Ендоваскулярне лікування фузиформних аневризм судин головного мозку Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.831-005:[616.133.33+616.134.9]-007.64-089.819

ЕНДОВАСКУЛЯРНЕ Л1КУВАННЯ ФУЗИФОРМНИХ АНЕВРИЗМ СУДИН ГОЛОВНОГО МОЗКУ

Д.В. ЩЕГЛОВ, В.М. ЗАГОРОДН1Й,

о.е. свиридюк, с.в. конотопчик

ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно'1 нейрорештенохiрургiï

НАМН Украши», м. Кшв

*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).

*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту ÍHTepecÍB). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).

*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.

*Жодний Í3 об'екпв дослщження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо розкриття шформацп фiнансування.

*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.

*Date of submission — 8.05.19 *Date of acceptance — 15.05.19

*Дата подачi рукопису — 8.05.19 *Дата ухвалення — 15.05.19 *Дата подачи рукописи — 8.05.19 *Дата одобрения к печати — 15.05.19

Мета роботи - визначити ефектившсть ендоваскулярного л1кування фузиформних артергальних аневризм судин головного мозку.

Mamepianu та методи. Проанал1зовано результати ендоваскулярного л1кування 25 хворих 1з фузиформними аневризмами судин головного мозку, котр1 перебували на л1куванн1 в Науково-практичному Центрi ендоваскулярно'1 нейрорентгенох1рурги НАМН Украши в перюд з 2011 до 2018 р. Чоловтв було 12 (48 %), жток - 13 (52 %). Середнт вm хворих - 48 роюв. Локалiзацiя аневризм: вертебробазилярний басейн - 17 (68 %) випадшв, передня мозкова артерiя - 2 (8 %), середня мозкова артерiя - 3 (12 %), внутршня сонна артерiя - 3 (12 %). Шд час реконструктивних втручань використано рiзнi стенти: поттскерувальм (FRED (Microvention, США), Pipeline (ev3, США)), Derivo (Acandis, Шмеччина)) та протекцтм (Leo (Balt, Франщя), Solitaire (Medtronic, США)), при деконструктивних втручаннях - спiралi, як вiдокремлюються.

Результати. У25 хворих з аневризмами судин головного мозку виконано 25 оперативних втручань, з них у 23 (92 %) випадках - реконструктивш, в 2 (8 %) - деконструктивш. Уы оперативм втручання проведено в «холодний» перюд захворювання. Техтчних проблем тд час втручань не було. В двох випадках при аневризмах вертебробазилярного басейну в раннт тсляоперацтний перюд зафтсовано стовбуровi порушення вна^док наростаючого мас-ефекту. Обидва хворих померли. Контрольне обстеженняу термти вiд 6 мw до 3 роюв проведено 13 (52 %) хворим. Результати виключення аневризми ощнювали за шкалою Реймонда-Роя. Перший тип спостерiгали у 7 (53,8 %) пацieнтiв, другий тип -в 1 (7,7 %), третт тип - у 5 (38,5 %). У 2 (15,4 %) хворих виявлено тромбоз материнсько1

артери (в 1 з аневризмою передньог мозковог артери та в 1 при ФА внутршньог сонног артери).

Висновки. Екстрасакулярт ендоваскулярт методи л1кування фузиформних артер1-альних аневризм судин головного мозку е ефективними та в1дносно безпечними, дають змогу розширити показання до ендоваскулярного л1кування цих аневризм, але на вгд-мгну вгд лгкування мгшкоподгбних аневризм змгни гемодинамики та вторинний тромбоз аневризми неможна передбачити, тому так пащенти потребують тривалого спо-стереження.

Ключов1 слова: фузиформш аневризми; ендоваскулярш втручання; стенти.

Э01 10.26683/2304-9359-2019-2(28)-59-65 Перелж скорочень

ВББ Вертебробазилярний басейн

ФА Фузиформш аневризми

Внутршньочерепш фузиформш аневризми (ФА) - це розширення материнсько'1 артери без 4iTKoi шийки аневризми. На частку ФА припадае вщ 3 до 13 % вщ ycix внутр^ньочерепних аневризм, причому бшьш^ть ix розташована у вертебробази-лярному басейш (ВББ) [1].

