CC BY
173
УДК 616.89-008.441.44+615.0
СУИЦИДОЛОГИЧЕСКИЙ РЕГИСТР: МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ И ПЕРВИЧНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ СУИЦИДОЛОГИЧЕСКОГО УЧЕТА
П.Б. Зотов, Н.А. Ряхина, Е.В. Родяшин
Тюменская государственная медицинская академия Департамент здравоохранения Тюменской области Тюменская клиническая психиатрическая больница
Контактная информация:
Зотов Павел Борисович, д.м.н., профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменская ГМА» Минздравсоцразвития России, тел.: (3452) 73-27-45, e-mail: [email protected] Ряхина Наталья Александровна, к.м.н., заместитель начальника отдела организации медицинской помощи и развития медицинских технологий Департамента здравоохранения Тюменской области, тел.: (3452) 46-66-42 Родяшин Евгений Владимирович - главный врач ГБУЗ ТО «Тюменская ОКПБ», тел.: (3452) 72-72-40
С целью развития системы суицидальной превенции авторами обосновано и предложено создание суицидологического регистра, включающего данные о случаях завершенных самоубийств и суицидальных попыток. Предлагается проведение медицинского персонифицированного учета выживших суицидентов, для оказания адресной и целенаправленной помощи. Приводятся варианты первичной документации, используемой для суицидологического учета.
Ключевые слова: суицид, суицидальные попытки, регистр.
Россия занимает одно из ведущих мест в мире по количеству самоубийств. При этом стандартизованные показатели в течение многих лет значительно превышают уровень, оцениваемый экспертами ВОЗ как критический (выше 20 случаев на 100000 населения). В последние годы регистрируется незначительная регрессивная динамика. Однако такая ситуация, безусловно, требует поиска путей снижения смертности, тем более, что гибель от самоубийств - это потенциально регулируемый показатель, поддающийся влиянию не только социально-экономических, но и медицинских, психологических факторов [5, 7].
История организации специализированной системы суицидальной превенции на государственном уровне берет свое начало с 1998 года. Согласно Приказа Минздрава №148 от 06.05.1998 г. "О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением" подписанным академиком Т.Б. Дмитриевой, было рекомендовано создание трехуровневой системы, включающей службу «телефон доверия», кабинет социально-психологической помощи и кризисный стационар. Реализация Приказа позволила в достаточно короткий срок создать в различных регионах страны, если не все, то отдельные элементы системы. Для отечественного здравоохранения это являлось правильным и необходимым направлением развития, но для создания эффективно действующей службы требовало ди-
намичного процесса усовершенствования, и, что не менее важно, создания условий межведомственного взаимодействия. К сожалению, дальнейшего развития служба, за редким исключением, не получила. Более того, во многих регионах она была реорганизована. Наиболее жизнеспособным элементом, сохранившимся и действующим в настоящее время, оказался «телефон доверия» [2, 8].
В целом, итоги работы суицидологической службы за прошедшие 14 лет во многих регионах России показали ее низкую эффективность. Среди ведущих причин, на наш взгляд, можно отметить следующие:
Первая: отсутствие системного суицидологического учета. Известно, что действующей системы по активному выявлению и регистрации суицидальных действий в настоящее время в России нет. Основной статистический материал по проблеме самоубийства дает лишь показатель общего числа завершенных случаев суицида, оцениваемый ретроспективно. Анализ получаемых при этом данных может дать только примерные, общие представления о требуемых мерах профилактики.
Более точную базовую информацию о приоритетных направлениях превентивных мер могли бы дать показатели частоты суицидальных попыток. Однако их число можно назвать только очень приблизительно. Проводимые в литературе данные отдельных научных исследований [1, 3, 12 и др.] свидетельствуют о том,
что количество суицидальных попыток может превышать показатель самоубийств в 10-15 раз и выше. Самый простой перерасчет свидетельствует о том, что при ежегодно официально регистрируемых 50-55 тысячах самоубийств в стране, следует ожидать от 500 до 825 тысяч суицидальных попыток в год, или 1300-2200 -ежедневно!
