шок и острая массивная кровопотеря отмечаются у половины пострадавших [6].
Перелом бедренной кости — важное звено в формировании синдрома взаимного отягощения при политравме. Сочетание перелома бедренной кости с тяжелой черепно-мозговой травмой или травмой груди является неблагоприятным прогностическим фактором развития легочных осложнений, сепсиса и полиорганной недостаточности [7]. В эксперименте доказано, что сочетание черепно-мозговой травмы и закрытого перелома бедренной кости приводит к значимому повышению уровня маркеров воспаления (фактор некроза опухолей а, интерлейкин-6, CD8, CD56) и летальности [8]. Нередко развивающаяся и протекающая скрытно жировая эмболия, обусловленная нестабилизированными переломами бедренной кости, при сочетанной травме груди ведет к легочной гипертензии и нарастанию дыхательной недостаточности [9]. Переломы бедренной кости наряду с переломами костей таза в большей степени снижают мобильность больного и значимо повышают риск развития тромбоэмболии легочной артерии
и гипостатических осложнений при политравме [10].
Выбор сроков остеосинтеза и концепции лечения
Многочисленные исследования доказывают, что ранний (в первые 3 сут после травмы) остеосинтез бедренной кости при политравме дает противошоковый эффект и снижает летальность, позволяет в короткие сроки активизировать пострадавших и предупредить гипостатические осложнения, сокращает сроки реабилитации и существенно улучшает анатомо-функциональные результаты лечения [11—13].
Скелетное вытяжение не обеспечивает неподвижность отломков бедренной кости, особенно при психомоторном возбуждении вследствие черепно-мозговой травмы или делирия. Ранняя стабилизация перелома бедренной кости при политравме предотвращает дальнейшее повреждение отломками костей мягких тканей и развитие вторичных иммунных реакций, снижает частоту жировой эмболии, тромбоэмболии легочной артерии, сепсиса, респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) и пневмонии, что наиболее актуально при сочетании с повреждениями груди [14, 15].
При тяжелом ушибе головного мозга или его сдавле-нии показания к остеосинтезу бедренной кости определяют с большой осторожностью [16]. Но и в этих случаях обосновывают стремление к ранней стабилизации отломков, которая может быть выполнена в первые 3 сут после травмы при условии устранения сдавления головного мозга, отсутствии грубой стволовой симптоматики и восстановлении сознания до умеренного оглушения. При сотрясении головного мозга, его ушибе легкой и средней степени остеосинтез длинных трубчатых костей допускается в первые сутки после травмы [17].
Концепция ближайшей (немедленной) тотальной помощи (Early Total Care) подразумевает окончательное хирургическое лечение всех повреждений, в том числе и перелома бедренной кости, в первые сутки после травмы. Вместе с тем указанная концепция не универсальна и наиболее эффективна только у стабильных пациентов. Экспериментально и клинически доказано, что операция является «вторым ударом» (second hit) и вызывает иммунологическую реакцию, сходную с реакцией на исходную травму («первый удар»). Ранняя травматичная и продолжительная операция окончательной стабилизации переломов при множественной травме приводит к послеоперационной иммунной супрессии, усиливает провоспалительную иммунную реакцию острой фазы [18] и способствует развитию РДСВ, пневмонии, полиорганной недостаточности и сепсиса [19]. Необоснованное стремление к окончательному раннему остеосинтезу бедренной кости у пациен-
тов в тяжелом состоянии увеличивает операционную травму и приводит к развитию опасных осложнений, которые нивелируют положительные моменты ранней фиксации перелома [13].
Таким образом, возникает противоречие между необходимостью максимально ранней стабильной фиксации перелома бедренной кости при политравме и опасностью значительного ухудшения состояния и даже смерти больных после такой операции. В связи с этим в лечении политравмы с переломами длинных трубчатых костей наибольшее признание получает концепция контроля скелетных повреждений (Damage Control Orthopedics), сутью которой является их программированное этапное хирургическое лечение [6]. В рамках указанной концепции при переломах бедренной кости на первом этапе выполняется малотравматичный, быстровыполнимый и технически несложный чрескостный остеосинтез стержневыми или спицестержневыми аппаратами как составная часть противошокового комплекса и профилактики развития осложнений [20, 21]. Достижение репозиции желательно, однако на этом этапе не является обязательным требованием. На втором этапе, в сроки от 1—5 сут до 2—3 нед, после полной стабилизации нарушенных функций, до или после полного заживления раны и при отсутствии инфекционных осложнений аппараты демонтируются и выполняется внутренний стабильно-функциональный остеосинтез [12, 22].
