CC BY
5
УДК 616.832.9-008.8-005-02:616.832.94-005.1-02:616.13-007.64]-092-037
DOI 10.26683/2786-4855-2021-3(37)-62-68
ПОРУШЕННЯ Л1КВОРОДИНАМ1КИ ЯК УСКЛАДНЕННЯ АНЕВРИЗМАТИЧНОГО СУБАРАХНО1ДАЛЬНОГО КРОВОВИЛИВУ: ПРЕДИКТОРИ РОЗВИТКУ ТА ВПЛИВ МЕТОДУ ОКЛЮЗ11 АНЕВРИЗМИ НА РОЗВИТОК ШУНТ-ЗАЛЕЖНО1 ГЩРОЦЕФАЛП
О.Ю. ПОЛКОВН1КОВ \ В.1. ПЕРЦОВ \ М.В. еЛЕЙНИК 2, Н.В. 1ЗБИЦЬКА 1
1 Запорiзький державний медичний ушверситет 2 ДУ «1нститут нейрохiрурrii iменi акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра'ни», м. Ки'в
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослщження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоги пол^ики щодо розкриття шформацп фшансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 02.07.21 *Date of acceptance — 15.09.21
*Дата подачi рукопису — 02.07.21 *Дата ухвалення — 15.09.21
*Дата подачи рукописи — 02.07.21 *Дата одобрения к печати — 15.09.21
Мета роботи - вивчити вплив локал1заци аневризми, що роз1рвалася, тяжкост1 крово-виливу i методу оклюзП аневризми на в1рог1дн1сть розвитку шунт-залежног г1дроцефали (ШЗГ) та оцтити прогностичну чутлив^ть клШчних i радiологiчних шкал.
Mamepianu та методи. Проаналiзованорезультатилтування 597 nацieнтiв з аневризма-тичним субарахногдальним крововиливом (САК) рiзного ступеня тяжкостi. У 282 випадках проведено ендоваскулярну оклюзт аневризми, у 315 - мiкрохiрургiчне клтування. Видшено групу iз 63 пацieнтiв, як потребували iмплантацii вентрикуло-перитонеальног шунтуваль-ног системи в термти вiд 3 до 15 тиж тсля розриву аневризми.
Результати. 1з пацieнтiв, яким проведено койлтг розiрвано'i аневризми, iмплантацiiлт-ворошунтувальног системи потребували 22 (7,8 %), iз хворих, прооперованих мiкрохiрургiч-но, - 41 (13,0 %). Середнт вт пацieнтiв у грут ендоваскулярног оклюзП становив 64,28року, в груш мiкрохiрургiчного клтування - 50,64 року. За локалiзацieю переважали аневризми комплексу передньог мозковог' (ПМА) - передньог сполучног артери (ПСА) - 37 (58,7 %) спо-стережень, внутршньог сонног артери - 15 (23,8 %), вертебробазилярного басейну (ВББ) - 9 (14,3 %) та середньог мозковог артери - 2 (3,2 %). Виявлено переважання аневризм комплексу ПМА-ПСА серед прооперованих мiкрохiрургiчним методом (29 (70,7 %)) i анев-
ризм ВББ - серед прооперованих ендоваскулярно (9 (40,9 %)). Розрив аневризми ускладнився масивним САК у 20 (31,7 %) спостереженнях, субарахно1дально-паренх1матозним крово-виливом - у 7 (11,1 %), субарахногдально-вентрикулярним - у 4 (6,4 %), субарахногдально-паренхиматозно-вентрикулярним - у 32 (50,8 %). Розподш за тяжюстю крововиливу за шкалою Hunt-Hess був таким: II стутнь - 10 (15,9 %) випадшв, III стутнь - 26 (34,9 %), IVстутнь - 27 (49,2 %). За виразтстю крововиливу в1дпов1дно дорад1олог1чно1 шкали Fisher III стутнь вгдзначено у 20 (31,7 %) випадках, IV- у 43 (68,3 %). Анал1з 1з застосуванням шкали Graeb засв1дчив в1дсутн1сть кров1 в шлуночковт систем1 у 27 (42,9 %) спостереженнях, 1-3 бали - у 9 (14,3 %), 4-6 балгв - у 12 (19,0 %), 7-12 балгв - у 15 (28,8 %).
