CC BY
5
УДК 616.133.33-007.64-089 DOI 10.26683/2786-4855-2021-4(38)-50-58
СУЧАСНИЙ ДОСВ1Д Л1КУВАННЯ МНОЖИННИХ ЦЕРЕБРАЛЬНИХ АНЕВРИЗМ
(ОГЛЯД ЛГГЕРАТУРИ)
д.в. щеглов, о.п. гнелиця, м.б. виваль,
о.е. свиридюк, с.в. конотопчик
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно! нейрорештенохiрурrii НАМН Украши», м. Кшв, Укра'ша
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякото конфлiкту iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не пiдпадае тд вимоги полiтики щодо розкриття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 05.12.21 *Date of acceptance — 08.12.21
*Дата подачi рукопису — 05.12.21 *Дата ухвалення — 08.12.21
*Дата подачи рукописи — 05.12.21 *Дата одобрения к печати — 08.12.21
Множинн церебральт аневризми виявляють в одного i3 чотирьох na^enmie з аневризматичним субарахногдальним крововиливом. Проаналiзовано пращ, опублi-коваш до грудня 2021 р., як мiстять результати ендоваскулярного лiкування мно-жжинних церебральних аневризм, дан щодо тактики лiкування, методiв виключення, ускладнень, пов 'язаних з процедурою, та рiвня смертностi. Лiкування множинних церебральних аневризм залишаеться невиршеною проблемою судинног нейрохiрур-гИ, зокрема немае единог думки щодо оптимального методу лтування i термiнiв його проведення. Сучасн данi доказових до^джень свiдчать про перевагу малот-вазивних методик при лiкуваннi множинних церебральних аневризм завдяки низькому ризику ускладнень та можливостi односеЫйного виключення. Питання лiкувати чи не лiкувати нерозiрванi аневризми за наявностi множинних е предметом дискуси. Вибiр мiж хiрургiчним лтуванням (мiкрохiрургiя чи ендоваскулярне виключення) та спостереженням потребуе мультидисциплтарного тдходу з урахуванням ризишв розриву та вiдповiдних процедур.
Ключов1 слова: множинш церебральш аневризми; ендоваскулярна оклюзiя; результати лшування.
Перелж скорочень
МЦА Множинш церебральш аневризми
САК Субарахнощальний крововилив
Субарахно1дальний крововилив (САК) е частою формою дебюту церебральних аневризм з високим загальним рiвнем смертности який може досягати 45 % [1, 2]. Поширешсть внутрiшньочерепних церебральних аневризм в популяцп становить 2-5 % [3], у 15-34 % iз цих пащен^в вони множинш [4-8]. Хворi iз множинними це-ребральними аневризмами (МЦА) мають значно гiрший прогноз порiвняно з особами з поодинокими церебральними аневризмами через вищу смертшсть i незадовiльнi результати лiкування [4, 5]. Також немае ч^кого консенсусу щодо оптимального лiкування, адже проблема МЦА завжди складшша, нiж поодиноких аневризм, оскшьки 1х необхiдно виключати в одного i того самого пащента теоретично, в один i той самий час, не знаючи точно, яка з аневризм е симптомною [4].
Невир^еним е також питання щодо по-казань до одноетапних та багатоетапних операцш. Переваги односесiйного виклю-чення очевидш: 1) одразу усуваеться ризик розриву; 2) вiдсутня необхiднiсть у загаль-нiй анестезп та повторнш госпiталiзащi; 3) менша вартiсть лшування [9]. Поетапнi операцп при л^уванш МЦА е менш не-безпечними, особливо у пащен^в у го-стрий перiод САК, у сташ кл^чно! суб-компенсацп або декомпенсацп та при складнiй анатомп аневризм. Однак обсяг операцп значно вiдрiзняеться у рiзних нейрохiрургiчних центрах залежно вщ 1х профiлю [10].
Вперше датально описали наявнiсть МЦА у пащента J. Richardson та сшвав. у 1941 р. Вони виявили, що 25 % пащен^в iз САК мають бiльше шж одну аневризму [11]. W.E. Dandy (1944) та W.B. Hamby (1952) навели дещо нижчi показники -15,0 та 9,3 % вщповщно [12, 13]. З появою сучасних методiв нейровiзуалiзащi частота виявлення МЦА зросла. За даними евро-
ВИВАЛЬ Микола Богданович
молодший науковий ствробтник
ДУ «Науково-практичний
Центр ендоваскулярно'1
нейрорентгенохгрургИ' НАМН Укра'ши»
Адреса: 04050, м. Кшв, вул. П. Майбороди 32, корпус 5
Тел. (097) 709-97-77
E-mail: vyval_mukola@ukr.net
ORCHID ID: 0000-0002-9428-4678
пейських та швшчноамериканських досль джень, за останш 15 ромв 1'х поширешсть становила 26,6 % [14].
Природний переб^ зазначено'1 патологи детально описали О. Ие1зкапеп та I. МагШ1а ще в 1970-х роках. Вони виявили, що ризик розриву нерозiрваних аневризм за наявност множинних становить 3 % на рш iз загальною смертшстю до 20 % [15]. За даними К. М1го1 та ствавт. [16], 83 % хворих з неоперованими МЦА померли протягом одного року тсля першого САК.
