CC BY
12
DOI 10.29254/2077-4214-2018-3-1-145-177-181
УДК 616-056.52:616-08-039.73:616-089.873-089.847
3Слабкий Г. О., 2Усенко О. Ю., 1Тодуров I. М., 1Перехрестенко О. В.,
1КалашнЫов О. О., 1Косюхно С. В., 1Якимець В. М., 2Терешкевич I. С.
СТЕНТУВАННЯ ШЛУНКОВО'' ТРУБКИ ПРИ НЕСПРОМОЖНОСТ1 Л1НП СТАПЛЕРНОГО ШВА П1СЛЯ РУКАВНО'' РЕЗЕКЦ1'' ШЛУНКА 1ДНУ «Центр шновацшних медичних технологiй НАН УкраТни» (м. КиТв) 2ДУ «Нацюнальний шститут xipyprii та трансплантологи iM. О.О. Шалiмова» НАМН УкраТни (м. КиТв) 3ДУ «УкраТнський iнститyт стpатегiчниx достджень МОЗ УкраТни» (м. КиТв)
4542086@gmail.com
Зв'язок nублiкацГí з плановими науково-до-слщними роботами. Робота е фрагментом науково-дослщноТ роботи «Застосування малошвазивних методик в лiкуваннi пацiентiв з ожиршням та мета-болiчним синдромом», державний реестрацiйний номер 0118и004272.
Вступ. Глобальна епiдемiя ожирiння призвела до значного збшьшення попиту на барiатричну хiрургiю [1,2]. Рукавна резекцiя шлунка (РРШ) ефективна та безпечна барiатрична операцiя, пiсля якоТ вщбуваеть-ся зниження надлишковоТ ваги тiла та компенсащя су-путнiх метаболiчних порушень [3-5]. Рукавну резекцiю шлунка вважають технiчно простою методикою, що також сприяло стрiмкому зростанню ТТ популярности. Проте, вона мае специфiчнi тяжк ускладнення, одне з яких - неспроможшсть швiв лшп стаплерного шва. За даними рiзних авторiв це ускладнення може ви-никати з частотою вщ 0% до 20% пащетчв, особливо пiсля повторних (ревiзiйних) оперативних втручань [6-9]. Аналiз лп"ератури засвiдчив, що серед не багато чисельних публтацш, з приводу неспроможност лшп стаплерного шва, вiдсутня едина тактика лтування [10-14].
Мета даного дослщження проаналiзувати ефек-тивнiсть стентування шлунковоТ трубки в лiкуваннi не-спроможносп лшп стаплерного шва.
Об'ект i методи дослiдження. В основу даного дослiдження покладено матерiали лiкування 246 хво-рих на морбiдне ожиршня, яким за перiод з 2011 до 2017 року у ДУ «Нацюнальний шститут хiрургiíта трансплантологи iм. О.О. Шалiмова» НАМН УкраТни було виконано рукавну резекцш шлунку.
Середнiй вiк хворих склав 43,5±13,7 роки - вiд 18 до 68 рошв (98 чоловiкiв та 148 жшка). Середня маса тша перед операцiею склала 147,8±34,3 кг (вщ 106 до 246 кг), середне значення надлишку маси тша -79,3±36,3 кг (вiд 46 до 169 кг). Середне значення ш-дексу маси тша до операцп - 46,3±11,6 кг/м2 (вщ 35 до 81,5 кг/м2).
