CC BY
200
лудка или укрывать ее другими многочисленными предложенными способами. Нет единого мнения и о месте этой операций в ряду других известных хирургических методик (бандажирование, гастро-шунтирование, билиопанкреатическое шунтирование, гастропликация и др.). Результаты сравнительных исследований в отношении коррекции МТ и сахарного диабета типа 2 после ПРЖ также достаточно противоречивы.
Достаточно неоднороден и контингент больных, перенесших ПРЖ: от сверхожирения до пациентов с индексом массы тела (ИМТ) <40 и даже <35 кг/м2. Результаты, полученные при анализе разнородных групп пациентов, не дают полного представления о возможностях данной операции как самостоятельного метода хирургического лечения. Спорным является и вопрос о применении ПРЖ у детей и подростков, а также у больных с сахарным диабетом типа 2 с небольшой избыточной МТ. И, пожалуй, наименее изучена тема, касающаяся отдаленных (10 и более лет) результатов ПРЖ, поскольку нет значимых когорт пациентов, которые могли бы быть прослежены в указанные сроки при отсутствии универсальных технических подходов к отбору пациентов на эту операцию.
Определенный скепсис в отношении отдаленных перспектив операции во многом связан и с тем, что на разных исторических этапах развития бариатрической хирургии предлагались подходы, которые, как тогда казалось, «могли положить конец эволюции рестриктивных операций на желудке» (цит. по: E. Mason), так как изучение их отдаленных результатов показало высокую частоту рецидивов ожирения в сроки после 5 и, особенно, после 10 лет. Так было с различными вариантами горизонтальной гастропластики, нерегулируемым бандажированием желудка и вертикальной гастропластикой.
Именно поэтому многие авторы осторожно рассматривают ПРЖ лишь как этап хирургического лечения больных ожирением, и в этом смысле эта операция действительно может быть универсальной на первом этапе с учетом возможности последующей конверсии в другие виды операций при необходимости. При этом до конца не определен оптимальный выбор последующего этапа хирургического лечения: гастрошунтирование, BPD/DS, пликация и т.д.
Цели исследования. В данной статье мы проанализировали собственный опыт применения лапароскопической ПРЖ у больных с различными степенями ожирения при единой методике выполнения операции и на основе оценки результатов в группах, однородных по ИМТ. Другими целями исследования стали оценка эффективности и безопасности ПРЖ, анализ частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений и возможных побочных явлений. Предмет нашего специаль-
ного изучения - оценка вероятности развития различных вариантов анемий в отдаленном периоде после ПРЖ.
Материал и методы
С 2004 г. по август 2014 г. в ЗАО «Центр эндо-хирургии и литотрипсии» (г. Москва) операция лапароскопической ПРЖ в качестве первичной бариатрической операции была выполнена 263 пациентам, из них 240 - с 2010 по 2014 г. Возраст оперированных варьировал от 16 до 68 лет (средний возраст - 39,1+10,7 лет), соотношение мужчины/женщины - 55/208, средняя МТ пациентов - 113,9+21,34 кг (от 81 до 171 кг), средний ИМТ - 40,1+6,1 кг/м2 (от 30,1 до 59,5 кг/м2). Данные об ассоциированных с ожирением заболеваниях представлены в табл. 1.
Тем не менее общая группа больных достаточно разнородна, поэтому для анализа результатов, касающихся потери МТ, все оперированные пациенты были разделены на 5 групп в зависимости от исходного ИМТ (табл. 2). В табл. 2 представлены только пациенты (n=226), у которых известны результаты в установленные контрольные сроки, начиная с 3 мес после операции.
В анализ не включали пациентов, перенесших ПРЖ из открытого доступа, в том числе единственного пациента, которому была выполнена конверсия в лапаротомию из-за резко выраженного спаечного процесса. Не вошли и пациенты, которым ПРЖ была выполнена в качестве повторной операции, а также пациенты с ИМТ <30 кг/м2, целями операции у которых были не снижение МТ, а удержание ранее утерянной МТ или прекращение булимических атак.
ПРЖ выполнялась по общепринятым в бариатрической хирургии показаниям: наличие морбид-ного ожирения с ИМТ >40 кг/м2, при ИМТ >35 кг/м2 и наличие ассоциированных с ожирением заболеваний или серьезных социально-психологических факторов, связанных с лишней МТ. У 139 (54,7%) пациентов, перенесших ПРЖ, исходный ИМТ не превышал 40 кг/м2, причем у 45 -<35 кг/м2. Это были пациенты, которые когда-либо имели ИМТ >40 кг/м2: пациенты с меньшим ИМТ, имевшие медицинские проблемы, связанные с избыточной МТ, в том числе сахарный диабет. Последний был диагностирован у 25 (9,6%) пациентов. При определении показаний к операции у больных с ИМТ <35 кг/м2 мы руководствовались положениями Междисциплинарных европейских рекомендаций по бариатрической и метаболической хирургии (Interdisciplinary European Guidelines) (2006 г.) [6], а также новой редакцией этих рекомендаций [7].
43 пациента (8 мужчин и 35 женщин) были целенаправленно обследованы в сроки не менее
Таблица 1. Заболевания, ассоциированные с ожирением, у пациентов, перенесших лапароскопическую продольную резекцию желудка (п=263)
Заболевания Число пациентов
абс. %
Артериальная гипертония 125 47,5
Сахарный диабет типа 2 25 9,5
Нарушение толерантности к глюкозе 10 3,8
Синдром апноэ во сне 27 10,3
Артропатии 170 64,6
Люмбалгии 85 32,3
Рефлюкс-эзофагит 111 42,2
Дисфункция яичников 34 12,9
Лимфовенозная недостаточность нижних конечностей 2 0,76
Стрессовое недержание мочи 49 18,6
Бронхиальная астма 3 1,1
Желчнокаменная болезнь 30 11,4
Таблица 2. Характеристика наблюдаемых больных
ИМТ, кг/м2 Число больных Средняя МТ, кг Средний ИМТ, кг/м2
<35 39 93,5 32,9
35-39,9 82 106,1 37,8
40-44,9 61 119,6 42,3
45-49,9 34 139,0 47,2
>50 10 147,5 55,9
В с е г о 226 113,9 40,1
2 лет на предмет выявления анемий. Через 3, б, 9, 12, 18, 24 мес после операции определяли количество эритроцитов, содержание гемоглобина, сывороточного железа, ферритина, фолата, витамина В . Никто из пациентов в этой группе после операции не принимал препараты железа, фолиевой кислоты и не делал инъекций цианокобаламина. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета SPSS 18.0.0. Статистически значимые различия определяли при попарном сравнении групп с помощью t-критерия Стьюдента. Результаты представлены в виде выборочного среднего и его ошибки (М+m). Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05.