Оскшьки показники швалщизацп та смертност пiсля операцiй з приводу церебральних аневризм набагато нижч^ шж ризик розриву при МЦА, у 1980-1990-х роках нейрохiрурги рекомендували клшу-вання всiх множинних аневризм якомога рашше. У той час мiкрохiрургiчне клшу-вання домшувало у лiкуваннi зазначено'1 патологи. Його детально вивчено та про-аналiзовано в лiтературi [4, 5, 16-18]. По-вiдомлено про загальний рiвень швалщизацп 14-19 % та смертност 6-8 % у 372 пащешпв, якi перенесли операцiю з приводу виключення МЦА шсля САК. Цi показники були незначно пршими порiвня-но з показниками хiрургii при поодиноких аневризмах на той час [16].
Виявлено декшька чиннимв, якi негативно впливали на результат мiкрохiрур-пчного клiпування. Один з них - етапшсть операцiй. Адже бажання виключити всi аневризми з одного доступу зменшувало дiапазон маневреностi, особливо у разi двобiчного або передньо/заднього поед-нання. Застосування множинних хiрургiч-них достутв пiд час гостро'' стадп САК е одним iз чинниюв незадовiльних резуль-татiв лiкування [4]. Ще одним чинником був розмiр нерозiрваних церебральних аневризм у складi множинних, оскiльки пiсляоперацiйнi ускладнення у пащентсв з аневризмами дiаметром <5 мм становили 1,3 %, тодi як при аневризмах дiаметром >10 мм - 20,0 % [19]. Частота виникнен-ня МЦА зростае з в^ом. Ризики розриву та хiрургiчного втручання у цих пащешпв е вищими [20]. Помилкове встановлення мюця розриву призводило до прших ре-зультатiв i смертностi 37 % [19, 21]. Вико-ристання алгоритму Б.С. МеЬЬ та ствавт. з урахуванням результа^в комп'ютерно'1
томографа, анпографп та кл^чних даних дало змогу у 97,5 % випадмв правильно локалiзувати та щентифшувати розiрвану аневризму [22], виключення яко"1 автори вважали обов'язковим, але помилки були не поодинокими [23].
Значно ефектившше лшувати множиннi аневризми почали вже ендоваскулярними методами тсля впровадження в практику мшростралей, що дало змогу усунути бшь-шють обмежень мiкрохiрургiчного клшу-вання при МЦА [7, 24], оскшьки труднощi при використаннi мiкроспiралей можуть бути спричинеш розмiром шийки аневризми, а не ïï мiсцезнаходженням [25]. Шсля публшацп International Study of Intracranial Aneurysms (ISUIA) та International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) [26, 27], яю повщомили про кращi результати ендоваскулярно1 оклюзп порiвняно з мшро-хiрургiчним клiпуванням, саме ендоваску-лярному методу почали вiддавати перевагу в лшуванш МЦА. Першi повщомлення про лiкування МЦА ендоваскулярними методиками з'явилися в середин 90-х рр тсля широкого застосування мшростралей [28, 29].
L. Pierot та спiвавт. проаналiзували результати едоваскулярного лшування 46 па-щентсв iз 67 аневризмами, з них 5 аневризм у 3 пащен^в були виключет деконструк-тивно, а 62 аневризми у 43 пащентсв - з використанням мшростралей. Тотальна оклюзiя була ангiографiчно пiдтверджена у 44 (84,5 %) аневризмах. Пщ час процеду-ри вiдзначено 7 тромбоемболiчних ускладнень. У 5 випадках попршення клiнiчного статусу не спостер^али, у 2 (4,5 %) - ви-ник стiйкий невролопчний дефiцит [28].
F. Massoud та сшвавт. описали ендовас-кулярне л^ування чотирьох пацiентiв iз множинними аневризмами вертебробази-лярного басейну. Задовшьна оклюзiя аневризм була досягнута в уЫх випадках з вщ-мiнним клiнiчним результатом [29].
З огляду на поширешсть множинних аневризм кшьмсть праць, присвячених ен-доваскулярному лiкуванню зазначено1 патологи останнiми роками, недостатня.
X. Shen та спiвавт. [30] вивчили результати л^ування 36 пацiентiв iз 84 аневризмами, з них 63 прооперовано лише ендо-васкулярним методом, 19 - взагалi не про-лшовано. Десять (27,8 %) пацiентiв мали
розiрванi аневризми, 20 (55,5 %) - асимп-томнi. 1з 63 ендоваскулярно виключених аневризм, 41 прооперували з використанням стент-асистенцп, 1 виключено за до-помогою стентування, 4 - деконструктив-но. Решту аневризм лiкували за допомогою лише мшростралей. Повно1 оклюзп досяг-нуто у 54 (85,7 %) випадках. Зареестровано
3 (8,3 %) випадки тромбозу стенту, один з них зi стшким невролопчним дефiцитом, та один розрив аневризми шд час проце-дури. Загальна частота кл^чно значущих ускладнень становила 5,5 %. У 33 (91,7 %) пащен^в результат л^ування був вщмш-ним, у 1 (2,8 %) - добрим, у 2 (5,5 %) -незадовшьним.
