Тактика и результаты лечения несостоятельности линии степлерного шва после рукавной гастропластики

Хитарьян А. Г.; Старжинская О. Б.; Межунц А. В.; Орехов А. А.

УДК: 617-089.844

ТАКТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ЛИНИИ СТЕПЛЕРНОГО ШВА ПОСЛЕ РУКАВНОЙ ГАСТРОПЛАСТИКИ

Хитарьян А. Г., Старжинская О. Б., Межунц А. В., Орехов А. А.

Кафедра хирургических болезней № 3, ФГБОУ ВО Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, 344022, Российская Федерация, Ростовская область, г. Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29

Для корреспонденции: Хитарьян Александр Георгиевич, профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой хирургических болезней №3, ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, e-mail: [email protected].

For correspondence: Khitaryan Aleksandr Georgievich, head of the department surgical deasease №3, The Rostov State Medical University, e-mail: [email protected]. [email protected]

Information about authors:

Khitaryan A. G., http // orcid.org/0000-0002-2108-2362 Starzhinskaya O. B., http // orcid.org/0000-0002-2379-0522 Mezhunts A.V., http // orcid.org/0000-0001-7787-4919 Orekhov A. A., http // orcid.org/ 0000-0003-3782-2860

РЕЗЮМЕ

Лапароскопическая рукавная гастропластика стала очень популярной процедурой в бариатрической хирургии благодаря своей эффективности и простоте. Несостоятельность степлерного шва линии остается относительно частым . Частота их колеблется от 1 до 2,4 % . В нашей клинике 33-летнему мужчине с морбидным ожирением была выполнена лапароскопическая рукавная гастрэктомия. На 7-й день послеоперационного периода выявлена несостоятельность степлерной линии швов. Пациенту выполнена релапароскопия с лапароскопической энтеростомией для длительного питания. После того, как состояние пациента стабилизировалось, ему сделали эндоскопическое стентирование. В качестве следующего шага лечения мы использовали фибриновый клей.

Этот случай иллюстрирует тот факт, что часто требуется несколько эндоскопических методов и что для успешного ведения могут потребоваться повторные процедуры. Перед началом обработки необходимо определить место и размер утечки.

Ключевые слова: лапароскопическая рукавная гастропластика, ожирение, несостоятельность линии степлерного шва, пищеводный стент.

TACTICS AND RESULTS OF TREATMENT OF INCONSISTENCY OF THE STAPLER SEAM

LINE AFTER SLEEVE GASTROPLASTY

Khitaryan A. G.1'2, Mezhunts A. V.1'2, Starzhinskaya O. B.2, Orekhov А. А.1'2

NHI "Railway Clinical Hospital at the "Rostov-Glavnyi" station, Russian Railways, OJSC" Rostov-on-Don, Russian Federation 2RostovState Medical University, Rostov-on-Don, Russian Federation

SUMMARY

Background: Laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) has become a very popular procedure in bariatric surgery due to its efficacy and simplicity. Staple line leaks after laparoscopic sleeve gastrectomy are associated with significant morbidity and even mortality. The reported incidence of leaks ranges from 1 to 2,4 percent.

Materials and Methods: A 33-year-old man with morbid obesity underwent laparoscopic sleeve gastrectomy in our clinic. On Day 7 rontrast radioscopy of the abdomen revealed staple line leak. Next the patient returned to the operating room for re-laparoscopy with laparoscopic enterostomy for long nutrition. After the patient's condition was stabilized, he underwent endoscopic stenting. As the next step of the treatment we applied fibrin glue.

Results: This case illustrates the fact that several endoscopic techniques are often required and that repeated procedures may be required for successful management. Before starting treatment, it is necessary to determine the location and size of the leak.

Conclusion: We present a case of persistent early leakage after laparoscopic sleeve gastrectomy (1-2 weeks) and our three-stage approach of treatment (re-laparoscopy, stenting, sealing).

Key words: laparoscopic sleeve gastrectomy, obesity, gastric leaks, esophageal stent.

Бариатрическая хирургия - наиболее эффективный метод лечения ожирения для людей с ИМТ более 40 кг/м2 или более 35 кг/м2 с сопутствующими заболеваниями. Бариатрические операции приводят к стойкой потере веса с уменьшением проявлений сопутствующих заболеваний, а также профилакти-

кой или отсрочкой развития диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний, что в целом ведёт к снижению смертности. Через 2 года после бариа-трического оперативного вмешательства до 60% пациентов способны поддерживать нормогликемию без гипогликемической терапии [1].

