CC BY
41
124
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №1, 2006
УДК 616.831-006-089.17
ТахоКомб в комплекс! xipypri4Horo лшування хворих з пухлинами головного мозку супратентор!ально'1 локал!зацп
Главацький О.Я., Лисенко С.М., Кулик О.В., Данчук C.B.
1нститут нейрох!рургп ïm. акад. А.П. Ромаданова АМН Украши, м. Кшв, Украша
Стаття присвячена покращенню результатiв xipypri4Horo лiкування хворих з пухлинами головного мозку супратенторiальноï локалiзацiï. Оптимiзацiя такого лiкування здшснюеться на основi усунення чи профшактики геморагiчних та лiквороциркуляторних ускладнень, як найбшьш значимих чинникiв в рiзкому погiршеннi стану пацiGнтiв в ранньому тсляопера-цiйному перiодi. Проведений аналiз 40 хворих з пухлинами супратенторiальноï локалiзацiï рiзноï гiстоструктури. Проаналiзованi причини розвитку геморапчних та лшвороцирку-ляторних ускладнень при видаленш пухлин супратенторiальноï локалiзацiï. Вироблена методика iнтраоперацiйноï профшактики даних ускладнень за допомогою метерiалу ТахоКомб (виробництво «Ншомед» Австрiя). Роз'яснено необхiднiсть використання сучасних гемостатичних засобiв, як препаратiв першо'1 лшп в комплексi хiрургiчного лiкування пухлин супратенторiальноï локалiзацiï. Наведено типовий клшчний випадок.
Ключов! слова: гемостаз, глюми, метнгеоми, поренцефал1я, лшворея.
Вступ. В нейроонкологп, завжди були та залишаються актуальними питання профшак-тики шсляоперацшних ускладнень, з яких геморрагiчнi та лшворо-циркуляторш займа-ють чи не найголовшше мiсце, оскiльки доволi часто потребують повторного оперативного втручання.
Так, за даними лггератури, частота клМчно значимих геморагiчних ускладнень у хворих з супратенторiальними глiомами складае 1,6-5% [14,15,16], з них 28,8% зашнчуються летально. При хiрургiчному лжуванш менiнгеом гемо-рагiчнi ускладнення спостертаються до 0,8% [21], а в структурi пiсляоперацiйноi летальностi складають 17,9% [9].
Серед причин, що суттево шдвищують ризик розвитку геморагiчних ускладнень основ-ними е судиннi. До них вщносяться: неповно-цiннiсть стшки новоутворених судин пухлини; локальна гiпертензiя в новоутворених судинах, що пов'язана з перевагою артерiального русла над венозним; наявнють значноi кiлькостi тка-нинних активаторiв плазмiногена в паренхимi пухлини. Крiм того, в лiтературi зустрiчаються данi щодо впливу гiстологiчноi структури пухлин та супутньо'1 соматично'1 патологii на ризик виникнення геморагш [1,13]. Цi фактори часто стають критичними, особливо, це сто-суеться випадшв часткового видалення глiом, при якому порушуеться адаптивна ангю-архь тектонiка. Заслуговуе на увагу фiзико-хiмiчна неефективнiсть штраоперацшного коагуляцш-ного гемостаза, що пов'язана зi швидким переходом до реакцш повного окислення пiд дiею електромагнiтного поля. При цьому коагуляцшш маси, набувають аморфних, грубих дештегра-тивних властивостей i легко ввдриваються пiд дiею навiть незначного тиску кровi [8].
Як показали досл^ження в РНХ1 iм. А.Л. Поленова — одшею iз головних причин
недостатност коагуляцшного гемостаза в опе-рацшнш раш шд час видалення меншгеом — е реакщя системи гемокоагуляцп на про-никнення у кров мшрофрагменив видалено! пухлини. Меншгеоми в пор1внянн1 з шшими штракрашальними пухлинами мають високий вмют як тромбопластинактивних так i ф1бри-нолггично активних речовин. При порушеннi гемостазу в операцшнш ранi, визначаеться висока фiбринолiтична активнiсть, що може сприяти розвитку геморрапчних ускладнень в тсляоперацшному перiодi [4,12].
На наш погляд, створення локального гемостазу при нейроонколопчних операцiях е одним з основних чиннишв, що суттево зменшуе ризик виникнення шсляоперацшних геморапчних ускладнень. Використання сучасних хiрургiчних технологш (ультразвукова асшращя, лазерна вапоризацiя та термодеструкщя, плазмовий дисектор) при видаленнi супратенторiальних пухлин iстотно покращуе профiлактику шт-раоперацiйних, гострих раннiх та шдгострих геморагiй, проте не завжди дозволяе досягнути ретельного мюцевого гемостазу.