Оперативная техника. Лапароскопическая операция ПРЖ проводилась под общим эндотрахеаль-ным наркозом. В операции обычно участвовали
3 хирурга. Пациент располагался на столе в обратном положении Тренделенбурга (с приподнятым головным концом), ноги при этом разведены так, чтобы между ними мог располагаться оперирующий хирург. Как правило, использовали 5-пор-товый доступ. Через троакар, установленный на 10-12 см выше пупка, вводили 30° оптику. Остальные троакары устанавливали примерно на этой же горизонтальной линии. По левой среднеключичной линии устанавливали 12-миллиметровый троакар для инструмента в правой руке хирурга, по правой среднеключичной линии - 12-миллиметровый троакар для левой руки хирурга и последующего пере-
сечения желудка, слева по передней подмышечной линии - 5-миллиметровый троакар для инструмента ассистента. Следующий троакар устанавливали для использования печеночного ретрактора, его располагали субксифоидально по средней или по правой передней подмышечной линии. С помощью генератора LigaSure (Covidien) проводили полную мобилизацию большой кривизны желудка: от зоны привратника до угла Гиса рассекали желудочно-ободочную связку, пересекали короткие желудочные сосуды, полностью освобождали дно желудка по задней стенке. Анестезиолог вводил в желудок калибровочный зонд диаметром 36-40 F, служивший своего рода каркасом для формирования рукава во избежание его стенозирования. Ориентируясь на зонд, расположенный вдоль малой кривизны, желудок поэтапно прошивали 3-рядными скрепочными швами и одновременно пересекали при помощи аппаратов «Эшелон» (Ethicon - Endo Surgery) начиная от антрального отдела в 2-4 см от привратника. Мы не придерживались какого-либо определенного расстояния от привратника, основным критерием являлось создание равномерно узкой желудочной трубки с сохранением небольшой части антрального отдела желудка.
Как правило, для первых двух аппликаций аппарата использовали кассеты зеленого цвета длиной 60 мм с высотой скоб 4,1 мм, последующие прошивания выполняли синими кассетами с высотой скоб 3,5 мм. При прошивании и пересечении
выдерживали экспозицию сжатия до и после прошивания в 15-20 с. Для каждой операции использовали 5-6 кассет. После отсечения большей части желудка вдоль малой кривизны проводили замену желудочного зонда на зонд меньшего (32 F) диаметра, над которым перитонизировали линию шва на всем протяжении по направлению от угла Гиса до антрального отдела. При этом с помощью аппарата «Endo Stitch» накладывали непрерывный се-розно-мышечный шов нитью викрил или полисорб 3-0. Таким образом, формировали равномерно узкий рукав, т.е. желудочную трубку объемом от 60 до 150 мл в зависимости от длины рукава. Кровотечение по линии шва останавливали точечной электрокоагуляцией. Устанавливали один дренаж вдоль линии шва желудка через троакарный прокол в левом подреберье. При наличии камней в желчном пузыре, по данным дооперационного УЗИ, проводили симультанную холецистэктомию.
Пациенты начинали вставать и ходить через 3-4 ч после операции, в первые 2 сут разрешалось дробное питье до 600 мл в сутки с дальнейшим увеличением количества жидкой пищи к концу 1-й недели, переход на пюреобразную пищу осуществлялся с 4-5-го дня после операции, твердая пища при условии ее тщательного прожевывания разрешалась с 3-й недели после операции. Пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода выписывали на 3-4-й день с последующим амбулаторным наблюдением и снятием швов на 5-7-е сутки.
Выдавали специальную памятку с рекомендациями по питанию и поведению [8]. Всем пациентам на период госпитализации назначали превентивную антибактериальную терапию, после выписки из клиники пациенты продолжали получать низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах в течение 1 мес, а также противоязвенные препараты в течение 2 мес. С учетом международных рекомендаций, пациентам, перенесшим ПРЖ, назначали витаминно-минеральную поддержку (мультивита-мины, препараты кальция и витамина D ежедневно, инъекции витамина В ежемесячно). Алгоритм послеоперационного наблюдения соответствовал общепринятому: каждые 3 мес в течение первого года, каждые полгода в течение второго года, далее -ежегодно. Лабораторный контроль (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови) являлся составной частью послеоперационного наблюдения и осуществлялся в те же сроки.
Результаты
Послеоперационной госпитальной летальности не отмечено. 1 пациент умер внезапно через 6 мес после операции от острой сердечной недостаточности (точная причина неизвестна).