Еще более тревожные цифры получаются при повозрастном распределении суицидентов. Так, если в зрелом и пожилом возрасте на 1 завершенный суицид приходится от 2 до 5 суицидальных попыток. То в подростковом периоде это соотношение может достигать 1 к 50 [1, 9-11], а по данным американских исследователей [12] до 1 к 100.
Различаются и гендерные показатели. Например, среди погибших от суицида соотношение мужчин и женщин обычно составляет 4 к 1. В группе лиц, совершивших суицидальную попытку, напротив, преобладают женщины -до 70-75% [1, 3, 9-11].
Таким образом, эти цифры позволяют выделить наиболее суицидоопасный контингент -подростки и молодые люди, преимущественно женского пола.
Второй причиной низкой эффективности системы суицидальной превенции можно указать - расчет на оказание помощи «по запросу» - самостоятельное обращение граждан в службу «телефон доверия», кабинет социально-психологической помощи. Между тем, эффективная работа по превенции суицидов должна опираться на систему активного выявления, регистрации и учета, позволяющей четко определить тот контингент, воздействие на который будет способствовать снижению числа завершенных самоубийств. В первую очередь это лица, совершившие суицидальную попытку и проявляющие внешние признаки повышенной суицидальной готовности (активные суицидальные высказывания, суицидальные угрозы, суицидальный шантаж). Коррекционная работа среди этих лиц и является тем ведущим направлением профилактики добровольного ухода из жизни, т.к. известно, что не менее трети лиц, совершивших суицидальную попытку, в последующем ее повторяют [10, 11].
Третьим негативным фактором, ограничивающим развитие службы, является обезли-ченность учета. Действующая в настоящее время система, в случае завершенного суицида, включает заполнение медицинского свидетельства о смерти (форма 106/у-98), с последующей статистической обработкой, исключающей
учет персональных данных. После подготовки годового отчета эти свидетельства уничтожаются. И мы, в конечном итоге, не можем сохранить информацию о суициденте для более глубокого анализа. Хотя, в случае сохранения информации, можно было бы проверять конкретного суицидента на представленность его в базе других действующих в различных лечебно-профилактических учреждения регистров -больных сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, патологией сердечно - сосудистой системы и др. Это позволило бы дать более полную характеристику суицидологического контингента. Более того, при достаточной проработке вопроса, показатель самоубийств при отдельных нозологиях, можно включить в показатели, отражающие эффективность работы отдельного специализированного стационара или службы в целом. Так как известно, что среди больных непсихиатрического профиля ведущими мотивами суицидальной активности нередко являются соматические детерминанты, а так же недостаточная эффективность проводимого лечения [3].
В целом, обобщая эти данные, можно сделать вывод о том, что сегодня мы можем только в самых общих чертах указать число и основной контингент, на который должны быть направлены меры суицидальной превенции. При этом и сами меры носят достаточно общий и, соответственно, малоэффективный характер. Практическим выводом в этих условиях, способным принципиально изменить сложившуюся ситуацию, является создание специализированной системы выявления, регистрации и учета случаев суицидальной активности в регионе - суицидологический регистр [4-6].
В настоящее время нами разработана и внедряется в практическую работу организационная модель системы суицидальной превенции, ведущим элементом которой является Суицидологический регистр, основной целью которого является учет случаев суицидальный дейтсвий в регионе, а так же контроль эффективности проводимых превентивных и лечебных мероприятий.
На наш взгляд, основным принципом работы регистра является учет не просто случаев суицидальных действий, а учет и внесение в электронную базу персонифицированных данных, включающих основные социальные категории каждого суицидента, характеристики совершенных суицидальных действий и др. Персонифицированные данные при сопоставлении их с существующими сегодня регистра-
1. Ф.И.О.
2. Дата рождения.
3. Адрес регистрации.
4. Телефон.
5. Дата суицидальной попытки.
6. Вид суицидальных действий: отравление, повешение, самострел, падение с высоты, другое (указать).
7. Место совершения: дома, на работе, в образователь-
ном учреждении, в интернате, на улице, условия ареста, в другом месте (указать где).