В 90-х роках минулого столггтя з'вились першi обГрунтоваш повiдомлення щодо використання з щею метою фiбринових рiдких кле1в, якi внаслiдок атравматичност та безпечностi швидко стали популярними, проте некерований поляризуючий ефект при 1х застосуваннi, суттево обмежував хiрургiчну технiку [10].
Колагеновi гемостатичш губки, що викону-вали роль штучних матрикив для захоплення тромбоциив, стали основою для подальшого пошуку можливих ршень в боротьбi з гемор-рагiями.
Однак, як показуе досвщ, в 3,06% [7] випадшв, при застосуванш цих матерiалiв все ж виникають загрозливi геморрагп в шсляопера-цiйному перiодi. На нашу думку, можливо, 1х
адгезивш, тромбоутворююч^ механiчнi (пруж-нiсть) властивостi, не завжди ввдповвдають швидким динамiчним змiнам як просторово! геометрп речовини мозку, так i кровотоку та лiкворотоку в операцшнш ранi тобто в ложi видалено! пухлини [7].
Тому в випадках, де передбачаються або iмовiрнi складношд з досягненням мiсцевого гемостазу, при операщях видалення супратен-торiальних пухлин ми почали використовувати гемостатичний заиб ТахоКомб (виробництво «Шкомед», Австрiя). Застосування шшого принципу утворення кров'яного згустку — поед-нання колагеново! пластини та фiбринового клею, втшили позитиви попереднiх поколiнь гемостатичних матерiалiв (колагенова губка, поляризуючi кле!, абсорбуючi клейкi поверхнi) в одному гемостатичному засоб^ що дозволило зайняти ТахоКомбу свое мюце в комплексi хiрургiчних манiпуляцiй при видаленнi пухлин супратенторiально'i локалiзацi! [24].
ТахоКомб являе собою готову до вико-ристання стерильну колагенову пластину, клейкий прошарок яко! складаеться iз фiбри-ногена, тромбiна, апротинша i рибофлавiна. Останнiй маркуе жовтим кольором клейку поверхню ТахоКомбу. При контакт з кровоточивою поверхнею, з клейкого шару вившь-няються фактори згортання (тромбiн сприяе перетворенню фiбриногену в фiбрин; апротинiн шпбуе дiю плазмiногену плазми кровi), виникае полiмеризацiя, в результатi чого утворюеться «фiзiологiчний» тромботично-фiбриновий згор-ток, що забезпечуе високу надшнють гемостазу навиъ протягом всього перiоду подальшого ферментативного розчеплення пластини Тах-оКомб (3-6 тижшв).
Доведена висока ефективнють застосування ТахоКомб в абдомiнальнiй хiрургп (при опера-цiях на печшщ, пiдшлунковiй залозi, нирках, наднирниках, кишечнику [2,3,5,11,17,25]), торакальнш хiрургi'i, де використовуються як гемостатичний ефект ТахоКомбу, так i ефект аеростату [18,19,20,22,26] в гшекологп, урологи. Матерiал рекомендований для проведення органо-збери-аючих операцiй при травматичному ушкодженш печiнки, селезiнки, нирок [2,3,17]. ТахоКомб усшшно використовуеться у хворих з порушеннями в системi згортання кровi.
За останнiй час в 1НХ накопичений досвiд застосування ТахоКомбу не тшьки як гемоста-тичного засобу, а i в профшактищ чи усуненнi поренцефалп, лшворей, шляхом пластики твердо! мозково! оболонки та !! дефектiв, витончень мозково! речовини в зонi поренцефалп.
Вiдомо, що серед усiх пухлин супратен-торiально! локалiзацi!, переважну групу ста-новлять глибинно-розташованi пухлини, яш в своему анатомо-топографiчному спiввiдношеннi в бшьшоста випадкiв так чи шакше пов'язанi з бiчними шлуночками мозку. Коли постае питання про планування об'ему видалення таких пухлин, зважаючи на !х локалiзацiю,
неодмiнно виршуються питання про способи усунення чи шляхи попередження виникнення поренцефалш, як ^зного чинника шсляопера-цiйних ускладнень, в тому числi гншно-запаль-них. Теж саме стосуеться i твердо! мозково! оболонки, яка в силу витончення та надмiрного злучення з шсткою, чи рiзкого потовщення та втратою еластичних властивостей, при про-веденш кранiотомi! нерiдко також потребуе пластики.