Також автори ендоваскулярних серш по-вщомили про результати односесшних ви-ключень множинних аневризм [9, 31-34].
В однш з найбшьших серiй Y.D. Cho та сшвавт. проаналiзували клiнiчнi та демо-графiчнi данi 172 пацiентiв iз 371 аневризмою [9]. У 15 пащен^в виявлено САК. Аневризми виключали рiзними ендоваскулярними методами (монокатетерна та полшатетерна технiка, стент- i балонна асистенцiя, технiка протекцшного мiкро-катетера).
Зафiксовано 0,6 % ускладнень, пов'я-заних з процедурою, зокрема 3 випадки не-вдалого лшування, безсимптомнi тромби у
4 пащен^в, якi розчинилися пiсля шфузп тирофiбану, розрив аневризми в 1 пащента iз легким неврологiчним дефiцитом за да-ними контрольного обстеження (ощнка за шкалою наслiдкiв Глазго - 4). Летальних наслщмв, пов'язаних з процедурою, не було. Перюд спостереження за пащентами перевищував 1 м^. У 4 (1,7 %) пащен^в виявлено вiдстроченi iнфаркти мозку, в 1 з них був стшкий невролопчний дефщит. Двое пацiентiв iз САК у тяжкому станi тсля розриву (IV стутнь за шкалою Ханта-Хесса) мали незадовшьш результати л^у-вання (оцiнка за шкалою наслщмв Глазго - 1 та 3 вщповщно). Автори дшшли висно-вку, що одноетапна ендоваскулярна оклю-зiя множинних нерозiрваних аневризм головного мозку е безпечним та ефективним методом л^ування iз прийнятним рiвнем ускладнень i смертност [9].
У iншiй великiй серп P. Jeon та спiвавт. [31] повщомили про одноетапне ендо-
васкулярне виключення 418 множинних аневризм у 167 пащешлв (у середньо-му - 2,5 аневризми в одного пащента). У 131 (78,4 %) спостереженш вс виявлеш аневризми виключили лише за допомогою мiкроспiралей. Пов'язанi з втручанням за-хворюванiсть та смертнiсть при виписщ становили 1,8 i 0,6 % вщповщно. 1з 132 пацiентiв без САК 129 (97,7 %) мали за-довшьний результат (0-2 бали за моди-фiкованою шкалою Ренкша) при випис-цi, iз 35 оаб iз САК - 27 (77,1 %). 1з 162 (97,0 %) пащен^в, у яких було доступне кл^чне спостереження (у середньому -35,8 м^), 154 (95,1 %) мали задовшьш ре-зультати. Ангiографiя, проведена вiдразу пiсля виключення аневризм, виявила по-вну оклюзш 186 (51,8 %) аневризм, при-шийкове заповнення - у 134 (37,3 %) пащ-ентiв, залишки аневризми - у 33 (9,2 %), повне заповнення - у 6 (1,7 %). 1з 262 (73,9 %) аневризм, за даними контрольно!' вiзуалiзацiï (у середньому через 24,8 мю), у 244 (93,1 %) оклюзiя була стабшьною або полшшилася, у 12 (4,6 %) випадках мали м^це незначш рецидиви, у 6 (2,3 %) - зна-чнi. Автори вщзначили непередбачуваний перебiг захворювання тсля виключення не вЫх аневризм. Описано 3 випадки САК унаслщок розриву аневризми, що залиши-лася тсля л^ування найнебезпечнiших за даними анпографп. P. Jeon та спiвавт. рекомендують лiкування (за можливостi) всiх нерозiрваних аневризм, перевагу слiд вiддавати ендоваскулярнш оклюзп нерозь рваних аневризм, яка пов'язана з меншою кiлькiстю ускладнень та смертшстю, шж клiпування, за можливост - одноетапно.
K. Oh та сшвавт. вивчили результати ль кування 117 пацiентiв iз МЦА та виявили, що безпечне односесшне виключення мож-ливе лише у 28 пащен^в iз 71 аневризмою [32]. У 75 % пащешпв дiагностовано гострi розриви. 1з 71 аневризми 60 були устшно виключет (у 81,7 % випадкiв досягнуто тотально'' оклюзп (I за класиф^ащею Рей-монда)). Решта аневризм були складними для ендоваскулярного лшування через ма-лий розмiр або широку шийку. Зареестро-вано 2 (3,3 %) ускладнення, пов'язаних iз процедурою (один випадок утворення тромбу, ще один - часткового пролабуван-ня сшралО. 1з 28 пацiентiв один iз IV сту-
пенем за шкалою Ханта-Хесса пiсля розриву аневризми помер.
На думку авторiв [32], односесшну оклюзiю мiкроспiралями МЦА слщ роз-глянути у разi аневризм велико! або неправильно! форми та/або нерозiрваних аневризм, що тдлягають лiкуванню. За умови ретельно'' оцiнки характеристик i конф^у-рацп кожно'1 аневризми МЦА можна без-печно лiкувати за один сеанс.
