CC BY
96
■ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА
С.В. Байдо1, П.Д. Фомин2, Д.А. Голуб1, М.А. Сильвестров1
1 Больница современной онкологической помощи «Л1СОД», Киев, Украина
2 Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, Украина
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Байдо Сергей Викторович -кандидат медицинских наук, доцент, заместитель главного врача по хирургической работе Больница современной онкологической помощи «Л1СОД» E-mail: [email protected]
Ключевые слова:
рак желудка, лапароскопическая гастрэктомия, D2-лимфодиссекция
Актуальность. Лапароскопическая гастрэктомия как альтернатива «открытой» операции для лечения раннего рака желудка получила распространение в некоторых странах. Цель работы - проанализировать опыт выполнения лапароскопической гастрэктомии для лечения как раннего, так и местнораспространенного рака желудка.
Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование для оценки результатов и исходов лапароскопических гастрэктомий, проведенных в клинике «Л1СОД» с января 2011 г. по июль 2014 г.
Результаты. В исследование включен 51 пациент. Было выполнено 37 тотальных и 14 субтотальных гастрэктомий с D2-лимфодиссекцией. Среди них у 47 (92,2%) пациентов была местно-распространенная стадия заболевания. Среднее время операции составило 314 мин для тотальной гастрэктомии и 252 - для субтотальной. Послеоперационные осложнения наблюдались у 11 (21,6%) пациентов, умер 1 (1,9%) человек.
Заключение. Лапароскопическая гастрэктомия с D2-лимфодиссекцией является достаточно безопасным методом лечения рака желудка с приемлемым уровнем послеоперационных осложнений.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 3. - С. 34-39.
Laparoscopic radical operations for gastric cancer
CORRESPONDENCE
Baydo Sergey V. - MD, Deputy Chief of Surgery, Hospital of Modern Cancer Care "LISSOD" E-mail: [email protected]
S.V. Baydo1, P.D. Fomin2, D.A. Golub1, M.A. Silvestrov1
Keywords:
gastric cancer, laparoscopic gastrectomy, D2-lymphodissection
1 Hospital of Modern Cancer Care "LISSOD", Kiev, Ukraine
2 A.A. Bogomolets National Medical University, Kiev, Ukraine
Relevance and aim. Laparoscopic gastrectomy for the treatment of early gastric cancer has gained acceptance and is now regarded as a suitable alternative to open surgery. The goal of this study is to review our institution's experience in performing totally laparoscopic gastrectomy for the treatment of both early- and advanced gastric cancer.
Material and methods. A retrospective study was conducted to examine short-term outcomes of laparoscopic gastrectomy performed at Hospital of Modern Cancer Care "LISSOD" between January 2011 and July 2014.
Results. 51 patients were included in the study. There were 37 total and 14 subtotal gastrectomies with D2-lymphodissection. Among them 47 (92,2%) operations were done for AGC. The mean operating time was 314 min for total gastrectomy and 252 - for subtotal. Thirty-day morbidity was 11 (21,6%) patients and mortality - 1 (1,9%) patient.
Conclusions. Laparoscopic gastrectomy with D2-lymp-nodedissection is the safe method for the treatment of gastric malignancy with acceptable perioperative outcomes.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2014. - N 3. - Р. 34-39.
Мировым трендом в хирургии является развитие малоинвазивных вмешательств независимо от патологии. Уменьшение операционной травмы приводит к быстрому восстановлению пациентов, скорейшему возвращению к активной жизни и хорошим косметическим результатам.