Эффективность бариатрических операций показывают многочисленные исследования. Так, по данным Яшкова Ю. И. и соавт., среди перенесших продольную резекцию желудка максимальный процент потери избыточной массы тела составил 75,8% через 12 месяцев после операции [2]. А по данным Колешко С. В. и соавт., в среднем снижение массы тела после гастрошунтирования составляет до 75-78% от избыточной [3].

Несмотря на высокую эффективность описанных операций, сохраняется риск развития ранних и поздних послеоперационных осложнений. Одними из самых тяжелых ранних осложнений после бариатрических операций являются несостоятельность анастомоза после шунтирования и несостоятельность линии степлерного шва после продольной резекции желудка (ПРЖ). Частота осложнения после ПРЖ колеблется от 0,4 до 5,2%, а летальность при его возникновении может достигать до 50%. Несостоятельность линии степлерного шва является наиболее важным независимым фактором риска летальности после ПРЖ. Наиболее частая локализация этого осложнения - это зона кардиоэзофа-геального перехода и это потенциально летальное осложнение [7].

Патогенез несостоятельности после рукавной гастропластики может быть объяснен механическими или ишемическими причинами. Согласно Бейкеру и соавт., «пропуски» в линии степлерного шва или прямые повреждения тканей рассматриваются как «механически-тканевые» причины и обычно появляются в течении первых 2-ух дней после операции (ранняя несостоятельность). В свою очередь несостоятельность, связанная с «ише-мическими» причинами, обычно появляются на 5-6 сутки после операции [8]. В многоцентровом исследовании с 2834 пациентами Sakran и соавт. пришли к выводу, что несостоятельности после ПРЖ были связаны с повреждением сосудов из-за агрессивной диссекции тканей, тепловой травмы и повреждения желудочной трубки[9]. Учитывая это, David L. и соавт. рекомендуют начинать дис-секцию на большой кривизне желудка примерно в 5-6 см от привратника, продолжая до левой ножки диафрагмы (линию степлерного шва следует завершить не ближе 1,5 см от угла Гиса), с тщательной коагуляцией коротких желудочных артерий и избегая нарушения кровообращения в кардиальной об-ласти[10]. Отмечается, что у пациентов с дисталь-ным стенозом чаще возникают проксимальные несостоятельности, поскольку сужение просвета желудка приводит к повышению внутрипросвет-ного давления и снижению податливости желудочной стенки [11]. Кроме того, несостоятельность шва является следствием ослабления процесса репарации. К местным факторам риска относятся плохой кровоток, инфекция и плохая оксигенация,

приводящие к ишемии [12]. Также, при наличии в анамнезе предшествующих операций на желудке, риск несостоятельности выше из-за плотных спаек, рубцевания и ишемии тканей [13].

Существует несколько вариантов классификации несостоятельности линии степлерного шва после ПРЖ [8,14]. Классифицируются несостоятельности по этиологии, по времени возникновения и по рентгенологической картине. По этиологии несостоятельности можно классифицировать на механически-тканевые и ишемические, а по времени возникновения на ранние, поздние и хронические.

1. Ранняя несостоятельность - до 6 недель

• Острая (механически-тканевые) - 1-4 сутки

• Отсроченная (ишемические) - 5-9 сутки

• Поздняя >10 суток

2. Поздняя несостоятельность 6-12 недель

3. Хроническая несостоятельность более 12 недель

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В этой статье мы хотели бы представить вашему вниманию два клинических случая лечения несостоятельности линии степлерного шва после ЛПРЖ у пациентов, которые были прооперированы в нашем бариатрическом центре.

33-летний мужчина с ожирением (индекс массы тела [ИМТ] 55,56 кг / м2) перенёс ЛПРЖ в нашей клинике. Была выполнена стандартная хирургическая техника ЛПРЖ. Первая кассета была наложена на расстоянии 4 см от пилорического жома. После формирования желудочного рукава на желудочном зонде 36F, линия степлерного шва была укреплена наложением непрерывного армирующего шва не-рассасывающейся нитью Пролен 2-0. При ведении пациентов нами применяется принцип fast track. На 5 день пациент в удовлетворительном состоянии был выписан с рекомендациями. Однако на 7-ой день после операции у пациента отмечались тахикардия, повышение температуры тела и боли в животе. Из анамнеза известно, что рекомендации выполнялись, соблюдалась диета и питьевой режим. С этими симптомами пациент повторно был госпитализирован. Рентгеноскопия с контрастированием выявила протечку из желудочного рукава и скопление жидкости в левом поддиафрагмальном пространстве (рис.1).