Внешняя фиксация перелома бедренной кости считается вынужденной временной мерой у нестабильных больных, но может также остаться окончательным способом лечения при наличии противопоказаний к выполнению внутреннего остеосинтеза [23]. При этом в тех случаях, когда с целью уменьшения продолжительности и травматичности операции в остром периоде политравмы ограничивались применением аппаратов в упрощенной компоновке без репозиции отломков, на втором этапе рекомендуют выполнять перемонтаж аппарата и окончательную репозицию. Такую тактику Д.В. Самусенко и соавт. [24] предложили именовать Damage Control Ilizarov. Внеочаговый остеосинтез бедренной кости при политравме признается методом выбора в лечении многих многооскольчатых и открытых переломов с обширным повреждением мягких тканей и дефектом кости, в случаях высокого риска развития осложнений при использовании погружного остеосинте-за [20, 25]. При длительных сроках фиксации, нередко необходимых для консолидации сложных переломов, отрицательные стороны этого метода, однако, берут верх над положительными.
Применение тактики Damage Control Orthopedics позволило сократить длительность первичных неотложных операций, выполнить остеосинтез бедренной кости в оптимальные сроки без угрозы ухудшения состояния больного, уменьшить количество осложнений и послеоперационную летальность при политравме [6]. Между тем до сих пор нет общепринятых четких показаний к применению концепции контроля поврежде-
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(5)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-5-346-352
Reviews and lectures
ний, не определены оптимальные сроки для выполнения первого и второго этапов хирургического лечения, чтобы операция не стала «вторым ударом», провоцирующим иммунологический каскад нарушений и развитие осложнений [26].
Специалисты Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург) обосновывают выбор оптимальных сроков выполнения срочных и отсроченных операций при политравме с позиций концепции травматической болезни и предлагаемой концепции хирургической реанимации. В соответствии с этими представлениями второй период травматической болезни (от 12 до 48 ч после травмы) получил название «период относительной стабилизации жизненно важных функций» и был определен как наиболее благо -приятный для оперативного лечения повреждений, которые непосредственно не угрожали жизни в первые часы, но опасны развитием тяжелых осложнений и неблагоприятным исходом при отказе от таких ранних операций, к которым относят и ранний остеосинтез бедренной кости. Третий период (от 3 до 10 сут после травмы) — период максимальной вероятности возникновения осложнений. Именно на 3—6-е сутки приходится пик развития системной воспалительной реакции, жировой эмболии, респираторных осложнений. Доказано, что выполняемые в этот период операции увеличивают вероятность развития полисистемных дисфункций и обусловливают наихудшие результаты лечения политравмы [27].
Многие авторы тактику лечения политравмы с переломами длинных трубчатых костей предлагают определять на основе показателей гемодинамики, гомеостаза и с помощью шкал объективной балльной оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавшего. Одними из критериев стабильного состояния и относительной безопасности выполнения раннего остеосинте-за бедренной кости при политравме считают тяжесть повреждений по шкале ISS 25 баллов и менее, отсутствие гипоксии и гиперкапнии по данным оксиметрии [20], уровень лактата менее 2,5 ммоль/л [28]. H. Pape и соавт. [19] и Американская академия ортопедических хирургов на основании уровня ацидоза, коагулопатии и гипотермии (триада смерти), степени повреждения тканей по шкалам ISS, Глазго выделили 4 степени тяжести состояния пострадавших с политравмой: стабильное (ISS менее 17 баллов), пограничное (состояние с сердечно-сосудистой нестабильностью, гипоксемией и ISS 17—25 баллов), нестабильное (ISS 26—40 баллов) и критическое (ISS более 40 баллов). При стабильном состоянии возможно применение тактики Early Total Care и первичный окончательный остеосинтез бедренной кости является наиболее оптимальным методом. При пограничном состоянии такая тактика допустима только в случаях реагирования пациента на реанимационные мероприятия, отсутствия значительной коа-гулопатии и может быть применена у 57—86% больных [29]. При нестабильном и критическом состоянии по-
Обзоры и лекции
казана тактика Damage Control Orthopedics с временной стабилизацией перелома бедренной кости аппаратами внешней фиксации [19].