В лiтературi iснують поодинокi повщомлення про таке використання ТахоКомбу при пластищ твердо! мозково! оболонки i вiдсутнi данi щодо пластики поренцефалiчних отворiв у шлуноч-ках мозку. Наш досвщ свiдчить про дощльнють розширення показiв до його застосування саме з такою метою.
Мета досл1дження. Метою даного дослщ-ження було вивчення ефективнос^ використання матерiалу ТахоКомб при хiрургiчному лiкуваннi хворих з пухлинами супратенторiаль-но! локалiзацi!.
Матер1али та методи дослвдження. Дослщ-ження Грунтуеться на аналiзi 40 клiнiчних спостережнь хворих з пухлинами супратен-торiально! локалiзацi!, що знаходились на ста-цiонарному лiкування в 1НХ iм. А.П. Ромоданова з 2004 по 2005 рщ, у яких тд час оперативного втручання використовувався ТахоКомб.
В дооперацiйному перiодi всi хворi пройшли стандартну програму штраскотчного (КТ, МРТ, ОФЕКТ) та лабораторного обстеження (вив-чалися показники гемостазу: тромбоцитарш, плазмовi). Всiм хворим на першу добу шсля операцп (перiод iнтенсивного лiкування, коли використовуються як пресорш так i реолопчш чинники впливу на центральну та мюцеву гемо-динамiку), проводилось КТ-дослщження головного мозку, з метою контроля стану мозково! пiсляоперацiйно! рани.
Результати. Розподш хворих за статтю, вiком, пстоструктурою пухлин, представлений в таблицi 1.
Таблиця 1. Розподш хворих за статтю, вшом та пстоструктурою пухлин
ГЧстолойчний д!агноз Стать BiK
S .3 '3 о ч о ег s и я и до 21 року 21-44 роки 45-59 рокп; .3 S кр о л а ь рс ° м ® ь
Глiоми II ст. анаплазп 2 2 — 2 2 —
Глiоми III ст. анаплазп 8 7 2 6 6 1
Глюми IV ст.анаплазi! 10 3 1 3 7 2
Менiнгеоми 2 5 — 4 3 —
Гемангюпери-цитоми 1 — — 1 — —
Всього 23 17 3 16 18 3
126
Главацъкий О.Я., Лисенко С.М., Кулик О.В., Данчук С.В.
У 11 (27,5%) хворих пухлина видалена по перифокальнш зош, в 9 (22,5%) — виконане суб-тотальне видалення, в 20 (50%) — парщальне.
У вище описаних хворих ТахоКомб застосо-вувався у наступних хiрургiчних ситуащях:
1. Для зупинки пристшково! кровотечi з артерш малого та середнього дiаметру в функ-щонально важливих зонах головного мозку, де iншi способи гемостазу були неефективними або недоцшьними та небезпечними — 14 випадшв (35%) (зокрема середня мозкова артерiя та 11 крупш гiлки);
2. Для зупинки кровотечi iз переднiх вiддiлiв верхнього сагггального синуса та парасинусних лакун — 9 випадшв (22,5%);
3. Для пластики дефекив твердо! мозково! оболонки — 7 випадшв (17,5%);
4. Для усунення поренцефалп — 10 випадшв (25%).
У вих вищезазначених випадках, мета з якою використовувався ТахоКомб була повнютю досягнута. В шсляоперацшному перiодi не вщмь чено жодних ознак (КТ-контроль, невролопчний статус, динамша загоення пiсляоперацiйноi рани) ускладнень, пов'язаних з неефективнютю дii компонентав ТахоКомб. Слiд вiдзначити, що використання ТахоКомбу потребуе чiткого вико-нання як шструкцш з його застосування, так i певних дiй хiрурга, який укладае пластину на те чи шше мiсце (необхiдно, щоб поверхня, на яку укладаеться пластина, створювала найменший деформуючий ефект; слад враховувати тсляо-перацiйнi змши просторових взаемовiдносин рiзних частин тсляоперацшно! мозково! рани в «нових» умовах кровотоку, лшвороциркуляцп та створювати додатковий мехашчний контакт пластини з поверхнею мозку або оболонки).
