CC BY
43
Хациев Б.Б., Ефимов А.В., Кузьминов А.Н., Гадаев Ш.Ш., Жерносенко А.О. НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА В ЗОНЕ ВОЗЛЕ СТЕПЛЕРНОЙ ЛИНИИ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПРОДОЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА (SLEEVE GASTRECTOMY)
НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА В ЗОНЕ ВОЗЛЕ СТЕПЛЕРНОЙ ЛИНИИ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПРОДОЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
(SLEEVE GASTRECTOMY)
Хациев Б.Б.1, Ефимов А.В.3, Кузьминов А.Н.1, Гадаев Ш.Ш.2, Жерносенко А.О.3
1 Ставропольский государственный медицинский университет, кафедра хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии
2 Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Грозный
3 Туапсинский клинический комплекс ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова»
УДК: 616.33-089.168:616.381-072.1
LEAKAGE NEAR STAPLE LINE AFTER SLEEVE GASTRECTOMY
Haciev B.B., Efimov A.V., Kuz'minov A.N., Gadaev Sh.Sh., Zhernosenko A.O.
Несостоятельность степлерной линии является наиболее наиболее грозным и тяжелым в лечении специфическим осложнением продольной резекции желудка (sleeve gastrectomy), возникающим в 1,5-2,4% случаев [1, 2, 8]. Последними исследованиям установлена связь частоты несостоятельности с диаметром калибровочного зонда, индексом массы тела (ИМТ) пациентов, возникновением стеноза и стриктур в послеоперацонном периоде. Определены основные принципы диагностики этого осложнения при помощи рентгенологических методов [6], однако до сих пор не выработана единая общепринятая тактика лечения этого осложнения. Установлено, что ушивание зоны несостоятельности не приводит к положительному эффекту в связи с нарушением трофики тканей в ушиваемой зоне, особенно в случаях высокой несостоятельности [7]. Наиболее часто применяемыми методами лечения являются чрескожное дренирование, эндоскопиче-
ское стентирование [5], релапароскопия с дренированием зоны несостоятельности. Медиана длительности лечения несостоятельности после продольной резекции желудка составляет 40 дней.
Представляем случай несостоятельности после продольной резекции желудка, возникший не непосредственно в месте степлерной линии, а на расстоянии до 0,7 см от нее на передней стенке в зоне угла Гиса.
Пациентка Т., 33 л., вес 123 кг, рост 163 см, ИМТ 46,3 кг/м2, избыточный вес 66,9 кг, без сопутствующих морбидному ожирению заболеваний.
16.10.2013 г. выполнена лапароскопическая продольная резекция желудка:
Под эндотрахеальным наркозом наложен карбоксиперитонеум с внутри-брюшным давлением 14 ммрт. ст. Введены троакары -12 мм в правом подреберье, 10 мм по средней линии на 15 см ниже мечевидного отростка, 5 мм субксифоидально, 5 мм в левом подреберье по передней под-мышченой линии, 12 мм в левом подреберье по среднеключичной линии. При ревизии брюшной полости - левая доля печени несколько увеличена, с округлым краем, желудок расположен обычно. По большой кривизне вскрыта сальниковая сумка, затем с контролем просвета произведен гастролизис с использованием биполярного инструмента Ligasure (использован наконечник Atlas10 mm), мобилизация дна в области селезенки выполнена гармоническим ультразвуковым скальпелем HarmonicAce и биполярным инструментом Ligasure. В желудок установлен калибровочный зонд диаметром 38 F. Вдоль зонда, начиная от места мобилизации, желудок резецирован сшивающим аппаратом Echelon Flex 60 с использованием 5 кассет (использованы 2 золотые и 3 синие кассеты). Препарат извлечен через переходник, установленный на месте 12 мм порта в левом подреберье. В левое поддиафрагмальное пространство установлен дренаж. Троакары и инструменты удалены из брюшной полости. Послойный шов ран. Ас. повязка. Длительность операции 50 минут.