Лапароскопические операции при раке желудка (РЖ) пока не являются общепринятым стандартом хирургического лечения, несмотря на то что первая лапароскопически ассистирован-ная резекция желудка была выполнена в Японии Б. ЮЧапо и соавт. еще в 1991 г. [1]. Суммарный опубликованный в англоязычной литературе мировой опыт хирургического лечения на сегодня превысил отметку 10 000 лапароскопических резекций. Лапароскопическая гастрэктомия вошла в региональные стандарты лечения раннего РЖ в Японии и Южной Корее [2]. Исследования, сравнивающие результаты открытых и лапароскопических операций, показывают сходные ближайшие и отдаленные онкологические результаты [3-8]. При этом прогресс не стоит на месте: сегодня есть сообщения об успешном выполнении однопортовой субтотальной гастрэктомии [9], робот-ассистированных гастр-эктомий с D2-лимфодиссекциями с помощью робот-системы DaVinci [10]. Мировой опыт мало-инвазивной онкохирургии стремительно растет, в то время как в странах СНГ по-прежнему ведутся дискуссии на тему тех или иных способов выполнения давно известных и проверенных временем вмешательств.
На Украине в 2013 г. зарегистрировано 11 252 новых случаев заболевания РЖ [11], в России -35 158, из них на 1-Ш стадиях, т.е. подлежащих хирургическому лечению - 61,3%, на 1-11 - 36,4% [12]. Для этих пациентов наибольшее значение имеют резекционные методики хирургического лечения. Объективных оснований для изменений этой тактики в ближайшем или отдаленном будущем не предвидится.
Материал и методы
В статье проанализированы результаты лечения 51 пациента, которым были выполнены лапароскопические радикальные операции при РЖ в клинике «Л1'СОД» с января 2011 г. по июль 2014 г.
Все больные были обследованы согласно существующим стандартам: эндоскопия с биопсией, гистологическая верификация диагноза в сертифицированной лаборатории, эндоскопическая ультрасонография для определения глубины инвазии опухоли, компьютерная томография органов грудной и брюшной полости с двойным контрастированием, базовые значения маркеров СЕА, СА 19-9. Обсуждение плана лечения для каждого пациента проходило на междисциплинарной он-
кологической конференции с участием клинических онкологов, хирургов, химиотерапевтов, радиологов, врачей диагностических отделений. В случае определения клинической стадии выше T2 или N+, пациентам назначали 3 курса нео-адъювантной химиотерапии по протоколу ЕСС. Перед началом химиотерапии выполнялась диагностическая лапароскопия с целью отбора пациентов для радикального вмешательства. При планировании объема хирургического вмешательства учитывались локализация опухоли, ее распространенность и стадия заболевания. При расположении опухоли в антральном отделе желудка и стадии Т1-2 выполнялась субтотальная дистальная или проксимальная гастрэктомия, в остальных случаях - тотальная гастрэктомия. При локализации опухоли в карди-альном отделе либо распространении на пищевод проводилась резекция нижней трети пищевода с интраоперационным гистологическим исследованием края резекции.
Описание техники операции
Все операции проведены под комбинированным эндотрахеальным наркозом и эпидуральной аналгезией. Установка эпидурального катетера до операции позволяла проводить продленную эпидуральную аналгезию и в раннем послеоперационном периоде. Пациент располагался в литотомической позиции на операционном столе с возможностью поворота на бок, перевода в позиции Фовлера и Тренделенбурга в зависимости от этапа вмешательства и потребностей хирурга. Троакары устанавливали в следующем порядке: первый диаметром 12 мм - на 5 см ниже и лате-ральнее от пупка слева, через него вводили тубус лапароскопа и создавали карбоксиперитонеум, дополнительные 2 троакара диаметром 12 мм -на 3 см выше и латеральнее от пупка справа и в левом подреберье, 2 диаметром 5 мм - субксифоидаль-но и в правом подреберье (для печеночного рет-рактора). Использование трех 12 мм портов позволяло изменять позицию лапароскопа для проведения различных этапов операции с сохранением эргономики. Во всех случаях использовался 30° лапароскоп. Для локализации опухоли при планировании субтотальной гастрэктомии выполняли интраоперационную эндоскопию. Мобилизацию желудка и лимфодиссекцию проводили гармоническими ножницами Harmonic Ace Ethicon и аппаратом Enseal (Ethicon Endo-Surgery). Правую и левую желудочные артерии клипировали. Двенадцатиперстная кишка пересекалась ниже привратника при помощи 60 мм линейного степлера, проксимальное отсечение препарата проводилось на границе верхних 4/5 желудка (при субтотальной гастрэктомии) либо на уровне пищевода (при тотальной). Дополни-
тельная перитонизация линии степлерного шва не выполнялась. Лимфодиссекция проводилась в объеме D1+ либо D2 согласно японским рекомендациям по лечению РЖ (Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines 2010, version 3) [13].