Висновки. Розрив аневризм комплексу ПМА-ПСА, що супроводжуеться тяжкимускладне-ним САК у пащентгв, прооперованих м1крох1рург1чним методом, i аневризм ВББ в ос1б, прооперованих ендоваскулярно, тдвищуе ризик розвитку ШЗГ. Ендоваскулярна оклюзiя аневризм, що розiрвалися, не тдвищуе ризик розвитку ШЗГ. Тяжюсть крововиливу III-IV ступеня за шкалою Hunt-Hess i III-IV ступеня за шкалою Fisher е предикторами розвитку ШЗГ.
Ключов1 слова: субарахнощальний крововилив; шунт-залежна гiдроцефалiя; ендоваску-лярний койлшг; мiкрохiрургiчне клшування.
Перелт скорочень
ВББ Вертебробазилярний басейн
ПМА Передня мозкова артер1я
ПСА Передня сполучна артер1я
САК Субарахнощальний крововилив
ШЗГ Шунт-залежна гщроцефал1я
Гiдроцефалiя - серйозне та часте усклад-нення ключного переб^у субарахнощаль-ного крововиливу (САК), яке недостатньо вивчено та складно прогнозувати. Залежно вщ тла i кл^чних обставин частота пдроцефалп, пов'язано'1 i3 САК, становить вщ 6 до 67 %, у середньому - 20-30 % [1].
Оклюзшна гiдроцефалiя трапляеться майже у кожного п'ятого пащента в го-стрий перюд САК (гостра - в першi 3 дш або тдгостра - протягом 4-14 дшв), тодi як арезорбтивна (хрошчна) гiдроцефалiя -в 10-20 % випадмв i розвиваеться протягом 3-4 тиж тсля крововиливу. Це усклад-нення призводить до розвитку невролопч-ного дефщиту та попршуе наслщки крововиливу, особливо на ™ вентрикулярно'1 геморагп [2, 3].
ПОЛКОВН1КОВ Олексш Юршович к. мед. н., доцент кафедри вшськовог медицини та нейрохгрургИ Запор1зького державного медичного ун1верситету
Адреса: 69104, м. Запор1жжя, пр. Маяковського, 26 Тел. моб.: (050) 484-87-71 E-mail: aupolkovnikov@gmail.com ORCID ID: 0000-0003-2174-9849
Загальноприйнято'' i затверджено'' тактики л^ування та профшактики як го-стро', так i арезорбтивно'' пдроцефалп, немае. За даними лператури, використо-вують декшька напрямiв у хiрургiчному л^уванш та профшактищ розвитку пдроцефалп - вщ штраоперацшно'' фене-страцп термшально'' пластинки (lamina terminalis) при мiкрохiрургiчному клшу-ваннi церебральних аневризм як джерел кровотечi до iмплантацii дренажу в суб-арахнощальш простори та вентрикулярне або люмбальне дренування. Близько 48 % пащен^в, у яких застосовують зовнiшне вентрикулярне дренування, потребують встановлення вентрикуло-перитонеаль-ного шунта [4]. Також запропоновано ме-тоди цистернального i вентрикулярного тромболiзису. Активно використовують метод серiйного виведення л^вору за до-помогою люмбальних пункцiй. Однак, не-зважаючи на запропоноваш методи профь лактики розвитку як гостро'' оклюзшно", так i арезорбтивно'' пдроцефалп, пащенти часто потребують перманентного вентри-куло-перитонеального шунтування.
Чинниками, що призводять до розвитку хрошчно'1 пдроцефалп пiсля аневризматич-ного САК, вважають pi3Hi мехатзми (змшу лiквородинамiки, обстрyкцiю пахiонових грануляцш продуктами розпаду кровi та розвиток спайкового процесу в шлуночко-вш системi) [5].