A. Xavier та ствавт. тсля лшування 6 пащешпв повiдомили про устшну оклю-зiю всiх МЦА, за вщсутносл ускладнень, пов'язаних з процедурою, i значну еко-номш витрат на загальну анестезiю, за-безпечення операцшно' та перебування у вщдшенш штенсивно'' терапп, яка в серп становила 103 894 дол. США [33], що мае важливе значення через збшьшення фшан-сових витрат на охорону здоров'я в умовах ешдемп COVID-19 та реформу медично'' галуз^ метою яко'' е максимально ефектив-не використання кош^в.
Однак не всi автори згодш, що одно-сесiйнi ендоваскулярнi втручання безпеч-нi при МЦА. Так, C. Andic та спiвавт. на пiдставi аналiзу результатiв лiкування 53 пащен^в з множинними внутршньоче-репними аневризмами виявили, що рiвень ускладнень i смертност у разi одноетап-ного лiкування становили 15,0 % (8/53) i 3,7 % (2/53) вщповщно [34].
Автори дшшли висновку, що одноетап-не ендоваскулярне л^ування множинних аневризм за допомогою комбшованих ен-доваскулярних методiв технiчно здшснене i пiдвищуе можливiсть лiкування вЫх ви-явлених аневризм, однак безпечшсть про-цедури е предметом дискусш через вщнос-но високу частоту ускладнень порiвняно з iншими повщомленнями [31, 32, 34].
У зазначеному дослщженш [34] загаль-ний рiвень ускладнень i смертностi був ви-щим, нiж у попереднiх роботах. Переважа-ли аневризми, якi важко було виключити за допомогою койлшгу, що потребувало використання складшших модифiкованих процедур. Бiльшiсть ускладнень не були без-посередньо пов'язаш з односесiйним ль куванням. Автори тдсумували, що до вщ-бору пащешпв слiд пiдходити обережно, з урахуванням переваг i недолтв методик. Зокрема у пащеш1в iз множинними анев-
ризмами внутршньо"1 сонно"1 артерп автори рекомендують поетапне лiкування заметь односесiйного, щоб уникнути тромбоем-болiчних подiй, оскiльки у 2 iз 8 пащен-тiв пiсля iмплантацiï потокоскеровуючих стентiв з обох боюв виник тромбоз i, як на-слiдок, - оклюзiя мапстрально1 судини.
З огляду на досягнення та результати ендоваскулярних методiв мiкрохiрургiчне клiпування у разi МЦА рекомендоване при нерозiрваних аневризмах, коли ïx технiчно складно виключити ендоваскулярно, у ви-падку розриву i наявност гематоми, що за-грожуе життю [35].
Q.L. Dong та сшвавт. у невеликш серп пащен^в порiвняли результати вико-ристання мiкрохiрургiчного та ендовас-кулярного методiв при лiкуваннi МЦА. Ендоваскулярно з використанням м^ро-сшралей, доповнених балонною та стент-асистенщею, або лише за допомогою стентування, прооперували 39 пащен^в iз 93 аневризмами (3-18 мм). Пщ спосте-реженням залишили 20 аневризм. Зарее-стрували 10,3 % внутр^ньопроцедурних ускладнень (утворення тромбу на шийщ аневризми в 3 (5,2 %) випадках, випинан-ня спiралi в артерш - в 2 (3,4 %), пери-процедурний розрив церебральних аневризм - в 1 (1,7 %)), але вони не спричи-нили стшкий дефщит. Двое пащен^в iз САК V ступеня за шкалою Ханта-Хесса померли [36].
У грут мiкрохiрургiчного лiкування було 33 пащенти (12 iз САК) iз 93 аневризмами. Заклiповано 65 (1,5-16,0 мм) аневризм, 28 (1,0-4,0 мм) залишили без лшу-вання. До ускладнень, пов'язаних з клшу-ванням, належали шфаркт мозку в 1 (2,7 %) випадку, ранова шфекщя - у 3 (8,1 %). Загальна частота ускладнень становила 10,9 %. Зафшсовано стшкий невролопчний дефщит в 1 (2,7 %) пащента.
Поеднання ендоваскулярного та мшро-хiрургiчного пiдходiв використано для 57 множинних аневризм у 18 пащен^в. Заре-естровано внутршньопроцедурш усклад-нення пiд час ендоваскулярного л^уван-ня: випинання спiралi, утворення тромбу i вазоспазм шсля стентування (по 1 (5,3 %) випадку). Загальна частота ускладнень становила 15,8 %, постшного дефщиту не спостершали. Шсля мiкрохiрургiчного ль
кування в 1 (5,0 %) пащента виник шфаркт мюкарда, у 2 (10,0 %) - шфаркт мозку, в 1 (5,0 %) - нейрогенний набряк легень. За-гальна частота ускладнень становила 20,0 %. Зареестровано 3 випадки стшкого не-вролопчного дефщиту.
Автори дшшли висновку, що результати лшування МЦА значно полшшилися завдя-ки розвитку ендоваскулярних методик. Ви-користання внутр^ньочерепних стентiв, стент-граф^в i потокоскеровуючих стен-тiв значно полегшило виключення гiгант-ських, фузиформних, бл^терних та морфо-логiчно складних аневризм [23, 24].
