CC BY
41
16
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №1, 2005
УДК 616.831-006-089-005.1-084
Застосування «Surgicel» в профшактищ гемораНчних ускладнень шсля виконання нейроонколоНчних операцш
Лисенко С.М., Шевельов М.М.
1нститут нейрох1рург1'1 iM. акад. А.П. Ромоданова АМН Украши, м. Ки1в, Украша
«Анатомическая доступность, техническая возможность и физиологическая дозволенность, наименьшая травматизация мозговой ткани и тщательнейший гемостаз: основные принципы нейрохирургии»
H.H. Бурденко
Проаналiзованi результати xipypri4Horo лшування 123 хворих з пухлиною супратен-торiальноí локалiзацп, у яких тд час виконання оперативного втручання на етат гемостазу застосовували матерiал «Surgicel». У хворих з глюмою частота клiнiчно значущих геморагiчних ускладнень становила 3,06%. Вивчет основнi фактори ризику виникнення тсляоперацшних геморагiчних ускладнень. Доведено дощльтсть використання «Surgicel» в нейроонкологп для забезпечення надiйного гемостазу.
Ключовi слова: глюма, гемостаз, гематома, тсляоперацшт ускладення, «Surgicel».
Шсляоперацшш геморапчш ускладнення у хворих з пухлиною головного мозку досить часто потребують виконання повторного оперативного втручання, що значно попршуе результати 1х хiрургiчного лiкування. За даними лiтератури, з уах гематом, якi виникають тсля операцii з приводу глiоми супратенторiальноi локалiзацii з частотою 4,1%, внутрiшньомозковi спостерiгають у 37,9% хворих, поеднаш — у 20,3%, епiдуральнi — у 16,6%, субдуральш — у 25% [8]. Хоча частота клтчно значущих тсляоперацшних гемора-гiчних ускладнень у хворих з глюмою твкуль великого мозку вщносно невисока — 1,6 до 5% [8, 11, 12], у 28,8% вони зашнчуються летально [8]. Крововиливи до залишшв пухлини серед причин тсляоперацшно'1 летальност поадають друге мiсце, iх частота становить 15-26% [1, 3, 11]. При хiрургiчному лшуванш менiнгiоми суп-ратенторiальноi локалiзацii геморагiчнi ускладнення в структурi пiсляоперацiйноi летальностi становлять 17,9% [6].
Переб^ гострого пiсляоперацiйного перiоду у хворих з пухлиною головного мозку залежить вщ багатьох прогностичних чиннишв, яш умовно подiляють на дооперацiйнi, операцшш та тсляо-перацiйнi [8].
Зокрема, на етат планування хiрургiчного втручання слщ брати до уваги вж, сомато-невро-логiчний стан хворого, топографоанатомiчнi особ-ливостi пухлини, '¡'1 локалiзацiю, зв'язок з суди-нами мозку, стутнь васкуляризацii, структуру. Достатню клШчну iнформацiю можливо отри-мати за умови використання сучасного клшшо-дiагностичного алгоритму обстеження пацiента. З огляду на щ фактори, у бшьшоста хворих можливо адекватно ощнити ступiнь ризику операцii,
обрати оптимальш хiрургiчний доступ та спосiб виконання операцп. До прогностичних факторiв операцшного етапу належать: об'ем та травма-тичнiсть втручання; суто хiрургiчнi ускладнення тд час здiйснення операцii (пошкодження судин, кровотеча, набряк мозку тощо); анестезiологiчне забезпечення всiх етапiв операцп, включаючи, насамперед, стабiльнiсть показникiв гемодина-мiки. Належне реанiмацiйно-анестезiологiчне забезпечення на основi клшжо-шструменталь-ного монiторингу соматоневролопчного статусу хворого пiсля операцii також е необхвдною умовою мiнiмiзацii частоти ускладнень. Тому розробка профшактичних заходiв на кожному з цих етатв щодо запобiгання пiсляоперацiйних геморагiчних ускладнень при лшування хворих з пухлиною головного мозку е нагальною проблемою сучасно! нейроонкологп.