Етiологiя виникнення ФА невщома. Вважають, що основними патогенетични-ми чинниками е атеросклероз та дисекцш-нi аневризми [2]. Деяю аневризми виявля-ються субарахнощальним крововиливом, iншi (великi та пгантсьм) - симптомами, спричиненими з компреЫею мозку та ше-мiею. Кл^чний перебiг зазвичай прогре-суючий, без адекватного лшування - не-сприятливий.

Способiв лiкyвання ФА мало. C.G. Drake та S.J. Peerless повщомили про результати xiрyргiчного лiкyвання 120 пашеш^в iз ФА. Результат був хорошим у 76 % оаб iз аневризмами переднього нашвкшьця вiлiзiевого кола та 67 % пащешив iз вертебробазилярни-ми аневризмами. Лшування в бiльшостi ви-падюв було деконструктивним [3].

ЗАГОРОДН1Й Вталш Миколайович к. мед. н., лiкар-нейрохiрург

ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно1

нейрорентгенохiрургii НАМН Украши»

Адреса: 04050, м. Кшв,

вул. Платона Майбороди, 32, корпус 5

Тел. моб.: (067) 234-70-76

E-mail: zagorodniyvitaliy@gmail.com

ORCID ID: 0000-0003-0254-774X

1снують двi основш техшки л^ування ФА - деконструктивна (перекриття материнсько'1 артерп аневризми) та реконструк-тивна (використання потшскерувальних i протекцшних стентiв для формування су-динного русла). Деконструктивну технiку застосовують за наявностi добре розвину-того колатерального кровооб^у.

Поява потiкскерувальних стенав зна-чно розширила показання до л^ування ФА. D. Fiorella зi спiвавт. повiдомили про успiшне л^ування пацieнтiв з ФА iз за-стосуванням потiкскерувальних стентiв та сшралей. Однак пiзнiше з'явилися по-вщомлення про пiзнi ускладнення, зокре-ма про шзнш тромбоз стенту впродовж 2 ромв пiсля операцп та розриви аневризм [4-6].

Мета роботи - визначити ефектившсть ендоваскулярного л^ування фузиформних артерiальних аневризм судин головного мозку.

Матер1али та методи

Проаналiзовано результати обстежен-ня та ендоваскулярного л^ування 25 хво-рих з ФА судин головного мозку, котрi перебували на л^уванш в Науково-прак-тичному Центрi ендоваскулярно'1 нейро-рентгенохiрургii НАМН Украши в перiод з 2011 до 2018 р. ЧоловЫв було 12 (48 %), жiнок - 13 (52 %). Середнiй в^ хворих -48 рокiв.

Даш щодо локалiзашï аневризм наведено у таблиц 1. Найчаслше ФА виявляли у ВББ (68 % випадмв).

Таблиця. Розподш артергальних аневризм за локал1зац1ею

Локал1зац1я Кшьккть

Абс. %

Внутршня сонна артерiя 3 12

Основна артерiя 9 36

Середня мозкова артерiя 3 12

Хребтова артерiя 5 25

Передня мозкова артерiя 2 8

Задня мозкова артерiя 3 12

Усього 25 100

Po3Mip аневризм варшвав вiд 4 до 32 мм, у середньому - 19 мм.

Основним кшшчним виявом ФА був го-ловний бшь (13 (52 %) випадюв). Аневриз-ми також виявилися неврологiчним дефши-том унаслiдок мас-ефекту та iшемiчними симптомами, спричиненими дистальною емболieю. Лише у 2 пащенпв первинним виявом аневризми був внутршньочерепний крововилив.

Ямсну оцiнку ефективностi виключен-ня аневризми проводили за модиф^ованою шкалою Raymond-Roy (Mascitelli J.R. та сшвавт., 2015).

