CC BY
12
ДОСВ1Д ЗАСТОСУВАННЯ ПОТ1КСКЕРОВУЮЧИХ СТЕНТ1В У ГОСТРИЙ ПЕР1ОД АНЕВРИЗМАТИЧНОГО ВНУТР1ШНЬОЧЕРЕПНОГО КРОВОВИЛИВУ
Д.В. ЩЕГЛОВ, О.А. ПАСТУШИН, О.е. СВИРИДЮК, С.В. КОНОТОПЧИК, А.В. найда
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно! нейроренттенохiрурrii
НАМН Украши», м. Кшв
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфл^у iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний Í3 об'екпв дослщження (людина/тварина) не пiдпадае тд вимоги полiтики щодо розкриття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 22.08.19 *Date of acceptance — 11.09.19
*Дата подачi рукопису — 22.08.19 *Дата ухвалення — 11.09.19 *Дата подачи рукописи — 22.08.19 *Дата одобрения к печати — 11.09.19
У nepiod з 2013 до 2019 р. у ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярног нейро-рентгенох1рурги НАМН Украгни» проведено iмnлантацiю поттскеровуючих стeнтiв у го-стрий перюд аневризматичного внутршньочерепного крововиливу 6 хворим (4 (66,7 %) чоловтам i 2 (33,3 %) жткам, середнт вт - 50 роюв). Дiагнoстику крововиливу здтсню-вали за допомогою мультистральног комп'ютерног томографа, верифтацт аневризми -за допомогою церебральног субтракцтно'г ангюграфи за Сельдингером. У трьох випадках аневризма лoкалiзувалася на внутршнт соннт артери, у 2 - на V4-сeгмeнтi хребтовог артери, в 1 - на А¡-сeгмeнтi передньог мозковог артери. П'ять nацieнтiв перед iмnлан-тащею поттскеровуючого стенту отримали навантажувальну дозу подвтног дезагре-гантног терапи (клотдогрель - 300 мг, ацетилсалщилова кислота - 300 мг), один пащ-ент - подвтну дезагрегантну тератю (клотдогрель - 75 мг, ацетилсалщилова кислота -75 мг) за п 'ять дтв до iмnлантацi'г стенту. УЫ пащенти тсля iмnлантацi'г стенту отри-мували подвтну дезагрегантну тератю в стандартнт дoзi (клотдогрель - 75 мг, ацетилсалщилова кислота - 75 мг). У п'яти випадках використали поттскеровуючий стент FRED (Microvention - Terumo), в одному - стент Pipeline (Medtronic). Дiамeтp та довжи-на стенту залежали вiд ангюархтектотки аневризми та артери-ноЫя аневризми. В чо-тирьох випадках iмnлантацiю поттскеровуючого стенту застосовано як едину методику ендоваскулярного лтування, у двох - доповнено iмnлантацiею мтростралей у порожнину аневризми. Ускладнень як у раннт, так i в тзнт тсляоперацтний перюд не було. На момент виписки за модифтованою шкалою на^дшв Глазго (GOSE) п 'ять nацiентiв ощнено
>5 балгв, один пац1ент помер (1 бал) з причин, не пов'язаних з основним захворюванням. Контрольне обстеження через 6-12 м1с проведено 3 пащентам. У вс1х випадках аневризму з кровооб1гу виключено тотально.
Ключов1 слова: шсульт; церебральна анriографiя; аневризма; потшскеровуючий стент; крововилив; нейрохiрурriя.
Э01 10.26683/2304-9359-2019-3(29)-54-62
ПерелЫ скорочень
ГПМК Гостре порушення мозкового кровотоку
МСКТ Мультистральна комп'ютерна томографiя
ЦАГ Церебральна субтракцiйна ангiографiя
ШКГ Шкала ком Глазго
Ендоваскулярне лшування внутршньо-черепних аневризм за допомогою вщокрем-лювальних мiкроспiралей вперше описано в 1991 р. [1] i з того часу стало основним методом лшування ще'1 патологи [2]. Без-печшсть та ефективнiсть такого методу ль кування як розiрваних, так i нерозiрваних внутрiшньочерепних аневризм показали там дослщження, як КАТ i ATENA [3, 4]. Ендоваскулярнi методики лшування судин-но'1 патологи центрально'1 нервово'1 системи постiйно вдосконалюються.