Забезпечення локального гемостазу тд час виконання хiрургiчного втручання е одним з ключових питань, оскшьки саме надшний гемостаз — це основна умова запобтання внутршньо-черепних геморапчних ускладнень тсля операцп. Використання як сучасних (ультразвуковий, лазерний, плазмовий дисектор) [2], так i вщомих методик локального гемостазу — електрокоа-гуляцп, розчину перекису водню, желатиновоi губки (<^е!Еоат», «Spongostan»), гiдрофiльного порошку («Avitene») [4] певною мiрою забезпе-чуе виршення цiеi проблеми. Проте, як показуе досвщ, у багатьох ситуащях досягти оптимального гемостазу не вдаеться.
На жаль, певш економiчнi чинники поки що обмежують широке застосування ультразвукового, плазмового та лазерного дисекторiв у вггчизнянш нейроонкологii. Бiльш того, навиъ
Застосування «Surgicel» в профглактицг гемораггчних ускладненъ.
17
за умови 1х використання локального гемостазу досягають лише на судинах вщносно невеликого дiаметра.
З чаив Н. Cushing електрокоагуляцiя е основним методом забезпечення гемостазу в нейрохiрургii, проте, за 11 використання юнуе небезпека термiчного пошкодження структур мозку [9, 10], а коагулящя судин, наприклад, при пристшковому 1х пошкодженнi пiд час операцii, може спричинити стшш, а часом необоротш дисгемiчнi змiни мозкового кровообiгу.
Уникнути цих ускладнень дозволяе використання хiмiчних засобiв локального гемостазу, яш добре вивченi i давно використовуються в нейрохiрургii. Зокрема, <^еИоат» («Spongostan») — желатинова губка з пористою структурою, яка всмоктуе сущльну кров у 45 разiв бiльше власно! маси [9, 10] i, саме завдяки збшьшенню маси губки забезпечуються мiсцева компресiя поверхнi, що кровоточить, i гемостаз. В той же час губка, збшьшуючись у розмiрах, стае об'емною, що неприпустиме в обмеженому внут-рiшньочерепному просторi. Крiм того, у структурi «Gelfoam» («Spongostan») немае власних гемоста-тичних факторiв, що потребуе додаткового використання розчину тромбшу [4, 9, 10].
«Avitene» — мiсцевий гемостатик на основi мiкрофiбрилярного колагену. Вiн сприяе мю-цевiй адгезii та агрегацп тромбоцитiв, проте, не справляе прямо! дп на розчиннi компоненти гемостазу [9,10]. Структура препарату порошко-подiбна, що значно ускладнюе його використання: вш прилипае до будь-яко! волого! поверхнi, при профузнiй кровотечi легко змиваеться з пошкод-жено! тканини; як i «Gelfoаm» («Spongostan»), збшьшуе вiрогiднiсть появи раново! шфекцп [9, 10]. Тому сьогодш в нейроонкологп прiоритет у використаннi хiмiчних засобiв мiсцевого гемостазу надають матерiалам, виготовленим на основi окиснено! регенеровано! целюлози.