Через 2 часа после операции пациентка была активизирована, получала антиэметическую (ондансетрон) и анальгезирующую (кетонал) терапию. Послеоперационный период в стационаре протекал обычно. Пациентка не жаловалась на тошноту и боль. Утром на первый день после операции начала прием чистой воды 20 мл каждый час, болей и дискомфорта при этом не возникало. По дренажу за первые сутки до 50 мл серозно-геморрагического отделяемого.
На второй день отделямого по дренажу не было, дренаж удален. Пациентка начала принимать жидкость и жидкую пищу. Выписана под амбулаторное наблюдение с подробными рекомендациями.
Утром на третий день после операции пациентка явилась на прием с жалобами на боль в эпигастрии и левом подреберье, тахикардию, гипертермию до 38-,5°С. В общем анализе крови лейкоцитоз до 17 тыс./ммЗ. Заподозрена несостятель-ность степлерной линии. При выполнении рентгеноскопии с водорастворимым контрастным веществом: пищевод свободно проходим, желудок имеет форму продольной трубки до 1,5 см диаметром, контраст свободно эвакуируется в кишечник. Законтурных затеков контрастного вещества нет. В левой плевральной полости - малый гидроторакс.
Несмотря на то, что рентгеноскопия не выявила наличия несостоятельности степлерной линии, важным косвенным признаком явилось выявление левостороннего гидроторакса, что в сочетании с клиническими проявлениями позволяло предположить несостоятельность. Выполнена мультиспиральная компьютерная томография, при которой подтверждено наличие жидкости в плевральной полости, но не выявлено патологии в брюшной полости - не обнаружено скоплений жидкости, степлерная линия прослежена на всем протяжении.
Нарастающий лейкоцитоз (до 27 тыс./мм3), усиление болей в эпигастрии с присоединившимися симптомами раздражения брюшины при невозможности точно установить диагноз неинвазивны-ми методами потребовали выполнения релапароскопии по экстренным показаниям.
Протокол операции релапароско-пия, ушивание зоны несостоятельности стенки желудка, дренирование брюшной полости 19.10.2013:
Под эндотрахеальным наркозом через имевшиеся доступы в брюшную полость установлены троакары, наложен карбоксиперитонеум 14 мм рт. ст., введены инструменты и лапароскоп. При ревизии - в брюшной полости свободного выпота нет, в подпеченочном пространстве слева незначительное количество серозной жидкости. Большой сальник полностью прикрывает степлерную линию на всем протяжении. Тупым путем сальник отделен от степлерной линии, при этом в верхней части степлерной линии на уровне левой ножки диафрагмы вскрылась полость, содержащая до 5 мл гноя - выявлена несостоятельность на расстоянии до 7
Хациев Б.Б., Ефимов А.В., Кузьминов А.Н., Гадаев Ш.Ш., Жерносенко А.О. НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА В ЗОНЕ ВОЗЛЕ СТЕПЛЕРНОЙ ЛИНИИ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПРОДОЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА (SLEEVE GASTRECTOMY)
мм от степлерной линии. Зона несостоятельности укрыта отдельными узловыми серозно-мышечными швами, прорезывания швов при этом не наблюдалось. Под контролем фиброгастроскопа проведен воздушный тест на герметичность - пузырьков воздуха не получено. В просвет желудка за зону несостоятельности под эндоскопическим контролем установлен назогастральный зонд. Тест на герметичность с метиленовым синим - затеков нет. Брюшная полость санирована. К зоне ушитой несостоятельности установлен дренаж. Шов ран. Ас. повязка.
Пациентка активизирована после операции. Отмечает значительное улучшение самочувствия, уменьшение боли в животе. Пациентка начала получать парэнтеральное питание.
В течение следующего дня состояние пациентки оставалось удовлетворительным, по дренажу - скудное серозное отделяемое. Продолжается парэнтераль-ное питание.
Утром 21.10.2013 г. по дренажу отделяемого нет, состояние пациентки удовлетворительное.
22.10.2013 г. - пероральный тест с метиленовым синим, в дренаж ничего не поступает.
23.10.2013 г. При приеме жидкого энтерального питания отмечено поступление его в дренаж. Состояние пациентки при этом не ухудшилось, боль в животе не возникла. Продолжено энте-ральное питание пациентки, при этом сброс в дренаж составлял до 1А получаемой энтерально жидкости.