Н.И. Березка и соавт. [30] предлагают у пострадавших с множественными и сочетанными травмами опорно-двигательного аппарата при ISS менее 25 баллов применять концепцию Early Total Care, при ISS 25—40 баллов — концепцию хирургической реанимации, при ISS более 40 баллов — тактику Damage Control Orthopedics.
Выбор метода и последовательности остеосинтеза
Немаловажное значение в лечении политравм с переломами бедренной кости имеют выбор метода остеосинтеза, последовательность и возможность одномоментных операций при множественных повреждениях. Между тем до сих пор не существует единой точки зрения на эти вопросы.
При политравме выбор металлоконструкции при переломах бедренной кости зависит от локализации и типа перелома, а также от наличия переломов костей соседних и отдаленных сегментов конечностей. Важна последовательность одномоментных операций. Если она выбрана правильно, то выполнение одной операции не мешает проведению другой и не ухудшает результаты уже сделанного остеосинтеза.
Диафизарные переломы бедренной кости
Большинство авторов считают закрытый блокируемый остеосинтез «золотым стандартом» лечения диа-физарных переломов бедренной кости при политравме [1]. Высокая прочность фиксации перелома с антиротационным эффектом, отсутствие необходимости в дополнительной гипсовой иммобилизации позволяют осуществлять раннюю активизацию больного и восстановление функции конечности, что немаловажно для пациентов с политравмой [31]. Одни авторы свидетельствуют об отсутствии значимого повышения уровня системной воспалительной реакции после интрамедул-лярного остеосинтеза бедренной кости при политравме и ввиду малой травматичности и незначительной интраоперационной кровопотери рекомендуют использовать этот метод в первые дни после травмы, не дожидаясь окончательной нормализации общего состояния травмированного [32]. Другие авторы, наоборот, приводят клинические и экспериментальные данные, свидетельствующие о повышении после интрамедул-лярного остеосинтеза бедренной кости уровня маркеров воспалительной реакции и риска развития РДСВ [33, 34]. При раннем интрамедуллярном остеосинтезе бедренной кости рекомендуется воздерживаться от рассверливания костномозгового канала, особенно при сочетанной травме груди, так как установлена корреляция между фактом рассверливания канала и развитием жировой эмболии [35], повышением уровня маркеров воспаления [36], усугублением гипоперфузии и формированием легочной дисфункции [37]. Между тем за-
крытый блокируемый остеосинтез бедренной кости без рассверливания костномозгового канала у пациентов с тяжелой сочетанной травмой груди относят к безопасным вмешательствам, которые можно выполнять в первые сутки после травмы [1]. Некоторые авторы заявляют о безопасности применения при политравме интраме-дуллярного остеосинтеза бедренной кости с рассверливанием костномозгового канала у большинства пациентов даже с тяжелыми травмами груди и головы [38].
Остеосинтез бедренной кости пластинами травматичен, сопровождается значительной кровопотерей, а следовательно, невыполним в ранние сроки у больных с политравмой. Остеосинтез с введением мостовидной пластины с угловой стабильностью из двух небольших разрезов вне зоны перелома менее травматичен и является альтернативой интрамедуллярному остеосинтезу [39]. Но пластины не позволяют добиться межфрагментарной компрессии при оскольчатых переломах, которые преобладают у пациентов с политравмой. Сохраняющийся между отломками диастаз и длительные сроки сращения оскольчатых переломов приводят к усталостным разрушениям пластин. Между тем осте-осинтез пластинами с угловой стабильностью при около- и внутрисуставных переломах бедренной кости позволяет выполнить точную репозицию и функционально-стабильную фиксацию отломков без необходимости дополнительной гипсовой иммобилизации [31].
Переломы проксимального отдела бедренной кости
Переломы проксимального отдела бедренной кости при политравме в большинстве случаев оскольчатые, нередко сочетаются с переломами диафиза, вертлуж-ной впадины и вывихами бедра [40] и при многоуровневых повреждениях могут могут оставаться недиа-гностированными, так как доминируют клинические признаки диафизарных переломов [41].