Для лiкування хворих використовува-ли рiзнi стенти: потiкскерувальнi (FRED (Microvention, США), Pipeline (ev3, США)), Derivo (Acandis, Шмеччина) i протекцшш (Leo (Balt, Францiя), Solitaire (Medtronic, США)), при деконструктивних втручаннях - сшрал^ якi вiдокремлюються.

Застосування екстрасакулярних рекон-структивних методик потребуе особливо'1 пiдготовки хворих, яка полягае в призна-ченнi подвшно'1 дезагрегантно'1 терапп (ацетилсалiцилова кислота та клошдогрель по 75 мг) упродовж п'яти днiв до оперативного втручання у разi використання потш-скерувальних або протекцшних стентiв. Подвiйну дезагрегантну терашю признача-ли також впродовж приблизно одного року шсля оперативного втручання для профь лактики тромбоемболiчних ускладнень.

У разi деконструктивних втручань при проведенш церебрально!' анпографп обов'язково виконували оклюзiйнi проби, ям давали змогу оцiнити стушнь компен-сацп мозкового кровообiгy

Результати

У 25 хворих з аневризмами судин головного мозку виконано 25 оперативних втручань, з них у 23 (92 %) випадках - реконструктивш, в 2 (8 %) - деконструктивш.

Ус оперативш втручання проведено в «холодний» перюд захворювання. Техшч-них труднощiв при виконанш втручань не зафшсовано.

У 2 (8 %) пашен^в з аневризмами ВББ (основно! та вертебрально!' артерш) у ран-нiй пiсляоперацiйний перiод унаслiдок на-ростання об'емного впливу ФА на оточуючi структури мозку та набряку тканин мозку навколо аневризми виник невролопчний дефщит. Хворi померли через дислокашю та здавлювання стовбура головного мозку.

Усiм пацiентам рекомендували прово-дити контрольне обстеження. Таке обсте-ження виконано 13 (52 %) хворим у строки вщ 6 мю до 3 рокiв (рис. 1).

Рис. 1. Результати контрольного обстеження хворих з фузиформними аневризмами головного мозку (за модиф1кованою шкалою Raymond-Roy)

А

Б

ф

' vv

- JÉSs г

m

ъ.

В

M

Г

Рис. 2. Церебральна ангюграфгя. Фузиформна аневризма npaeoï хребтово1 apmepiï: А - до операцй; Б - тсля операцй; В, Г - контрольне обстеження через 7 Mic

Повного виключення аневризми завдя-ки застосуванню екстрасакулярних методiв вдалося досягти у 7 (53,8 %) хворих.

Кл^чний випадок лшування хворого з ФА право'1 хребтово'1 артерп прошюстрова-но на рис. 2.

Тромбоз материнсько'1 артерп, незва-жаючи на застосування подвiйноï дезагре-гантно'1 терапп, виявлено у 2 (8 %) пащен-тiв (в 1 з аневризмою передньоï мозковоï артерп (рис. 3) та в 1 при ФА внутр^ньо'1' сонно'1' артерп).

Обговорення

Фузиформш аневризми трапляються значно рщше, нiж мiшкоподiбнi [7]. У бшь-шостi випадкiв ФА мають великий або ri-гантський розмiр. Частiше локалiзуються у ВББ, у нашому спостереженнi частка таких аневризм становила 68 %.

Основними клшчними виявами ФА е ше-мiчнi порушення або вияви, зумовленi мас-ефектом аневризми, значно рiдше щ аневризми виявлялися iнтракранiальним крововиливом.

Рис. 3. Церебральна ангюграфгя. Фузиформна аневризма правог передньог мозковог артери. Б1чна проекщя: А - до операци; Б - тсля операци; В, Г - контрольне обстеження через 6 м1с

Основш напрями ендоваскулярного л^ван-ня ФА - деконструктивний та реконструктивний.

Застосування потшскерувальних i про-текцшних стенав для ендоваскулярного реконструктивного лшування ФА е ефек-тивним методом та значно полшшило довгостроковий прогноз [8]. Формування тромбу в аневризматичному мшку i на-ступна реконструкщя материнсько!' артерп е головними цiлями розмiщення стенту за наявност ФА. Стенти мають уповiльнити кровотiк в аневризмi, щоб створити умови для подальшого тромбозу аневризми [9].