За даними P. Czorlich та спiвавт., шкали Graeb i LeRoux з рiвним ступенем досто-вiрностi дають змогу спрогнозувати розвиток шyнт-залежноï пдроцефалп (ШЗГ) у пацieнтiв з аневризматичним САК, що свщчить про важливу роль тяжкост кро-вовиливу та виразност внутр^ньошлу-ночкового компонента у ключному пере-6iry САК. Обидвi шкали добре корелюють та демонструють пiдвищенy чyтливiсть i специфiчнiсть порiвняно зi шкалою Fisher для прогнозу залежносп вiд вентрику-ло-перитонеального шунта [6]. За даними рандомiзованих дослщжень, тяжкiсть кро-вовиливу III-IV ступеня за шкалою Fisher е найбiльш значущим предиктором розвитку ШЗГ. Субарахно'1'дально-вентрикуляр-ний крововилив, внутр^ньогосттальш ускладнення, такi як нозокомiальний ме-нiнгiт, симптомний вазоспазм з розвитком вщстрочено'1' церебрально'1' шемп, пневмо-шя, а також повторний розрив аневризми i в^ понад 60 роюв е предикторами необ-хiдностi перманентного вентрикуло-пери-тонеального шунтування [7]. Локалiзацiя i метод оклюзп аневризми, що розiрвалася, також можуть бути предикторами розвитку ШЗГ: останню частiше вщзначають при розривах аневризм ПСА при ïï мiкрохiрyр-гiчномy клiпyваннi [8].
Мета роботи - вивчити вплив локаль зацп аневризми, що розiрвалася, тяжкостi крововиливу i методу оклюзп аневризми на вiрогiднiсть розвитку шунт-залежно'1 пдроцефалп та оцiнити прогностичну чутливють клiнiчних i радiологiчних шкал.
Матер1али та методи
Проведено аналiз резyльтатiв лiкyвання 597 пацiентiв з аневризматичним САК рiз-ного ступеня тяжкосл, якi проходили лшу-вання у вщдшенш нейрохiрyргiï Запорiзь-ко'1 обласно'1 клiнiчноï лiкарнi та вщдшенш нейрохiрyргiчноï патологи судин голови
та шш з рентгенооперацiйною 1нституту нейрохiрyргiï iменi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши у перiод з 2010 до 2019 р. У 282 випадках виконано ендоваскулярну оклюзш аневризми, у 315 - мiкрохiрyргiчне клтування. Видшена група з 63 пащеш^в, якi потребували iмплантацiï вентрикуло-пе-ритонеально'1 шунтувально'1 системи в термь ш вiд 3 до 15 тиж тсля розриву аневризми.
Оцшювали клшчний стан та невролопч-ний статус пащента пiд час госпiталiзацiï. Стутнь тяжкостi САК визначали за допо-могою клiнiчних шкал Hunt-Hess та радь ологiчних шкал Fisher i Graeb. Для нейро-вiзyалiзацiï типу крововиливу, характеру порушень лiквородинамiки, геморапчних, iшемiчних ускладнень пiд час лшування, а також в окремих спостереженнях джерела крововиливу застосовували комп 'ютерну томографiю головного мозку ( комп'ютерний томограф Toshiba Asteion Super 4, Toshiba Asteion Super 64) i магштно-резонансну то-мографiю (Air 0,2 Тл та Hitachi Echelon 1,5 Тл). За даними церебрально'1 ангюграфп, використовуючи ангiографiчнi комплекси Siemens Axiom Artis MP i Toshiba Infinix INFX 8000V VF-i/SP, визначали локалiза-щю аневризми, особливостi ïï будови, стутнь виразносп ангiоспазмy. 1нвазивну це-ребральну ангiографiю провели в уах спо-стереженнях. Уа хворi отримали хiрyргiчне лiкyвання, спрямоване на виключення аневризми з кровотоку.
Показання до iмплантацiï шунтувально! системи встановлювали на пiдставi кл^ч-ноï картини (трiада Хакiма-Адамса) i даних нейровiзyалiзацiï (вентрикyло-кранiальний iндекс 2 >21,0 %, наявшсть перивентрику-лярного набряку).
Отримаш результати вносили до спе-цiально створеноï комп'ютерноï бази даних. Формування таблиць, що узагальню-ють, проводили за допомогою програми Microsoft Ехсе1 2020.
Результати
1з пащеш^в, яким проведено койлшг розь рваноï аневризми, iмплантацiï лшворошун-тyвальноï системи потребували 22 (7,8 %), iз хворих, прооперованих мiкрохiрyргiч-но, - 41 (13,0 %). Середнш вiк пацiентiв у груш ендоваскyлярноï оклюзп становив
64,28 року, в грут мiкрохiрургiчного кль пування - 50,64 року. Серед пащентсв, якi потребували вентрикуло-перитонеального шунтування, було 35 чоловiкiв i 28 жшок.