Минимально инвазивный остеосинтез перелома шейки бедренной кости тремя канюлированны-ми спонгиозными винтами и закрытый блокируемый остеосинтез штифтом PFN при вертельных переломах являются методами выбора при политравме у пациентов всех возрастных групп с целью ранней их активизации и профилактики гипостатических осложнений [42, 43]. Между тем при политравме чаще встречаются смещения отломков шейки бедренной кости в передне-заднем направлении с интерпозицией капсулой сустава и мышцами, что требует открытой репозиции [4]. Для подвертельных и межвертельных переломов при политравме зарезервирован мини-инвазивный накостный остеосинтез системой LISS [44].
При сегментарном переломе проксимального отдела и диафиза бедренной кости единого мнения в отношении выбора фиксатора нет. При вертельном переломе или переломе шейки, сочетающемся с подвертельным переломом или переломом диафиза бедренной кости в средней трети, наиболее эффективен остеосинтез удлиненным вариантом штифта PFN [45, 46] или це-
фаломедуллярным реконструктивным гвоздем [47]. Другие авторы сообщают о неудовлетворительных результатах применения цефаломедуллярного гвоздя и предпочтение отдают раздельной фиксации с использованием винтов для остеосинтеза шейки бедренной кости и штифта DFN для ретроградного остеосинтеза ее диафиза [48]. При многооскольчатых переломах нижней трети диафиза или дистального метаэпифиза бедренной кости также рекомендуется раздельная фиксация — вначале остеосинтез диафизарных и метаэпи-физарных переломов мыщелковыми опорными пластинами LCP, LISS DF, затем остеосинтез проксимального отдела конструкцией PFN [49], DHS или винтами [45].
Переломы дистального отдела бедренной кости
Переломы дистального отдела бедренной кости типичны для политравм, полученных пассажирами и водителями в дорожно-транспортных происшествиях. Такие переломы в 70% случаев сложные, оскольчатые, нередко сегментарные [4].
При погружном остеосинтезе дистального отдела бедренной кости предпочтение отдают мини-инвазив-ным методикам системами DFN, UFN, DCS, LISS DF. При двойных переломах бедренной кости на уровне ди-афиза и дистального метаэпифиза оптимальным признают закрытый остеосинтез удлиненным штифтом DFN, но при сложных внутрисуставных переломах бедренной кости мыщелковый перелом фиксируют опорной мыщелковой пластиной, диафиз — второй пластиной, а если эти переломы расположены близко друг к другу — одной мыщелковой пластиной [50].
Ипсилатеральные переломы бедренной кости
Односторонние (ипсилатеральные) переломы бедренной кости и костей таза в литературе носят название «плавающее бедро» (floating hip), ассоциируются с политравмой [51] и требуют активной хирургической тактики в остром периоде травматической болезни [9]. При сочетании перелома диафиза бедренной кости с разрывом лобкового симфиза вначале выполняют блокируемый остеосинтез бедренной кости, затем фиксируют лобковые кости реконструктивной пластиной. Использование одного операционного доступа рекомендуется для антеградного интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза бедренной кости с последующим открытым вправлением вывиха бедра и фиксацией перелома заднего края вертлужной впадины реконструктивной пластиной или винтами [4, 31].
Ипсилатеральные переломы бедренной кости и костей голени у пострадавших с политравмой встречаются в 40% случаев полисегментарных переломов нижних конечностей и имеют название «плавающее колено» («floating knee»). Почти в половине случаев такие повреждения происходят при мотоциклетных авариях и у 87% пациентов сочетаются с переломами костей таза, что значительно повышает риск развития тром-боэмболических осложнений [52]. При «плавающем
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(5)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-5-346-352
Reviews and lectures
колене» настаивают на ранней одноэтапной или поэтапной оперативной фиксации обоих переломов. При нестабильном состоянии больного этапные операции рекомендуют начинать с остеосинтеза бедренной кости как доминирующего повреждения, в большей степени обусловливающего гипостатические осложнения [9]. Другие авторы лучшие результаты отмечают при одноэтапном интрамедуллярном остеосинтезе обоих переломов и указывают на преимущества антеградного остеосинтеза вначале большеберцовой кости блокируемым штифтом UTN, а затем ретроградного остеосинте-за бедренной кости штифтом DFN из одного операционного доступа в области коленного сустава [53].