В раннем послеоперационном периоде (в первые 30 дней после операции) хирургические осложнения наблюдались у 11 (4,2%) пациентов и включали несостоятельность шва желудка -6 (2,3%), внутрибрюшные кровотечения - 4 (1,5%), перигастральный абсцесс - 1 (0,4%). В 9 из 11 указанных случаев потребовалось проведение лапароскопической ревизии с целью устранения осложнений. Лапаротомий в этих случаях не было. У 1 пациентки несостоятельность диагностирована на следующий день после операции по характерному отделяемому по дренажу и верифицирована после теста с метиленовым синим. После ушивания отверстия в теле желудка больная выздоровела без последующих осложнений. Еще у 1 пациента развитие прикрытой несостоятельности шва в теле желудка диагностировано на 4-е сутки в месте степлерного прошивания зонда во время операции (рис. 1). В этом наблюдении в условиях отграничения зоны несостоятельности хирургической ревизии не потребовалось, излечение наступило после проведения консервативного лечения в условиях полного парентерального питания и назогастральной декомпрессии. Пациент был переведен на полное энтеральное питание и выписан из клиники на 7-й день после операции. В 3 наблюдениях при развитии несостоятельности швов на 4-8-й день после вмешательства проводили са-национную лапароскопию с дренированием зоны несостоятельности и затеков, переводом больных на парентеральное питание в условиях назога-стральной декомпрессии. Попытки ушивания зоны несостоятельности в верхней части желудка во время ревизии в этих случаях были безуспешными. Одному из них ревизию проводили трижды, причем один раз - на фоне эрозионного кровотечения в полость перигастрального абсцесса. Закрытие
Рис. 2. Процент потери 90 избыточной массы тела до (EWL) у больных, перенесших лапароскопическую 70 продольную резекцию 60 желудка (ПРЖ),
50
по сравнению с другими видами применяемых 40 нами операций 30 (БЖ - бандажирование желудка; ВГП - вертикальная гастропластика; 10 ГШ - гастрошунтиро- 0 вание; БПШ - билиопан-креатическое шунтирование)
20
со ю
1-1-1-1-1-1-1
^ ^ ^ ^ ^ ^
LT) ю г-- со о^ о
БПШ ВГП
- ГШ
- Бандаж
ПРЖ
Рис. 3. Процент потери 120 избыточной массы тела (EWL) у больных после 100
лапароскопической продольной резекции желудка в группах в зависимости от исходного индекса массы тела
80
60
40
20
ИМТ <35 (n=40) - 40-45 (n=61) ->35 (n=10)
35-40 (n=82) - 45-50 (n=34)
Рис. 4. Процент потери избыточной массы тела (EWL) ко 2-му году после лапароскопической продольной резекции желудка(п=103)
EWL <25% EWL 25-50% EWL 50-75% EWL >75%
хронической фистулы отмечено на 7-м месяце после ПРЖ. Лечение еще 1 пациентки заняло около 3 мес, закрытия свища удалось добиться после повторных сеансов эндоскопического введения клеевой субстанции. В остальных случаях свищи закрывались самостоятельно, без дополнительных манипуляций в сроки от 2 нед до 6 мес.
Внутрибрюшные кровотечения, по поводу которых проводили ревизии, возникали обычно из троакарных проколов и к моменту ревизии уже не продолжались. В ходе санации удаляли кровяные сгустки, осуществляли гемостаз в зоне возможных источников кровотечений.
Анализ потери избыточной МТ у больных, перенесших лапароскопическую ПРЖ, по сравнению с другими видами применяемых нами операций (рис. 2), показал наибольшую сопоставимость результатов ПРЖ с результатами гастрошунтиро-вания в небольшой группе из 23 человек. Видны значительные преимущества ПРЖ по сравнению с бандажированием желудка и вертикальной га-стропластикой, но и не менее заметное отставание по сравнению с BPD/DS в модификации Hess-Marceau в плане как снижения, так и удержания МТ в срок наблюдения до 5 лет.
Анализ динамики снижения избыточной МТ после лапароскопической ПРЖ в зависимости от исходного ИМТ проанализирован на рис. 3. Отличные результаты, т.е. приближение окончательной МТ к идеальным характеристикам, при 1 (2,5%) послеоперационном осложнении продемонстрировано в группе больных с исходным ИМТ <35 кг/м2. Из представленных результатов видно, что в этой группе результаты, по крайней мере к 4 годам после операции, были наиболее устойчивыми. Видно также, что по мере возрастания ИМТ уменьшался максимальный показатель потери избыточной массы тела (EWL - excess weight loss), выраженный в процентах, и в то же время более отчетливой была тенденция по возврату утерянной МТ после достижения максимальных показателей.
На рис. 4 показано распределение больных в зависимости от потери избыточной МТ ко второму году после лапароскопической ПРЖ. Отмечено значительное преобладание хороших (EWL 50-75%) и отличных (EWL >75%) результатов. Лишь у 2 пациентов потеря избыточной МТ не превышала 25%.
При этом 4 (1,5%) пациентам ввиду недостаточного снижения МТ или ее последующего восстановления потребовалось выполнение второго этапа операции - билиопанкреатического шунтирования. В ходе послеоперационного наблюдения 15 больных отмечали симптомы рефлюкс-эзофа-гита, и в связи с этим они были вынуждены продолжать прием ингибиторов протонной помпы. В нашей группе ни в одном случае гастроэзофа-геальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) не стала причиной конверсии ПРЖ в другие виды операций. Камнеобразование в желчном пузыре после ПРЖ отмечено нами у 7 (2,7%) больных во всей группе, однако значительной части больных холе-цистэктомия в связи с желчнокаменной болезнью была проведена или до ПРЖ, или симультанно во время ПРЖ.
0
2
43 (7 мужчин и 36 женщин) пациента наблюдались на предмет вероятности развития анемий после ПРЖ. Исходные показатели гемоглобина у больных в среднем составляли 146,39+15,58 г/л при колебаниях от 123 до 186 г/л. Средний уровень гемоглобина у женщин составил 145,06+ 16,4 г/л, у мужчин - 166,5+14,85 г/л. У всех пациентов после ПРЖ было выявлено достоверное снижение показателей гемоглобина, начинающееся уже с 3-го месяца после операции и продолжающееся на протяжении 36 мес наблюдения (146,39+ 15,58 г/л исходно и 128,43+22,1 г/л через 24 мес, р<0,000001). В среднем через 24 мес после операции содержание гемоглобина снизилось на 12,27% от исходного уровня. У 7 (1 мужчина и 6 женщин) из 43 наблюдаемых пациентов (16,3%) исследуемые в динамике показатели гемоглобина (<120 г/л) позволили диагностировать железодефицитную анемию (подтверждена снижением показателей сывороточного железа и ферритина). Железоде-фицитная анемия диагностировалась в различные сроки после операции: через 3 мес (4), через 9 мес (1), через 18 мес (1), через 24 мес (1).