На первом этапе пациенту была сделана ре-лапароскопия, энтеростомия для кормления и наложен энтеро-энтероанастомоз по Брауну, установлен дренаж в зону протечки, назначена антибактериальная терапия, ингибиторы протонной помпы и нутритивная поддержка. Пациент кормился парентерально и через энтеростому. Вторым этапом, на 21-е сутки, было проведено эндоскопическое стентирование съёмным покрытым силиконом

нитиноловым стентом. После установки стента тщательно наблюдали за отделяемым по улавливающему дренажу при приёме пациентом воды и жидкой пищи через рот. Отметили отсутствие отделяемого. Стент был оставлен на 6 недель. К моменту удаления стента свищ уменьшился с 7-ми до

Рис.1. Протечка из желудочного рукава и скопление жидкости в левом поддиафрагмальном пространстве

Рис. 2. Фибриновый клей

Рис. 3. Интралюминальное

3-х мм. После извлечения стента, третьим этапом, приняли решение применить фибриновый клей для полной окклюзии свища. Для этих целей использовали двухкомпонентный фибрин-тромби-новый клей, российского производства в объёме 4 мл. Он состоит из 2-х шприцев, соединенных общим наконечником (рис 2).

В первом шприце содержится раствор, обо-гащённый фибриногеном и VIII фактором свёртывания крови. Во втором шприце находится активный тромбин. В результате смешения компонентов, происходит следующая реакция: Тромбин, совместно с фибриногеном попадая на раневую поверхность, расщепляет его, при этом образуются фибрин-мономеры которые автоматически агрегируют друг с другом, формируя фибриновые нити. Одновременно с этим, тромбин активирует фибрин-стабилизирующий фактор крови (Х111а), который, в свою очередь, скрепляет фибриновые нити, образуя фибриновую плёнку. Окклюзию свища проводили с использованием интралюминаль-ной системы доставки клея и эндоскопа (рис.3).

После процедуры пациенту было запрещено употреблять воду в течении 2-х часов. Далее провели проверку герметичности, дав пациенту выпить воды, отделяемое по улавливающему дренаж отсутствовало. Через 5 дней наблюдений, дренаж удалили и закрыли энтеростому.

Женщина 28-ми лет, с ИМТ -45,5кг/м2 была прооперирована по поводу ожирения. Нами была применена стандартная хирургическая техника лапароскопической продольной резекции желудка, описанная выше. Также, как и в первом клиническом случае был применён принцип Fast track. Однако в этот раз заподозрить подтекание линии степлерного шва удалось еще до выписки пациентки из стационара, т.е. на этапе госпитализации. На вторые сутки после операции, пациентка пожаловалась на плохое самочувствие, слабость и чувство дискомфорта в эпигастральной области. Жалобы сохранялись без динамики к улучшению

введение фибринового клея

и нами была проведена проверка на несостоятельность. Пациентке была выполнена рентгеноскопия желудка с контрастированием, в качестве контраста использовался препарат Ультравист. Однако рентгенологически подтекание не было выявлено. Несмотря на это, пациентке дали выпить подкрашенную метиленовым синим воду и отметили соответствующее отделяемое по улавливающему дренажу в небольшом количестве. Сразу же исключили пациентке пероральный прием пищи, выполнили лапароскопическую подвесную энте-ростомию на катере Фолея 14Fr, произвели дренирование брюшной полости. Далее пациентка осталась под наблюдением, кормилась парентерально и через энтеростому, был назначен курс антибактериальной терапии, ингибиторы протонной помпы парэнтерально, атропинизация для снижения саливации. Следует отметить, что отделяемого по дренажам практически не наблюдалось. На контрольной рентгеноскопии с контрастом через 4 дня несостоятельность линии была выявлена, определялся небольшой затек в левом поддиафрагмаль-ном пространстве диаметром до 5 см .Через 3 недели было сделано очередное рентгенологическое исследование с контрастом, затёка не обнаружено. Однако пациентка продолжила наблюдаться и не употребляла воду и пищу через рот. Еще через две недели рентгенконтроль повторили, протечки не обнаружили. Только после этого приняли решение сделать ФГДС для принятия решения о необходимости стентирования. Эндоскопическая картина данных за наличие свища не выявила. Слизистая была розовая блестящая, без налётов фибрина, внутреннее свищевое отверстие обнаружено не было. После этого пациентке разрешили пить воду и употреблять жидкую пищу через рот, убедились, что по улавливающему дренажу отделяемого не было. Ещё через неделю, удалили дренаж и энте-ростому.