Билатеральные переломы бедренных костей
Двусторонние переломы бедренных костей в 80% случаев встречаются при политравме, являясь при этом фактором риска развития системных осложнений и сопровождаясь значимо большей летальностью, чем при изолированных билатеральных переломах [54]. Методами выбора их лечения при политравме являются ин-трамедуллярный остеосинтез и тактика Damage Control Orthopedics с временной аппаратной внешней фиксацией при нестабильном и пограничном состоянии пациента [55]. Одномоментные операции остеосинтеза бедренных костей двумя хирургическими бригадами считаются недопустимыми, а остеосинтез обоих переломов пластинами, исключающий раннюю нагрузку на конечность, нежелателен [9].
Заключение
Перспективными направлениями оптимизации хирургической тактики при политравме с переломами бедренной кости являются совершенствование систем объективной оценки тяжести пострадавших, дальнейшая разработка и внедрение этапного лечения скелетных травм у пациентов в критическом состоянии с применением методов минимально инвазивного остео-синтеза.
ЛИТЕРАТУРА
( остальные источники см. в REFERENCES) 4. Соколов В.А.Множественные и сочетанные травмы. М.: ГЭО-
ТАР-Медиа; 2006. 9. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. СПб.: Азбука; 2004. 17. Фраерман А.П., Сыркина Н.В., Железин О.В., Гомозов Г.И. Со-четанная черепно-мозговая травма. Сообщение 2. Особенности клинического течения острого периода. Современные технологии в медицине. 2010; (4): 128—37.
20. Апагуни А.Э., Эсеналиев А.А., Сергеев И.И., Ульянченко М.И., Шишманиди А.К., Мосиянц И.В. и др. Малоинвазивный остеосинтез у больных с сочетанной травмой. Вестник травматологии и ортопедии Урала. 2012; [3—4 (6)]: 12—4.
21. Сироджов К.Х., Ахмедов Ш.М., Рахимов А.Т., Толибов Ш.М., Эшонов И.Б. Оптимизация профилактики осложнений и лечение повреждений скелета при политравме. Научно-практический журнал ТИППМК. 2013; (1): 51—3.
22. Дубров В.Э., Блаженко А.Н., Ханин М.Ю., Блаженко А.А., Ко-брицов Г.П. Тактика лечения пострадавших с открытыми ипси-латеральными переломами длинных костей нижних конечностей. Хирург. 2011; (4): 33—43.
24. Самусенко Д.В., Карасев А.Г., Мартель И.И., Шведов В.В., Бой-чук С.П. Метод Илизарова в этапном лечении пострадавших
Обзоры и лекции
с сочетанной травмой и множественными переломами. Политравма. 2014; (1): 44—9.
27. Гуманенко Е.К., Козлов В.К., ред. Политравма. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.
30. Березка Н.И., Литовченко В.А., Гарячий Е.В., Лапшин Д.В., Морозова Ю.В. Оптимизация хирургической тактики лечения пострадавших с политравмой с использованием шкал оценки тяжести состояния и повреждений. Научные ведомости БелГУ. Медицина. Фармация. 2014; 25 (4): 116—9.
31. Ушаков С. А., Лукин С.Ю., Никольский А.В. Лечение пациентов с сочетанной травмой в условиях травматологической больницы. Вестник травматологии и ортопедии Урала. 2010; 2 (2): 53—9.
35. Плотников И.А., Бондаренко А.В. Осложнения интрамедулляр-ного блокируемого остеосинтеза диафизарных переломов бедра у пациентов с политравмой. Политравма. 2012; (1): 15—20.
42. Пешехонов Э.В., Зубок Д.Н. Особенности лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов с множественными и сочетанными травмами. Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2012; [47—48 (1—2)]: 42—3.
43. Плотников И.А. Выбор оптимального метода лечения переломов вертельной области бедренной кости у пациентов с политравмой. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2011; (3—1): 89—95.
45. Канзюба М.А., Канзюба А.И., Чаплинский В.П. Ипсилатераль-ные переломы шейки и диафиза бедренной кости: хирургическая тактика. Травма. 2014; 15 (2): 104—7.
REFERENCES
1. Wild M., Gehrmann S., Jungbluth P., Hakimi M., Thelen S., Betsch M. et al. Treatment strategies for intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Orthopedics. 2010; 33 (10): 726.