«Surgicel» — похiдний регенеровано! целюлози, окиснено! оксидом азоту, який перетворюе гiдроксильнi радикали на карбоксильш групи, що надае кислотних властивостей шнцевому продукту, а матерiал стае розчинним у фiзiологiчних умовах [4, 9, 10]. Процес окиснення призводить до створення дуже низького рН (2,5-3,0) матерiалу. Таким чином, окиснена целюлоза вступае в активну взаемодда з бшками кровi, внаслщок чого утворюеться штучний тромб, який е основою для подальшого формування остаточного тромбу. При iмплантацii «Surgicel» на поверхш, що кровоточить, утворюеться аморфна речовина коричневого забарвлення — кислий гематин. Гемостаз наступае через 2,5-4,5 хв [4, 9, 10]. При повному насиченш оксицелюлози кров'ю п поверхню можна прокоагулювати бшолярним пiнцетом, що, на думку багатьох американських нейрохiрургiв,
пiдвищуe якiсть гемостазу. Експериментально доведено, що «Surgicel» спричиняе мшмальну глiальну реакцiю, не утворюе рубцево-спай-кових змш мiж твердою оболонкою головного мозку та його речовиною, повнiстю абсорбуеться шляхом ферментного гiдролiзу протягом 7-42 дiб, за даними рiзних авторiв [4, 9, 10]. Крiм того, «Surgicel» мае бактерицидш властивостi щодо широкого спектру патогенних мiкроорганiзмiв (S. epidermidis, Beta streptococcus, K. aerogenes, St. salivarius, E. coli, P. vulgaris, C. perfringens, Enterococcus, S. aureus, S. faecalis, S. pyogenes, S. enteritidis, B. subtillis, Ps. aeruginosa, C. tetani, Enterobacter cloacae). До недолтав матерiалу належить стенозування судинного анастомозу при його обгортанш. На думку багатьох авто-рiв, «Surgicel» доцшьно застосовувати з метою зупинки венулярно! та каmлярно-паренхiматоз-но1 кровотеч^ при пристiнковому пошкодженнi артерiальних судин ввдносно невеликого дiа-метра. Суперечливою е доцiльнiсть використання «Surgicel» при видаленш iнтравентрикулярно розташовано! пухлини у зв'язку з ризиком виникнення оклюзп лшворних шляхiв.
Метою дослiдження було вивчення ефек-тивностi застосування гемостатичного матерiалу «Surgicel» при лiкуваннi хворих з внутршньо-черепною пухлиною головного мозку супратен-торiальноi локалiзацii.
Матер1али i методи дослвдження. Проаналь зоваш результати хiрургiчного лiкування 123 хворих з пухлиною супратенторiальноi локаль зацп у клiнiцi в перiод з 2003 по 2004 р. Шд час виконання оперативного втручання на еташ гемостазу застосовували «Surgicel» звичайний та, у деяких хворих — «Surgicel — New Nit» при кровотечi з судин бшьшого дiаметра.
Хворих до операцп обстежували за стан-дартним протоколом з застосуванням сучас-них шструментальних методiв дiагностики: комп'ютерно! (КТ), магнiторезонансноi (МРТ) та однофотонно! емюшно'1 КТ (ОФЕКТ). Вим пацiентам у 1-шу добу тсля операцп проводили контрольну КТ головного мозку.
Результати та ix обговорення. Внутрш-ньомозкова Сальна пухлина дiагностована у 98 (79,7%) хворих, меншгюма рiзного ступеня анаплазп — в 11 (8,9%), метастатична пухлина головного мозку — у 8 (6,5%), пухлина шшо! структури (гемангюперицитома, злояшсна лiм-фома, гемангюма) — у 6 (4,9%). Розподш хворих за вiком, статтю та гютолопчною будовою пух-лини наведений у таблищ.
Основними прогностичними факторами ризику пiсляоперацiйних геморапчних ускладнень у хворих з глюмою пiвкуль великого мозку е: неповнощннють судин пухлини; поширення новоутворення до глибинних структур мозку;
18
Лисенко С.М., Шевелъов М.М.