Q.L. Dong та сшвавт. рекомендують од-ночасне л^ування вах аневризм пiд час гостро"1 фази розриву лише якщо потрiбна агресивна терапiя ангiоспазму, але трива-лiша процедура може призвести до збшь-шення кiлькостi ускладнень. Л^ування нерозiрваних церебральних аневризм слщ проводити лише тодi, коли ризик спосте-реження перевищуе ризик лшування. При ендоваскулярному лiкуваннi в цьому до-слiдженнi частота ускладнень була при-йнятною, без стiйкого невролопчного де-фiциту порiвняно з хiрургiчним клiпуван-ням, тому з урахуванням шших переваг (мiнiмальна iнвазивнiсть i короткий термш перебування в стацюнарО таке лiкування визнано кращим у разi МЦА, нiж хiрургiч-не клшування [36].
Мiкрохiрургiчнi та ендоваскулярш ме-тоди мають доповнювати один одного, а не конкурувати. G повщомлення про л^у-вання МЦА обома методиками одноетап-но [8, 37]. Комбшоване мiкрохiрургiчне та ендоваскулярне лшування рекомендують використовувати при складних i множин-них аневризмах, коли звичайний шдхщ за допомогою одного з методiв виявився не-вдалим або пов'язаний з високим ризиком ускладнень. Мультимодальне л^ування слщ вважати ращональним доповненням до хiрургiчного арсеналу, що завдяки опти-мiзацiï та шдвищенню безпеки полiпшуе результати лшування складних аневризм за умови використання лише клшування або койлшгу [38].
J^. Ling та спiвавт. також рекомендують розглядати односесшне мультимодальне (ендоваскулярне та мiкрохiрургiч-не за потреби) лшування у закладах спещ-
алiзованоi допомоги iз вщповщними мож-ливостями як альтернативу традицшному клiпуванню або койлiнгу для л^ування пацiентiв iз множинними вiддаленими аневризмами [39].
Немае сумшву в необхщносп лiкування всiх МЦА, якщо не вдалося визначити мюце розриву. У ситуащях, коли чiтко локалiзова-но мюце розриву, лiкування всiх аневризм, зокрема малих у гострий перюд САК, не е загальною практикою, особливо у л^шх пацiентiв. У разi церебральних аневризм з малим ризиком розриву виключення шших аневризм можна вщстрочити до одужання пащента пiсля кровотечi. Якщо ризик розриву нерозiрваноi аневризми високий через гемодинамiчний стрес при застосуваннi ri-пертензивно! терапп внаслiдок ангiоспазму пiсля САК, то доцiльно лiкувати аневризми великого розмiру [25].
Немае одностайно! думки щодо оптимально! стратеги лшування нерозiрваних МЦА. Не проведено рандомiзованих контро-льованих дослiджень з аналiзом варiантiв лiкування (хiрургiя порiвняно з консерва-тивним лiкуванням або мiкрохiрургiя по-рiвняно з ендоваскулярним методом). Одш автори вважають, що нерозiрванi МЦА е додатковим чинником ризику крововили-ву i потребують виключення [14, 20]. Од-нак до розробки прототшв лiкування з використанням мiждисциплiнарного шд-ходу, адаптащею терапевтичних методiв з урахуванням рентгеноанатомп аневризм i особливостей пацiента, ймовiрно, е най-кращою формою ведення пащен^в iз неро-зiрваними МЦА [40].
A.S. Kheуreddin та ствавт. на пiдставi вивчення результатiв л^ування 60 хворих iз 203 аневризмами зазначають необхщ-нiсть виключення з кровотоку, окрiм розь рвано! аневризми, аневризм iз «загрозли-вими маркерами» розриву (великий роз-мiр, широка шийка, наявнiсть дивертику-лiв). При визначенш показань до операцп
References
1. Etminan N, Chang HS, Hackenberg K, et al. Worldwide incidence of aneurysmal subarachnoid hemorrhage according to region, time period, blood pressure, and smoking prevalence in the population: a systematic review and meta-analy-
у хворих з асимптомними церебральними аневризмами дослщники рекомендують ураховувати там чинники, як в^, соматич-ний статус хворого, локалiзацiю, анато-мiчнi особливосл, доступшсть аневризм, стан брахщефальних артерш. Також вщ-значено важливу роль потокоскеровуючих стенав у л^уванш множинних асимптом-них аневризм, що дае змогу виключити з кровотоку складш, важкодоступш аневризми зi збереженням просвiту артерп-но-сiя, та залежшсть тактики i послiдовностi л^ування МЦА вiд необхiдностi викорис-тання стенав [10].
Таким чином, тактику лшування при розiрваних i нерозiрваних МЦА слiд оби-рати iз залученням нейрорадiологiчних та нейрохiрургiчних спещалю^в. Ендовас-кулярну оклюзiю слiд розглянути у першу чергу за наявност детальних даних щодо ангюарх^ектошки та морфологи аневризми. Така практика дае змогу отримати хо-рошi результати щодо запоб^ання повторному розриву i пiдтримуеться багатьма авторами [30-34, 37, 41, 42].