Техшка виконання рукавноТ резекцп шлунка. За допомогою електрохiрургiчних iнструментiв Ligasure на калiбрувальному зондi 12 мм (36 Fr) виконували мобiлiзацiю велико! кривизни та дна шлунка з елек-тричним л^уванням шлункових гiлок правих та лiвих шлунково-сальникових судин, коротких судин та за-дньоТ артерп шлунка з обов'язковим пересiченням шлунково^афрагмальноТ зв'язки та вiзуалiзацiею лiвоT шжки дiафрагми, що вважаемо основним крите-рiем адекватностi мобшзацп'дна шлунка. Початковий рiвень мобшзацп велико'1 кривизни знаходився на вщсташ 4-5 см вщ пiлоричного вiддiлу шлунку. Пiсля цього калiбрувальний зонд проводили в дванадцяти-
палу кишку та забезпечували його положення вздовж малоТ кривизни. За допомогою лшшних зшиваю-чих апаралв фiрми «Ethicon Endo-Surgery» чи фiрми «Covidien» виконували етапну вертикальну резекщю шлунка на калiбрувальному зондi 12 мм (36 Fr) з рiвня 4-5 см вщ пiлоричного вщдшу шлунка (початковоТ точки мобшзацп) до кута Пса з забезпеченням шири-ни шлунковоТ трубки до 2 см та контрольованого вщ-ступу лшп' степлерного шва вiд стравохщно-шлунко-вого переходу на 1 см. Виконання резекцшного етапу операцп' виконували за умови помiрноT латеральной' тракцп асистентом велико'1 кривизни шлунка строго за лшш TT моб^заци. Л^ю степлерного шва перитош-зували на калiбрувальному зондi безперервним або вузловими серо-серозними швами з використанням нитки Vicryl 3/0. Пщ час операцп кожному патенту виконували тест на герметичшсть шлунково'1 трубки роз-чином з метиленовим сишм через назогастральний зонд та дренували зону шлунково'1 трубки. Вам патентам на 1-шу добу пiсля операцп' виконували рентге-нологiчний контроль пасажу по шлунковш трубцi во-дорозчинним контрастом.
Ендоскошчне стентування шлунковоТ'трубки виконували покритим нтноловим стентом, що самостш-но розправляеться HANAROSTENT Esophagus bariatric surgery ^аметр - 30 мм, загальна довжина - 210 мм, довжина стравохщноТ'частини - 70 мм, шлунковоТ час-тини - 140 мм) фiрми «M. I. Tech» (^вденна Корея).
Техшка ендоскошчного стентування. Стентування проводили ендоскотчно пiд загальним знеболенням. Пщ час ендоскопп визначали мiсце неспроможнос-тi, проксимальну та дистальну границю положення стента. Пщ контролем ендоскопа заводили метале-вий провiдник (струну) в цибулину дванадцятипалоТ кишки. Наступник кроком було заведення по провщ-нику контейнера зi стентом. При повторнш ендоскопп встановлювали проксимальну частину стента в стра-воходi зпдно попереднього маркування. Стент плавно виштовхували (шд ендоскопiчним контролем) is системи доставки та розправляли його. Положення дистального краю стента та ступшь його розкриття визначали шляхом рентгенолопчного контролю пасажу водорозчинного контрасту на наступний день. Повне розкриття стенту вiдбувалося на 2-3 добу.
Статистичну обробку даних проведено з використанням методiв описовоТ статистики за допомогою пакета статистичного аналiзу StatPlus:mac Build 6.5.1.0. В робот застосовано статистичнi показники середшх величин (М), а також середне квадратичне вщхилен-ня (SD), стандартна похибка середньоТ величини (m).
Результати дослщження та Тх обговорення. Серед 246 пацiентiв, якiм було виконана РРШ, у 6 (2,4%) ви-
Рис. 1. Рентгенолопчна картина неспроможносп лшп стаплерного шва.
никла неспроможшсть лшп стаплерного шва. У 4 жшок (66,7%) та 2 чолов^в (33,3%), середнiй вт 42,8±10,3 рокiв (вiд 32 до 54 рошв).
Термш з моменту виникнення клЫчноТ карти-ни ускладнення до встановлення дiагнозу у 1 хвороТ склав 10 годин, у шших - варiював в дiапазонi вiд 24 до 120 годин, середне значення 78,8±59,1 годин.