2. Enninghorst N., McDougall D., Evans J.A., Sisak K., Balogh Z.J. Population-based epidemiology of femur shaft fractures. J. Trauma Acute Care Surg. 2013; 74 (6): 1516—20.
3. Butcher N.E., Enninghost N., Sisak K., Balogh Z.J. The definition of polytrauma: variable interrater versus intrarater — a prospective international study among trauma surgeons. J. Trauma Acute Care Surg. 2013; 74 (3): 884—9.
4. Sokolov V.A. Multiple and associated injuries. Moscow: GEOTAR-Media; 2006. (in Russian)
5. Bedes L., Bonnevialle P., Ehlinger M., Bertin R., Vandenbusch E., Pietu G. External fixation of distal femoral fractures in adults' mul-ticentre retrospective study of 43 patients. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2014; 100 (8): 867—72.
6. Caba-Doussoux P., Leon-Baltasar J.L., Garcia-Fuentes C., Resines-Erasun C. Damage control orthopaedics in severe polytrauma with femur fracture. Injury. 2012; 43 (Suppl. 2): 42—6.
7. Dienstknecht T., Rixen D., Giannoudis P., Pape H.C. Do parameters used to clear noncritically injured polytrauma patients for extremity surgery predict complications? Clin. Orthop. Relat. Res. 2013; 471 (9): 2878—84.
8. Probst C., Mirzayan M.J., Mommsen P., Zeckey C., Tegeder T., Geerken L. et al. Systemic inflammatory effects of traumatic brain injury, femur fracture, and shock: an experimental murine polytrauma model. Mediators In flamm 2012; DOI: 10.1155/2012/136020.
9. Girshin S.G. Clinical lectures on emergency trauma. St. Petersburg: Azbuka; 2004. (in Russian)
13. Gandhi R.R., Overton T.L., Haut E.R., Lau B., Vallier H.A., Rohs T. et al. Optimal timing of femur fracture stabilization in polytrauma patients: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J. Trauma Acute Care Surg. 2014; 77 (5): 787—95.
14. Harvin J.A., Harvin W.H., Camp E., Caga-Anan Z., Burgess A.R., Wade C.E. et al. Early femur fracture fixation is associated with a reduction in pulmonary complications and hospital charges: a decade of experience with 1,376 diaphyseal femur fractures. J. Trauma Acute Care Surg. 2012; 73 (6): 1442—9.
15. Nahm N.J., Como J.J., Wilber J.H., Vallier H.A. Early appropriate care: definitive stabilization of femoral fractures within 24 hours of injury is safe in most patients with multiple injuries. J. Trauma. 2011; 71 (1): 175—85.
16. Mrozek S., Gaussiat F., Geeraerts T. The management of femur shaft fracture associated with severe traumatic brain injury. Ann. Fr. Anes-th. Reanim. 2013; 32 (7—8): 510—5.
17. Fraerman A.P., Syrkina N.V., Zhelezin O.V., Gomozov G.I. Combined cerebrocranial trauma. Report 2. Emergency and surgical tactics. Modern technologies in medicine. Sovremennye tekhnologii v meditsine. 2010; (4): 128—37. (in Russian)
18. Menges P., Kessler W., Kloecker C., Feuerherd M., Gaubert S., Died-rich S. et al. Surgical trauma and postoperative immune dysfunction. Eur. Surg. Res. 2012; 48 (4): 180—6.
19. Pape H.C., Tornetta P. 3rd, Tarkin I. Timing of fracture fixation in multitrauma patients: the role of early total care and damage control surgery. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2009; 17 (9): 541—9.
20. Apaguni A.E., Esenaliev A.A., Sergeev 1.1., Ul'yanchenko M.I., Shishmanidi A.K., Mosiyants I.V. et al. Minimally invasive osteosynthesis in patients with associated trauma. Vestnik travmatologii i ortopedii Urala. 2012; [3—4 (6)]: 12—4. (in Russian)
21. Sirodzhov K.Kh., Akhmedov Sh.M., Rakhimov A.T., Tolibov Sh.M., Eshonov I.B. Optimization of the prevention of complications and treatment of damage to the skeleton at the polytrauma. Nauchno-prakticheskiy zhurnal TIPPMK. 2013; (1): 51—3. (in Russian)
22. Dubrov V.E., Blazhenko A.N., Khanin M.Yu., Blazhenko A.A., Ko-britsov G.P. Treatment tactics in low extremities long bones ipsilat-eral open fractures. Khirurg. 2011; (4): 33—43. (in Russian)
23. Carroll E.A., Koman L.A. External fixation and temporary stabilization of femoral and tibial trauma. J. Surg. Orthop. Adv. 2011; 20 (1): 74—81.