Для эвакуации препарата выполняли мини-лапаротомию длиной до 6 см по срединной линии над пупком, в которую устанавливали порт Dextrus-60 для защиты краев раны и дальнейшей герметизации ее. В 3 случаях у пациенток выполнена трансвагинальная эвакуация препарата в контейнере через заднюю кольпотомию.
Реконструктивный этап выполняли интра-корпорально с использованием Ру-петли: тощую кишку пересекали линейным степлером на 20 см от связки Трейца, формирование эзофагоеюноа-настомоза «конец в бок» проводили при помощи циркулярного степлера CDH-ORVill-25 (Ethicon Endo-Surgery) либо «бок в бок» при помощи 60 мм линейного степлера Eshelon Flex 60 (Ethicon Endo-Surgery). Гастроеюноанастомоз после субтотальной дистальной гастрэктомии формировали при помощи 60 мм линейного степлера с ушиванием дефекта интракорпорально. У 5 пациентов после субтотальной гастрэктомии выполнена реконструкция по B-I с формированием гастродуо-деноанастомоза интракорпорально однорядным непрерывным швом нитью V-LocTM (Covidien). В конце операции в подпеченочное пространство устанавливали профильный дренаж, который удаляли на 3-5-е сутки после операции в зависимости от объема лимфореи.
В послеоперационном периоде проводили парентеральное питание, на 3-4-е сутки выполняли рентгеноскопию с водорастворимым контрастом для диагностики проблем в зоне анастомоза, после чего начинали энтеральное питание с постепенным увеличением объема пищи. В результате к 5-7-м послеоперационным суткам пациент мог самостоятельно усваивать необходимый объем питания в жидком или протертом виде. Осложнений при таком способе ведения раннего послеоперационного периода не наблюдалось. В некоторых случаях мы использовали назоинтестинальный зонд, заводимый в конце операции, для проведения раннего энтерального питания. После контрольной рентгеноскопии зонд удаляли. От использования для этих целей рутинного наложения питательной еюностомы мы отказались ввиду развития ряда осложнений и отсутствия преимуществ подобного подхода.
Результаты
Характеристика пациентов. Мужчин было 34, женщин - 17. Средний возраст пациентов составил 60,8 лет (от 44 до 76). Средний индекс массы тела (ИМТ) был 26,3 кг/м2 (19-37 кг/м2),
при этом пациентов с ожирением (ИМТ>30 кг/м2) было 12 (23,5%) человек. Наличие сопутствующей патологии и оценка риска операции согласно ASA было следующим: I - 12 (23,5%) пациентов, II -28 (54,9%), III - 11 (21,6%).
Характеристика заболевания. Распределение по стадиям согласно классификации TNM 7-го пересмотра: IA - 1 (1,9%), IB - 5 (9,8%), IIA - 6 (11,7%), IIB - 29 (56,9%), IIIA - 3 (5,9%), IIIB - 6 (11,8%), IV - 1 (1,9%). Таким образом местнораспро-страненные формы РЖ (Т3 и выше или N+) были у 47 (92,2%) пациентов. Гистологический тип опухоли: аденокарцинома была у 41 (80,4%) пациента, перстневидноклеточный рак - у 10 (19,6%). Распределение по степени злокачественности опухоли: G1 - 5 (9,8%), G2 - 25 (49%), G3 - 21 (41,2%). Неоадъювантную химиотерапию по протоколу ЕСС получили 45 (88,2%) пациентов.