КлЫчш данi, динамiка лейкоцитозу та лабора-торнi маркери гострофазного запалення (зокрема, С-реактивного бiлка та прокальцитоншу) е ключовими маркерами ранньоТ дiaгностики неспроможност лшп степлерного шва шлунковоТ трубки. Вщхилення вiд нормального перебiгу раннього шсляоперацшного перiоду з наявнiстю тахтарди, фебрильноТ ппертер-мп, лейкоцитозу зi зсувом формули влiво, симптомiв штоксикацп, пiдвищення рiвня С-реактивного бiлка мае перш за все орiентувати клшщиста на виключення саме цього ускладнення в максимально сти^ терми ни.
Серед пащенпв, у яких виникла неспроможшсть лшп стаплерного шва, першi клiнiчнi прояви та симп-томи ускладнення були рiзнi. У одноТ пацiенти ознаки неспроможностi лшп стаплерного шва виникли через 10 годин шсля операцп у виглядi появи шлункового вмiсту по дренажу. В даному клЫчному випадку не встигли розвинутись вогнище штраабдомшальноТ ш-фекцГГ. Скарги на бшь в животi пред'являли 4 патента з 6. У 3 хворих больовий синдром був локалiзований в епiгастральнiй дiлянцi та лiвiй пiдребернiй дiлянцi, розлитого характеру у 1 хворого. Iррадiацiю болi в лiву лопатку та лiву ключицю вiдмiчали всi хворi. Тшьки два пацiента могли чiтко вказати час гострого початку больового синдрому.
Гiпертермiя (вище за 37,5 С), тахiкардiя (бiльше 80 ударiв в хвилину), лейкоцитоз iз зсув формули влiво та iншi ознаки штоксикацп були вiдмiченi у 5 хворих.
Тахтное (бiльше 18 в хвилину) спостер^алась у 2 па-щетчв.
Недемонстративнiсть симптоматики та стерта кли нiчна картина перебiгу ускладнення, зокрема, вщсут-нiстю ознак перитонiту утруднюють ранню дiaгности-ку неспроможностi лшп степлерного шва шлунковоТ трубки.
Одним iз перших в алгоритмi дiагностики неспро-можнiсть лшп стаплерного шва слщ використовувати рентгенографiчний пасаж по шлунковш трубцi. Для бшьшоТ шформативносл рентгенологiчного досли дження краще застосовувати йодовмкш рентгено-контрастнi засоби (Трюмбраст, Урографiн) анiж тради-цiйний сульфат барю
На рис. 1 вщображена рентгенологiчна картина пацiентки з клштою неспроможностi лшп стаплерного шва шсля рукавноТ резекцп шлунка. Чпжо видно вихiд контрастно'1 рiдини за межi шлунковоТ трубки по лiвому контуру шлунковоТ трубки в ТТ верхньому вд Дiлi.
У 5 пацiентiв при рентгенографи органiв грудноТ клiтини була вiдмiчена поява вшьноТ рiдини в лiвiй плевральнiй порожнинi. Хоча в той же час у 3 пащетчв при рентгенографи пасажу по шлунковш трубц вихо-ду контрастну за межi шлунковоТ трубки при першому дослщженш дiагностовано не було. Скупчення рщини в лiвiй плевральнiй порожниш (неспецифiчна рентге-нологiчна ознака) вже мае наштовхнути клшщиста на проблем в лiвому пiддiафрагмальному просторi.
Ультразвукове дослщження та комп'ютерна томо-графiя органiв черевноТ порожнини дозволяе дiагнос-тувати скупчення рiдини бiля зони неспроможшсть лшп стаплерного шва в лiвому пiддiафрагмальному просторi.
У вах пaцiентiв неспроможнiсть лши стаплерного шва була локaлiзовaнa в проксимaльнiй третиш шлунковоТ трубки, поблизу стравохщно-шлункового переходу (кута Гiсa).