За локалiзацiею переважали аневризми комплексу передньо' мозково' (ПМА) -передньо' сполучно' артерп (ПСА) -37 (58,7 %) пацiентiв (29 (70,7 %) проопе-ровано мiкрохiрургiчно, 8 (36,4 %) - ен-доваскулярно), внутршньо' сонно! артерп - 15 (23,8 %) (вiдповiдно 10 (24,4 %) i 5 (22,7 %)), вертебробазилярного басейну (ВББ) - 9 (14,3 %) (ус оклюзоват ендо-васкулярно) та середньо' мозково' артерп
- 2 (3,2 %) (обидва виключено з кровооб^у мiкрохiрургiчно).
Виявлено переважання аневризм комп-лексу ПМА-ПСА серед прооперованих мiкрохiрургiчним методом (29 (70,7 %)) i аневризм ВББ - серед прооперованих ендо-васкулярно (9 (40,9 %)).
Розрив аневризми ускладнився масивним САК у 20 (31,7 %) пащенлв (у 12 (29,3 %), про-оперованих мiкрохiрургiчно, та у 8 (36,4 %), прооперованих ендоваскулярно), субарах-ноiдально-паренхiматозним крововиливом
- у 7 (11,1 %) (вщповщно у 5 (12,2 %) та 2 (13,6 %)), субарахно'дально-вентрикуляр-ним - у 4 (6,4 %) ( в 1 (2,4 %) i 3 (13,6 %)), субарахно'дально-паренхиматозно-вентри-кулярним - у 32 (50,8 %) (у 23 (56,1 %) та 9 (40,9 %)).
Розподiл за тяжюстю крововиливу за шкалою Hunt-Hess був таким: II стутнь - у 10 (15,9 %) пащеш1в (з них у 8 (19,5 %), прооперованих мiкрохiрургiчно, та у 2 (9,1 %), прооперованих ендоваскулярно), III стутнь -у 26 (34,9 %) (вщповщно у 18 (43,9 %) та 8 (36,4 %)), IV стутнь - у 27 (49,2 %) (у 15 (36,6 %) i 12 (54,5 %)).
За виразтстю крововиливу вщповщно до радюлопчно' шкали Fisher III ступiнь вiдзначено у 20 (31,7 %) випадках (у 12 (29,3 %), прооперованих мiкрохiрургiчно, та у 8 (36,4 %), прооперованих ендоваскулярно), IV стутнь - у 43 (68,3 %) (вщпо-вщно у 29 (70,7 %) та 14 (63,6 %)). Анашз iз застосуванням шкали Graeb засвщчив вщ-сутнiсть кровi в шлуночковш системi у 27 (42,9 %) спостереженнях, 1-3 бали - у 9 (14,3 %), 4-6 башв - у 12 (19,0 %), 7-12 ба-лiв - у 15 (28,8 %).
У 8 (12,7 %) випадках через розвиток го-стро'' оклюзшно' пдроцефалп застосовано вентрикулярне зовнiшне дренування, яке у
2 спостереженнях ускладнилося розвитком метнгоенцефал^у.
Обговорення
Досягнення у вивчент пдроцефалп не розкрили весь мехатзм ii розвитку пiсля аневризматичного САК. Iмовiрно, механiзм патогенезу гостро' та хротчно' пдроцефалп взаемопов'язанi. Вважають, що запальна реакцiя (хронiчна або гостра) i спайковий процес в арахно'дальнш оболонцi з розвитком фiброзу перешкоджають лшвороцир-куляцп та порушують лiкворосорбцiю арах-но'дальними гранулящями. Крiм пролiфе-рац^' лептоменiнгеальних кл^ин, за розвиток гiдроцефалii вщповщальна патологiчна обструкцiя арахно'дальних грануляцiй за рахунок мехатчно'1 блокади та фiброзу [9].
Iнiцiальне пошкодження мозку безпосе-редньо пiсля САК, окрiм мехатчно'1 трав-ми, блокади лiкворопровiдних шляхiв i об'емного впливу кровi, що вилилася, вияв-ляеться запаленням, апоптозом та окисним стресом. Вважають, що матрикст метало-проте'нази вiдiграють провщну роль у руй-нуваннi гематоенцефалiчного бар'ера [10]. Згодом гiперсекрецiя лшвору потенцiюе по-рушення лiквородинамiки i призводить до розвитку гiдроцефалii. Крiм того, запален-ня розглядають як найважливший бiомо-лекулярний механiзм, що спричиняе гостру пдроцефалш за рахунок руйнування гема-тоенцефалiчного бар'ера [11].