Розподш хворих за вшом, статтю та пстолопчною будовою пухлини
ГЧстолойчна структура пухлини Частота вияв-лення у хворих pi3HQ'i ста™ Частота виявлення у хворих вшом, рошв
Ч •Ш» Ж до 21 21-44 44-59 старше 60 разом
абс. %
Глюма I—II стадп анаплазп 4 2 — 5 1 — 6 4,9
Глюма III стадп анаплазп 26 20 3 23 7 13 46 37,4
Глюма IV стадп анаплазп 25 21 1 12 27 6 46 37,4
Меншгюма I стадп анаплазп — 3 - — 2 1 3 2,4
Меншгюма II стадп анаплазп 1 3 — - 2 2 4 3,3
Меншгюма III стадп анаплазп — 3 — 1 1 1 3 2,4
Меншгюма IV стадп анаплазп 1 — — 1 — — 1 0,8
Метастатична пухлина IV стадп анаплазп 5 3 — 2 4 2 8 6,5
!нш1 4 2 — 2 4 — 6 4,9
Загалом абс. 66 57 4 46 48 25 123 100
% 53,7 46,3 3,3 37,4 39 20,3 100
парцiальне видалення пухлини; виражене кро-вопостачання пухлини; похилий (старше 60 рошв) вщ; наявнiсть супутнiх серцево-судинних захворювань [5]. При цьому, на думку автора, пстолопчна структура пухлини суттевого зна-чення у виникненнi пiсляоперацiйних гемора-гiчних ускладнень не мае. Проте, iншi автори [2, 7] встановили прямий кореляцшний зв'язок мiж неповнощннютю судин глiоми з змiнами пере-важно на мiкроциркуляторному рiвнi та ступенем анаплазп пухлини. Нами видшеш такi основнi фактори ризику тсляоперацшних геморагiчних ускладнень.
1. Гiстологiчна структура та ступшь анаплазii пухлини.
2. Парцiальне видалення пухлини.
3. Виражене кровопостачання пухлини.
4. Похилий вщ пащентав та наявнють супутнiх соматичних захворювань, насамперед, гшер-тошчно'1 хвороби, цукрового дiабету.
Пiд час аналiзу хворих з тальною пухлиною виявлено, що:
— пухлину 111—IV ступеня анаплазп спостерь гали у 92 (94%) хворих;
— у 52 (53%) хворих пухлина поширюва-лась до медiанних вщдшв мозку (з ураженням мозолистого тша, прозороi перегородки, пiдкiр-кових ядер, стовбурових та парастовбурових вщцктв);
— у 18 (18,4%) хворих пухлина видалена по перифокальнш зош, у 38 (38,7%) —субтотально, у 42 (42,9%) — парщально;
— пацiентiв похилого вiку було 19 (19,4%);
— 16 (16,3%) хворих опероваш з приводу про-довженого росту пухлини.
Вам хворим, крiм КТ головного мозку у 1-шу добу тсля операцп, проводили КТ в динамщ тс-ляоперацiйного перiоду при виникненш клшжо-
неврологiчних ознак компресшно-дислокацш-ного синдрому. З 98 хворих тшьки у 3 (3,06%) у ранньому (2-4-та доба) шсляоперацшному перiодi виникли геморапчш ускладнення у виг-лядi крововиливу у залишки та ложе видалено! пухлини, що потребувало здшснення повторного втручання. У хворих ще! групи через медiанне поширення пухлини виконане 'i'i парцiальне видалення, за даними пстолопчного дослiдження в уах це була глiома IV ступеня анаплазп, з вираженим кровопостачанням та великою шль-шстю новоутворених судин. Померла одна хвора внаслвдок синдрому дисемшованого внутрш-ньосудинного зсiдання кров^ тромбозу синусiв твердо! оболонки головного мозку, що виник у вщстроченому шсляоперацшному перюдг
За даними шсляоперацшно! КТ клiнiчно не значущi геморапчш ускладнення у виглядi крововиливiв до залишшв пухлини, геморагiчно'i iмбiбiцi'i стшок операцiйного ложа, вiдносно невеликих за розмiрами, якi не справляли об'емного впливу на прилет структури мозку, виявлеш у 6 (6,1%) хворих. 1м проведена консервативна меди-каментозна терапiя. Наводимо спостереження.
