CC BY
58
клинической, но и в судебно-психиатрической практике. Требования современного законодательства, высокий уровень расхождений направительных и экспертных диагнозов, определяет потребность в изучении особенностей психического функционирования пожилых лиц с когнитивными нарушениями, участвующих в гражданских процессах. Ориентация на полную структурную диагностику болезненного состояния на различных этапах распознавания этих нарушений способствует более раннему терапевтическому вмешательству и повышению адекватности экспертной оценки.
Специалистами отделения амбулаторной гражданской судебно-психиатрической экспертизы Свердловской областной клинической психиатрической больницы и кафедры психиатрии факультета повышения квалификации Уральской государственной медицинской академии проведено ретроспективное выборочное клинико-статистическое исследование случаев по факту экспертизы сдел-коспособности - и дееспособности в отношении лиц старше 60 лет, страдавших тяжелыми когнитивными расстройствами, достигшими степени деменции. Было отобрано 60 экспертных заключений в отношении пожилых с установленным диагнозом «Деменция».
Степень выраженности деменции в процессе настоящего исследования определялась заочно с применением «Общей шкалы оценки выраженности когнитивных нарушений» (Global Deterioration Scale, GDS). У подавляющего большинства испытуемых деменция достигала степени умеренных-тяжелых-очень тяжелых нарушений (5-6-7 баллов по GDS) - 85%, негрубые и умеренные нарушения выявлялись у 15% обследованных.
Динамический анализ психического состояния испытуемых с применением структурированного «Нейропсихиатрического опросника» (NPI) позволили определить факультативные психопатологические феномены в структуре дементных состояний. Наиболее частыми дополнительными симптомами в общей группе исследования были аффективные нарушения, представленным раздражительностью (41,5%), сниженным настроением (26,5%), ажитацией (20%), тревогой (13,5%), у четверти пациентов выявлялось нарушение двигательной активности, у 23,5% - нарушения сна, психотические расстройства бред, нарушения восприятия присутствовали у 26,5% и 23,5% больных соответственно. В соответствии с психопатологической классификацией деменций простое слабоумие выявлялось у 40% исследуемых, галлюцина-торно-параноидное - у 53,3%, психопатоподобное - у 6,7%. Практически все дополнительные симптомы (за исключением апатии) выявлялись при проведении очной экспертизы - от 80 до 100%. В то время, как при проведении заочной и посмертной экспертизы дополнительные симптомы выявлялись не более чем в 20% случаев, что подчеркивает «условную» достоверность и неточность ди-
агностики при проведении заочных экспертиз и определяет необходимость более тщательной подготовки к проведению СПЭ.
При деменции Альцгеймеровского типа, чаще встречалась депрессивная симптоматика и расстройства сна (в 33% случаев), нередкими являлись бредовые симптомы, тревога, ажитация или апатия (в 22% случаев). При сосудистой деменции преобладала эмоциональная лабильность (50%), расстройства сна (36%), галлюцинации (23%). При деменции в связи со смешанными заболеваниями и при неуточненной деменции выявлялись бредовые симптомы (30-66,5%), галлюцинации и депрессивные симптомы (25-33%), эмоциональная лабильность (33-40%). Оценивалось значение дополнительных симптомов для идентификации состояния как болезненного. Лица из ближайшего окружения пациентов обращали внимание на собственно когнитивные нарушения в 23% случаев, болезненные идеи идентифицировались родственниками как болезненные в 40% случаев, гипотимию как расстройство они воспринимали в 37% случаев, расстройства пищевого поведения - в 33% случаев. Такой характер идентификации болезненных проявлений указывает, что именно данные симптомы определяли нарушение адаптации и нагрузку на окружающих, заставляя их активно обращаться за медицинской помощью для своих болевших родственников.
Таким образом, выявлена недостаточная диагностика дополнительных симптомов деменции. Окружение пациентов достоверно чаще идентифицировало разнообразные психопатологические феномены как болезненные, только в случае высокой дезадаптирующей активности этого феномена (галлюцинации, аффективные нарушения), при этом выявлялось низкое первичное распознавание когнитивных нарушений всех степеней выраженности. Суммируя выше сказанное, нам представляется важным ориентация диагностики деменции на суммарную оценку структуры синдрома когнитивного расстройства.
ПРОБЛЕМЫ И ЗАДАЧИ СУИЦИДОЛОГИЧЕСКОГО УЧЕТА (ОРГАНИЗАЦИЯ РЕГИСТРА)
П. Б. Зотов, Е.В. Родяшин, С.М. Уманский, П. В. Кузнецов
Тюменская ГМА, Тюменская ОКПБ
Е-mail авторов: sibir@sibtel.ru
Авторами обосновывается необходимость создания системы суицидологического учета (суицидальные попытки и завершенные суициды) на основе суицидологического регистра. Предлагаемый подход позволит оценить уровень суицидальной активности населения, определить основные направления превентивных мер и их эффективность.