Нaдмiрнa орiентaцiя на результати шструменталь-них дослщжень, спрямованих на вiзуaлiзaцiю виходу контрасту за межi шлунковоТ трубки, може призвести до суттевоТ пролонгацп дiaгностики, та, як нaслiдок, необфунтованого вщтермшування початку лтуван-ня. Це пов'язано iз високою частотою хибно нега-тивних результaтiв контрастного рентгенологiчного чи, в дещо меншiй мiрi, комп'ютер-томогрaфiчного дослiдження шлунковоТ'трубки на рaннiх етапах роз-витку неспроможностi степлерного шва. Вщсутшсть пaтологiчних домiшок у дренажному вм^ iз черевноТ порожнини також не виключае неспроможност1 степлерного шва.
Намагання ушивання шлунковоТ трубки виправда-не лише в першi 6-12 годин шсля виникнення ускладнення. Проте, така рання дiaгностикa з виконанням повторного оперативного втручання у вказаному часовому iнтервaлi е надзвичайно проблемною з огляду на вищеописану специфту ускладнення.
На початку нашого досвщу були спроби ушивання дефекту. Позитивний результат був досягнутий лише у 1 пащентки iз 3 (у випадку виникнення даного ускладнення через 10 годин шсля операцп). У решти пащетчв констатували збшьшення дефекту в шлунко-вiй трубц протягом перших 48 годин шсля повторноТ операцп.
Рис. 2. Рентгенолопчна картина стенту в шлунковш трубцi.
В подальшому тактика була змшена. У 5 пaцiентiв виконана релaпaротомiя, додаткове дренування зони неспроможност та ендоскопiчне стентування. Стент забезпечував перекриття зони неспроможност (рис. 2).
Важливим елементом ведення тсляоперацмного перюду у хворих iз дефектом шлунково!' трубки е за-безпечення можливост довготривалого адекватного ентерального харчування. Зважаючи на тяжкiсть ускладнення, прогнозований термiн загоення дефекту, потенцмш ризики зонд-aсоцiйовaних ускладнень ми вщмовились вiд проведення ентерального харчування через назоштестинальний зонд. Вважаемо за доцтьне проведення ентерального зондового харчування через мтроеюностому, яку формували на вщ-стaнi 30-45 см вщ дуоденоеюнального переходу.
Пiсля проведення стентування вс хворi вiдмiчaли суттеве посилення болю в етгастрп спастичного характеру, вiдчуття стороннього тта за грудиною, вщ-рижку тухлим, пркоту у ротi. Рентген контроль викону-вали на наступний день.
За допомогою ультразвуку у 2 пащетчв виконали дренування скупчення рщини в лiвому пiддiaфрaг-мальному просторк
В пiсляоперaцiйному перiодi на ™ консервативного лiкувaння (aнтибaктерiaльнa, протизапальна, шфузмно-трансфузмна терaпiя, часткова нутрiтивнa парентеральна пщтримка, ентеральне зондове харчування в мтроеюностому, сaнaцiя порожнини абсцесу розчинами антисептиюв через дренаж) стан хворих з позитивною динамкою. Було досягнуто нормaлiзaцil, температури тiлa, рiвня лейкоцитiв та лейкоцитарно!' формули, зменшення деб^у та змiни характеру види лень по дренажу (серозно-гнiйний ексудат до 15-20 мл/добу), усунуто симптоми штоксикацп.
Використання стента при адекватному пiдборi роз-мiрiв останнього та техшки його постановки дозволило досягти бокового перекриття дтянки дефекту та виключення и iз пасажу, зменшення дебiту по норице-вому ходу дало можливють для адекватно! санацп та дренування порожнини абсцесу.
Пюля видалення стенту закриття неспроможност1 вдалося досягти у 3 па^ен^в. У 2 пaцiентiв лiнiйний норицевий хiд вдалось лiквiдувaти шляхом додатко-вого виконання черездренажного пломбування бю-сумiсною клейовою сумiшшю пiсля видалення стенту.