Характеристика операции. Всего выполнено 37 тотальных гастрэктомий (из них 9 с резекцией нижней трети пищевода), 14 - субтотальных. Эзофагоеюноастомоз при помощи циркулярного степлера сформирован у 28 пациентов, при помощи линейного степлера - у 9; гастроеюностомия линейным степлером выполнена в 9 случаях, га-стродуоденоанастомоз по B-I нитью V-Loc сформирован у 5 пациентов. Расширенные вмешательства проведены у 15 (29,4%) пациентов, в том числе 9 резекций нижней трети пищевода при локализации опухоли в желудочно-пищеводном переходе, 2 резекции поперечноободочной кишки, 2 резекции печени, 2 спленэктомии. Симультанные операции проведены у 12 (23,5%) пациентов, из них пластика вентральной грыжи - 1, холецистэктомия - 8, пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - 3. Конверсии на лапаротомию вследствие интраоперационных осложнений либо технических трудностей не было.
Средняя длительность операции составила 314 мин (160-550 мин) при тотальной гастрэктомии, 252 мин (155-420 мин) - при субтотальной. Следует отметить, что среднее время первых 10 тотальных гастрэктомий составило 410 мин, а среднее время последних 10 - 245 мин. Интраоперационная кровопотеря была 115 мл (от 50 до 420 мл). Лимфодиссекция в объеме D2 была выполнена в 44 случаях (86,3%), D1+ - в 7 (13,7%), при этом необходимость спленэктомии возникла у 2 пациентов. Количество удаленных лимфоузлов составило 25,7 (от 8 до 60). Средний послеоперационный койко-день составил 8,1 дней (от 4 до 24 дней).
Интраоперационные осложнения зарегистрированы у 1 пациента: пересечение левого печеночного протока при выполнении диссекции 12-й группы лимфоузлов. Повреждение устранено ушиванием протока отдельными узловыми швами на дренаже, дренаж удален на 21-е сутки без последствий.
Послеоперационные осложнения регистрировались на протяжении 30 дней после операции. Для градации уровня осложнений была использована классификация С1аУ1°еп^1°пСо [14]. Послеоперационные осложнения возникли у 18 (35,3%) пациентов, из них осложнения II и выше степени развились у 11 (21,6%).
Осложнения I степени развились у 7 (13,7%) пациентов, среди них преобладали легочные (ателектазы в нижних долях легкого, вторичные плевриты), которые не требовали дополнительного медикаментозного либо инвазивного лечения, а также существенно не влияли на длительность госпитализации и исходы. Среди осложнений II степени у 4 (7,8%) пациентов 2 случая составили тромботи-ческие осложнения (тромбоэмболия сегментарных ветвей легочной артерии, тромбоз глубоких вен нижних конечностей), возникшие несмотря на проводимую рутинно тромбопрофилактику низкомолекулярными гепаринами. Для их лечения потребовалось назначение лечебных доз антикоагулянтов. В 2 случаях при пневмонии назначалась антибиоти-котерапия. Возникновение осложнений со стороны легких имело прямую корреляцию с длительностью операции (все они возникли при продолжительности операции >350 мин).
Из значимых осложнений следует отметить у 3 (5,9%) пациентов несостоятельность пищевод-но-кишечного анастомоза. Клинически несостоятельность анастомоза проявлялась повышением температуры тела, наростанием лейкоцитоза, для диагностики степени несостоятельности и выбора тактики дальнейшего лечения проводилась полипозиционная рентгеноскопия с водорастворимым контрастом (в 2 случаях), компьютерная томография с двойным контрастированием (1 случай). Лечение у 1 пациента заключалось в исключении орального питания с последующим стентированием зоны несостоятельности покрытым стентом и возобновлением естественного питания, стент удален через 1,5 мес без последствий. В 2 случаях возникшая несостоятельность вызвала развитие локального перитонита и эмпиемы плевры. У этих пациентов выполнены релапароскопия, санация брюшной полости, наложение питательной микроеюностомы. У пациента с эмпиемой плевры проведено дренирование плевральной полости с длительным промыванием полости, что позволило купировать явления воспаления и добиться спадения полости без последствий за 35 дней. Еще одна релапароскопия потребовалась пациенту с массивным внутрибрюш-ным кровотечением на 2-е сутки после операции. При ревизии достоверный источник кровотечения не выявлен, эвакуировано около 1 л сгустков крови. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение на 10-е сутки после операции с уровнем гемоглобина более 100 г/л.
