CC BY
51
Практикуючому лшарю
УДК 616.831-006.238-089
Кваша М.С.1, Кондратюк В.В.1, Никифорак З.М.1, Ключка В.М.2
1 Вщдшення позамозкових пухлин та ендоскотчно'Т нейрохiрурпT, 1нститут нейрохiрургií iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
2 Вiддiлення внутршньомозкових пухлин, 1нститут нейрохiрургiT iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
Застосування клейовоТ композици «Сульфакрилат» в хiрургiТ параселярних MeHiHrioM
Вивчено ефектившсть застосування клейовоТ композицiT «Сульфакрилат» для попередження та усунення лкворейних ускладнень при хiрургiчному лiкуваннi хворих з приводу меншпоми параселярноТ локалiзацiT. Клейову композицiю «Сульфакрилат» застосовували тд час пластики твердоТ оболонки головного мозку (ТОГМ) та ТТ дефек^в, дна передньоТ черепноТ ямки (ПЧЯ) та комiрок решiтчастоT пазухи, тампонади та пластики лобових пазух для попередження попршення стану пащен^в в ранньому тсляоперацшному перiодi. Обстеженi 34 хворих з меншпомами параселярноТ локалiзацiT рiзноT гiстоструктури. Запропонована методика штраоперацшного попередження ускладнень з використанням клейовоТ композици «Сульфакрилат» (виробництво ВАТ «Федеральний науково-виробничий центр «Алтай», Новосибiрськ, Росiйська Федерацiя). Доведена висока ефектившсть клейовоТ композици тд час хiрургiчного лiкування та попередження лiкворейних ускладнень меншпом параселярноТ локалiзацiT.
Ключов1 слова: мен/нпоми, л/кворея, б'юлопчний клей, х/рурпя. Укр. нейрохiрург. журн. — 2014. — №3. — С. 84-87.
Над1йшла до редакцп 13.06.14. Прийнята до публ1кацп 17.06.14.
Адреса для листування: Никифорак З1нов1й Михайлович, Вддлення позамозкових пухлин та ендоскоп1чноУ нейрох'/рургП, 1нститут нейрох1рурп/ ¡м. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, Ки/в, УкраУна, 04050, e-mail: nykyforakzm@gmail.com
Супратенторiальнi меншпоми становлять май-же 85-87% в структурi вах внутршньочерепних новоутворень такоТ пстолопчноТ структури, з них 25-45% — параселярш меншпоми. Найчаспше серед меншпом зазначеноТ локалiзацiТ виявляють таю топографiчнi групи: меншпоми площадки основноТ юстки, меншпоми горбка турецького адла, меншпоми риноольфакторноТ ямки з параселярним поширенням, меншпоми нахилених вщростюв, менiнгiоми медiаль-них вщдЫв крил основноТ кiстки з параселярним поширенням [1-4].
В хiрургiТ базальних меншпом актуальними е пи-тання попередження та лiкування лквороциркулятор-них пiсляоперацiйних ускладнень, оскiльки iнодi вони потребують повторного оперативного втручання. Так, за даними л^ератури, частота кл^чно значущих лiкворейний ускладнень у хворих з базальними меншпомами становить 1,6-7%, з них 0,8-3% закшчуються летально. При хiрургiчному л^уванш меншпом параселярноТ локалiзацiТ лкворейш ускладнення спостерЬ гають у 5,8% хворих, у структурi пiсляоперацiйноТ летальност вони становлять до 5% [5].
Наприкшц минулого столiття з'явились першл обг'рунтоваш повiдомлення про використання з шею метою клейових композицш на основi ефiрiв альфа-цiанакриловоТ кислоти, проте, некерований поляри-зуючий ефект, ламюсть i крихкiсть пiсля затвердшня суттево обмежували хiрургiчну технiку [6, 7]. На
вщмшу вiд аналопв, пiсля нанесення на поверхню тканини «Сульфакрилат» утворюе тонку еластичну плiвку, яка не травмуе навколишнi тканини.