ОБСУЖДЕНИЕ

Наличие несостоятельности линии степлер-норго шва - это серьезное и угрожающее жизни осложнение в бариатрической хирургии, которое приводит к длительной госпитализации и высокому уровню смертности. Успех лечения такого рода осложнения зависит от многих факторов. Ситуация осложняется тем, что в настоящий момент нет разработанного стандартного подхода и алгоритма эффективного лечения. Поэтому тактика лечения определяется с учётом клинического состояния пациента и времени постановки диагноза. Консервативное лечение является предпочтительным подходом у пациентов при несостоятельностях малого размера без признаков перитонита. Пациентам с признаками развивающегося перитонита требуется оперативное хирургическое вмешатель-

ство лапароскопическим или лапаротомическим доступом для санации и дренирования брюшной полости. Применение эндоскопических методов лечения, с использованием покрытых стентов и апликация свищей биологическими клеями, показаны только после полной стабилизации состояния пациентов. Однако, в любом случае обязательными составляющими лечения таких пациентов является мощная антибактериальная и детоксикационная терапия, адекватная гидратация, ингибиторы протонной помпы, полное ограничение еды и питья через рот, нутритивная поддержка и чрескожное дренирование. Основная цель терапии перевести острый процесс в хроническую фистулу.

Некоторые авторы поддерживают немедленное хирургическое вмешательство с санацией, дренированием и ушиванием дефекта у пациентов с ранними утечками ввиду того, что окружающие ткани находятся на ранних стадиях воспаления. В то время как консервативный подход более уместен для промежуточных и поздних несостоятельностей линии степлерного шва [7]. Однако большинству пациентов, которым было проведено ушивание свища, не удалось его закрыть непосредственно из-за невозможности четкой визуализации дефекта или из-за воспаления окружающих тканей (прорезывание шовного материала), особенно после третьего дня [11].

Согласно исследованиям, если несостоятельность не устраняется через несколько недель, необходимо эндоскопическое лечение [7]. Наиболее оправданным является применение покрытых стентов, цель которых ограничить контакт зоны несостоятельности с агрессивной средой, секре-тируемой желудком. Их применение получило широкое распространение при лечении несостоятельности в проксимальных и средних отделах желудочной трубки из-за возможности возобновления перорального кормления и выписки пациента домой. Герметизирующие материалы (фибриновый клей, цианоакрилаты) используются для аппликации сформировавшейся фистулы. Так, например, фибриновый клей имеет двойной эффект, он непосредственно закрывает дефект и действует как активатор фибробластов, ускоряя заживление раны.

Описанные нами случаи показали, что тактика лечения и его длительность остро зависят от размера несостоятельности линии степлерного шва, времени, когда диагноз был поставлен и клинического состояния пациента. В первом случае клиника несостоятельности была выявлена у пациента на 7-е сутки, когда успели развиться явления локального перитонита, во втором диагноз поставлен на 3-е сутки, что дало возможность эти явления предотвратить. Разные тактики ведения этих пациентов зависели от времени постановки диагноза и общего состояния пациентов. Длитель-

ность лечения первого пациента была обусловлена тяжестью его состояния и размером несостоятельности. Для снижения риска дополнительного травмирования зоны несостоятельности мы сделали эндоскопическое стентирование этому пациенту только на 21-сутки, когда пациент полностью стабилизировался и размер свища уменьшился за счёт грануляций.

Стоит отметить, что микронесостоятельности (менее 5 мм) линии степлерного шва сложно диагностировать рентгенологически, так как используемые виды контрастных препаратов имеют большее поверхностное натяжение, чем физиологический раствор или вода. Именно с этим связано, что при рентгенологическом исследовании у нашей второй пациентки не был выявлен затёк, а проба с водой подкрашенной метиленовым синим была положительной.

Чрезвычайно важное значение имеет и подход к питанию таких больных. Первое, это запрет перорального приёма пищи и воды, и чем раньше, тем лучше. Второе, это наложение энтеро-стомы для кормления и адекватная нутритивная поддержка. С нашей точки зрения этот подход предпочтительнее, чем длительное кормление через зонд, так как это значимо снижает качество жизни этих пациентов. Не стоит забывать, что мы оперируем условно здоровых пациентов и работаем на здоровых органах, и любые осложнения воспринимаются острее и, психологически, хуже переносятся нашими пациентами. Поэтому качество жизни, на этапах лечения таких осложнений, у бариатрических пациентов чрезвычайно важно.