Загоення неспроможност лiнií стаплерного шва констатували при вщсутност виходу водорозчинного контрасту за межi шлунково!' трубки при контрольнш рентгенологiчнiй езофагогастрографп (рис. 3).
Мiгрaцií стенту не було в жодному випадку. У вах випадках вдалося досягти загоювання неспромож-ност лiнií стаплерного шва без повторно! операцп. Ле-тальних випaдкiв не було.
Лiкувaння неспроможностi тсля рукавно!' резекцií шлунка передбачае ранню дiaгностику !'х ознак i симп-томiв. Трaдицiйнi вaрiaнти хiрургiчного втручання мо-жуть бути пов'язaнi з збтьшенням тривaлостi лтуван-ня, захворюваност та летaльностi. У цьому контекст! ендоскопiя спрямована на лiкувaння цих ускладнень з менш швазивним характером та зменшенням захво-рювaностi.
Рис. 3. Рентгенолопчна картина загоення неспроможносп лшп стаплерного шва в шлунковш трубщ.
Висновки. Ушивання дефекту шлунково!' трубки було ефективним у одного хворого, тодi як у двох пащетчв це призвело до збтьшення лшмного роз-мiру дефекту. В ходi дослiдження було виявлено, що стентування шлунково! трубки при неспроможносп лiнií стаплерного шва у хворих на морбщне ожиршня, яким була виконана рукавна резек^я шлунку, було ефективним у 60% випадюв. Найбтьш ефективною стрaтегiею таких хворих е поеднання ендоскотчного стентування та малошвазивного дренування вогнища iнтрaaбдомiнaльноí шфекцп.
Перспективи подальших досл1джень. Потребуе доопрацювання алгоритм дiaгностики та лiкувaння неспроможносп степлерного шва шлунково!' трубки тсля рукавно!' резекцií шлунка.
Лiтература
1. Fried M, Yumuk V, Oppert JM, Scopinaro N, Torres A, Weiner R, et al. Interdisciplinary European Guidelines on Metabolic and Bariatric Surgery. Obes Surg. 2014 Jan;24(1):42-55.
2. Rubino F, Shukla A, Pomp A, Moreira M, Ahn SM, Dakin G. Bariatric, metabolic, and diabetes surgery: what's in a name? Ann Surg. 2014 Jan;259(1):117-22.
3. Arman GA, Himpens J, Dhaenens J, Ballet T, Vilallonga R, Leman G. Long-term (11+years) outcomes in weight, patient satisfaction, comorbidities, and gastroesophageal reflux treatment after laparoscopic sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis. 2016 Dec;12(10):1778-86.
4. Fl0lo TN, Andersen JR, Kolotkin RL, Aasprang A, Natvig GK, Hufthammer KO, et al. Five-Year Outcomes After Vertical Sleeve Gastrectomy for Severe Obesity: A Prospective Cohort Study. Obes Surg. 2017 Aug;27(8):1944-51.
5. Nocca D, Loureiro M, Skalli EM, Nedelcu M, Jaussent A, Deloze M, et al. Five-year results of laparoscopic sleeve gastrectomy for the treatment of severe obesity. Surg Endosc. 2017 Aug;31(8):3251-7.
6. Abou Rached A, Basile M, El Masri H. Gastric leaks post sleeve gastrectomy: review of its prevention and management. World J Gastroenterol. 2014 Oct 14;20(38):13904-10.
7. Al Hajj G, Chemaly R. Fistula Following Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: a Proposed Classification and Algorithm for Optimal Management. Obes Surg. 2018 Mar;28(3):656-64.
8. Gagner M, Hutchinson C, Rosenthal R. Fifth International Consensus Conference: current status of sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis. 2016 May;12(4):750-6.