8. Характер попытки: демонстративный, шантажный, в
отсутствии (присутствии) других лиц.
9. Совершение попытки: в трезвом состоянии, опьяне-
нии (алкогольное / наркотическое).
10. Исход: умер (дата_); живой (ая).
11. В какое ЛПУ направлен (или доставлен).
12. Из какого учреждения поданы сведения.
13. Дата заполнения и передачи талона.
14. Кто заполнил талон (должность, Ф.И.О. и контактный телефон (разборчиво).
ми различных нозологических форм, а так же отдельных режимных контингентов (сотрудники милиции, военные, лица, содержащиеся под стражей и др.) позволит оценить их суицидальную активность и определить возможные направления профилактики и лечебной помощи. Согласно Закона о персональных данных, источниками информации могут быть только лечебно-профилактические учреждения, служба «скорой помощи», для которых разрешен обмен медицинскими данными [3-6]. Поэтому в случае совершения суицидальной попытки в других учреждениях - система образования, социальной помощи, режимные контингенты -необходимы межведомственные соглашения с соответствующими департаментами, регламентирующие обязательный вызов службы скорой помощи к каждому лицу с аутоагрессивными действиями. Это, с одной стороны, обеспечит доступность и своевременность необходимой помощи, а, с другой, позволит проводить более четкий учет и динамическое наблюдение.
С целью формализации системы регистрации и учета нами была обоснована, разработана и предложена для практического применения первичная документация, которая помимо получения статистических данных, позволила бы определять необходимый объем работы, требуемый от специалистов всех уровней медицинской помощи [6].
Первоначальным этапом задействования системы регистрации является заполнение «Талона первичной регистрации суицидальной попытки», который должен оформляться любым медицинским работником в случае выявления им суицидальной попытки или завершенного суицида.
Талон первичной регистрации суицидальной попытки включает следующие пункты, обязательные к заполнению (см. талон).
После внесения информации, Талон высылается в Суицидологический регистр, расположенный на базе Тюменской областной клинической психиатрической больницы. Сотрудником регистра поступившая информация вносится в электронную базу данных. Специально разработанная программа автоматически переносит введенную информацию в Талон уточненной регистрации (Часть 1), который передается психиатру по месту проживания суици-дента.
Участковый психиатр, получив талон, проверяет по базе данных больных психиатрического профиля, состоял ли данный человек на учете ранее. В обязанности психиатра так же входит посещение суицидента, осмотр, консультация, предложения по оказанию помощи и рекомендации по направлению к психотерапевту. После этого вся полученная информация вносится врачом-психиатром в Часть 2 талона. После заполнения, талон отсылается обратно в методический отдел Суицидологического регистра.
Талон уточненной регистрации содержит более полную информацию о суици-денте. На этапе разработки модели талона мы старались, с одной стороны, выделить минимальный объем оцениваемых категорий, с целью снижения формальной нагрузки на психиатра, с другой, привлечь достаточно значимые показатели, необходимые для оценки суицидального случая в целом. Важными так же являлись элементы структурирования опроса и определения дальнейшей судьбы пациента. Предложенный вариант не является окончательным. Практическая работа, наверняка, потребует каких-либо изменений и / или дополнений, что можно осуществить при динамиче-
Талон первичной регистрации суицидальной попытки
ском совершенствовании элементов учета.
Талон уточненной регистрации суицидальной попытки
Часть 1. Заполняется сотрудником Суицидологического регистра.
1. Ф.И.О.:
2. Дата рождения:
3. Адрес регистрации:
4. Телефон:
5. Дата суицидальной попытки:_/_20_г.
6. Вид суицидальных действий: отравление, повешение, самострел, падение с высоты, другое (указать)
7. Место совершения: дома, на работе, в образователь-
ном учреждении, в интернате, на улице, условия ареста, в другом месте (указать где)
8. Характер попытки: демонстративный, шантажный, в
отсутствии (присутствии) других лиц).
9. Совершение попытки: в трезвом состоянии, опьяне-
нии (алкогольное / наркотическое).
10. Исход: умер (дата_); живой (ая ).