Достоверного снижения уровня витамина В (433,5+98,99 пмоль/л исходно и 437,54+ 107,61 пмоль/л через 24 мес, р=0,43) и фолата (9,29+2,63 нг/мл исходно и 8,08+2,65 нг/мл через 24 мес, р=0,12) после ПРЖ с течением времени у пациентов, находившихся под нашим наблюдением (последнее измерение через 24 мес после операции), не обнаружено.
Не выявлено случаев белковой недостаточности, а также других побочных метаболических нарушений, которые могли бы рассматриваться как следствие резекции желудка.
Обсуждение
Лапароскопическая операция ПРЖ становится все более популярной бариатрической операцией в мире, постепенно вытесняя банда-жирование желудка. Хотя мы выполняем ПРЖ лапароскопическим методом с 2004 г., основная серия операций, результаты которой представлены в данной статье, была выполнена за последние 5 лет. В анализируемый материал не включены повторные операции, а также ПРЖ, выполненные через лапаротомный доступ. Хотя лапароскопический метод является основным при выполнении этой операции, около 15% ПРЖ выполняются из лапаротомного доступа. Это ситуации, когда ПРЖ является повторной операцией, например, при выраженном спаечном процессе (например, при эрозии желудочного бандажа), вынужденном разделении на этапы билиопанкреатического шунтирования при технически трудных операциях, а также в тех случаях, когда ПРЖ сочетается
с абдоминальной дерматолипэктомией и гернио-пластикой по поводу вентральных грыж, а также некоторые другие ситуации.
Представленная группа больных в целом имеет более благоприятные весоростовые показатели, чем, например, пациенты, которым выполняют билиопанкреатическое шунтирование. Распространенность и тяжесть ассоциированных заболеваний в целом также была ниже у пациентов, которым выполняли лапароскопическую ПРЖ. Так, сахарный диабет типа 2 был диагностирован лишь у 25 (9,3%) пациентов, в то время как в группе больных, перенесших билиопанкреатическое шунтирование, которую мы считаем операцией выбора при сахарном диабете типа 2, этот процент составляет 26,2.
Вместе с тем мы считаем, что ПРЖ может быть операцией выбора у лиц с тяжелыми соматическими заболеваниями: ишемической болезнью сердца (в том числе у пациентов, перенесших инфаркт миокарда и/или аортокоронарное шунтирование), постоянной формой фибрилляции предсердий, наличием электрокардиостимулятора, тромбоза в системе нижней полой вены, имплантированным кава-фильтром, циррозом печени и т.д., а также у пациентов с исходными нарушениями кальциевого обмена, когда выполнение операций с ма-льабсорбтивным компонентом (гастро- или билио-панкреатического шунтирования) может усугубить эти нарушения. Пациенты с такими заболеваниями вошли в анализируемую группу, что, впрочем, не сказалось на статистике послеоперационных осложнений и летальности.
У 54,7% пациентов исходный ИМТ был <40 кг/м2, причем у 40 из них - <35 кг/м2. Это были пациенты, когда-либо имевшие ИМТ >40 кг/м2, пациенты с меньшим ИМТ, имевшие медицинские проблемы, связанные с избыточной МТ, в том числе сахарный диабет. Согласно Междисциплинарным европейским рекомендациям по бариатрической и метаболической хирургии (Interdisciplinary European Guidelines), изданным в 2006 г. [6] и обновленным в 2014 г. [7], показания к бариатрическим операциям могут быть установлены в тех случаях, если ИМТ пациента ранее превышал 40 или 35 кг/м2 при наличии ассоциированных заболеваний, ему удалось снизить МТ, но в дальнейшем он снова начал возвращаться - иными словами, при мор-бидном ожирении в анамнезе. Результаты наших наблюдений за 40 пациентами показали, что при минимальном количестве осложнений (2,5%) в этой группе пациентов получены наилучшие и наиболее устойчивые к 4 годам результаты ПРЖ.
Согласно опубликованному в 2014 г. IFSO Statement [9], бариатрические операции могут выполняться по медицинским показаниям и у пациентов с ИМТ от 30 до 35 кг/м2. Результаты ПРЖ
(см. рис. 2) в нашей серии наблюдений в плане потери МТ сопоставимы с результатами гастрошун-тирования. На это же указывают и другие авторы [10, 11], однако они подчеркивают, что эффективность операции при наличии сахарного диабета типа 2 все же была выше при гастрошунтировании. Несмотря на то что исходный ИМТ в целом выше в группе больных, которым выполнялось билио-панкреатическое шунтирование в модификации Hess-Marceau, т.е. ПРЖ в сочетании с дозированным шунтированием тонкой кишки, согласно нашим наблюдениям, потеря избыточной МТ после билиопанкреатического шунтирования более выраженная и устойчивая, чем при ПРЖ в тех же весовых когортах. Тем не менее потерю избыточной МТ, равную 75,8% к 2 годам, следует рассматривать как очень высокий результат, хотя стабильность результатов в сроки от 5 до 10 лет наблюдения еще предстоит оценить. Полученные результаты лапароскопической ПРЖ значительно превосходят результаты в нашей серии наблюдений в плане как потери МТ, так и частоты отдаленных осложнений и необходимости в повторных операциях.
По мере возрастания ИМТ, с одной стороны, уменьшался максимальный показатель EWL, с другой - становилась более отчетливой тенденция к возврату утерянной МТ после достижения максимальных показателей (см. рис. 3). Это определенным образом должно нацеливать на правильный отбор пациентов на различные виды операций, в то же время указывая на необходимость детальной характеристики групп пациентов при анализе результатов ПРЖ. Так, в одном из первых долгосрочных наблюдениях R. Weiner и соавт. [12] отмечена высокая частота рецидивов ожирения и необходимости в повторных операциях к 5 годам после ПРЖ, в то время как средний ИМТ в анализируемой группе этих авторов превышал 60 кг/м2. Очевидно, что в когортах больных с меньшим ИМТ, как нами и было показано, следует ожидать лучших результатов.