24. Samusenko D.V., Karasev A.G., Martel' 1.1., Shvedov V.V., Boy-chuk S.P. Ilizarov technique in staged management of patients with concomitant injuries and multiple fractures. Politravma. 2014; (1): 44—9. (in Russian)
25. Sala F., Elbatrawy Y., Thabet A.M., Zayed M., Capitani D. Taylor spatial frame fixation in patients with multiple traumatic injuries: study of 57 long-bone fractures. J. Orthop. Trauma. 2013; 27 (8): 442—50.
26. Kluter T., Lippross S., Oestern S., Weuster M., Seekamp A. Operative treatment strategies for multiple trauma patients : early total care versus damage control. Chirurg. 2013; 84 (9): 759—63.
27. Gumanenko E.K., Kozlov V.K., Eds. Polytrauma. Moscow: GEO-TAR-Media; 2009. (in Russian).
28. Grey B., Rodseth R.N., Muckart D.J. Early fracture stabilisation in the presence of subclinical hypoperfusion. Injury. 2013; 44 (2): 217—20.
29. Nicholas B., Toth L., van Wessem K., Evans J., Enninghorst N., Balogh Z.J. Borderline femur fracture patients: early total care or damage control orthopaedics? Aust. N. Z. J. Surg. 2011; 81 (3): 148—53.
30. Berezka N.I., Litovchenko V.A., Garyachiy E.V., Lapshin D.V., Mo-rozova Yu.V. Optimization of surgical treatment patients with polytrauma using a scale evaluation of the damage severity and victims status. Nauchnye vedomosti BelGU. Meditsina. Farmatsiya. 2014; 25 (4): 116—9. (in Russian)
31. Ushakov S.A., Lukin S.Yu., Nikol'skiy A.V. Treatment of patients with concomitant injury in a trauma hospital. Vestnik travmatologii i ortopedii Urala. 2010; 2 (2): 53—9. (in Russian)
32. Husebye E.E., Lyberg T., Opdahl H., Aspelin T., St0en R.O., Madsen J.E. et al. Intramedullary nailing of femoral shaft fractures in polytrau-matized patients. a longitudinal, prospective and observational study of the procedure-related impact on cardiopulmonary- and inflammatory responses. Scand. J. TraumaResusc. Emerg. Med. 2012; 20: 2.
33. Neunaber C., Oestern S., Andruszkow H., Zeckey C., Mommsen P., Kutter D. et al. Cytokine productive capacity of alveolar macrophages and Kupffer cells after femoral fracture and blunt chest trauma in a murine trauma model. Immunol. Lett. 2013; 152 (2): 159—66.
34. Hietbrink F., Koenderman L., Leenen L.P. Intramedullary nailing of the femur and the systemic activation of monocytes and neutrophils. World J. Emerg. Surg. 2011; 6: 34.
35. Plotnikov I.A., Bondarenko A.V. Complications of intramedullary locked osteosynthesis of femoral shaft fractures in patients with polytrauma. Politravma. 2012; (1): 15—20. (in Russian)
36. Hartsock L., Barfield W.R., Kokko K.P., Liles L.L., Wind T., Green J. et al. Randomized prospective clinical trial comparing reamer irrigator aspirator (RIA) to standard reaming (SR) in both minimally injured and multiply injured patients with closed femoral shaft fractures treated with reamed intramedullary nailing (IMN). Injury. 2010; 41 (Suppl. 2): 94—8.
37. Morshed S., Corrales L.A., Lin K., Miclau T. Femoral nailing during serum bicarbonate-defined hypo-perfusion predicts pulmonary organ dysfunction in multi-system trauma patients. Injury. 2011; 42 (7): 643—9.
38. Gansslen A., Gosling T., Hildebrand F., Pape H.C., Oestern H.J. Femoral shaft fractures in adults: treatment options and controversies. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2014; 81 (2): 108—17.
