CC BY
24
Хациев Б.Б., Ефимов А.О., Кузьминов А.Н., Жерносенко А.О. ПЕРФОРАЦИЯ СТЕПЛЕРНОЙ ЛИНИИ ЧЕРЕЗ 15 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПРОДОЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
ПЕРФОРАЦИЯ СТЕПЛЕРНОЙ ЛИНИИ ЧЕРЕЗ 15 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПРОДОЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
Хациев Б.Б.1, Ефимов А.О.2, Кузьминов А.Н.1, Жерносенко А.О.2
1 Ставропольский государственный медицинский университет, кафедра хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии
2 Туапсинский клинический комплекс ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова»
УДК: 616.33-089.855:616.381-072.1
STAPLE LINE PERFORATION 15 MONTHS AFTER SLEEVE GASTRECTOMY
Haciev B.B., Efimov A.O., Kuzminov A.N., Zhernosenko A.O.
Лапароскопическая продольная резекция желудка (sleeve gastrectomy) на сегодняшний день является наиболее часто выполняемой в России бариариче-ской операцией. Так, по данным Национального бариатрического реестра в 2012 году было выполнено 427 операций, что составило 43% от общего числа бариа-трических вмешательств [4]. Наиболее грозным специфическим осложнением продольной резекции желудка является несостоятельность степлерной линии, ситуация также осложняется тем, что не существует стандартизированного подхода к лечению этого осложнения. Несмотря на относительную молодость операции продольной резекции желудка, в мировой литературе имеется большое количество публикаций, посвященных этой проблеме.
При анализе литературы нами найдены две классификации несостоятельности степлерной линии в зависимости от срока возникновения осложнений. Классификация, использованная в муль-тицентровом исследовании Sakran [1] разделяет несостоятельности на ранние (возникают в течении двух дней после операции), средние (3-14 дней) и поздние (после двух недель). При этом в исследовании, охватывающем 2834 паци-
ента, выявлено лишь 3 случая поздней несостоятельности, наиболее отсроченная из которых была диагностирована через 120 дней после операции. Другая классификация приведена Csendes [3], где несостоятельности по срокам также подразделяются на ранние (1-4 дня), средние (5-9 дней) и поздние (после 10 суток). В этом исследовании на 381 пациенте выявлено 5 случаев поздней несостоятельности, наиболее отсроченная из которых диагностирована через 20 дней после продольной резекции желудка.
Нами найдено одно описание случая поздней несостоятельности в сроки более 4 месяцев - несостоятельность возникла через 16 месяцев после операции у пациента с исходным индексом массы тела (ИМТ) 45 кг/м2 с сопутствующей артериальной гипертензией. Несостоятельность была выявлена при обнаружении на компьютерной томографии абсцесса в зоне угла Гиса. Лечение включало в себя эндоскопическое клипирование зоны несостоятельности и чрескожное дренирование абсцесса [2].
Представляем случай несостоятельности, возникшей через 15 месяцев после лапароскопической продольной резекции желудка.
Пациент М., 36 лет, вес 150 кг, рост 176 см, ИМТ 48,4 кг/м2, морбидное ожирение по абдоминальному типу. Обратился к нам в клинику в марте 2012 г. Пациент в течение 7 лет страдал сахарным диабетом 2 типа, ежедневно принимал 2 таблетки препарата Амарил М 2/500 (гли-мепирид + метформин), однако уровень глюкозы на фоне приема препаратов был 12-14 ммоль/л. В 2008 г. пациент перенес крупноочаговый острый инфаркт миокарда, в 2009 г. было выполнено стенти-рование правой межжелудочковой артерии. К моменту обращения у пациента развился рестеноз правой межжелудочковой артерии.
Заключение эхокардиогафии 23.03. 2012 г.: состояние после стентирования коронарных артерий. Гипокинезия миокарда левого желудочка в целом, акинезия миокарда переднеапикального сегмента левого желудочка, признаки аневризмы области верхушки. Выраженной снижение сократительной и насосной функции миокарда левого желудочка. Дилатация всех полостей сердца. Недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Признаки склероза аорты. Признаки диффузного кардиосклероза. Умеренная степень легочной гипертензии. Фракция выброса - 36%.