Как видно из описания оперативной техники, ПРЖ ограничивает объем принимаемой пищи за счет уменьшения объема желудка. Вместе с тем некоторые анатомические особенности желудка при ПРЖ не характерны для чисто рестриктив-ных операций. Так, при бандажировании желудка и вертикальной гастропластике, относящихся к чисто рестриктивным операциям, формируется очень малый (5-15 мл) объем малой части желудка при узком (6-11 мм) диаметре выходного отдела из него. В отличие от этих операций при ПРЖ оптимальный по современным представлениям объем желудка составляет порядка 60-120 мл, в то время как выход из него не ограничивается вообще. Кроме того, дополнительными эффектами ПРЖ являются ускоренное опорожнение желудка и ускоренный транзит пищи по кишечнику, что было подтвержде-
но рядом исследований с применением сцинтигра-фии и измерением уровня гормонов (глюкагонопо-добный пептид-1, пептид УУ) [13, 14]. Немаловажно и то, что при ПРЖ удаляется фундальная часть желудка, содержащая грелин-продуцирующие клетки. Грелин - гормон, вызывающий чувство голода при ненаполненном желудке. Его уровень повышается после бандажирования желудка и после били-опанкреатического шунтирования по Бсортаго, снижается после гастрошунтирования и практически полностью исчезает после ПРЖ и билиопан-креатического шунтирования в модификации ОБ, что является несомненным преимуществом этих операций. Сохранение пилорического жома и его функции является важным достоинством ПРЖ, позволяющим говорить о достаточной физиологич-ности операции. В связи с этим отсутствие клинически значимого демпинг-синдрома по сравнению с гастрошунтированием и операцией Бсортаго призвано улучшить качество жизни пациентов, перенесших ПРЖ.
Ввиду указанных дополнительных механизмов действия, не свойственных чисто рестриктивным операциям, правомерно ожидать, что эффективность ПРЖ в отдаленные сроки может быть выше по сравнению с вертикальной гастропластикой или бандажированием желудка. В связи с этим особый интерес представляют пока еще очень немногочисленные данные о результатах ПРЖ в сроки наблюдения свыше 5-10 лет [12, 15].
Необходимо отметить, что 4 (1,62%) нашим пациентам ввиду недостаточного снижения МТ или ее восстановления потребовалось выполнение второго этапа операции - билиопанкреатического шунтирования. Вероятно, реальная необходимость в повторных операциях будет выше по мере увеличения сроков отдаленного наблюдения. К тому же этот процент отражает лишь число пациентов, обратившихся за повторной операцией, в то время как число нуждающихся в ней на самом деле может быть выше.
Возможность развития рефлюкс-эзофагита рассматривается как один из недостатков ПРЖ. При расспросе пациентов как до, так и после операции мы всегда обращаем внимание на наличие симптомов ГЭРБ и на результаты эзофагогастро-дуоденоскопии (ЭГДС). В ходе послеоперационного наблюдения у 15 (5,7%) больных отмечены симптомы рефлюкс-эзофагита, в связи с чем они были вынуждены продолжать прием ингибиторов протонной помпы. Обращает на себя внимание значительно большая частота симптомов рефлюкс-эзофагита (42,2%) при дооперационном опросе и обследовании в объеме ЭГДС (см. табл. 1). Лишь 2 (0,8%) из 263 пациентов в ходе ПРЖ мы выполняли заднюю крурорафию в связи с выявлением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)
значительных размеров. Тем не менее ни в одном случае ГЭРБ не стала причиной конверсии ПРЖ в другие виды операций, хотя в ряде опубликованных наблюдений ГЭРБ являлась причиной конверсии в гастрошунтирование - бариатрическую операцию, обладающую максимальным антиреф-люксным эффектом [16, 17].
Предметом нашего специального изучения было определение возможности развития анемий, в том числе после ПРЖ. Частота развития желе-зодефицитной анемии в исследуемой группе из 46 больных, перенесших ПРЖ, составила 16,3%. Различные сроки развития железодефицитной анемии после операции могут определяться величиной исходных запасов железа в организме у больных, подвергшихся операции. Действительно, у 5 пациентов были выявлены факторы риска развития же-лезодефицитной анемии: вегетарианская диета (1), обильные менструации (2 пациентки: у одной отмечались меноррагии на фоне полипа эндометрия, у другой - дисфункциональные маточные кровотечения на фоне синдрома поликистозных яичников), полостное оперативное вмешательство (1 пациент, внутрибрюшное кровотечение, ревизия брюшной полости), абдоминопластика после ПРЖ (1).
Причиной развития железодефицитной анемии после операций с рестриктивным компонентом является уменьшение секреции соляной кислоты резецированным желудком. Метаболизм молекулярного железа (трехвалентное железо) начинается в желудке под действием соляной кислоты. При низком рН желудочного сока молекулярное железо сначала становится растворимым, а затем всасывается в двенадцатиперстной кишке. При резекции желудка количество париетальных клеток резко сокращается. Уменьшается выработка соляной кислоты, растворение молекулярного железа и его всасывание в двенадцатиперстной кишке [18, 19]. Полученные данные о частоте встречаемости желе-зодефицитной анемии после ПРЖ (16,3%) позволяют сделать вывод о целесообразности назначения пациентам с профилактической целью препаратов железа. Пристальное внимание стоит уделять пациентам с факторами риска железодефицитной анемии, в частности с хроническими кровопотерями (менструирующие женщины, пациенты с кровоточащим геморроем, гематурией при мочекаменной болезни и т.д.).
По данным многих исследователей, у У3 пациентов через 24 мес после бариатрических операций, включающих резекцию желудка, возникает дефицит витамина В12 с развитием в последующем В12-дефицитной анемии [20]. Считается, что причиной развития В12-дефицитной анемии у пациентов после бариатрических операций является удаление при резекции желудка его дна и тела - мест выработки внутреннего фактора Касла, необходимого
для всасывания цианокобаламина. В нашем исследовании достоверного снижения уровня В фолата после ПРЖ с течением времени (последнее измерение через 24 мес после операции) не обнаружено. Возможно, это связано с коротким сроком наблюдения за пациентами. Запасы витамина В в организме достаточно велики (~2-5 мг). В связи с этим дефицит витамина при значительном снижении его усвоения развивается лишь через 3-6 лет.
Отсутствие белковых и электролитных и других метаболических нарушений после ПРЖ является безусловным достоинством этой операции.