Клейова композишя «Сульфакрилат» створена на основi трьох компонентiв: етиловий ефiр альфа-цiанакриловоТ кислоти визначае здатшсть утворювати полiмер пiд час контакту з середовищем, що мiстить воду; спiвполiмер надае композицiТ пластичностi; метакрилат-3-оксисульфалан мае антибактерiальну активнiсть (мiсцевий антибактерiальний ефект щодо таких збудникiв хiрургiчноТ iнфекцiТ: кишкова палич-ка, золотистий стафтокок, протей, синьогнiйна па-личка). Аутостерильшсть клейовоТ композицiТ «Сульфакрилат» та наявшсть в складi антибактерiального компоненту дозволяють застосовувати його тд час виконання оперативних втручань, незалежно вщ того, iнфiковане чи стерильне операцшне поле, та попе-реджувати гншно-септичш ускладнення. В органiзмi патента клейова композицiя «Сульфакрилат» зазнае фрагментаци та розсмоктування. Пiд час розсмокту-вання в низькомолекулярнiй частинi «Сульфакрила-ту» утворюються пори, якi проростають сполучною тканиною. Повне розсмоктування клейовоТ композици «Сульфакрилат» вщбуваеться через 30-45 дiб пiсля нанесення на живу тканину [6].
Якщо прогнозували виникнення лквореТ чи для ТТ усунення, герметизаци швiв i пластики дефек^в ТОГМ, дна ПЧЯ та лобовоТ пазухи пiд час операцiй
Стаття м'ютить рисунки, яю в'щображаються в друкован1й версп — у в1дт1нках арого, в електронн1й — у кольорУ.
© Кваша М.С., Кондратюк В.В., Никифорак З.М., Ключка В.М., 2014
видалення меншпом параселярноТ зони, ми почали використовувати клейову компози^ю «Сульфакри-лат» (виробництво ВАТ «Федеральний науково-ви-робничий центр «Алтай», Новосибiрськ, Росiйська Федерацiя).
Доведена висока ефектившсть клейовоТ компо-зицiТ «Сульфакрилат» в абдомiнальнiй хiрургiТ (пiд час операцш на печiнцi, пiдшлунковiй залоз^ нирках, надниркових залозах, кишечнику [6]), в торакальнш хiрургiТ, де використовують як гемостатичний ефект «Сульфакрилату», так i ефект аеростату [6]. Клейова компози^я «Сульфакрилат» рекомендована пiд час виконання органозбер^альних операцiй за травматичного ушкодження печiнки, селезiнки, нирок [6].
В 1нститут нейрохiрургiТ накопичений досвщ за-стосування клейовоТ композици «Сульфакрилат» для попередження чи усунення лквореТ шляхом пластики ТОГМ та ТТ дефектiв, дна ПЧЯ та комiрок решiтчастоТ пазухи, тампонади та пластики лобових пазух.
Проаналiзованi результати спостереження за 34 хворими з меншпомами параселярноТ локалiзацiТ, яких лкували в клiнiцi з 2013 по 2014 р. Пщ час оперативного втручання у них використовували клейову композишю «Сульфакрилат». Чоловшв було 14 (41%), жшок — 20 (59%). Вк пацieнтiв вiд 35 до 67, у середнь-ому (43,7±7,7) року. Типова менiнгiома виявлена у 22 (64,7%) хворих, атипова — у 7 (20,6%), анапластична — у 5 (14,7%). Тотальшсть видалення визначали за шкалою Simpson: I ступеня — в 11 (32,3%) хворих, II ступеня — у 7 (20,6%), III ступеня — у 7 (20,6%), IV ступеня — у 9 (26,5%). П^ля операци л^ворея виникла у 5 (14,7%) хворих, у 29 (85,3%) — загроза виникала тд час хiрургiчного втручання.
До операци вам хворим проведене стандарт-не нейровiзуалiзацiйне (АКТ, МСКТ, МРТ, МСКТ-АГ, МР-АГ, СЦАГ, КТ-цистернографiя) та лабораторне (вивчали показники гемостазу) обстеження. В уах хворих у строки 24-48 год тсля операци проводили томографiчне дослщження з метою контролю стану операцшноТ рани мозку.
«Сульфакрилат» застосовували у таких хiрургiч-них ситуашях:
- для тампонади вщкритих тд час формування хiрургiчного доступу лобових пазух — у 17 (50%) хворих;
- для пластики дна ПЧЯ при видаленш пперосто-зу, спричиненого ростом параселярноТ меншпоми, та проростанш пухлиною пластинки решмтчастоТ юстки — у 12 (35,4%);
- для пластики дефек^в ТОГМ та дна ПЧЯ у хворих, оперованих з приводу лквореТ тсля видалення параселярноТ меншпоми — у 2 (5,8%);
- для герметизаци лобових пазух у хворих, оперованих з приводу лквореТ тсля видалення параселярноТ меншпоми — у 3 (8,8%).
Пюля використання «Сульфакрилату» для пластики ПЧЯ за умови проростання меншгомою пластинки решитчастоТ юстки у 2 хворих в тсляоперацшному перiодi виникла назальна л^ворея, в обох встанов-лений на 10 дiб люмбальний дренаж, що сприяло зникненню лквореТ.