Висновки
Лшування МЦА залишаеться не вир^е-ною проблемою судинно! нейрохiрургп як щодо вибору методу оптимального л^у-вання, так i його термов, та потребуе по-дальшого вивчення.
Сучасш данi доказових дослiджень вка-зують на перевагу штервенцшних методик при л^уванш МЦА завдяки низькому ризику ускладнень та можливосл односесш-ного виключення.
Питання лiкувати чи не лшувати нерозь рванi аневризми за наявносл множинних е предметом дискусiй. Вибiр мiж хiрургiч-ним лiкуванням (мiкрохiрургiя чи ендовас-кулярне виключення) та спостереженням потребуе мультидисциплшарного пiдходу з урахуванням ризимв розриву та вщповщ-них процедур.
sis. JAMA Neurol. 2019;76(5):588-97. https://doi. org/10.1001/jamaneurol.2019.0006. 2. Chan V, O'Kelly C. Response by Chan and O'Kelly to letter regarding article, "Declining admission and mortality rates for subarachnoid hemorrhage in Canada between 2004 and 2015". Stroke. 2019;50(5):e133. https://doi.org/10.1161/STR0KEAHA.119.025114.
3. Rinkel GJ, Djibuti M, Algra A, et al. Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms: a systematic review. Stroke. 1998;29(1):251-6. DOI: 10.1161/01.str.29.1.251 PMID: 9445359
4. Vajda J. Multiple intracranial aneurysms: a high risk condition. Acta Neurochir (Wien). 1992;118(1-2):59-75. DOI: 10.1007/BF01400727 PMID: 1414531
5. Rinne J, Hernesniemi J, Puranen M, et al. Multiple intracranial aneurysms in a defined population: prospective angiographic and clinical study. Neurosur-gery 1994;35(5):803-8. DOI: 10.1227/00006123199411000-00001 PMID: 7838326
6. Litvak SO. Individualizacija hirurgichnogo liku-vannja arterialnih anevrizm golovnogo mozku [dissertation]. Kyjiv: Instytut nejrohirurgiji im. akad. A.P. Romodanova; 2021. 312 p. Ukrainian
7. Shheglov DV, Gnelica AP. Jendovaskuljarnoe lechenie mnozhestvennyh meshotchatyh anevrizm golovnogo mozg (Russian). Ukrayinska inter-vencijna nejroradiologija ta hirurgija (Ukrainian). 2012;3-4:060-7. DOI: 10.0000/cyberleninka.ru/ar-ticle/n/endovaskulyarnoe-lechenie-mnozhestven-nyh-meshotchatyh-anevrizm-golovnogo-mozga
8. Skorohod II. Mnozhynni arterialni anevryzmy golovnogo mozku: diagnostyka ta hirurgichne likuvannja [dissertation]. Kyjiv: Instytut nejrohirurgiji im. akad. A.P. Romodanova; 2008. 176 p. Ukrainian
9. Cho YD, Ahn JH, Jung SC, et al. Single-stage coil embolization of multiple intracranial aneurysms: Technical feasibility and clinical outcomes. Clin Neuroradiol. 2016 Sep;26(3):285-90. doi: 10.1007/ s00062-014-0367-6. Epub 2014 Dec 17. PMID: 25516149.
10. Kheyreddin AS, Filatov IuM, Iakovlev SB [Stage-by-stage treatment of multiple cerebral aneurysms using endovascular and microsurgical techniques]. Vopr Neirokhir im NN Burdenko. 2009 Jan-Mar;(1):53-7; discussion 58-9. Russian. PMID: 19505031.
11. Richardson JC, Hyland HH. Intracranial aneu-rysms. Medicine. 1941;20:1-83.
12. Dandy WE. Intracranial arterial aneurysms. Ithaca, New York Comstock; 1944. 147 p. https:// wellcomecollection.org/works/sd7phf7c
13. Hamby WB. Intracranial aneurysms. Thomas, Springfield, Ill; 1952.
14. Jabbarli R, Dinger TF, Darkwah Oppong M, et al. Risk factors for and clinical consequences of multiple intracranial aneurysms: A systematic review and meta-analysis. Stroke. 2018 Apr;49(4):848-55. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.020342. Epub 2018 Mar 6. PMID: 29511128
15. Heiskanen O, Marttila I. Risk of rupture of a second aneurysm in patients with multiple an-eurysms. J Neurosurg. 1970;32(3):295-9. DOI: 10.3171/jns.1970.32.3.0295 PMID: 5416913
16. Mizoi K, Suzuki J, Yoshimoto T. Surgical treatment of multiple aneurysms: review of experience with 372 cases. Acta Neurochir (Wien). 1989;96(1-2):8-14. DOI: 10.1007/BF01403489 PMID: 2929394
17. Inagawa T. Surgical treatment of multiple intracranial aneurysms. Acta Neurochir (Wien). 1991;108(1-2):22-9. DOI: 10.1007/BF01407662 PMID: 2058422
18. Orz Y, Osawa M, Tanaka Y, et al. Surgical outcome for multiple intracranial aneurysms. Acta Neuro-chir. (Wien). 1996;138(4):411-7. doi: 10.1007/ BF01420303.