9. Moszkowicz D, Arienzo R, Khettab I, Rahmi G, Zinzindohoué F, Berger A, et al. Sleeve gastrectomy severe complications: is it always a reasonable surgical option? Obes Surg. 2013 May;23(5):676-86.
10. Csendes A, Braghetto I, León P, Burgos AM. Management of leaks after laparoscopic sleeve gastrectomy in patients with obesity. J Gastrointest Surg. 2010 Sep;14(9):1343-8.
11. Praveenraj P, Gomes RM, Kumar S, Senthilnathan P, Parthasarathi R, Rajapandian S, et al. Management of gastric leaks after laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity: A tertiary care experience and design of a management algorithm. J Minim Access Surg. 2016 Oct-Dec;12(4):342-9.
12. Puli SR, Spofford IS, Thompson CC. Use of self-expandable stents in the treatment of bariatric surgery leaks: a systematic review and metaanalysis. Gastrointest Endosc. 2012 Feb;75(2):287-93.
13. Sakran N, Goitein D, Raziel A, Keidar A, Beglaibter N, Grinbaum R, et al. Gastric leaks after sleeve gastrectomy: a multicenter experience with 2,834 patients. Surg Endosc. 2013 Jan;27(1):240-5.
14. Sarkhosh K, Birch DW, Sharma A, Karmali S. Complications associated with laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity: a surgeon's guide. Can J Surg. 2013 Oct;56(5):347-52.
СТЕНТУВАННЯ ШЛУНКОВО1 ТРУБКИ ПРИ НЕСПРОМОЖНОСТ1 Л1НП СТАПЛЕРНОГО ШВА П1СЛЯ РУКАВНО1 РЕЗЕКЦП ШЛУНКА
Слабкий Г. О., Усенко О. Ю., Тодуров I. М., Перехрестенко О. В., Калашшков О. О., Косюхно С. В., Якимець В. М., Терешкевич I. С.
Резюме. Всесв^ня оргашзащя охорони здоров'я назвала ожиршня як найбшьшу загрозу для здоров'я людини. Барiатрична xipypm вважаеться найбтьш ефективним методом лтування ожиршня та пов'язаних супутшх захворювань. Рукавна резекщя шлунка вщносно нова методика лтування морбщного ожиршня. Незважаючи на низьк показники захворюваност i смертности пов'язаш з рукавноТ резекщею, можуть ви-никати перюперацшш ускладнення: кровотеча, грижа, неспроможшсть та стриктура. Серед цих ускладнень неспроможшсть е найбтьш серйозним i небезпечним ускладненням. Неспроможшсть лшп стаплерного шва виникае вщ 1% до 20% пащенлв тсля рукавноТ' резекцп' шлунка. 1снуе багато публтацш присвячеш лтуванню неспроможносл, але немае единого алгоритму лтування даного ускладнення. Мета даного дослщження -визначити устх ендоскотчного стентування у пащенлв з неспроможшстю степлерного шва шлунковоТ трубки тсля рукавноТ резекцп шлунка. Проаналiзовано результати хiрургiчного лтування 246 пащенлв з морбщним ожирiнням. Середнiй вiк склав 43,5±13,7 рокiв (98 чоловiкiв i 148 жшок). Середня вага була 147,8±34,3 (106246) кг. Середнiй шдекс маси тiла склав 46,3±11,6 (35-81,5) кг/м2. Середнiй надлишок маси тта 79,3±36,3 (46169) кг. Неспроможшсть степлерного шва шлунковоТ трубки е найбтьш грiзним ускладненням з точки зору складносл дiагностики, профiлактики та лтування. Неспроможнiсть виникла у 6 (2,4%) пащенлв. Дiагноз був пiдтверджений рентгешвською гастрографiею з урографiном, фiброезофагогастроскопiею та комп'ютерною томографiею. Час дiагностики неспроможносл степлерного шва шлунковоТ трубки у 1 патента склало 10 годин, у 5 пащенлв - 78,8±59,1 (24-120) годин. При дiагностицi ускладнення вперше 6-12 годин з моменту його виникнення виправдана тактика ушивання дефекту. У разi пролонгацп дiагностики бiльше 12 годин очевидш переваги тактики стентування в порiвняннi зi спробами ушивання дефекту. Хоча постановка стента викликае дискомфорт у пащенлв i вимагае ендоскопiчних навимв, очевидно, що скорочуеться час загоення та перебування в лтарш пащенлв з неспроможнiстю шлунковоТ трубки пiсля рукавноТ резекцп' шлунка.