Висновки

Екстрасакулярш ендоваскулярш мето-ди лiкування фузиформних артерiальних аневризм судин головного мозку е ефек-тивними та вiдносно безпечними, дають змогу розширити показання до ендоваскулярного л^ування цих аневризм, але на вщмшу вiд лшування мiшкоподiбних аневризм змiни гемодинамши та вторинний тромбоз аневризми неможна передбачити, тому такi пащенти потребують тривалого спостереження.

References

1. Park SH, Yim MB, Lee CY et al. Intracranial fusiform aneurysms: it's pathogenesis, clinical characteristics and managements. J Korean Neurosurg Soc. 2008;44:116-23. doi:10.3340/jkns .2008.44.3.116 pmid:19096660.

2. Findlay JM, Hao C, Emery D. Non-atherosclerotic fusiform cerebral aneurysms. Can J Neurol Sci 2002;29:41-8. doi:10.1017/S0317167100001700 pmid:11858533.

3. Drake CG, Peerless SJ. Giant fusiform intracranial aneurysms: review of 120 patients treated surgically from 1965 to 1992. J Neurosurg. 1997;87:141-62. doi:10.3171/jns.1997.87.2.0141pmid:9254076.

4. Fiorella D, Woo HH, Albuquerque FC et al. Definitive reconstruction of circumferential, fusiform intracranial aneurysms with the Pipeline embolization device. Neurosurgery. 2008;62:1115-20; discussion 1120-21. doi:10.1227/01.neu.00003 25873.44881.6epmid:18580809.

5. Fiorella D, Albuquerque F, Gonzalez F et al. Reconstruction of the right anterior circulation

with the Pipeline embolization device to achieve treatment of a progressively symptomatic, large carotid aneurysm. J Neurointerv Surg. 2010;2:31-7. doi:10.1136/jnis.2009.000554 pmid:21990555.

6. Fiorella D, Hsu D, Woo HH et al. Very late thrombosis of a Pipeline embolization device construct: case report. Neurosurgery. 2010;67(3 suppl):E313-14; discussion E314. doi:10.1227/01. NEU.0000383875.08681.23 pmid:20679914.

7. Schnell S, Ansari SA, Vakil P et al. Three-dimensional hemodynamics in intracranial aneurysms: Influence of size and morphology. J Magn Reson Imaging. 2014;39:120-31.

8. Yang P, Zhao K, Zhou Y et al. Stent-assisted coil placement for the treatment of 211 acutely ruptured wide-necked intracranial aneurysms: a single-center 11-year experience. Radiology. 2015;276:619. doi:10.1148/radiol. 2015154025 pmid:26203716

9. Cantón G, Levy DI, Lasheras JC et al. Flow changes caused by the sequential placement of stents across the neck of sidewall cerebral aneurysms. J Neurosurg. 2005; 103:891-902. doi:10.3171/ jns.2005.103.5.0891 pmid:16304994

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФУЗИФОРМНЫХ АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Д.В. ЩЕГЛОВ, ВН. ЗАГОРОДНИЙ, О.Е. СВИРИДЮК, СВ. КОНОТОПЧИК ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины», г. Киев

Цель работы - определить эффективность эндоваскулярного лечения фузиформных артериальных аневризм сосудов головного мозга.

Материалы и методы. Проанализированы результаты эндоваскулярного лечения 25 больных с фузиформными аневризмами сосудов головного мозга, находившихся на лечении в Научно-практическом Центре эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины в период с 2011 по 2018 г. Мужчин было 12 (48 %), женщин - 13 (52 %). Средний возраст больных - 48 лет. Локализация аневризм: вертебробазилярный бассейн - 17 (68 %) случаев, передняя мозговая артерия - 2 (8 %), средняя мозговая артерия - 3 (12 %), внутренняя сонная артерия - 3 (12 %). Во время реконструктивных вмешательств использовали разные стенты: потокоотклоняемые (FRED (Microvention, США), Pipeline (ev3, США)), Derivo (Acandis, Германия)) и протекционные (Leo (Balt, Франция), Solitaire (Medtronic, США)), при деконструктивных вмешательствах - отделяемые спирали.