К сожалению, нам не удалось избежать ранних послеоперационных осложнений, хотя их частота (4,2%) соответствует допустимым мировым стандартам для подобных операций и опыту работы ведущих мировых клиник. Самым частым ранним послеоперационным осложнением является несостоятельность швов желудка. В нашей серии наблюдений ревизии потребовались 4 из 6 пациентов, причем ушивание несостоятельности было эффективно лишь в одном наблюдении, когда дефект располагался в теле желудка. При расположении дефекта в верхней части желудка попытки его ушивания не принесли результата, и на первое место выступало адекватное дренирование зоны несостоятельности с временным переводом пациентов на парентеральное питание и декомпрессия желудка с помощью назогастральной интубации. Эта тактика была эффективна во всех случаях, однако у 3 пациентов потребовалось достаточно много времени, причем у 1 пациентки проводилось заклеивание свища. Мы не применяли с этой целью пищеводно-желудочные стенты и реоперации. Вопросам профилактики несостоятельности швов желудка должно уделяться пристальное внимание [адекватное прошивание желудка на всем протяжении, перитонизация места шва, недопущение пищевых и водных перегрузок в первые 2-3 нед после операции, дренирование и своевременная реакция на необычные симптомы (повышение температуры тела, слабость, боли, вздутие живота и т.д.)] в первые дни после операции. Применяемая нами техника позволила избежать стенозов пищеводной трубки - осложнения, описываемого в литературе после ПРЖ.
Заключение
ПРЖ - перспективная, в достаточной степени безопасная и эффективная операция при ожирении, которая может рассматриваться и как самостоятельная операция, и как первый этап более сложных бариатрических операций.
Максимальный средний процент потери избыточной массы тела после ПРЖ составил 75,8% к 12 и 18 мес после операции и зависел от исходного
показателя ИМТ: с увеличением ИМТ этот показатель уменьшается. При сверхожирении максимальные показатели потери МТ отмечаются к полутора годам после операции, после чего наблюдается отчетливая тенденция к их ухудшению.
У пациентов с исходным ИМТ <35 кг/м2 уже к концу первого года достигались показатели МТ, близкие к идеальным, что оправдывает применение ПРЖ у этой группы пациентов.
После операции у части пациентов (16,3%) отмечалось развитие железодефицитной анемии. Других отдаленных метаболических осложнений
операции не зафиксировано. После операции у 5,7% пациентов отмечены симптомы рефлюкс-эзофагита, требующие пролонгированной антисекреторной терапии, однако до операции симптомы рефлюкс-эзофагита наблюдались у 42,2% пациентов. ПРЖ может быть операцией выбора у лиц с тяжелыми соматическими заболеваниями или нарушением кальциевого обмена.
Необходимы дальнейшее изучение результатов ПРЖ в сроки наблюдения свыше 5 лет и сравнительная оценка с другими видами бариатрических операций.
Литература
1. Hess D.S., Hess D.W. Bilioparicreatic diversion with a duodenal switch // Obes. Surg. 1998. Vol. 8. P. 267-282.
2. Marceau P., Biron S., Bourque R.A. et al. Biliopancreatic diversion with a new type of gastrectomy // Obes. Surg. 1993. Vol. 3. P. 29-35.
3. Regan J.P., Inabnet W.B., Gagner M. et al. Early experience with two-stage laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as an alternative in the super-super obese patient // Obes. Surg. 2003. Vol. 13. P. 861-864.
4. Baltasar A., Serra C., Perez N. et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: a multi-purpose bariatric operation // Obes. Surg. 2005. Vol. 15. P. 1124-1128.
5. Buchwald H., Oien D.M. Metabolic/bariatric surgery worldwide 2011 // Obes. Surg. 2013. Vol. 23, N 4. P. 427-436.
6. Fried M., Hainer V., Basdevant A. et al. Interdisciplinary European guidelines on surgery of severe obesity // Obes. Facts. 2008. Vol. 1. P. 52-59.
7. Fried M., Yumuk V., Oppert J.M., Scopinaro N. et al.; International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders - European Chapter (IFSO-EC) and European Association for the Study of Obesity (EASO). Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery // Obes. Surg. 2014. Vol. 24, N 1. P. 42-55.
8. Яшков Ю.И. Хирургические методы лечения ожирения. 4-е изд. М. : Аир-Арт, 2013. 48 с. (in Russian)
9. Busetto L., Dixon J., DeLuca M., Shikora S. et al. Bariatric surgery in class 1 obesity. A Position Statement from IFSO // Obes. Surg. 2014. Vol. 24. P. 487-519.
10. Abbatini F., Rizzello M., Casella G. et al. Long-term effects of laparoscopic sleeve gastrectomy, gastric bypass, and adjustable gastric banding on type 2 diabetes // Surg. Endosc. 2010. Vol. 24. P. 1005-1010.
11. Carlin A., Zeni T., English W. et al. The comparative effectiveness of sleeve gastrectomy, gastric bypass, and adjustable
gastric banding procedures for the treatment of morbid obesity // Ann. Surg. 2013. Vol. 5. P. 791-797.
12. Weiner R.A., Weiner S., Pomhoff I., Jacobi C. et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy—influence of sleeve size and resected gastric volume // Obes. Surg. 2007. Vol. 17. P. 1297305.
13. Melissas J., Daskalakis M., Koukouraki S. et al. Sleeve gastrectomy - a «food limiting» operation // Obes. Surg. 2008. Vol. 18. P. 1251-1256.
14. Shah S., Shah P., Todkar J., Gagner M. et al. Prospective controlled study of effect of laparoscopic sleeve gastrectomy on small bowel transit time and gastric emptying half-time in morbidly obese patients with type 2 diabetes mellitus // Surg. Obes. Relat. Dis. 2010. Vol. 6. P. 52-57.
15. Himpens J., Dobbeleir J., Peeters G. Long-term results of laparoscopic sleeve gastrectomy for obesity // Ann. Surg. 2010. Vol. 252. P. 319-324.
16. Lacy A., Ibarzabal A., Pando E. et al. Revisional surgery after sleeve gastrectomy // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2010. Vol. 20. P. 351-356.