Ключовi слова: ожиршня, рукавна резекщя шлунка, неспроможнiсть степлерного шва шлунковоТ трубки, стентування шлунковоТ трубки.
СТЕНТИРОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ ТРУБКИ ПРИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ЛИНИИ СТАПЛЕРНОГО ШВА ПОСЛЕ РУКАВНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
Слабкий Г. А., Усенко А. Ю., Тодуров И. М., Перехрестенко А. В., Калашников А. А., Косюхно С. В., Якимец В. Н., Терешкевич И. С.
Резюме. Всемирная организация здравоохранения назвала ожирение как самую большую угрозу для здоровья человека. Бариатрическая хирургия считается наиболее эффективным методом лечения ожирения и связанных сопутствующих заболеваний. Рукавная резекция желудка относительно новая методика лечения морбидного ожирения. Несмотря на низкие показатели заболеваемости и смертности, связанные с рукавной резекцией, могут возникать периоперационные осложнения: кровотечение, грыжа, несостоятельность и стриктура. Среди этих осложнений несостоятельность является наиболее серьезным и опасным осложнени-
ем. Несостоятельность линии стаплерного шва возникает от 1% до 20% пациентов после рукавной резекции желудка. Существует много публикаций кусающие лечения несостоятельности, но нет единого алгоритма лечения данного осложнения. Цель данного исследования - определить успех эндоскопического стенти-рования у пациентов с несостоятельностью степлерного шва желудочной трубки после рукавной резекции желудка. Проанализированы результаты хирургического лечения 246 пациентов с морбидным ожирением. Средний возраст составил 43,5±13,7 года (98 мужчин и 148 женщин). Средний вес составлял 147,8±34,3 (106246) кг. Средний индекс массы тела составил 46,3±11,6 (35-81,5) кг/м2. Средний избыток массы тела 79,3±36,3 (46-169) кг. Несостоятельность степлерного шва желудочной трубки является наиболее грозным осложнением с точки зрения сложности диагностики, профилактики и лечения. Несостоятельность возникла у 6 (2,4%) пациентов. Диагноз был подтвержден рентгеновской гастрографией с урографином, фиброэзофагогастро-скопией и компьютерной томографией. Время диагностики несостоятельности степлерного шва желудочной трубки у 1 пациента составило 10 часов, у 5 пациентов - 78,8±59,1 (24-120) часов. При диагностике осложнения в первые 6-12 часов с момента его возникновения оправдана тактика ушивания дефекта. В случае пролонгации диагностики более 12 часов очевидны преимущества тактики стентирования по сравнению с попытками ушивания дефекта. Хотя постановка стента вызывает дискомфорт у пациентов и требует эндоскопических навыков, очевидно, что сокращается время заживления и пребывание в больнице пациентов с несостоятельностью желудочной трубки после рукавной резекции желудка.
Ключевые слова: ожирение, рукавная резекция желудка, несостоятельность степлерного шва желудочной трубки, стентирование желудочной трубки.
STENTING OF THE GASTRIC TUBE WHEN THE GASTRIC LEAK AFTER SLEEVE GASTRECTOMY
Slabkiy G. O., Usenko O. Y., Todurov I. M., Perekhrestenko O. V., Kalashnikov O. O., Kosiukhno S. V., Yakimets V. M., Tereshkevich I. S.