25.10.2013 г. пациентка в удовлетворительном состоянии переведена под наблюдение в стационар по месту жительства. В течение следующих двух недель отмечалось постепенное уменьшение количества отделяемого по желудочному свищу вплоть до полного его исчезновения. Через 3 недели после установки дренаж был полностью удален.
Через три месяца после операции пациентка похудела на 17 кг, процент снижения избыточной массы тела (%СИМТ) составляет 25,4. Комфортность питания нормальная. Каких-либо жалоб пациентка не предъявляет.
Обсуждение
Рассматривая этот случай хотелось бы остановиться на ряде вопросов. Во-первых, это необычная локализация несостоятельности на расстоянии от линии степлерного шва. При внимательном просмотре записи первой операции нами было отмечено, что при мобилизации желудка в зоне угла Гиса при рассечении желудочно-диафрагмальной связки мы использовали 10 мм наконечник биполярной системы заваривания сосудов, обычно же в этой зоне мы используем более прецизионный наконечник ультразвукового скальпеля. Мы предполагаем, что перфорация может быть связана с латеральным термическим повреждением биполярным инструментом. Латеральное термическое действие наконечника Ligasure сопоставимо с таковым ультразвукового скальпеля при одинаковой экспозиции [4], однако при работе с небольшими массивами тканей (как при мобилизации желудочно-диафрагмальной связки) время воздействия ультразвукового инструмента гораздо меньше, что предотвращает боковое распространение энергии.
Следующий вопрос - рутинное использование рентгеноскопии с водорастворимым контрастом после каждой продольной резекции желудка. После первых 70 операций мы обязательно выполняли рентгеноскопию культи желудка с водорастворимым контрастом для исключения несостоятельности перед выпиской пациента. Однако несостоятельность в 80% случаев возникает уже после выписки пациента из стационара [2], а рентгеноскопия не всегда позволяет выявить несостоятельность степлерной
линии. Так, Pequignot сообщает о 10 случаях несостоятельности с нормальной рентгенологической картиной [3]. Сейчас мы выполняем рентгенологическое исследование пациентам лишь при отклонениях от нормального послеоперационного течения и считаем, что этот диагностический тест важен не столько для выявления несостоятельности, сколько для оценки конфигурации и проходимости желудочной трубки.
Литература
1. Aurora, AR. Sleeve gastrectomy and the risk of leak: a systematic analysis of 4,888 patients / AR Aurora, L Khaitan, AA Saber // Surg Endosc. - 2012. - Vol. 26.
- 6. - pp. 1509-1515.
2. Gastric leaks after sleeve gastrectomy: a multicenter experience with 2,834 patients / N Sakran [et al.] // Surg Endosc. - 2013. - Vol. 27. - 1. - pp. 240-245.
3. Is there a place for pigtail drains in the management of gastric leaks after laparoscopic sleeve gastrectomy? / A Pequignot [et al.] // Obes Surg. - 2012.
- Vol. 22. - 5. - pp. 712-720.
4. Lateral temperature spread of monopolar, bipolar and ultrasonic instruments for robotic assisted laparosco-pic surgery / LJ Hefermehl [et al.] // BJU Int. - 2013.
- DOI: 10.1111/bju.12498.
5. Minimally invasive treatment of gastric leak after sleeve gastrectomy / M Corona [et al.] // Radiol Med.
- 2013. Vol. 118. - 6. - pp. 962-970.
6. New CT scan classification of leak after sleeve gastrectomy / M Nedelcu [et al.] // Obes Surg. - 2013.
- Vol. 23. - 8. - pp. 1341-1343.
7. Successful management of refractory staple line leakage at the esophagogastric junction after a sleeve gastrectomy using the HANAROSTENT / T Oshiro [et al.] // Obes Surg. - 2010. - Vol. 20. - pp. 530-534.
8. Surgical strategies that may decrease leak after laparoscopic sleeve gastrectomy: a systematic review and meta-analysis of 9991 cases / M Parikh [et al.] // Ann Surg. - 2013. - Vol. 257. - 2. - pp. 231-237.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