1. Хвора М., 53 роки, госттал1зована в клшжу 13.10.03 з скаргами на виражений регулярний головний бшъ, на висот1 якого виникае нудота; зниження гостроти зору. Хвор1е близъко 1,5 Mic. За даними клЫ1чного обстеження КТ, МРТ та ОФЕКТ головного мозку диагностована внутрiшнъомозкова пухлина в лiвiй лобовШ частщ, з вираженою зоною набряку шириною до 2 см, що поши-рюетъся в тдтркову дшянку; утворення середнъог лгнИ змщет праворуч на 1,2 см. 21.10.03 здшснено операцю: субтоталъне видалення пухлини, створення внутрiш-нъог декомпресгг та поренцефалгг. Шд час
Застосування «Surgicel» в профглактицг гемораггчних ускладнень.
19
виконання операцгг встановлено шдвищену кровоточивгсть тканини пухлини, що мгстить велику кгаьтсть новоутворених судин ргзного дгаметра. Шсля операцИ за даними KT (вгд 22.10.03) у лгвш лобовгй. дглянцг виявлене вогнище гетерогенног щшьностг з слгдами повутря i гемораггчног гмвгвщй +24...+56 од.Н, умовний дгаметр 2,5—3 см (рис. 1). Перебгг тсляоперацшного пергоду без ускладнень, рана загоглася пер-винним натягом, шви знятг на 8-му добу. Пащентка виписана на 14-ту добу. Висновок ггстологгчного дослгдження: мультиформна глгобластома IV ступеня анаплазИ.
2. Хвора Л., 68 рокгв, госпталгзована в клгтку 19.07.04 з скаргами на перюдичний гнтенсивний головний бгль, запаморочення, зниження гостроти зору, поггршення пам'ятг.За даними анамнеза: ггпертонгчна хвороба II—III стадгг, кризовий перебгг; ушемгчна хвороба серця, атеросклеротичний кардгосклероз, недостатнгсть кровообггу I—II стадИ. Хворге близько 2 мгс. За даними клгнгчного обстеження г KT головного мозку вгд 20.07.04 дгагностована внутрушньомоз-кова пухлина в правш лобово-кальозшй дглянцг з вираженою васкуляризащею. 27.07.04 виконано операцую: парщальне вида-лення пухлини, створення поренцефалгг. Пгд час виконання операцгг вгдзначена пгдви-щена кровоточивгсть паренхгми пухлини та мозку. Шсля операцИ, за даними KT вгд 28.07.04, виявлене ггперденсивне вогнище дга-метром 3,5 см, що мгстить слгди повгтря та гмбгбгцгя кров'ю стгнок ложа видаленог пухлини (рис. 2). Перебгг пгсляоперацгйного пергоду без ускладнень, рана загоглася пер-винним натягом, шви знятг на 8-му добу. Висновок ггстологгчного дослгдження: глгоб-ластома IV ступеня анаплазИ. Пащентка виписана з клгнгки на 9-ту добу.
Типовий вигляд «Surgicel», 1мплантованого до стгнок ложа видалено! пухлини, на етат остаточного гемостазу наведений на рис. 3 кольорово! вкладки.
У хворих з пухлиною шшо! структури (меншгюма, метастатична пухлина та шш1) ми не спостер1гали тсляоперацшних клШчно зна-
Рис. 1. Шсляоперацшна комп'ютерна томограма головного мозку хворо'1 М. (пояснения у текст^
чущих геморапчних ускладнень, проте, кшьшсть спостережень (25) недостатня для отримання статистично вiрогiдних результатав.
Висновки. 1. Використання матерiалу <^и^юе1» в поеднанш з стандартними методами забезпечення гемостазу тд час виконання оперативного втручання (електрокоагуляцшних, хiмiчних та мехашчних) дозволяе забезпечити надшний та швидкий ефект мюцево' гемокоа-гуляцп.
2. Застосування <^и^юе1» у поеднанш з сучасними хiрургiчними технолопями (ультра-звукова астращя, лазер тощо) дозволяе збшь-шити радикальшсть оперативного втручання тд час видалення пухлини супратенторiальноi локалiзацii з глибинним поширенням, коли використання електрокоагуляцп пов'язане з ризиком термiчного та електричного пошкодження структур мозку.