Abstract. The World Health Organization has described obesity as the greatest current threat to human health. Bariatric surgery is considered to be the most effective option for treatment obesity and related comorbidities. Sleeve gastrectomy is a recently developed technique for treating morbid obesity. Despite the low morbidity and mortality rates associated with sleeve gastrectomy, several perioperative complications may arise including bleeding, hernia, leaks and strictures. Among these conditions, leak is the most serious and feared complication following the procedure. Gastric leak is occur in 1% to 20% of patients after sleeve gastrectomy. A lot of publications exist concerning the treatment of gastric leak, but there is no single algorithm. The objective of our study was to determine the success of endoscopically stents in patients with staple line leaks after sleeve gastrectomy. The results of surgical treatment of 246 patients with morbid obesity are analyzed. Mean age was 43,5±13,7 years. There were 98 male and 148 female patients. Mean weight was 147,8±34,3 (106-246) kg. Mean initial body mass index was 46,3±11,6 (35-81,5) kg/m2. Mean excess of mass 79,3±36,3 (46-169) kg. Failure of the gastric tube stapler suture is to be the most threatening complication due to the difficulty of diagnosis, prevention and treatment. Staple line leaks occurred in six patients (2,4%). The diagnosis was confirmed by X-ray gastrography with urografin, upper gastrointestinal endoscopy and computed tomography scan. The time of diagnosis of gastric leak in 1 patient is 10 hours, in 5 patients - 78,8±59,1 (24-120) hours. After the diagnosis of complications in the first 6-12 hours of its occurrence the tactic of suturing the defect is reasonable. In case of extension of the diagnosis over 12 hours advantages of stenting tactics in comparison with the attempt to suture the defect are obvious. Although stent placement causes discomfort to the patient and needs advanced endoscopic skills in long-term it is apparent that it decreases healing time and hospital stay for the patients with gastric leak after sleeve gastrostomy.
Key words: obesity, sleeve gastrectomy, stapler suture failure of the gastric tube, stenting of the gastric tube.
Рецензент - проф. Малик С. В.
Стаття наджшла 23.08.2018 року
DOI 10.29254/2077-4214-2018-3-1-145-181-187 УДК 612.017.11:616.832-004.2 Тупотлов О. В., Коляда Т. I.
ЦИТОК1НОГЕНЕЗ ПРИ TLR-ОПОСЕРЕДКОВАШЙ АКТИВАЦП МОНОЦИТ1В ПЕРИФЕРИЧНО'' КРОВ1 У ХВОРИХ З РОЗС1ЯНИМ СКЛЕРОЗОМ ДУ «1нститут мшробюлогп та ¡мунологп iM. I. I. Мечникова НацюнальноТ академп медичних наук УкраТни» (м. Хармв)
labimmun@gmail.com
Зв'язок публшацм з плановими науково-до-слщними роботами. Робота виконана в рамках НДР «Удосконалення методiв прогнозування ефек-тивност лтування пащетчв з розаяним склерозом за iмунологiчними та генетичними маркерами» (№ державноТ' реестраци 0117U002284) лабораторп кли шчноТ iмунологN та алергологи ДержавноТ' установи «1нститут мшробюлогм та iмунологiT iм. I. I. Мечникова НацюнальноТ академп медичних наук УкраТни».
Вступ. Розаяний склероз (РС) - aутоiмунне нейро-дегенеративне захворювання, яке характеризуемся залученням бшьшосл тишв iмунокомпетентних клп"ин на рiзних етапах прогресування. РС е опосе-редкованим Т^мфоцитами захворюванням, проте ключовi ролi в пaтогенезi в^грають також кл^ини мiелоTдного походження [1]. Поряд з активащею кли тин мтроглп найважлившим мехашзмом шщацм i пщтримки запалення в центральнш нервовш систе-