19. Nemoto M, Yasui N, Suzuki A, et al. [Problems of surgical treatment for multiple intra-cranial aneurysms]. Neurol Med Chir (Tokyo). 1991;31(13):892-8. Japanese. doi: 10.2176/ nmc.31.892.
20. Kaminogo M, Yonekura M, Shibata S. Incidence and outcome of multiple intracranial aneurysms in a defined population. Stroke. 2003 Jan;34(1):16-21. doi: 10.1161/01.str. 0000046763.48330.ad. PMID: 12511744.
21. Forsting M, Wanke I, eds. Intracranial vascular malformations and aneurysms: From diagnostic work-up to endovascular therapy. 2nd ed. Springer; 2008. 297 p. ISBN: 978-3-540-32920-6
22. Nehls DG, Flom RA, Carter LP, Spetzler RF. Multiple intracranial aneurysms: determining the site of rupture. J Neurosurg. 1985 Sep;63(3):342-8. DOI: 10.3171/jns.1985.63.3.0342 PMID: 4020459
23. Joseph S, Kamble R. Current trends in endovas-cular management of intracranial aneurysms (including posterior fossa aneurysms and multiple aneurysms). Indian J Radiol Imaging. 2008 Aug;18(3):256-63. doi: 10.4103/0971-3026.41841. PMID: 19774171. PMCID: PMC2747444.
24. Ng P, Khangure MS, Phatouros CC, Bynevelt M, ApSimon H, McAuliffe W. Endovascular treatment of intracranial aneurysms with Guglielmi detachable coils: analysis of midterm angiographic and clinical outcomes. Stroke. 2002 Jan;33(1):210-7. DOI: 10.1161/hs0102.100486 PMID: 11779912
25. Kim YJ, Song KY. Endovascular coiling of multiple (more than four) intracranial aneurysms. Case report. Interv Neuroradiol. 2004; 10(1) :75-81. doi:10.1177/159101990401000110
26. Raymond J, Guillemin F, Proust F, Molyneux AJ, Fox AJ, Claiborne JS, Meder JF, Rouleau I; Trial ON Endovascular Aneurysm Management (TEAM) Collaborative Group: Unruptured intracranial aneurysms. A critical review of the international study of unruptured intracranial aneurysms (ISUIA) and of appropriate methods to address the clinical problem. Interv. Neuroradiol. 2008;14(1):85-96. doi: 10.1177/159101990801400111. Epub 2008 May 12. PMID: 20557790
27. Kozba-Gosztyla M, Czapiga B, Jarmundowicz W. Aneurismal subarachnoid hemorrhage: who remains for surgical treatment in the post-ISAT era? Arch. Med. Sci. 2015;11(3):536-43. DOI: 10.5114/ aoms.2013.37333 PMID: 26170846. PM-CID: PMC4495139
28. Pierot L, Boulin A, Castaings L, Rey A, Moret J. The endovascular approach in the management of patients with multiple intracranial aneurysms.
Neuroradiology. 1997;39(5):361-6. DOI: 10.1007/ s002340050425 PMID: 9189884
29. Massoud TF, Guglielmi G, Vinuela F, Duckwiller GR. Endovascular treatment of multiple aneurysms involving the posterior intracranial circulation. Am J Neuroradiol. 1996; 17(3):549-54. PM-CID: PMC8337990. PMID: 10200108
30. Shen Xun et al. Multiple intracranial aneurysms: endovascular treatment and complications. In-terventional Neuroradiology: Journal of Peri-therapeutic Neuroradiology, Surgical Procedures and Related Neurosciences. 2014;20(4):442-7. doi:10.15274/INR-2014-10037
31. Jeon P, Kim BM, Kim DJ, Kim DI, Suh SH. Treatment of multiple intracranial aneurysms with 1-stage coiling. Am J Neuroradiol. 2014 Jun;35(6):1170-3. doi: 10.3174/ajnr.A3821. Epub 2013 Dec 26. PMID: 24371032. PMCID: PMC7965134.
32. Oh K, Lim YC. Single-session coil embolization of multiple intracranial aneurysms. J Cerebro-vasc Endovasc Neurosurg. 2013; 15(3): 184-90. doi:10.7461/jcen.2013.15.3.184
33. Xavier AR, Rayes M, Pandey P, Tiwari A, Kansara A, Guthikonda M. The safety and efficacy of coiling multiple aneurysms in the same session. J Neuro-interv Surg. 2012 Jan 1;4(1):27-30. doi: 10.1136/ jnis.2009.001974. Epub 2011 Apr 14. PMID: 21990433.
34. Andic C, Aydemir F, Kardes O, et al. Single-stage endovascular treatment of multiple intracrani-al aneurysms with combined endovascular techniques: is it safe to treat all at once? J Neurointerv Surg. 2017;9(11):1069-74. DOI: 10.1136/neurint-surg-2016-012745 PMID: 27977003
35. Murrone D, Romanelli B, Ierardi A. Surgical case series of multiple aneurysms: A single-centre experience of 16 years. Case Reports. Int J Surg. 2018;42:191-5. doi:10.1016/j.ijscr.2017.12.011
36. Dong QL, Gao BL, Cheng ZR, et al. Comparison of surgical and endovascular approaches in the management of multiple intracranial aneurysms. Int J Surg. 2016 Aug;32:129-35. doi: 10.1016/j. ijsu.2016.07.004. Epub 2016 Jul 8. PMID: 27398690.