Кроме того у пациента была дис-липидемия на фоне приема статинов - липопротеиды низкой плотности 4,4 ммоль/л. Также пациент страдал синдромом апноэ сна (без CPAP-терапии), выкуривал до 20 сигарет в день, получал медикаментозную терапию по поводу артериальной гипертензии, страдал хронической сердечной недостаточностью IIA ст. и дыхательной недостаточностью I ст. (при спирографии было выявлено нарушение вентиляционной функции легких по смешанному типу: умеренно выраженное по обструктивному типу и значительно выраженное по рестриктивному типу). Самостоятельно без остановки для отдыха пациент мог преодолеть лишь половину лестничного пролета.
Наличие морбидного ожирения с ИМТ > 40 кг/м2 является показанием к бариатрической операции. Наличие сопутствующих морбидному ожирению заболеваний (ишемическая болезнь сердца, дыхательная недостаточность, синдром апноэ сна) в стадиях субкомпенсации и компенсации, а также малая эффективность консервативной терапии в лечении сахарного диабета 2 типа явились дополнительными показаниями к бари-атрической операции. С учетом выраженной кардиальной патологии с целью сокращения времени операции методом лечения была выбрана продольная резекция желудка.
31.03.2012 г. выполнена лапароскопическая продольная резекция желудка: под эндотрахеальным наркозом наложен карбоксиперитонеум с внутрибрюшным давлением 12 мм рт. ст. Введены троакары - 12 мм в правом подреберье, 10 мм по средней линии на 15 см ниже мечевидного отростка, 5 мм субксифоидально, 5 мм в левом подреберье по передней подмышечной линии, 12 мм в левом подреберье по среднеключичной линии. При ревизии брюшной полости - левая доля печени увеличена, с округлым краем, желудок расположен обычно. По большой кривизне вскрыта сальниковая сумка, затем произведена мобилизация большой кривизны с использованием биполярного инструмента Ligasure, мобилизация дна желудка в области селезенки выполнена гармоническим ультразвуковым скальпелем HarmonicAce. В желудок установлен калибровочный зонд диаметром 38 Fr. Вдоль зонда, начиная от места мобилизации, желудок резецирован сшивающим аппаратом Ethicon Endopath Echelon Flex 60 с использованием 7 кассет (использованы 2 золотые кассеты и 5 синих кассет). Препарат извлечен через переходник, установленный на месте 12
Хациев Б.Б., Ефимов А.О., Кузьминов А.Н., Жерносенко А.О.
ПЕРФОРАЦИЯ СТЕПЛЕРНОЙ ЛИНИИ ЧЕРЕЗ 15 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПРОДОЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
мм порта в левом подреберье, с использованием контейнера. Проведена ревизия сте-плерной линии - герметично, степлерная линия состоятельная. Степлерная линия погружена в непрерывный шов нитью V-Ьое 180. В левое поддиафрагмальное пространство установлен дренаж. Троакары и инструменты удалены из брюшной полости. Шов ран. Ас. повязка.
После операции пациент был переведен в кардиореанимацию, где находился под наблюдением реаниматолога в течение 2 суток. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент был выписан из стационара на 3 сутки после операции.
В течение трех месяцев после операции пациенты похудел на 24 кг, процент снижения избыточной массы тела (%СИМТ) составил 31. Пациент отказался от приема пероральных сахароснижа-ющих препаратов, при этом показатели глюкозы крови находились на уровне 7 - 8 ммоль/л. Кроме того пациент перестал получать антигипертензивную терапию при сохранении нормального артериального давления. Показатели физической активности пациента также значительно улучшились - он начал самостоятельно подниматься на 4 этаж без остановок для отдыха.
В течение 6 месяцев вес пациента снизился на 30 кг, %СИМТ составил 38. Через 9 месяцев после операции эти параметры были 33 кг и 41% соответственно. На плановый осмотр через 12 месяцев после операции пациент не явился.