Дат нашого дослiдження пiдтверджують вплив первинного ущкодження головного мозку, спричиненого розривом церебрально' аневризми, що вщображуе клiнiчну тяж-юсть стану хворого, на перебiг захворюван-ня та iмовiрностi розвитку ускладнень. Так, серед пащеш1в, яким була потрiбна iмплан-тацiя шунтувально' системи, переважали спостереження з ускладненими формами штракратального крововиливу (субарахно-'дально-вентрикулярний, субарахно'даль-но-паренхiматозний i субарахно'дально-па-ренхiматозно-вентрикулярний) - 68,3 %. Це тдтверджено великою кiлькiстю пацiентiв
3 тяжюстю крововиливу III та IV ступеня за шкалою Hunt-Hess (84,1 %).
При аналiзi даних комп 'ютерно'' томографа виявлено абсолютне переважання крововиливiв III i IV ступеня за шкалою Fisher (100 %), тодi як штравентрикулярний крововилив тяжкого ступеня (7-12 балiв за шкалою Graeb) вiдзначено лише у 28,8 % спостережень, що не тдтверджуе високу iнформативнiсть шкали Graeb щодо прогно-зування ймовiрностi розвитку арезорбтив-но'' пдроцефалп.
Локалiзацiя аневризми, що розiрвалася, в комплексi ПМА-ПСА також е важливим предиктором iмовiрностi розвитку ШЗГ. Це констатовано у 58,7 % спостережень. Вщ-значено переважання аневризм комплексу ПМА-ПСА у груш мiкрохiрургiчного кль пування та аневризм ВББ - у груш ендо-васкулярно'' оклюзп.
За даними нашого дослiдження, ендо-васкулярний койлшг асоцiюеться з меншим ризиком розвитку ШЗГ порiвняно з мшрохь рургiчним клiпуванням. Цi результати узго-
References
1. Chen S, Luo J, Reis C, et al. hydrocephalus after subarachnoid hemorrhage: pathophysiology, diagnosis, and treatment. BioMed research international. 2017, 8584753. https://doi. org/10.1155/2017/8584753
2. Garton T, Keep RF, Wilkinson DA, et al. Intraven-tricular hemorrhage: the role of blood components in secondary injury and hydrocephalus. Transla-tional stroke research. 2016;7(6):447-51. https:// doi.org/10.1007/s12975-016-0480-8
3. Kwon JH, Sung SK, Song YJ, et al. Predisposing factors related to shunt-dependent chronic hy-drocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Journal of Korean Neurosurgical Society. 2008;43(4):177-81. https://doi.org/10.3340/ jkns.2008.43.4.177
4. O'Kelly CJ, Kulkarni AV, Austin PC, et al. Shunt-dependent hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: incidence, predictors, and revision rates. Clinical article. Journal of neurosurgery,. 2009; 111(5): 1029-35. https://doi. org/10.3171/2008.9.JNS08881
5. Kuo LT, Huang AP. The pathogenesis of hydro-cephalus following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. International Journal of Molecular Sciences. 2021;22(9):5050. https://doi.org/10.3390/ ijms22095050
6. Czorlich P, Ricklefs F, Reitz M, et al. Impact of intraventricular hemorrhage measured by Graeb
джуються з даними iнших дослiдникiв. Так, S. Yamada та ствавт. повщомили, що ШЗГ пiсля САК часто трапляеться у пащеш^в з крововиливом високого ступеня, спричине-ним розривом аневризми ПМА у пащеш1в, яким проведено мiкрохiрургiчне клшуван-ня, а особи, яким виконано ендоваскуляр-ний койлшг, можуть мати менший ризик розвитку ШЗГ [8].
Висновки
Розрив аневризм комплексу ПМА-ПСА, що супроводжуеться тяжким ускладненим САК у пащен^в, прооперованих м^рохь рургiчним методом, i аневризм ВББ в оЫб, прооперованих ендоваскулярно, шдви-щуе ризик розвитку ШЗГ. Ендоваскулярна оклюзiя аневризм, що розiрвалися, не тд-вищуе ризик розвитку ШЗГ. Тяжкiсть кро-вовиливу III-IV ступеня за шкалою HuntHess i III-IV ступеня за шкалою Fisher е предиктором розвитку ШЗГ.