37. Rotim K, Kalousek V, Splavski B, Tomasovic S, Rotim A. Hybrid microsurgical and endovascu-lar approach in the treatment of multiple cerebral aneurysms: An illustrative case series in correlation with literature data. Acta Clinica Croati-ca. 2021;60(1):33-40. https://doi.org/10.20471/ acc.2021.60.01.05
38. Chung J, Shin YS. Multiple intracranial aneurysms treated by multiple treatment modalities. Neurosurgery. 2011 0ct;69(4):E1030-2. doi: 10.1227/ NEU.0b013e31822a5280. PMID: 21709595.
39. Ling JA, D'Urso PS, Madan A. Simultaneous mi-crosurgical and endovascular management of multiple cerebral aneurysms in acute subarachnoid haemorrhage. J Clin Neurosci. 2006 Aug;13(7):784-8. doi: 10.1016/j.jocn.2005.09.009. Epub 2006 Jul 11. PMID: 16815018.
40. Rajagopal N, Yamada Y, Balaji A, Kawase T, Kato Y. Rare cases of multiple unruptured intracra-nial aneurysms: Illustrative report and review on management options. Interdisciplinary Neurosur-gery. 2019; 18:100466. https://doi.org/10.1016/]'. inat.2019.04.011
41. Wilson FMA, Jaspan T, Holland IM. Multiple cerebral aneurysms: a reappraisal. Neuroradiology. 1989;31(3):232-6. doi: 10.1007/BF00344349.
42. Mont'alverne F, Tournade A, Riquelme C, Musac-chio M. Multiple intracranial aneurysms. Angio-graphic study and endovascular treatment. Interven-tional Neuroradiology: Journal of Peritherapeutic Neuroradiology, Surgical Procedures and Related Neurosciences. 2002;8(2):95-106. https://doi. org/10.1177/159101990200800201.
СОВРЕМЕННЫЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Д.В. ЩЕГЛОВ, О.П. ГНЕЛИЦА, М.Б. ВИВАЛЬ, О.Е. СВИРИДЮК, С.В. КОНОТОПЧИК ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины», г. Киев, Украина
Множественные церебральные аневризмы выявляют у одного из четырех пациентов с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием. В настоящее время нет четкого консенсуса относительно оптимального лечения множественных церебральных аневризм. Проанализированы работы, опубликованные до декабря 2021 г., содержащие результаты эндоваскулярного лечения множественных церебральных аневризм, данные о тактике лечения, методах выключения, осложнениях, связанных с процедурой, и уровне смертности. Лечение множественных церебральных аневризм остается нерешенной проблемой сосудистой нейрохирургии. В частности, нет единого мнения относительно оптимального метода лечения и сроков его проведения. Современные данные доказательных исследований свидетельствуют о преимуществе малоинвазивных методик при лечении множественных церебральных аневризм благодаря низкому риску осложнений
и возможности односессионното выключения. Вопрос лечить или не лечить неразорван-ные аневризмы при наличии множественных является предметом дискуссии. Выбор между хирургическим лечением (микрохирургия или эндоваскулярное выключение) и наблюдением требует мультидисциплинарного подхода с учетом рисков разрыва и соответствующих процедур.
Ключевые слова: множественные церебральные аневризмы; эндоваскулярная окклюзия; результаты лечения.
С URRENT EXPERIENCE OF THE TREATMENT OF MULTIPLE CEREBRAL ANEURYSMS (LITERATURE REVIEW)
D.V. SHCHEHLOV, O.P. GNELYCA, M.B. VYVAL, O.E. SVIRIDYUK, S.V. KONOTOPCHYK SO «Scientific-Practical Center of Endovascular Neuroradiology NAMS of Ukraine», Kyiv, Ukraine
Multiple cerebral aneurysms are found in one among four patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Nowadays, there is no clear consensus regarding the optimal treatment of multiple cerebral aneurysms. The papers published up to December 2021 containing the results of endovascular treatment of multiple cerebral aneurysms. Treatment strategy, surgical methods, complications associated with the procedure, and mortality rates were analyzed. The treatment of multiple cerebral aneurysms remains an unresolved problem of vascular neurosur-gery, in particular, there is no consensus on the optimal method of treatment and timing. Current evidence-based data indicate the advantage of minimally invasive techniques in the treatment of multiple cerebral aneurysms due to the low risk of complications and the possibility of one-session procedure. The question of treat or not to treat of unruptured aneurysms in the presence of multiple aneurysms is a matter of debate. The choice between surgical methods (microsurgical clipping or endovascular coiling) or observation requires a multidisciplinary approach, taking into account the risks of rupture and the corresponding procedures.
Key words: multiple cerebral aneurysms; endovascular coiling; treatment outcome.