01.06.2013 г. пациент был госпитализирован в плановом порядке в зарубежную клинику для аортокоронар-ного шунтирования и протезирования митрального клапана в связи с его недостаточностью. При эхокардиографии выявлено снижение сократимости левого желудочка (фракция выброса до 35%), дилатация левого предсердия, левого желудочка, правого желудочка, акинезия верхушечной области, недостаточность митрального клапана 2-3 степени.
01.06.2013 г. выполнено протезирование митрального клапана механическим клапаном, аортокоронарное шунтирование аутовеной передней межже-
лудочковой и задней межжелудочковой артерий. Послеоперационный период осложнился развитием мерцательной аритмии, пациент получал консервативную терапию.
17.06.2013 г. у пациента развилась клиническая картина перитонита. При рентгенографическом исследовании выявлен свободный газ в брюшной полости. Пациенту в экстренном порядке выполнена лапаротомия, выявлено пер-форативное отверстие в средней трети тела желудка в зоне степлерной линии. Выполнено ушивание места перфорации, санация брюшной полости и дренирование.
05.07.2013 г. пациент выписан с выздоровлением. 09.07.2013 г. явился на осмотр по месту выполнения бари-атрической операции. Вес на момент наблюдения - 97 кг, снижение веса на 53 кг, %СИМТ - 68. Пациент по-прежнему не принимал антидиабетическую терапию при уровне глюкозы крови 7-8 ммоль/л.
Обсуждение
Этот случай был вынесен нами на обсуждение в Международном бариатри-ческом клубе (International Bariatric Club). Двумя основными предположительными причинами перфорации в этой зоне были названы ишемия стенки желудка и стрессовая послеоперационная язва. Возможно, свою роль в возникновении перфорации сыграла интраоперацион-ная установка назогастрального зонда, особенно с учетом измененной анатомии желудка. Этой точки зрения придерживается в том числе ведущий бразильский бариатрический эндоскопист Manoel Galvao Neto.
Причина ишемии, скорее всего, может лежать в исходно нарушенном кровоснабжении мелких ветвей стенки желудка - пациент страдает атеросклерозом. Длительное стояние назогастраль-ного зонда усилило ишемию в этой зоне, а послеоперационный период к тому же осложнился мерцательной аритмией, что могло вызвать тромбообразование. Таким образом, ишемия вызвала некроз с отсроченной перфорацией.
Таким образом, даже утолщение стенки желудка в зоне степлерной линии за счет погружения самой линии в непрерывный шов во время бариатрической операции не предотвратило перфорацию и, возможно, внесло свой вклад в нарушение кровоснабжения этой зоны.
Так как несостоятельность возникла не в зоне угла Гиса, а в средней трети желудка, тактику ушивания перфорации мы считаем верной, что подтверждается и клиническим исходом.
Заключение
Несостоятельность после продольной резекции желудка может возникать в значительно отдаленные сроки после операции. Несмотря на то, что сообщения о настолько поздних несостоятельно-стях степлерной линии единичны, можно предположить, что хирургическая тактика при возникновении этого осложнения не должна отличаться от таковой при ранней и средней несостоятельности.
Литература
1. Gastric leaks after sleeve gastrectomy: a multicenter experience with 2,834 patients / N Sakran [et al.] // Surg Endosc. - 2013. - Vol. 27. - 1. - pp. 240-245.
2. Late complication of laparoscopic sleeve gastrectomy / A Dakwar [et al.] // Case Rep Gastrointest Med.
- 2013. - DOI: 136153.
3. Management of leaks after laparoscopic sleeve gastrectomy in patients with obesity / A Csendes [et al.] // J Gastrointest Surg. - 2010. - Vol. 14. - 9. - pp. 1343-1348.
4. Yashkov, Y. Data of the Russian National Bariatric Registry in 2012 / Y Yashkov, B Khatsiev, A Kuzmin-ov // Obesity Surgery. - 2013. - Vol. 23. - P. 1076.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