and LeRoux score on case fatality risk and chronic hydrocephalus in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Acta Neurochirurgica. 2015;157(3):409-15. https://doi.org/10.1007/s00701-014-2334-z
7. Wilson CD, Safavi-Abbasi S, Sun H, et al. Meta-ana-lysis and systematic review of risk factors for shunt dependency after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Journal of Neurosurgery. 2017;126(2):586-95. https://doi.org/10.3171/2015.11.JNS152094
8. Yamada S, Ishikawa M, Yamamoto K, et al. Aneurysm location and clipping versus coiling for development of secondary normal-pressure hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Japanese Stroke DataBank. Journal of Neurosurgery. 2015; 123(6): 1555-61. https://doi. org/10.3171/2015.1.JNS142761
9. Yan H, Chen Y, Li L, et al. Decorin alleviated chronic hydrocephalus via inhibiting TGF-01/ Smad/CTGF pathway after subarachnoid hemorrhage in rats. Brain Research. 2016;1630:241-53. https://doi.org/10.1016/j.brainres.2015.11.004
10. Singh D, Srivastava SK, Chaudhuri TK, Upad-hyay G. Multifaceted role of matrix metallopro-teinases (MMPs). Frontiers in Molecular Biosciences. 2015;2:19. https://doi.org/10.3389/ fmolb.2015.00019
11. Chen S, Yang Q, Chen G, Zhang JH. An update on inflammation in the acute phase of intracere-bral hemorrhage. Translational Stroke Research. 2015;6(1):4-8. https://doi.org/10.1007/s12975-014-0384-4
НАРУШЕНИЕ ЛИКВОРОДИНАМИКИ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ АНЕВРИЗМАТИЧЕ-СКОГО СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ: ПРЕДИКТОРЫ РАЗВИТИЯ И ВЛИЯНИЕ МЕТОДА ОККЛЮЗИИ АНЕВРИЗМЫ НА РАЗВИТИЕ ШУНТ-ЗАВИСИМОЙ ГИДРОЦЕФАЛИИ
А.Ю. ПОЛКОВНИКОВ \ В.И. ПЕРЦОВ \ М.В. ЕЛЕЙНИК 2, Н.В. ИЗБИЦКАЯ 1
1 Запорожский государственный медицинский университет
2 ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев
Цель работы - изучить влияние локализации разорвавшейся аневризмы, тяжести кровоизлияния и метода окклюзии аневризмы на вероятность развития шунт-зависимой гидроцефалии (ШЗГ) и оценить прогностическую чувствительность клинических и радиологических шкал.
Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 597 пациентов с аневризма-тическим субарахноидальным кровоизлиянием (САК) разной степени тяжести. В 282 случаях проведена эндоваскулярная окклюзия аневризмы, в 315 - микрохирургическое клипирование. Выделена группа из 63 пациентов, нуждавшихся в имплантации вентрикуло-перитонеальной шунтирующей системы в сроки от 3 до 15 нед после разрыва аневризмы.
Результаты. Из пациентов, которым проведен койлинг разорванной аневризмы, в имплантации ликворошунтирующей системы нуждались 22 (7,8 %), из больных, прооперированных ми-крохирургически, - 41 (13,0 %). Средний возраст пациентов в группе эндоваскулярной окклюзии составлял 64,28 года, в группе микрохирургического клипирования - 50,64 года. По локализации преобладали аневризмы комплекса передней мозговой (ПМА) - передней соединительной артерии (ПСА) - 37 (58,7 %) наблюдений, внутренней сонной артерии - 15 (23,8 %), вертебробази-лярного бассейна (ВББ) - 9 (14,3 %) и средней мозговой артерии - 2 (3,2 %). Выявлено преобладание аневризм комплекса ПМА-ПСА среди прооперированных микрохирургическим методом (29 (70,7 %)) и аневризм ВББ - среди прооперированных эндоваскулярно (9 (40,9 %)). Разрыв аневризмы осложнился массивным САК в 20 (31,7 %) наблюдениях, субарахноидально-парен-химатозным кровоизлиянием - в 7 (11,1 %), субарахноидально-вентрикулярным - в 4 (6,4 %), субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярным - в 32 (50,8 %). Распределение по тяжести кровоизлияния по шкале Hunt-Hess было следующим: II степень - 10 (15,9 %) случаев, III степень - 26 (34,9 %), IV степень - 27 (49,2 %). По выраженности кровоизлияния соответственно радиологической шкале Fisher III степень отмечена в 20 (31,7 %) случаях, IV - в 43 (68,3 %). Анализ с применением шкалы Graeb показал отсутствие крови в желудочковой системе в 27 (42,9 %) наблюдениях, 1-3 балла - в 9 (14,3 %), 4-6 баллов - в 12 (19,0 %), 7-12 баллов - в 15 (28,8 %).