Из жизнеугрожающих осложнений № степени в одном случае на 2-е сутки после операции возник острый инфаркт миокарда, проведено стенти-рование коронарных артерий, на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное лечение. Лишь 1 пациент 76 лет умер на 12-е сутки после операции вследствие развившегося панкреонекроза.
При анализе случаев осложнений и летального исхода было замечено, что все значимые осложнения возникли у пациентов старше 60 лет после длительных операций (более 300 мин), что было обусловлено тяжестью основного заболевания (распространенность процесса, необходимость высокой диссекции пищевода при локализации опухоли в кардиальном отделе с переходом на пищевод), все пациенты имели сопутствующую патологию и перенесли неоадъювантную химиотерапию. Наши данные подтверждают результаты исследования японских коллег Б.1_. ТБипоСа и соавт. [15], показавших, что пожилой возраст, местнораспространенная стадия заболевания и большая длительность операции являются основными прогностическими факторами развития послеоперационных осложнений.
Обсуждение
В настоящее время более 80% всех хирургических вмешательств на органах брюшной полости могут быть выполнены из лапароскопического доступа. Что касается абдоминальной онкологии, широкому внедрению малоинвазивного подхода препятствуют некоторые предубеждения относительно онкологической безопасности и отсутствие достаточного количества исследований отдаленных результатов после подобного рода вмешательств. Онкологическая адекватность выполнения хирургического вмешательства является залогом длительной безрецидивной выживаемости в контексте локорегионарных рецидивов, позволяет определить прогноз и вероятность развития рецидива в дальнейшем. В этом плане нас интересуют 3 ключевых момента: 1) достижение чистого края резекции; 2) адекватность лимфо-диссекции и 3) не увеличивает ли применение лапароскопической техники перенос свободных раковых клеток в брюшной полости. Достижение чистоты края резекции и адекватного объема лим-фодиссекции являются абсолютно техническими моментами операции, и лапароскопический доступ дает известные преимущества, обеспечивая лучшую визуализацию и прецизионность выполнения процедуры за счет современных инструментов и оптики. Опубликовано множество работ, сравнивающих ближайшие послеоперационные результаты, объем лимфодиссекции при лапаро-
скопических и открытых вмешательств при РЖ [3, 4, 7, 8, 16-19]. Больший интерес вызывает третий вопрос. Интересны данные, опубликованные Y.X. Hao, H. Zhong и соавт. [20]. В их работе исследовалось влияние лапароскопической гастр-эктомии на частоту определения свободных раковых клеток в свободной брюшной полости. Уровень выявления свободных раковых клеток при цитологическом анализе и по результатам полимеразной цепной реакции составил 39,76 и 43,20% для лапароскопических и открытых операций соответственно. Определяющими факторами при этом стали глубина инвазии опухоли, площадь пораженной опухолью серозной оболочки, вовлечение региональных лимфоузлов, которые значительно влияли на частоту определения свободных опухолевых клеток, в то время как способ проведения операции не влиял на результат. В работе F. Yoshimura и соавт. [21] проведена оценка клинико-патологических характеристик рецидивов после лапароскопической гастрэктомии при местнораспространенном РЖ. Из 209 пациентов, перенесших вмешательство, рецидив заболевания возник у 27 (12,9%), из них перитонеальная диссеминация отмечена лишь в 13 случаях, при этом ни в одном случае не возникло метастазов в местах установки лапаропор-тов или локорегионального рецидива.