17. Langer F.B., Bohdjalian A., Shakeri-Leidenmuhler S., Schoppmann S.F. et al. Conversion from sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric bypass - indications and outcome // Obes. Surg. 2010. Vol. 20. P. 835-840.
18. Love A.L., Billet H.H. Obesity, bariatric surgery, and iron deficiency: True, true, true and related // Am. J. Hematol. 2008. Vol. 83. P. 403-409.
19. Miller A.D., Smith K.M. Medication and nutrient administration considerations after bariatric surgery // Am. J. Health Syst. Pharm. 2006. Vol. 63. P. 1852-1857.
20. Vargas-Ruiz A.G., Hernandez-Rivera G., Herrera M.F. Prevalence of iron, folate and vitamin B12 deficiency anemia after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass // Obes. Surg. 2008. Vol. 18. P. 288-293.
References
1. Hess D.S., Hess D.W. Biliopancreatic diversion with
a duodenal switch. Obes Surg. 1998; Vol. 8: 267-82.
2. Marceau P., Biron S., Bourque R.A. et al. Biliopancreatic diversion with a new type of gastrectomy. Obes Surg. 1993; Vol. 3: 29-35.
3. Regan J.P., Inabnet W.B., Gagner M. et al. Early experience with two-stage laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as an alternative in the super-super obese patient. Obes Surg. 2003; Vol. 13: 861-4.
4. Baltasar A., Serra C., Perez N. et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: a multi-purpose bariatric operation. Obes Surg. 2005; Vol. 15: 1124-8.
5. Buchwald H., Oien D.M. Metabolic/bariatric surgery worldwide 2011. Obes Surg. 2013; Vol. 23 (4): 427-36.
6. Fried M., Hainer V., Basdevant A. et al. Interdisciplinary European guidelines on surgery of severe obesity. Obes Facts. 2008; Vol. 1: 52-9.
7. Fried M., Yumuk V., Oppert J.M., Scopinaro N. et al.; International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders - European Chapter (IFSO-EC) and European Association for the Study of Obesity (EASO). Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obes Surg. 2014; Vol. 24 (1): 42-55.
8. Yashkov Yu.I. Surgical treatment of obesity. 4th ed. Moscow: Air-Art, 2013: 48 p. (in Russian)
9. Busetto L., Dixon J., DeLuca M., Shikora S. et al. Bariatric surgery in class 1 obesity. A Position Statement from IFSO. Obes Surg. 2014; Vol. 24: 487-519.
10. Abbatini F., Rizzello M., Casella G. et al. Long-term effects of laparoscopic sleeve gastrectomy, gastric bypass, and adjustable gastric banding on type 2 diabetes. Surg Endosc. 2010; Vol. 24: 1005-10.
11. Carlin A., Zeni T., English W. et al. The comparative effectiveness of sleeve gastrectomy, gastric bypass, and adjustable gastric banding procedures for the treatment of morbid obesity. Ann Surg. 2013; Vol. 5: 791-7.
12. Weiner R.A., Weiner S., Pomhoff I., Jacobi C. et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy—influence of sleeve size and resected gastric volume. Obes Surg. 2007; Vol. 17: 1297-305.
13. Melissas J., Daskalakis M., Koukouraki S. et al. Sleeve gastrectomy - a «food limiting» operation. Obes Surg. 2008; Vol. 18: 1251-6.
14. Shah S., Shah P., Todkar J., Gagner M. et al. Prospective controlled study of effect of laparoscopic sleeve gastrectomy on small bowel transit time and gastric emptying half-time in morbidly obese patients with type 2 diabetes mellitus. Surg Obes Relat Dis. 2010; Vol. 6: 52-7.
15. Himpens J., Dobbeleir J., Peeters G. Long-term results of laparoscopic sleeve gastrectomy for obesity. Ann Surg. 2010; Vol. 252: 319-24.
16. Lacy A., Ibarzabal A., Pando E. et al. Revisional surgery after sleeve gastrectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2010; Vol. 20: 351-6.
17. Langer F.B., Bohdjalian A., Shakeri-Leidenmuhler S., Schoppmann S.F. et al. Conversion from sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric bypass - indications and outcome. Obes Surg. 2010; Vol. 20: 835-40.
18. Love A.L., Billet H.H. Obesity, bariatric surgery, and iron deficiency: True, true, true and related. Am J Hematol. 2008; Vol. 83: 403-9.
19. Miller A.D., Smith K.M. Medication and nutrient administration considerations after bariatric surgery. Am J Health Syst Pharm. 2006; Vol. 63: 1852-7.
20. Vargas-Ruiz A.G., Hernandez-Rivera G., Herrera M.F. Prevalence of iron, folate and vitamin B12 deficiency anemia after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg. 2008; Vol. 18: 288-93.
■ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
СТИМУЛЯЦИЯ РЕГЕНЕРАТОРНЫХ ПРОЦЕССОВ В ХРОНИЧЕСКИХ РАНАХ С ПОМОЩЬЮ БОГАТОЙ ТРОМБОЦИТАМИ АУТОПЛАЗМЫ: КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Оболенский Владимир Николаевич -кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением № 3 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 13» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: [email protected]
Ключевые слова:
богатая тромбоцитами плазма, хронические раны
В.Н. Оболенский1, 2, Д.А. Ермолова2, М.С. Макаров3, О.И. Конюшко3, М.В. Сторожева3, Н.В. Боровкова3, Л.А. Лаберко2, Т.В. Семенова2
1 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 13» Департамента здравоохранения г. Москвы
2 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
3 ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского», Москва
Авторы рассматривают проведенное экспериментальное обоснование клинического использования богатой тромбоцитами аутоплазмы, описывают методику ее получения и применения, а также анализируют собственный клинический опыт на основании проведенного рандомизированного контролируемого исследования: в группе исследования эпителизация ран в срок до 3 мес достигнута у 86,4% пациентов, а в группе сравнения - только у 10,8% больных; стоимость лечения в среднем в группе исследования составила 47,6% от стоимости лечения в группе сравнения.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 1. С. 38-43.