Для прикладу наводимо типовий клшчний випадок:
Хворий О. 1962 р.н., чол.. клiнiчний дiагноз: Внутршньомозкова пухлина лобово-кальозно! локалiзацii за латералiзацiею вправо та поши-ренням в пiдкiрковi утворення (рис. 1). Об'ем операцп: субтотальне видалення пухлини (рис.2). Особливост видалення пухлини: ство-рення широко! поренцефалп в правш лобово-
Рис. 1. КТ головного Рис. 2. 1нтраоперацшний мозку до операцп фотозшмок
кальознiй дiлянцi, оголення гшок перикальозно! артерii. Критичнi зони гемостазу: дрiбнi артерп з лентикуло-стрiарноi системи; гшки середнього дiаметру перикальозно! артерп, передня група задньомозкових вен. Профшактика ускладнень: аплiкацiя пластини ТахоКомб розмiром 2,5х3,0х0,5 см на мозковi кра! поренцефалii (рис. 3). Гютолоичний дiагноз: анапластична астроцитома. Пiсляоперацiйний перюд: стан хворого за iндексом Карновського (1К)-80 балiв, вiдсутнiсть неврологiчного дефщиту, виписаний з полiпшенням для продовження лшування по мiсцю проживання. Мюцево: заживлення опе-рацiйноi рани первинним натягом, шви знято на 7-у добу.
Висновки:
1. Застосування ТахоКомб при видаленш пухлин супратенторiальноi локалiзацii, дозво-ляе досягнути швидкого та надiйного гемостазу у випадках, коли застосування шших методiв заздалегiдь е прогнозовано неефективним.
2. ТахоКомб мае високу ефективнють, як пластичний матерiал, при дефектах твердо! мозково! оболонки та з метою усунення поренцефалп.
3. ТахоКомб - гемостатичний матерiал вибору у пащентав з рiзними коагулопатiями.
4. Використання ТахоКомб в комплекс хiрургiчного лiкування пухлин супратен-торiальноi локалiзацii, створюе необхiднi пере-думови для профшактики пiсляоперацiйних ускладнень.
Список лггератури
1. Главацький О.Я. Диференцшоване лшування глюм супратентор1ально! локал1зацп та прогнозування його результалв. // Автореферат дисертацп на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук. Ки!в — 2001. — 42 с.
2. Горский В.А, Леоненко И.В. Применение препарата ТахоКомб в хирургии брюшной полости// Московский медицинский журнал—1999//.№5,-С 29-31.
3. Горский В.А., Суходулов А.М.и др. Новые возможности гемостаза при паренхиматозных кро-вотечениях//Анналы хирургической гепатологии, -1999,-том4,-С10-12.
Рис. 3. КТ головного мозку шсля операцп
4. Кондратьев А.Н. Изменения гемокоагуляции и принципы её коррекции при удалении опухолей головного мозга в условиях нейролептаналгезии: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. -Л., 1986.
5. Кригер А.Г., Врублёвский О.П. Применение ТахоКомба при лапароскопических операциях// Анналы хирургической гепатологии,-1998,-том3,-№1,-С88-89.
6. Кушель Ю.В., Семин В.Е. Кранитомия. Хирургическая техника. — М.: Антидор, 1998. — 75 с.
7. Лисенко С.М. Дислокацп мозку у хворих з глюмами супратенторiальноí локалiзацп та 1х значення при хiрургiчному лшуванш. // Автореферат дисертацп на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук. Ки1в — 2005. — 21 с.
8. Михайлюк В.Г., Мелькишев В.Ф. Геморрагические осложнения после удаления глиом головного мозга разных локализаций. // Российская нейрохирургия. — 2004. — №1(12). — С.12-15.
9. Могила В.В. Послеоперационные осложнения у больных с менингиомами головного мозга супра-тенториальной локализации. // Автореферат диссертации на соискание научной степени доктора медицинских наук. Киев — 1990. — 30 с.
10. Северцев А.Н., Брехов Е.И., Миронов Н.П., Иванова Е.Н., Репин И.Г. Использование местных фармакологических средств для достижения окончательного гемостаза при резекциях печени. Хирургия 2001; 1: 86-91.
11. Скипенко О.Г., Шатверян Г.А. и др. Применение раневого покрытия ТахоКомб при хирургических вмешательствах на печени и поджелудочной железе//Хирургия.1998 №1.-С11-14.
12. Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Кондратьев А.Н. Внутричерепные менингиомы. — СПб.-2001.-555с.
13. Шамаев М.И. Изменения мозговых сосудов при глиомах полушарий большого мозга. // Автореферат диссертации на соискание научной степени доктора медицинских наук. Киев — 1983. — 32 с.