В последнее время появляется все больше сообщений об отдаленных онкологических результатах после лапароскопических операций при РЖ в сравнении с открытыми [5, 22]. Заслуживает внимания статья коллег из Korean Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study Group, которые опубликовали результаты многоцентрового рандомизированного исследования (KLASS-01) [23]. Проанализированы ранние послеоперационные (осложнения и смертность) и отдаленные онкологические результаты (общая и безрецидивная выживаемость) 2976 гастрэктомий при раннем РЖ
(1477 лапароскопических и 1499 открытых). Среднее время наблюдения 70,8 мес. Общая 5-летняя выживаемость при стадии ЬА составила 95,3% в группе лапароскопических операций и 90,3% в группе открытых. Уровень осложнений 15,1 и 12,5%, летальности - 0,3 и 0,5% соответственно. Авторы пришли к выводу, что как ближайшие, так и отдаленные онкологические результаты лапароскопических и открытых гастрэктомий при раннем раке сопоставимы. Многие рандомизированные многоцентровые исследования еще не завершены, их результаты ожидаются в ближайшем будущем [3, 24, 25].
Заключение
Нами представлен первый украинский опыт применения лапароскопических радикальных операций при РЖ. Мы можем констатировать, анализируя мировой и собственный опыт, что проведение лапароскопических резекций желудка с D2-лимфодиссекцией является технически выполнимым вмешательством, при этом достигается необходимая радикальность (при известных преимуществах лапароскопической техники операции и приемлемом уровне осложнений). В ближайшем будущем проведение лапароскопических операций при РЖ будет все более популярным, а по мере накопления необходимого количества наблюдений станет стандартом. Безусловно, хирургическое лечения РЖ должно быть прерогативой специализированных онкологических центров, в которых возможны концентрация пациентов, страдающих данной патологией, проведение достаточного количества хирургических вмешательств, наличие высокотехнологичного оборудования и штата специалистов. Из недостатков метода нельзя не отметить длительность операции, необходимость дорогостоящего оборудования, сложной и длительной подготовки хирурга.
Литература
1. Kitano S., Shiraishi N., Kakisako K. et al. Laparosco-py-assisted Billroth-I gastrectomy (LADG) for cancer: our 10 years' experience // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2002. - Vol. 12. - P. 204-207.
2. Kitano S., Shiraishi N. Review Current status of laparoscopic gastrectomy for cancer in Japan // Surg. Endosc. -2004. - Vol. 18, N 2. - P. 182-185.
3. Katai H., Sasako M., Fukuda H. et al. Safety and feasibility of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with suprapancreatic nodal dissection for clinical stage I gastric cancer: a multicenter phase II trial (JCOG 0703). JCOG Gastric Cancer Surgical Study Group // Gastric Cancer. -2010. - Vol. 13, N 4. - P. 238-244.
4. Scatizzi M., Kroning K.C., Lenzi E. et al. Laparoscopic versus open distal gastrectomy for locally advanced gastric cancer: a case-control study // Updates Surg. - 2011. -Vol. 63, N 1. - P. 17-23.
5. Kim K.H., Kim M.C., Jung G.J. Long-term outcomes and feasibility with laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer // J. Gastric Cancer. - 2012. - Vol. 12, N 1. - P. 18-25.
6. Lee S.W., Nomura E., Bouras G. et al. Long-term oncologic outcomes from laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: a single-center experience of 601 consecutive resections // Ann. Surg. Oncol. - 2010. - Vol. 17, N 7. -P. 1777-1786.
7. Orsenigo E., Di Palo S., Tamburini A., Staudacher C. Laparoscopy-assisted gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer: a monoinstitutional Western center experience // J. Surg. Oncol. - 2010. - Vol. 102, N 1. -P. 77-81.
8. Peng J.S., Song H., Yang Z.L. et al. Meta-analysis of laparoscopy-assisted distal gastrectomy and conventional open distal gastrectomy for early gastric cancer // J. Gas-trointest. Surg. - 2010. - Vol. 14, N 6. - P. 958-964.