Clinical and experimental study: stimulation of regenerative processes in chronic wounds using platelets rich autoplasma
CORRESPONDENCE
Obolensky Vladimir N. - MD, Head of the Surgical Department # 3, City Clinical Hospital # 13 (Moscow) E-mail: [email protected]
Keywords:
platelet-rich plasma, chronic wounds
V.N. Obolensky1, 2, D.A. Ermolova2, M.S. Makarov3, O.I. Konyushko3, M.V. Storozheva3, N.V. Borovkova3, L.A. Laberko2, T.V. Semenova2
1 City Clinical Hospital # 13, Moscow
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
3 Research Institute of Ambulance named after N.V. Sklifosovsky, Moscow
The authors consider the experimental study conducted by the clinical use of platelet-rich autoplasma (PRP), describe the method of preparation and application of PRP and analyze their own clinical experience based on randomized controlled trials: group study epithelialization of wounds up to 3 months was achieved in 86.4% of patients and in the control group -only 10.8% of patients; treatment costs on average in the study group was 47.6% of the cost of treatment in the control group.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2016. N 1. Р. 38-43.
Одним из наиболее перспективных направлений лечения хронических ран различной этиологии является ускорение репаративных процессов и регенерации тканей с помощью цито-кинов, в том числе ростовых факторов. Источником
факторов роста может служить богатая тромбоцитами плазма (БоТП) [1-3]. Тромбоциты содержат такие факторы роста, как тромбоцитарный фактор роста (platelet derived growth factor - PDGF), тромбоцитарный фактор ангиогенеза (platelet derived
angiogenesis factor - PDAF), трансформирующий фактор роста-p (transforming growth factor-p -TGF-p), инсулиноподобный фактор роста (insulinlike growth factor - IGF), тромбоцитарный фактор роста эндотелиальных клеток (platelet derived endothelial cell growth factor - PD-ECGF), эпидер-мальный фактор роста (epidermal growth factor -EGF), фактор роста фибробластов (fibroblast growth factor - FGF), тромбоспондин и остеонектин [2]. Особое значение в процессах репарации и регенерации тканей имеет PDGF, который стимулирует пролиферативную, секреторную и миграционную активность мезенхимальных клеток и является кофактором других ростовых факторов, в частности фактора ангиогенеза VEGF [4].
Формирующиеся тромбоцитарные агрегаты (сгустки) стабилизируются благодаря фибрину и клейким гликопротеинам. Формирующаяся фибри-новая матрица способствует нормальной клеточной инфильтрации моноцитов, фибробластов и других клеток, играющих важную роль в заживлении ран.
На современном этапе использование БоТП для ускорения роста кости и мягких тканей стало настоящим прорывом в стоматологии, травматологии, спортивной медицине, косметологии и хирургии [3, 5-17]. Перспективно также использование БоТП для лечения хронических трофических язв нижних конечностей на фоне хронической артериальной и венозной недостаточности. Оценить возможность применения БоТП для стимуляции регенераторных процессов при лечении больных с хроническими ранами - цель настоящего исследования.
Материал и методы
Концентрацию PDGF-BB определяли в плазме и сыворотке крови пациентов с помощью имму-нофлюоресцентного анализа, одновременно проводили морфофункциональный анализ витально окрашенных тромбоцитов неразделенной крови и БоТП [18]. Исследование влияния PDGF сыворотки на пролиферативную активность клеток
проводили на культуре фибробластов человека. Клетки выращивали в среде ДМЕМ с добавлением 10% фетальной сыворотки крупного рогатого скота в 6-луночных планшетах фирмы при 37 °С и концентрации С02 5%. Исходное количество клеток во всех лунках составляло 100-110 тыс. на лунку. Наблюдение проводили в течение 5 сут. В лунки опыта добавляли сыворотку крови доноров с известным содержанием PDGF (от 20 до 300 пг на 1 лунку). Оценивали общее количество клеток в культуре (тыс. на 1 лунку) и индекс пролиферативной активности на 3-и сутки культивирования - ИП3 (отношение количества клеток в лунке на 3-и сутки культивирования к количеству клеток на 1-е сутки культивирования).
Для оценки эффективности применения БоТП был проведен анализ результатов лечения 81 пациента с хроническими ранами различной этиологии: трофические язвы венозной этиологии - 8, смешанной этиологии - 20, на фоне синдрома диабетической стопы - 20, посттравматические и послеоперационные рубцово-трофические язвы - 19 и пролежни - 14. Всем пациентам после бактериологических исследований назначались терапия основного заболевания и местное лечение, направленное на очищение и деконтаминацию раны.
У 44 больных (группа исследования) начиная со II фазы раневого процесса применяли аппликации плоского сгустка БоТП. Поверх плоского сгустка БоТП накладывали атравматичную сетчатую повязку, затем вторичную повязку. Кратность перевязок составляла 1 раз в 7 дней, что позволяло перевести пациента на амбулаторный режим.
У 37 больных (группа сравнения) начиная со II фазы раневого процесса применяли традиционные топические средства: повидон-йод, спрей олазоль, гель актовегин, современные атравматич-ные сетчатые перевязочные материалы. Результаты оценивали в течение 3 мес.
Получение БоТП включало 3 этапа [6, 19]. 1-й этап - забор крови у пациента в зависимости от планируемого объема БоТП в стерильные одно-
Таблица 1. Распределение пациентов исследуемых групп по полу, возрасту и нозологической форме
Показатель Основная группа (n=44) Группа сравнения (n=37)
Пол Мужской 17 (38,6%) 17 (45,9%)
Женский 27 (61,4%) 20 (54,1%)
Средний возраст, годы 56,0+3,1 69,5+2,2
тс Трофические язвы венозной этиологии 3 (6,8%) 5 (13,5%)
и % та Трофические язвы смешанной этиологии 8 (18,2%) 12 (32,4%)
± к ого Синдром диабетической стопы 12 (27,3%) 8 (21,6%)
^ -©■ о з Рубцово-трофические язвы 14 (31,8%) 5 (13,5%)
□= Пролежни 7 (15,9%) 7 (18,9%)
Средняя исходная площадь раны, см2 90,2+14,1 79,6+12,3