11. В какое ЛПУ направлен (доставлен):
12. Из какого учреждения поданы сведения:
13. Дата заполнения и передачи талона:
14. Кто заполнил талон:
Талон передан: / /20.......г. в ЛПУ (указать)
для врача-психиатра (ФИО)
Часть 2. Заполняется участковым психиатром.
1. Состоит на учете в ГБУЗ ТО «ОКБП»: нет / да, с
_/_/__ г. Код по МКБ-10
2. Получает психотропную терапию: нет / да, (указать,
что именно)
3. Суицидальные попытки ранее: нет / да, (какие и
когда)
4. Данные осмотра и собеседования: дата / /
г.
4.1. Психиатрический диагноз (словами):
4.2. Наркологический анамнез: алкоголизм / наркомании, стаж_лет.
4.3. Мотивы суицидальной попытки (указать): а) конфликт в семье; б) конфликт на работе/учебе; в) соматическое заболевание; г) галлюцинаторные / бредовые переживания; д) другое (указать)
4.4. Получал ли психотерапевтическую помощь после попытки: нет / да (где)
4.5. О совершенной суицидальной попытке: а) [не] сожалеет; б) считает, что поступил правильно; в) сожалеет, что попытка не удалась.
4.6. Сохраняется ли суицидальная настроенность на момент осмотра: а) категорически отрицает; б) не исключает повторные суицидальные действия.
4.7. Характер суицидальной активности в настоящее время: а) демонстративно-шантажный; б) истинный.
5. Социальный статус:
5.1. Холост / не замужем; семья; вдов (а); другое)
5.2. [Не] работает; [не] учится; на пенсии, инвалид; БОМЖ (другое)
5.3. Материальное положение: а) хорошее; б) удовлетворительное; в) неудовлетворительное.
6. Наличие соматического заболевания: (указать како-
го).
7. Рекомендации: а) направлен к психотерапевту; б)
назначена психотропная терапия (амбулаторно); в) нуждается в стационарном лечении.
8. Дата заполнения и возврата талона в регистр:
9. Кто заполнил талон:
10. Катамнез:
Можно уточнить, что основной контингент, требующий учета и оказания помощи, это лица, совершившие суицидальную попытку. Предупреждение повторного аутоагрессивного действия и есть основная задача работы специалистов, оказывающих психологическую и медико-социальную помощь в постсуицидальном периоде. Другие направления работы Центра включают более широкий спектр профилактических и лечебных мероприятий, освещение которых не входит в задачи настоящей статьи и будет предложено в последующих публикациях.
Остановимся лишь на одном организационном элементе работы системы суицидологического учета. С целью контроля функционирования описанной выше системы нами предложена дополнительная «Экспертная карта оценки качества оказания медицинской помощи при заполнении медицинской документации на лиц, совершивших суицидальную попытку либо завершенный суицид». Данная карта направляется из Суицидологического регистра в адрес лечебно - профилактического учреждения (ЛПУ), оказавшего помощь после совершения суицидальной попытки, но не заполнившего «Талон первичной регистрации суицидальной попытки».
В ЛПУ, после получения «Карты контроля качества», проводится разбор случая на врачебной комиссии с последующим заполнением карты и отправкой её с нарочным в Суицидологический регистр. Одновременно в данном ЛПУ заполняется Талон первичной регистрации. Заполнение данных талонов позволяет обеспечить достаточно полный учет суицидальных действий в регионе.
В целом, обобщая приведенные выше данные, можно отметить, что проводимые нами мероприятия являются первым системным опытом в нашей стране создания и практического внедрения специализированного суицидологического регистра. Анализ эффективности работы организуемой службы проводится ежеквартально для внесения необходимых кор-рекционных мероприятий.