9. Ozdemir B.A., Thomas R.L., Soon Y. Single-port laparoscopic subtotal gastrectomy with D1alpha lymphadenec-tomy // Surg. Innov. - 2011. - Vol. 18, N 4. - P. 1-4.
10. Buchs N.C., Bucher P., Pugin F., Morel P. Robotassisted gastrectomy for cancer // Minerva Gastroenterol. Dietol. - 2011. - Vol. 57, N 1. - P. 33-42.
11. Рак в УкраЧш, 2012-2013. Захворюватсть, смертнкть, показники д1яльносп онколопчно'Ч служби. Бюлетень Нацюнального канцер-реестру. Видання № 15. - КиЧв: 2014.
12. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году / Под ред. А.Д. Каприна. - М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014. -235 с.
13. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). Japanese Gastric Cancer Association // Gastric Cancer. - 2011. - Vol. 14. - P. 113-123.
14. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of Surgical Complications. A New Proposal with Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey // Ann. Surg. - 2004. - Vol. 240. - P. 205-213.
15. Tsunoda S.L., Okabe H., Obama K. et al. Short-Term Outcomes of Totally Laparoscopic Total Gastrectomy: Experience with the First Consecutive 112 Cases // World J. Surg. - 2014. [Epub ahead of print].
16. Ohtani H., Tamamori Y., Noguchi K. et al. Meta-analy-sis of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for gastric cancer // Surg. Endosc. - 2011. - Vol. 25, N 1. -P. 140-145.
17. Ohtani H., Tamamori Y., Noguchi K. et al. A metaanalysis of randomized controlled trials that compared
laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for early gastric cancer // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. -2009. - Vol. 19, N 5. - P. 384-387.
18. Martinez-Ramos D., Miralles-Tena J.M., Cuesta M.A. et al. Laparoscopy versus open surgery for advanced and resectable gastric cancer: a meta-analysis // Rev. Esp. Enferm. Dig. - 2011. - Vol. 103, N 3. - P. 133-141.
19. Scatizzi M., Kroning K.C., Lenzi E. et al. Laparoscopic versus open distal gastrectomy for locally advanced gastric cancer: a case-control study // Updates Surg. - 2011. -Vol. 63, N 1. - P. 17-23.
20. Ying-xue Hao., Pei-wu Yu., Hua Zhong. et al. Comparison of laparoscopic and open gastrectomy on cancer cells exfoliating from the cancer-invaded serosa // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2009. - Vol. 19, N 3. -P. 201-207.
21. Yoshimura F., Inaba K., Kawamura Y. et al. Clinical outcome and clinicopathological characteristics of recurrence after laparoscopic gastrectomy for advanced gastric cancer // Digestion. - 2011. - Vol. 83, N 3. -P. 184-190.
22. Song J., Lee H.J., Cho G.S. et al. Recurrence following laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer: a multicenter retrospective analysis of 1,417 patients. Korean Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study (KLASS) Group // Ann. Surg. - 2010. - Vol. 251, N 3. -P. 417-420.
23. Hyung-Ho Kim et al. Long-Term Results of Laparo-scopic Gastrectomy for Gastric Cancer: A Large-Scale Case-Control and Case-Matched Korean Multicenter Study // J. Clin. Oncol. - 2014. - Vol. 32, N 7. - P. 627-633.
24. Huscher C., Mingoli A., Sgarzini G. et al. Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer. Five-year results of a randomized prospective trial // Ann. Surg. -2005. - Vol. 241. - P. 232-237.
25. Seigo Kitano, Norio Shiraishi, Ichiro Uyama et al. A Multicenter Study on Oncologic Outcome of Laparoscopic Gastrectomy for Early Cancer in Japan. Japanese Laparoscopic Surgery Study Group // Ann. Surg. - 2007. - Vol. 245, N 1. - P. 68-72.