Выводы. Разрыв аневризм комплекса ПМА-ПСА, сопровождающийся тяжелым осложненным САК у пациентов, прооперированных микрохирургическим методом, и аневризм ВББ у лиц, прооперированных эндоваскулярно, повышает риск развития ШЗГ. Эндоваскулярная окклюзия разорвавшихся аневризм не повышает риск развития ШЗГ. Тяжесть кровоизлияния III-IV степени по шкале Hunt-Hess и III-IV степени по шкале Fisher является предиктором развития ШЗГ.
Ключевые слова: субарахноидальное кровоизлияние; шунт-зависимая гидроцефалия; эн-доваскулярный койлинг; микрохирургическое клипирование.
DISTURBANCES OF CEREBROSPINAL FLUID DYNAMICS AS A COMPLICATION OF ANEURYSMAL SUBARACHNOID HEMORRHAGE: PREDICTORS OF DEVELOPMENT AND INFLUENCE OF ANEURYSM OCCLUSION METHOD ON THE DEVELOPMENT OF SHUNT-DEPENDENT HYDROCEPHALUS
O.YU. POLKOVNIKOV \ V.I. PERTSOV \ M.V. YELEYNYK 2, N.V. IZBYTSKA 1
1 Zaporizhzhya State Medical University
2 Romodanov Institute of Neurosurgery NAMS of Ukraine, Kyiv
Objective - to study the effect of ruptured aneurysm localization, severity of hemorrhage and aneurysm occlusion method on the probability of developing shunt-dependent hydrocephalus (SDH) and to assess the prognostic sensitivity of clinical and radiological scales.
Materials and methods. The results of treatment of 597 patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage (SAH) of varying severity were analyzed. In 282 cases endovascular occlusion of the aneurysm was performed, in 315 - microsurgical clipping. A group of 63 patients who required implantation of the ventriculoperitoneal shunt system within 3 to 15 weeks after aneurysm rupture was selected.
Results. Of the patients who underwent coiling of the ruptured aneurysm, 22 (7.8 %) required implantation of the cerebrospinal fluid shunt system, and 41 (13.0 %) of the patients who underwent microsurgery. The mean age of patients in the endovascular occlusion group was 64.28 years, in the microsurgical clipping group - 50.64 years. The localization was dominated by aneurysms of the anterior communicating artery (ACA) complex - 37 (58.7 %) observations, internal carotid artery -15 (23.8 %), vertebrobasilar basin (VBB) - 9 (14.3 %) and the middle cerebral artery - 2 (3.2 %). The predominance of aneurysms of the ACA complex among those operated by microsurgical method (29 (70.7 %)) and VBB aneurysms among those operated on endovascularly (9 (40.9 %)) was revealed. Rupture of the aneurysm was complicated by massive SAH in 20 (31.7 %) cases, subarachnoid-parenchymal hemorrhage - in 7 (11.1 %), subarachnoid-ventricular - in 4 (6.4 %), subarachnoid-parenchymal-ventricular - in 32 (50.8 %). The distribution by severity of hemorrhage on the HuntHess scale was as follows: grade II - 10 (15.9 %) cases, grade III - 26 (34.9 %), grade IV - 27 (49.2 %). According to the Fisher radiological scale, grade III hemorrhage was noted in 20 (31.7 %) cases, IV - in 43 (68.3 %) cases. Analysis using the Graeb scale showed the absence of blood in the ventricular system in 27 (42.9 %) cases, 1-3 points - in 9 (14.3 %), 4-6 points - in 12 (19.0 %), 7-12 points - in 15 (28.8 %).
Conclusions. Rupture of aneurysms of the ACA complex, accompanied by severe complicated SAH in patients operated on by microsurgery, and aneurysms of the VBB in persons operated on endovascularly, increases the risk of SDH. Endovascular occlusion of ruptured aneurysms does not increase the risk of SDH. The severity of hemorrhages of III-IV degree on the Hunt-Hess scale and III-IV degree on the Fisher scale are predictors of SDH development.
Key words: subarachnoid hemorrhage; shunt-dependent hydrocephalus; endovascular coiling; microsurgical clipping.