Ключевые слова: суицидологический регистр, суицидологический учет, суицид, суицидальная попытка.
Показатель самоубийств в России занимает одно из ведущих мест в мире после Венгрии, Скандинавских стран и Прибалтики. Ежегодно в нашей стране добровольно уходят из жизни более 50000 человек. В Тюменской области с населением 3,2 млн человек регистрируется 1100-1200 случаев завершенных суицидов (Зотов П.Б. и соавт., 2009, 2010). При этом стандартизованные показатели обычно на 1-2 пункта ниже общероссийских с незначительными превышениями в отдельные годы: 2004 г. - 32,1; 2005 г. - 34,3; 2006 г. - 28,4 г. - 2007 г. - 27,6 на 100000 населения (в РФ - в 2004 г. -34,3; 2005 г. - 32,2; 2006 г. - 30,1; 2007 г. - 29,3 случая). Такое «отставание», безусловно, является положительным моментом, но требует продолжения поиска путей снижения смертности, тем более, что гибель от самоубийств - это потенциально регулируемый показатель, поддающийся влиянию не только социально-экономических, но и медицинских факторов.
Опыт внедрения мер профилактики самоубийств, предусмотренных Приказом МЗ №148 от 06.05.1998 г. "О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением", во многих регионах России, в том числе и в Тюменской области, показал их низкую эффективность. Так как система была рассчитана на оказание помощи «по запросу» - самостоятельное обращение граждан в службу «телефон доверия», кабинет социально-психологической помощи. Между тем, эффективная работа по превенции суицидов должна опираться на систему активного выявления, регистрации и учета, позволяющей четко определить тот контингент, воздействие на который будет способствовать снижению числа завершенных самоубийств. В первую очередь это лица, совершившие суицидальную попытку и проявляющие внешние признаки повышенной суицидальной готовности (активные суицидальные высказывания, суицидальные угрозы, суицидальный шантаж). Коррекционная работа среди этого контингента и является тем ведущим механизмом профилактики добровольного ухода из жизни, т.к. известно, что от 30 до 70% лиц, совершивших суицидальную попытку, повторяют ее в течение первого года.
Известно, что действующей системы по выявлению и регистрации суицидальных действий в настоящее время в России нет. Основной статистический материал по проблеме самоубийства дает лишь показатель общего числа завершенных случаев суицида. Анализ получаемых при этом данных может дать только примерные общие представления о требуемых мерах профилактики.
Более точную базовую информацию о приоритетных направлениях превентивных мер могли бы дать показатели частоты суицидальных попыток. Однако их число можно назвать только очень приблизительно. Проводимые в литературе данные отдельных научных исследований (Амбрумова
А.Г., 1996) свидетельствуют, что количество суицидальных попыток может превышать показатель самоубийств в 10-15 раз и выше. То есть, применительно к Тюменской области эта цифра может составлять 11000-18000 случаев в год. Еще менее точны цифры о повозрастном и половом составе этого контингента. Так, средние соотношения 1 к 10-15 в общей популяции, резко изменяются при рассмотрении суицидальной активности в возрастном аспекте. В подростковом периоде это соотношение может достигать 1 к 50-100, снижаясь в молодом возрасте до 1 к 25-50, в зрелом и пожилом - до 1 к 2-5 (Амбрумова А.Г., 1996; Е. Ого11-тап, 1988 и др.). Так же различается и гендерный показатель. Если среди погибших от суицида соотношение мужчин и женщин обычно составляет 4 к 1, то среди лиц, совершивших суицидальную попытку, женщины составляют 70-75%.
Обобщая эти данные, можно сделать вывод о том, что сегодня мы можем только в самых общих чертах указать число и основной контингент, на который должны быть направлены меры суицидальной превенции. При этом и сами меры носят достаточно общий, и, соответственно, мало эффективный характер.
Практическим выводом в этих условиях, способным принципиально изменить сложившуюся ситуацию, является создание специализированной системы выявления, регистрации и учета случаев суицидальной активности в регионе - суицидологический регистр (Зотов П.Б. и соавт., 2010).
Основным принципом работы регистра является учет не просто случаев суицидальных действий, а включение в электронную базу персонифицированных данный, включающих основные социальные категории каждого суицидента, характеристики совершенных ими суицидальных действий и др.
Персонифицированные данные при сопоставлении их с существующими сегодня регистрами различных нозологических форм (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, рассеянный склероз, рак и др.), а так же отдельных режимных контин-гентов (сотрудники милиции, военные, лица, содержащиеся под стражей и др.) позволяет оценить их суицидальную активность и определить возможные направления профилактики и лечебной помощи. Источником информации должны являться лечебно-профилактические учреждения различного уровня, служба «скорой помощи», учреждения системы образования, а так же другие источники (милиция, социальные службы и др.).