Результаты. У 25 больных с аневризмами сосудов головного мозга выполнено 25 оперативных вмешательств, из них в 23 (92 %) случаях - реконструктивные, в 2 (8 %) -деконструктивные. Технических проблем во время вмешательств не было. В двух случаях при аневризмах вертебробазилярного бассейна в ранний послеоперационный период возникли стволовые нарушения вследствие нарастающего масс-эффекта. Оба больных умерли. Контрольное обследование в сроки от 6 мес до 3 лет проведено 13 (52 %) больным. Результаты выключения аневризм оценивали по шкале Рeймонда-Роя. Первый тип наблюдали у 7 (53,8 %) больных, второй тип - у 1 (7,7 %), третий тип - у 5 (38,5 %). У 2 (15,4 %) больных обнаружен тромбоз материнской артерии.

Выводы. Экстрасакулярные эндоваскулярные методы лечения фузиформных артериальных аневризм сосудов головного мозга являются эффективными и относительно безопасными, позволяют расширить показания к эндоваскулярному лечению этих аневризм,

но в отличие от лечения мешотчатых аневризм изменения гемодинамики и вторичный тромбоз аневризмы непредсказуемы, поэтому такие пациенты требуют длительного наблюдения.

Ключевые слова: фузиформные аневризмы; эндоваскулярные вмешательства; стенты.

ENDOVASCULAR TREATMENT OF FUSIFORM ANEURISMS OF BRAIN VESSELS

D.V. SHCHEHLOV, V.M. ZAGORODNIY, O.E. SVIRIDYUK, S.V. KONOTOPCHYK SO «Scientific-practical Center of Endovascular Neuroradiology NAMS of Ukraine», Kyiv

Objective - to determine the effectiveness of endovascular treatment of fusiform arterial aneurysms of cerebral vessels.

Materials and metods. The results of endovascular treatment of 25 patients with fusiform cerebral aneurysms who were treated at the Center in the period from 2011 to 2018 were analyzed. There were 12 men (48 %), women - 13 (52 %). The average age of patients is 48 years. In 17 (68 %) cases were vertebrobasilar aneurysms, in 2 (8 %) cases - aneurysms of the anterior cerebral artery, in 3 (12 %) cases - aneurysms of the middle cerebral artery, in 3 (12 %) cases - aneurysms of internal carotid arteries. For the treatment of patients we used various stents: flow diversion (FRED (Microvention, USA), Pipeline (ev3, USA)), Derivo (Acandis, Germany)) and protection stents (Leo (Balt, France), Solitaire (Medtronic, USA)), in deconstructive interventions - detachable coils.

Results. It were performed 25 surgical interventions: in 23 (92 %) cases - reconstructive shutdown, in 2 (8 %) - deconstructive shutdown. There were no technical problems during surgical interventions. Complications were noted in two cases with VBB aneurysms in the early postoperative period stem disorders appeared due to the increasing mass effect. Both patients were dead. Control examination in a period from 6 months to 3 years 13 (52 %) patients were performed. The results of excluding aneurysms were evaluated on a Raymond-Roy scale. The type 1 was detected in 7 (53.8 %) patients, the type 2 - 1 (7.7 %), the type 3 - 5 (38.5 %). In 2 (15.4 %) patients bearing artery thrombosis was detected.

Conclusions. Extrasacular endovascular methods of treating fusiform arterial aneurysms of cerebral vessels are effective and relatively safe. They can expand the indications for en-dovascular treatment of these aneurysms, however compared with the treatment of saccular aneurysms hemodynamic changes and secondary aneurysm thrombosis are unpredictable and require further study.

Key words: fusiform aneurysms; extrasaccular technique; stents.