Экспертная карта оценки качества оказания медицинской помощи при заполнении медицинской документации на лиц, совершивших суицидальную попытку либо завершенный суицид
ЛПУ, номер истории болезни й м со 2 й 5| К 2 5 03
Лечащий врач
Дефекты, связанные с диагностическим процессом
Неполный сбор жалоб по диагнозу
Неправильная трактовка жалоб
Неполный сбор анамнеза
Неполноценная / отсутствие / неверная оценка обследований, повлиявших на постановку диагноза психического / соматического
Некачественное описание состояния пациента, в т.ч. психического статуса
Неправильная / неполноценная формулировка диагноза
Несоответствие диагнозу незначенной терапии
Отсутствие контроля за состоянием при изменении психического / соматического состояния
Назначение несовместимых / однотипных лекарственных препаратов (для психиатрии
Несвоевременный перевод на на стационарное лечение (для психиатрии)
Отсутствие коррекционной психотерапии при наличии показаний
Отсутствие обоснованности длительности однотипного лечения
Несвоевременное направление на консультацию в специализированнон медучреждение (психиатрическое, наркологическое)
Отсутствие результатов осмотра заведующего отделением, врачебной комиссии при низкой эффективности предпринимаемых методов лечения
Литература:
1. Амбрумова А.Г. Психология самоубийства // Социальная и клиническая психиатрия. - 1996. - Том 6, № 4. - С. 14-20.
2. Давыденко А.Ф., Семенова Н.Б., Щеглова Ю.Н. и др. Организация кабинета «Телефон доверия» в структуре Красноярского краевого психоневрологического диспансера №1 // Суицидология. -2011. - № 2. - С.48-49.
3. Зотов П.Б. Суицидальное поведение онкологических больных. Отношение врачей онкологов // Суицидология. - 2011. - № 4. - С.18-25.
4. Зотов П.Б., Родяшин Е.В., Уманский С.М. Суицидологический регистр - важный организационный элемент системы суицидальной превенции // Суицидология. - 2010. - № 1. - С. 8-9.
5. Зотов П.Б., Родяшин Е.В., Уманский С.М., Кузнецов П.В. Проблемы и задачи суицидологиче-
УДК 616.89-008.441-084
ского учета (организация регистра) // Тюменский медицинский журнал. - 2011. - № 1. - С. 10-11.
6. Зотов П.Б., Ряхина Н.А., Родяшин Е.В., Габса-лямов И.Н. Системный суицидологический учет: первичная документация // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - № 1. - С. 2124.
7. Зотов П.Б., Терентьева З.М. Новые подходы к системе учета суицидальных действий онкологических больных: результаты многоцентрового исследования // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2007. - № 4. - С. 24-27.
8. Кийченко Е.А., Михайличенко И.Н., Пурясова Е.Г. Характер обращений на «Телефон доверия» в периоды социальных кризисов (по материалам службы Омской области) // Суицидология. - 2011. - № 1. - С. 53-54.
9. Крыжановская Л.А. Особенности суицидального поведения в США // Социальная и клин. психиатрия. - 2000. - № 3. - С. 97-105.
10. Jianlin J. Suicidal rates and mental health services in modern СЫпя // Crisis. - 2000. - Vol. 21, № 3. - P. 118-121.
11. Bille-Brahe U. et al. A repetition-prediction study on European parasuicide populations. Part II of the WHO/Euro Multicentre Study on Parasuicide in cooperation with the EC Concerted Action on Attempted Suicide // Crisis. - 1996. - Vol. 17, № 1. - P. 22-31.
12. Grollman E.A. Suicide Prevention, Intervention, Postvention. Edition: Second Edition Binding: Paperback Publisher: Beacon Hill Press, 1988. -151 р.
SUICIDOLOGICAL REGISTER: METHODOLOGICAL APPROACHES AND PRIMARY ACCOUNTING DOCUMENTATION
P.B. Zotov, N.A. Ryahina, E.V. Rodyashin
Tyumen State Medical Academy, Russia Department of Health of the Tyumen Region, Russia Tyumen Clinical Psychiatric Hospital, Russia
In order to develop a system of suicide prevention is justified by the authors, and suggested the creation of suicidological register includes data on cases of completed suicides and suicide attempts. The scientific medical personified accounting suicides survivors, to provide targeted and focused assistance. We give options for the primary documents used to suicidal accounting. Key words: suicide, suicide attempts, register.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ПРОФИЛАКТИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