Проводимые в настоящее время организационные мероприятия по созданию системы суицидологического регистра в Тюменской областной клинической психиатрической больнице (ТОКПБ) включают следующие основные положения и направления:
1. Суицидологический регистр создан с целью учета суицидальных попыток и завершенных
№ 1, 2011 Тюменский медицинский журнал
11
суицидов в регионе, а так же контроля эффективности проводимых превентивных мероприятий.
2. Место суицидологического регистра в структуре ТОКПБ - на базе организационно-методического отдела с выделением отдельной ставки и физического лица, отвечающего за организацию данного вида учета.
3. Сбор информации о суицидальных действиях из источников различного уровня:
- специализированная система мединформа-ции - системное получение информации из медицинского информационно - аналитического центра (МИАЦ) о случаях завершенных суицидов. Информация включает пофамильный список суици-дентов и весь перечень пунктов, указанных в талоне регистрации смертельного исхода;
- неспециализированная система мединформа-ции - передача медицинскими учреждениями (скорая помощь, стационары, поликлиники и др.) в суицидологический регистр информации о всех попытках и завершенных суицидах, попавших в поле зрения ЛПУ, путем заполнения специального талона (единого для всех медицинских и социальных служб, системы образования);
- система социальной помощи - передача в суицидологический регистр информацию о суицидальных действиях, путем заполнения единого талона;
- система образования - передача в суицидологический регистр информации о суицидальных действиях, путем заполнения единого талона.
4. Организация системы учета суицидальных действий в ТОКПБ - разработка специальной формы учета суицидальных действий лиц, состоящих на учете в ТОКПБ - отдельный бланк с перечнем регистрируемых и деонтологически отредактированных и закодированных категорий (дата, способ суицидальных действий и др.), который вклеивается в амбулаторную карту.
5. Разработка и внедрение электронной системы учета и анализа информации (программного обеспечения) суицидологического регистра, с обязательной возможностью совмещения существующих систем специализированных регистров (кардиологического, онкологического, эндокринологического и др.).
Обобщая приведенные выше данные, можно отметить, что проводимые нами мероприятия являются первым системным опытом в нашей стране создания и практического внедрения суицидологического регистра. Анализ эффективности работы организуемой службы планируется проводить ежеквартально для внесения необходимых коррекци-онных мероприятий.
ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С СЕЗОННОЙ ДЕПРЕССИЕЙ
Д. С. Иксанова, Я.М. Славгородский,
Н.И. Беглянкин
Московсмий ГМСУ
Е-mail авторов: dina_iks@rambler.ru
Наряду с методом светотерапии для профилактики и лечения сезонной депрессии применяется психофармакотерапия.
Цель исследования заключалась в изучении клинической эффективности мелатонинерги-ческого антидепрессанта - агомелатина в ходе терапии пациентов с сезонной депрессией.
Материалы и методы.
Обследовано 42 пациента с депрессивным расстройством в соответствии с критериями МКБ-10 (F32), проходивших стационарное и амбулаторное лечение в возрасте от 18 до 59 лет. Критериями включения являлись признаки, соответствующие клиническим параметрам сезонной депрессии по DSM-IV-TR [APA, 2000]. Пациенты были случайным образом распределены в 2 группы. В 1-ю, основную, группу (n=25: 11 женщин, 14 мужчин; средний возраст 43,48±11,48) вошли пациенты, принимавшие агомелатин. Агомелатин назначался в суточной дозе 25-50 мг однократно на ночь. 2-ую, контрольную, группу (n=17: 13 женщин, 4 мужчин; средний возраст 39,17±14,27) составили пациенты, с которыми проводилась интегративная психотерапевтическая работа, включавшая в себя элементы телесно-ориентированного подхода, аутогенной тренировки, арт-терапии, групповой дискуссии, без использования агомелатина. Лечение проводилось в течение 6 недель. Процедура клинического обследования включала общепринятое клиническое обследование, клинико - психопатологический и клинико - катамнестический методы. Для оценки эффективности лечения использовались стандартизированная шкала оценки депрессии Гамильтона (HDRS-21) [Hamilton M., 1967] и шкала общего клинического впечатления (для оценки тяжести заболевания - CGI-S) [Guy W., 1976]. Контроль состояния пациентов проводился в день обращения, а затем на 7, 14, 28, 42 дни терапии. Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета Microsoft Excel 7.0.
Результаты и обсуждение: 39 пациентов (92,86%) закончили 6-ти недельный курс лечения. Побочные эффекты выявлены у 3 пациентов в 1-й группе, прекративших прием назначенного препарата в течение первой недели терапии, в связи с головной болью, тошнотой и головокружением.
До начала лечения в 1-й группе средний балл по шкале HDRS-21 составил 16,89±3,88, в 2-й группе - 12,88±3,02. Через 6 недель терапии в группе приема агомелатина средний балл по HDRS-21 снизился до 8,92±5,06, в контрольной группе до 10,06±2,66. Отмечено статистически достоверное снижение по шкале HDRS-21 в груп-