3. Застосування <^и^юе1» дозволяе значно зменшити тривалють та травматичнють оперативного втручання.
4. У порiвняннi з колагеновою, желатиновою губкою, <^и^юе1» мае значну перевагу щодо забезпечення надшноста остаточного гемостазу.
5. Завдяки бактерициднш активнос^ <^и^юе1» значно знижуеться ризик виникнення церебральних шфекцшно-запальних ускладнень. Слщ зазначити, що <^и^юе1» — единий з мюцевих гемостатишв, що мае бактерицидш властивост1
Список лггератури
1. Виноградова И.Н. Результаты хирургического
лечения глиом больших полушарий в зависимости от их топографического расположения // Вопр. нейрохирургии. — 1972. — №1. — С.20-25.
2. Главацький О.Я. Д1ференцшоване лшування глюм
супратентор1ально' локал1зацп та прогнозування його результалв: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.
— К., 2001. — 42 с.
3. Кулдашев К.А., Качков И.А., Касумов С.Ю. Ком-
бинированное лечение больных с первичными глиомами боковых желудочков и прозрачной перегородки // Вопр. нейрохирургии. — 1994.
— №2. — С.16-19.
4. Кушель Ю.В., Семин В.Е. Краниотомия. Хирурги-
ческая техника. — М.: Антидор, 1998. — 75 с.
Рис. 2. Шсляоперацшна комп'ютерна томограма головного мозку хворо'1 Л. (пояснення у текст^
До статтл Лисенка С.М., Шевелъова М.М. «Застосування «Зигдгсе!» в профшажтицх гемораг{чних ускладненъ теля виконання нейроонколог{чних операцш»
Рис. 3. Типовий вигляд «Surgicel», ¡мплантованого до стшок ложа видалено! пухлини на еташ остаточного гемостазу. А — початок ре-акщ! «8иг§ке1» з битами кров1; Б — «Surgicel» на стадН формування кислого гематину.
20
Лисенко С.М., Шевелъов М.М.
5. Михайлюк В.Г., Мелькишев В.Ф. Геморрагические
осложнения после удаления глиом головного мозга разных локализаций // Рос. нейрохирургия.
— 2004. — №1(12). — С.12-15.
6. Могила В.В. Послеоперационные осложнения у
больных с менингиомами головного мозга суп-ратенториальной локализации: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — К., 1990. — 30 с.
7. Шамаев М.И. Изменения мозговых сосудов при
глиомах полушарий большого мозга: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — К., 1983. — 32 с.
8. Эрнан Х.А. Послеоперационные внутричерепные
гематомы у больных с внутримозговыми глиаль-ными супратенториальными опухолями: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — К., 1991. — 24 с.
9. Amar A.P., Levy M.L. Applications of topical
haemostatic agents in neurosurgery // Contemp. Surg. — 1996. — N49. — P.353-356.
10. Arand A.G., Sawaya R. Intraoperative chemical hemostasis in neurosurgery // Neurosurgery.
— 1986. — V.18, N2. — P.223-233.
11. Cabantog A.M., Bernstein M. Complications of first craniotomy for intra-axial brain tumour // Canad. J. Neurol. Sci. — 1994. — V.21. — P.213-218.
12. Chang S.M., Parney I.F., Barker M.H., Schmidt F.G. Perioperative complications and neurological outcomes of first and second craniotomies among patient enrolled in the Gliomas Outcome Project // J. Neurosurg. — 2003. — V.98. — P.1175-1181.
Применение «Surgicel» в профилактике геморрагических осложнений после выполнения нейроонкологических операций Лысенко С.Н., Шевелев М.Н.