39. Koseolu E., Durak K., Bilgen M.S., Kujukalp A., Bayyurt S. Comparison of two biological internal fixation techniques in the treatment of adult femur shaft fractures (plate-screws and locked intramedul-lary nail). Ulus TravmaAcil CerrahiDerg. 2011; 17 (2): 159—65.
40. Sharma G., Chadha M., Pankaj A. Hip dislocation associated with ipsilateral femoral neck and shaft fractures: an unusual combination and dilemma regarding head preservation. Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2014; 48 (6): 698—702.
41. Boulton C.L., Pollak A.N. Special topic: Ipsilateral femoral neck and shaft fractures — Does evidence give us the answer? Injury. 2015; 46 (3): 478—83.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(5) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-5-346-352
42. Peshekhonov E.V., Zubok D.N. Features of treating fractures head and neck of femur in patients with multiple and combined injury. Zdorov'e. Meditsinskaya ekologiya. Nauka. 2012; [47—48 (1—2)]: 42—3. (in Russian)
43. Plotnikov I.A. The choice of optimal method of trochanteric region of the femur fractures treatment in patients with polytrauma. Byul-leten' VSNTsSO RAMN. 2011; (3—1): 89—95. (in Russian)
44. Yao C., Zhang C.Q., Jin D.X., Chen Y.F. Early results of reverse less invasive stabilization system plating in treating elderly intertrochanteric fractures: a prospective study compared to proximal femoral nail. Chin. Med J. (Engl.). 2011; 124 (14): 2150—7.
45. Kanzyuba M.A., Kanzyuba A.I., Chaplinskiy V.P. Ipsilateral fractures of femoral neck and shaft: surgical tactics. Travma. 2014; 15 (2): 104—7. (in Russian)
46. Gadegone W., Lokhande V., Salphale Y., Ramteke A. Long proximal femoral nail in ipsilateral fractures proximal femur and shaft of femur. Indian J. Orthop. 2013; 47 (3): 272—7.
47. Bali K., Gahlot N., Aggarwal S., Goni V. Cephalomedullary fixation for femoral neck/intertrochanteric and ipsilateral shaft fractures: surgical tips and pitfalls. Chin. J. Traumatol. 2013; 16 (1): 40—5.
48. Ostrum R.F., Tornetta P. 3rd, Watson J.T., Christiano A., Vafek E. Ipsilateral proximal femur and shaft fractures treated with hip screws and a reamed retrograde intramedullary nail. Clin. Orthop. Relat. Res. 2014; 472 (9): 2751—8.
Reviews and lectures
49. Gao K., Gao W., Li F., Tao J., Huang J., Li H. et al. Treatment of ipsilateral concomitant fractures of proximal extra capsular and distal femur. Injury. 2011; 42 (7): 675—81.
50. Bel J.C., Court C., Cogan A., Chantelot C., Pietu G., Vandenbuss-che E. Unicondylar fractures of the distal femur. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2014; 100 (8): 873—7.
51. Zamora-Navas P., Guerado E. Vascular complications in floating hip. Hip. Int. 2010; 20 (Suppl. 7): 11—8.
52. Nouraei M.H., Hosseini A., Zarezadeh A., Zahiri M. Floating knee injuries: Results of treatment and outcomes. J. Res. Med. Sci. 2013; 18 (12): 1087—91.
53. Dahmani O., Elrhazi A., Elidrissi M., Shimi M., Elibrahimi A., El-mrini A. The intramedullary nailing using a single knee incision for treatment of extraarticular floating knee (nine cases). J. Emerg. Trauma Shock. 2014; 7 (4): 322—6.
54. Kobbe P., Micansky F., Lichte P., Sellei R.M., Pfeifer R., Dombroski D. et al. Increased morbidity and mortality after bilateral femoral shaft fractures: myth or reality in the era of damage control? Injury. 2013; 44 (2): 221—5.
55. Steinhausen E., Lefering R., Tjardes T., Neugebauer E.A., Bouillon B., Rixen D. A risk-adapted approach is beneficial in the management of bilateral femoral shaft fractures in multiple trauma patients: an analysis based on the trauma registry of the German Trauma Society. J.TraumaAcute CareSurg. 2014; 76 (5): 1288—93.
Поступила 27.04.15 Принята в печать 15.09.15