14. Эрнан Х.А. "Послеоперационные внутричерепные гематомы у больных с внутримозговыми глиаль-ными супратенториальными опухолями". — Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Киев — 1991. — 24 с.
15. Arand AG, Sawaya R. Intraoperative chemical hemostasis in neurosurgery. // Neurosurgery. — 1986. — N.18 (2). — P. 223-233.
16. Cabantog A.M., Bernstein M. Complications of first craniotomy for intra-axial brain tumour // Can J Neurol Sci. - 1994. - Vol. 21. - P. 213 - 8.
17. Gervenka H. et all Massive Liver Haemorrhage and Rupture Caused by HELLP- syndrome Treated by Collagen Fleeces Coated with Fibrin Glue// Evr. J.Surg.1988.- 164.-709-711.
18. Hollaus P., Pridun N. The Use of Tachocomb in Thoracic Surgery. Geka Shinryo 1995; 6: 169-170.
19. Izbicki J.R. et all Fibrin-Glue-Coated Collagen Fleece in Lung Surgery- Experimental Comparison with Infrared Coagulation and Clinical Experience// Toracic cardiovase.Surgeon 42 (1994)
20. Kaiser D. Klinishe Erfahrungen mit der Infrarotkoagulation in der Thoraxchirurgie. Z. Herz-, Thorax-, Gefabchir 1989; Suppl 1: 92.
21. Kalfas I.N., Little J.R. Postoperative hemorrhage: A survey o 4992 intracranial procedures.// Neurosurg.-1988.-Vol. 23, N 2. — P.343-347.
22. Malinovsky N., Severtsev A, Ivanova E., Repin I. Different adhesive materials for final hemostasis on the rew liver surface (comparison). World Congress of Surgery — International Week ISW2001 (Abstract Book), Brussels, Belgium, August 26 — 30 2001; 149: 223.
23. Nishida H., Gargju K., Takanchi T. еt а! Geka Shinrio (Surgical Diagnosis and treatment), 1994, №36, 11, p. 1449-1459.
24. Raymond F. Nistor et all. The fixed combination of collagen with components of fibrin adhesive- a new hemostiptik agent in Skull Base Procedures// Skull Base Surgery 1997. vol. 7, №1.
25. Schelling G., Block Т., Gokel М., et all. Application of a fibrinogen-thrombin-collagen-based hemostyptic agent in experimental injuries of liver and spleen. J Trauma 1998; 28: 472-475.
26. Welter H.F, Thelter O., Gokel J.M., et all. Infrarotcoagulation an der Lunge — erstetierexperimentelle und klinische Ergebnisse. Chirurg 1984; 55: 238.
ТахоКомб в комплексе хирургического лечения больных с опухолями головного мозга супратенториальной локализации Главацкий А.Я., Лысенко С.Н., Кулик А.В.,
Данчук С.В. Статья посвящена улучшению результатов хирургического лечения больных с опухолями головного мозга супратенториальной локализации. Оптимизация такого лечения осуществляется на основе профилактики геморрагических и ликвороциркуляторных осложнений, как наиболее значимых факторов ухудшения состояния пациентов в раннем послеоперационном периоде. Проведен анализ 40 больных с опухолями супратен-ториальной локализации различной гистоструктуры. Проведен анализ причины развития геморрагических и ликвороциркуляторных осложнений при удалении опухолей супратенториальной локализации. Выработана методика интраоперационной профилактики данных осложнений с помощью материала ТахоКомб (производство «Никомед» Австрия). Обоснована необходимость использования современных гемостатических средств, как препаратов первой линии в комплексе хирургического лечения опухолей супратенториальной локализации. Приведен типичный клинический случай.
TAHOKOMB in complex of the surgical treatment patients with supratentorial brain tumors
Glavatskij A., Lysenko S, Kulik A., Danchuk S.
The article is dedicated to improvement result surgical treatment patients with supratentorial brain tumors. The optimization of such treatment is realized on base of the preventive maintenance haemoragical and liquor-circulation complications, as the most significant factor of the deterioration of the condition patient at early postoperative period. The organized analysis 40 patients with supratentorial brain tumors with different hystostructure. The organized analysis of the reason of the development of haemoragical and liquor-circulation complications when removing the supratentorial tumors. The worked out methods intraoperation preventive maintenances complication data by means of material TAHOKOMB (the production "Nykomed" Austria). Motivated need of the use modern haemostatic facilities, as preparation to first line in complex of the surgical treatment patients this supratentorial brain tumors. The typical clinical event is brought.