При використанш «Сульфакрилату» для пластики дефек^в ТОГМ i дна ПЧЯ та герметизаци лобових пазух у хворих, оперованих з приводу л^вореТ тсля видалення параселярноТ меншпоми не спостер^али ознак лкворейних та запальних ускладнень (назаль-ноТ лiквореТ, менiнгiту, загоення операцiйноТ рани), зумовлених неефективнiстю компонент «Сульфа-крилату».
Використання «Сульфакрилату» потребуе ч^кого виконання iнструкцiй з його застосування, а також квалiфiкованих манiпуляцiй хiрурга, який здiйснюе пластику дефектiв ТОГМ, дна ПЧЯ, лобових пазух (слщ уникати деформаци ТОГМ, по можливост герметично ТТ зашивати, ретельно скелетизувати слизову оболонку лобових пазух). Наводимо кл^чне спостереження. Хвора Р., 52 роюв. Клiнiчний дiагноз: по-замозкова пухлина медiальних вiддiлiв крил основноТ кiстки лiворуч (рис. 1А). Обсяг операци: часткове видалення параселярноТ пухлини (Simpson III) (рис. 1Б) через обростання пухлиною супраклиноТдного вщдшу внутршньоТ сонноТ, передньоТ та середньоТ мозкових артерiй лiворуч (рис. 1В).
Особливостi видалення пухлини: лобово-ба-зальний доступ лiворуч. Високе розташування вер-хнiх стiнок лобовоТ пазухи, як вiдкритi (рис. 2А). Сформований клапоть оюстя для подальшоТ пластики ТОГМ та лобовоТ пазухи. Пюля видалення пухлини скелетизована слизова оболонка лобовоТ пазухи, яка оброблена розчинами антисептика, антибютика та
Рис. 1. Позамозкова пухлина медiальних вщдЫв крил основноТ юстки лiворуч. А — МРТ до операци; Б — МРТ тсля операци; В — селективна церебральна ангiографiя.
Рис. 2. Позамозкова пухлина медiальних вщдЫв крил основноТ юстки лiворуч. Iнтраоперацiйнi фото. А — вщкрита лобова пазуха; Б — тампонада пазухи м'язом та жиром, обробленим клейовою композишею «Сульфакрилат»; В — пластика пазухи клаптем оюстя та герметизацiя клейовою композишею «Сульфакрилат».
тампонована м'язовим клаптем, обробленим клейовою компози^ею «Сульфакрилат» (рис. 2Б).
Для попередження ускладнень здшснена апл^ащя клейовоТ композицiï «Сульфакрилат» на ТОГМ та клапоть окiстя, м'язову тканину для тампонади лобово!' пазухи (рис. 2В).
Гiстологiчний дiагноз: атипова меншпома. Пiсля операцiï: стан хворо' за ¡ндексом Карновськi (1К) 80 балiв, вiдсутнiсть неврологiчного дефiциту та ознак назально' лкворе!'. Пiсля операцп проведена процедура стереотаксично' радiохiрургiï на резидуальнi елементи пухлини. Пашентка виписана для продов-ження л^ування за мiсцем проживання. Мiсцево: загоення операцшно!' рани первинним натягом, шви знятi на 7-му добу.
Висновки. 1. Клейова композишя «Сульфакрилат» високо ефективна як герметизуючий матерiал при дефектах ТОГМ.
2. Застосування «Сульфакрилату» е методом ви-бору при л^уванш лiкворейних ускладнень в хiрургiï менiнгiом параселярноï локалiзацiï.
3. Використання «Сульфакрилату» в комплекс хiрургiчного лiкування менiнгiом параселярноï локалЬ заци створюе необхiднi передумови для попередження лкворейних ускладнень пiсля операци.
4. Застосування «Сульфакрилату» при видаленш менiнгiом параселярноï локалiзацiï забезпечуе надш-ну герметизацiю ТОГМ за умови, коли застосування ¡нших методiв е прогнозовано неефективним.
Список л^ератури
1. Кваша М.С. Комплексне л1кування меншпом головного мозку з урахуванням Тх гормональних особливостей: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: спец. 14.01.05 — ней-рох1рурпя / М. С. Кваша; 1нститут нейрохiрургiï ¡м. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраУни. — К., 2013. — 42 с.
2. Rogers L. Intracranial meningiomas of atypical (WHO grade II) histology / L. Rogers, M. Gilbert, M.A. Vogelbaum // J. Neurooncol. — 2010. — V.99, N3. — P.393-405.