Стоит отметить, что микронесостоятельности (менее 5 мм) линии степлерного шва сложно диагностировать рентгенологически, так как используемые виды контрастных препаратов имеют большее поверхностное натяжение, чем физиологический раствор или вода. Именно с этим связано, что при рентгенологическом исследовании у нашей второй пациентки не был выявлен затёк, а проба с водой подкрашенной метиленовым синим была положительной.

Хирургическая техника ЛПРЖ должна учитывать факторы профилактики несостоятельности линии степлерного шва, такие как создание анатомически ориентированного желудка, однократное использование одноразовых сшивающих аппаратов, погружение верхней части (3-4 см) линии степлерного шва и укрепление линии степлерного шва нерассасывающимся шовным материалом с целью гемостаза и армирования. А также отказ от создания «экстримального» слива и при последнем прошивании необходимо оставлять не менее 1 см «безопасности» в области угла Гиса.

ВЫВОДЫ

Любые отклонения в состоянии пациента после ПРЖ должны быть тщательно обследованы для исключения несостоятельности линии степлерного шва. При выявлении признаков несостоятельности необходимо немедленное применения всего спектра лечебных манипуляций, направленных на стабилизацию состояния пациента. Важнейшее значение в лечении несостоятельности имеет мощная антибиотикотера-пия, дезинтоксикация, исключение перорального приёма воды и пищи и адекватное дренирование. После стабилизации состояния пациента тактика лечения зависит от размера несостоятельности. Успешными могут быть как консервативные методы лечения, так и применение эндоскопического стентирования и аппликация герметиками.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.

ЛИТЕРАТУРА

1. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis / H. Buchwald, R. Estok, K. Fahrbach [et al.] Am J Med. -2009. Vol. -122, N 3. — p. 248-256

2. Baker, R.S., Foote, J., Kemmeter, P., et al. / The science of stapling and leaks./ (2004) Obes Surg 14(10):p.1290-1298

3. Sakran, N., Goitein, D., Raziel, A., et al. Gastric leaks after sleeve gastrectomy: a multicenter experience with 2,834 patients. (2013) Surg Endosc 27(1): 240-245

4. Csendes, A., Braghetto, I., León, P., et al. Management of leaks after laparoscopic sleeve gastrectomy in patients with obesity. (2010) J Gastrointest Surg 14(9): 1343-1348

5. Márquez, M.F., Ayza, M.F., Lozano, R.B., et al. Gastric leak after laparoscopic sleeve gastrectomy. (2010) Obes Surg 20(9): 1306-1311

6. Abdelgawad, M., De Angelis, F., Iossa, A., et al. Management of complications and outcomes after revisional bariatric surgery: 3-year experience at a bariatric center of excellence. (2016) Obes Surg 26(9): 2144-2149

7. New CT Scan Classification of Leak After Sleeve Gastrectomy// M. Nedelcu & M. Skalli & E. Delhom & J. M. Fabre & D. Nocca// OBES SURG (2013) 23:p.1341-1343

8. Welsch, T., von Frankenberg, M., Schmidt, J., et al. Diagnosis and definition of anastomotic leakage from the surgeon's perspective. (2011) Chirurg 82(1): p.48-55.

9. Stamou, K.M., Menenakos, E., Dardamanis, D., et al. Prospective comparative study of the efficacy of staple-line reinforcement in laparoscopic sleeve gastrectomy. (2011) Surg Endosc 25(11): p. 3526-3530

10. Del Genio, G., Tolone, S., Limongelli, P., et al. Sleeve gastrectomy and development of "de novo" gastroesophageal reflux. (2014) Obes Surg 24(1): p. 71-77.

11. Glaysher, M., Khan, O.A., Mabvuure, N.T., et al. Staple line reinforcement during laparoscopic sleeve gastrectomy: does it affect clinical outcomes? (2013) Int J Surg 11(4): p.286-289.

12. Wahby, M., Salama, A.F., Elezaby, A.F., et al. Is routine postoperative gastrografin study needed after laparoscopic sleeve gastrectomy? Experience of 712 cases. (2013) Obes Surg 23(11): p. 1711-1717.

13. Rosenthal, R.J., Diaz, A.A., Arvidsson, D., et al. International Sleeve Gastrectomy Expert Panel Consensus Statement: best practice guidelines based on experience of > 12,000 cases. (2012) Surg Obes Relat Dis 8(1): p. 8-19.

14. Mennigen, R., Colombo-Benkmann, M., Senninger, N., et al. Endoscopic closure of postoperative gastrointestinal leakages and fistulas with the Over-the-Scope Clip (OTSC). (2013) J Gastrointest Surg 17(6): p.1058-1065

REFERENCES