Проанализированы результаты хирургического лечения 123 больных с опухолью супратенториальной локализации, у которых во время выполнения оперативного вмешательства на этапе гемостаза применяли материал «Surgicel». У больных с глиомой частота клинически значимых геморрагических осложнений составляла 3,06%. Изучены основные факторы риска возникновения послеоперационных геморрагических осложнений. Доказана целесообразность использования «Surgicel» в нейроонкологии для обеспечения надежного гемостаза.
«Surgicel» appliance in preventive maintenance of haemorragic complications after performing neurooncologic operations Lysenko S.M., Shevelyov M.M.
There were analysed the surgical treatment results of 123 patients with tumor of supratentorial localization, in which during surgical operation on a stage of haemostasis material «Surgicel» was used. In patients with gliomas, clinical significant haemorrhagic complication frequency was 3,06%. The main risk factors of the postoperative haemorrhagic complications were revealed. The practicability of "Surgicel» use in neurooncology for ensuring reliable haemostasis was proved.
Коментар
до статт/ Лисенка С.М., Шевельова М.М. «Застосування «^игд/се1» в проф/'лактиц/ гемораг/'чних ускладнень тсля виконання нейроонколог/'чних операцш»
Стаття присвячена досить складнш та до кшця не виршенш проблемi сучасноТ нейроонкологп — профтактиц церебральних геморапчних ускладнень при хiрургiчному лшуванш хворих з пухлиною супратенторiальноТ локалн зацп. Робота основана на детальному ключному аналiзi 123 спостережень хворих, у яких на етап гемостазу використовували сучасний матерiал «5игдюе1».
Використання в останш роки комплексу профтактичних заходiв (ретельний контроль показниюв гемодинамки та зсщання кровi на вах етапах ведення хворого, мшпнвазивж методи видалення пухлини з використанням уль-тразвуковоТ асшрацм, лазерних технологш, мiкрохiрургiчноТ техшки), спрямованих на запоб^ання геморапчних ускладнень при лкуванш хворих, дозволило значно покращити результати Тх хiрургiчного лкування. Проте, як показуе досвщ, iнодi цього бувае недостатньо, особливо у хворих з Сальною пухлиною головного мозку. Тому цтком лопчно, що основну увагу автори придтили саме таким хворим. 1снуе багато факторiв, притаманних шаль-нш пухлиш, як значно пщвищують ризик виникнення штра- та шсляоперацшних геморапчних ускладнень, до них належать: велика ктькють новоутворених судин, як мають атипову структуру; лсний зв'язок новоутворення з мапс-тральними судинами мозку; глибинне розташування пухлини, що у бшьшосл хворих унеможливлюе ТТ радикальне видалення; похилий вк пащенлв; наявнють супутжх соматичних захворювань, насамперед коагулопатп рiзного генезу, цукрового дiабету, ппертошчноТ хвороби, атеросклерозу судин.
Поеднане з сучасними методиками видалення пухлини використання <^игдюе1», за умови ретельноТ iмплантацiТ матерiалу до стшок ложа видаленоТ пухлини, забезпечуе швидкий та надшний локальний гемостаз, що сприяе суттевому скороченню тривалосп оперативного втручання. Автори доводять доцтьжсть такого шдходу в мiнiмiзацiТ частоти клЫчно значущих шсляоперацшних геморапчних ускладнень. Разом з цим, для подальшоТ роботи з вив-чення безумовно необхщного та перспективного гемостатичного матерiалу, яким е <^игдке1», доцтьно проаналн зувати групу хворих з позамозковою пухлиною супратенторiальноТ локалiзацiТ, яка мае своТ топографоанатомiчнi особливостi та особливосп кровопостачання.
Застосування зазначеноТ методики, безсумшвно, мае велике практичне значення, а матерiал «Surgicel» заслу-говуе на бтьш широке застосування в нейрохiрургiТ.
О.Я.Главацький, доктор мед. наук, старший науковий спвроб1тник ¡нституту нейрох/'рургп ¡м. акад. А.П. Ромоданова АМН УкраУни