3. Wiemels J. Epidemiology and etiology of meningioma / J. Wiemels, M. Wrensch, E.B. Claus // J. Neurooncol. — 2010.
— V.99, N3. — P.307-314.
4. Zlotnick D. FACT-MNG: Tumor site specific web-based outcome instrument for meningioma patients / D. Zlotnick, S.N. Kalkanis, A. Quinones-Hinojosa // J. Neurooncol. — 2010.
— V.99, N3. — P.423-431.
5. Cerebrospinal fluid rhinorrhea: a review of the literature / M.K. Zlab, G.F. Moore, D.T. Daly, A.J. Yonkers // Ear Nose Throat J. — 1992. — V.71, N7. — P.314-317.
6. Медицинский клей «Сульфакрилат» — антибактериальная противовоспалительная клеевая композиция: руководство для применения в хирургических отраслях / В.Т. Марченко, Н.Н. Прутовых, Г.А. Толстиков, А.Г. Толстиков.
— Новосибирск, 2013. — 80 с.
7. Tse D.T. Cyanoacrylate adhesive used to stop CSF leaks during orbital surgery / D.T. Tse, W.R. Panje, R.L. Anderson // Arch. Ophthalmol. — 1984. — V.102, N9. — P.1337-1339.
Кваша М.С.1, Кондратюк В.В.1, Никифорак З.М.1, Ключка В.Н.2
1 Отделение внемозговых опухолей и эндоскопической нейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
2 Отделение внутримозговых опухолей, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Применение клеевой композиции «Сульфакрилат» в хирургии параселлярных менингиом
Изучена эффективность применения клеевой композиции «Сульфакрилат» для предупреждения и устранения ликворейних осложнений при хирургическом лечении больных по поводу менингиомы параселлярной локализации. Клеевую композицию «Сульфакрилат» применяли при пластике твердой оболочки головного мозга и ее дефектов, дна передней черепной ямки и ячеек решетчатой пазухи, тампонаде и пластике лобных пазух для предупреждения ухудшения состояния пациентов в раннем послеоперационном периоде. Обследованы 34 больных с менингиомой параселлярной локализации различной гистоструктуры. Предложены методики интраоперационного предупреждения осложнений с использованием клеевой композиции «Сульфакрилат» (производство ОАО «Федеральный научно-производственный центр «Алтай», Новосибирск, Российская Федерация). Показана высокая эффективность клеевой композиции при хирургическом лечении и предупреждении ликворейних осложнений менингиом параселлярной локализации.
Ключевые слова: менингиомы, ликворея, биологический клей, хирургия. Укр. нейрохiрург. журн. — 2014. — №3. — С. 84-87
Поступила в редакцию 13.06.14. Принята к публикации 17.06.14.
Адрес для переписки: Никифорак Зиновий Михайлович, Отделение внемозговых опухолей и эндоскопической нейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, Украина, 04050, e-mail: nykyforakzm@gmail.com
Kvasha M.S.1, Kondratyuk V.V.1, Nykyforak Z.M.1, Klyuchka V.M.2
1 Department of Extraoerebral Tumors and Endoscopic Neurosurgery, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, NAMS Ukraine, Kiev, Ukraine
1 Department of Intracerebral Tumors, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, NAMS Ukraine, Kiev, Ukraine
Glue composition "Sulfakrylat" in surgery of parasellar meningiomas
Efficiency of glue composition "Sulfakrylat" for liquorrhea prevention and treatment at surgical treatment of parasellar meningiomas was studied. Glue composition "Sulfakrylat" was used for plastics of dura mater and it's defects, anterior cranial fossa, ethmoidal and frontal sinuses for prevention of patients' condition worsing in posteoperative period. 34 patients with parasellar meningiomas and different histological structure were examined. We proposed methods for intraoperative prevention of complications using glue composition "Sulfakrylat" (JSC "Federal Research and Production Center "Altai", Novosibirsk, Russian Federation). High effectiveness of glue composition in liquorrhea surgical treatment and prevention at paracellar meningiomas was shown.
Key words: meningioma, liquorrhea, biological glue, surgery. Ukr Neyrokhir Zh. 2014; 3: 84-7.
Received, June 13, 2014. Accepted, June 17, 2014.
Address for correspondence: Zinovii M. Nykyforak, Department of Extracerebral Tumors and Endoscopic Neurosurgery, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, 32 Platona Mayborody St., Kiev, Ukraine, 04050, e-mail: nykyfora kzm @gmail.com