Основним принципом л^ування по^к-скеровуючими стентами е реконструктив-не ремоделювання кровотоку в аневризмi та артерп'-носп, що спричиняе поступо-вий тромбоз аневризми. Для безпечного використання методики слщ призначити подвшну дезагрегантну терапiю. Безпеч-шсть та ефективнiсть методики для неро-зiрваних аневризм доведено у декшькох дослiдженнях [5-9]. Основними обме-женнями використання пот^скеровуючих стентiв у гострий перюд аневризматич-ного внутрiшньочерепного крововиливу е необхщшсть призначення подвшно'1 деза-грегантно'1 терапп та розташування аневризми у вертебробазилярному басейш через шдвищення ризику iшемiчних усклад-
ПАСТУШИН Олександр Анатолтович лiкар-нейрохiрург ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно'1' нейрорентгенохiрургiï НАМН Украти» Адреса: 04050, м. Кшв, вул. Платона Майбороди, 32 Тел.: +38 (044) 483-32-17 E-mail: patushyn2@gmail.com ORCID ID: 0000-0003-1409-7088
нень у вщдалений перюд (side branch occlusion) [10].
Опублшоваш в 2017 та 2018 рр. мета-аналiзи [2, 10] показали, що використання пот^скеровуючих стенав у гострий перюд крововиливу можливе, якщо стандартш ме-тоди ендоваскулярно! оклюзи аневризми та мiкрохiрургiчного клшування неможливо застосувати або вони асощюються з висо-ким ризиком штраоперацшних ускладнень. За даними дослщжень, ризик повторно! ге-мораги при використанш пот^скеровую-чих стентiв становив 4 %, а ризик уЫх мож-ливих ускладнень - 18 % [10]. Повторна геморапя спостер^аеться при аневризмах, розмiр яких перевищуе 7 мм (найчастiше -2 см) [2]. Використання пот^скеровую-чих стенав для лiкування розiрваних аневризм вертебробазилярного басейну асощю-еться з високими ризиками невролопчних ускладнень (27 %), тому цей метод лшуван-ня можна застосовувати лише у випадках, коли неможливо використати iншi методи лшування [10].
КлШчний випадок № 1
Пащентка К., 1974 року народження, госпiталiзована в Центр з кл^чними озна-ками субарахнощального крововиливу на 4-ту добу пiсля початку захворювання, дiа-гностованого за даними мультистрально1 комп'ютерно1 томографи (МСКТ) головного мозку. Невролопчний статус: за шкалою ком Глазго (ШКГ) - 14 балiв, цефалгiчний та меншпальний синдроми. За даними церебрально! субтракцшно1 ангюграфп (ЦАГ) за Сельдингером виявлено пгантську анев-
Рис 1. Цeрeбральна субтракцтна ангiографiя: А - косо-фронтальна nроeкцiя. Пгантська ажвризма суnраклiно'ïдного вiддiлу nраво'ï внутрiшньо'ï сонно'ï артeрiï. Навeдeно розмiри ажвризми та дiамeтри артeрiï-носiя; Б - бiчна nроeкцiя. Шзня артeрiальна фаза: сповшьжний кровотт в ажврим та наявтсть у нт дивeртикулу (вказано стршкою)
ризму супраклшо!дного вщдшу право! вну-тршньо! сонно! артерп та мюця розриву аневризми (дивертикулу) (рис. 1).
Прийнято ршення про ендоваскуляр-ну оклюзш аневризми мшростралями 3i стент-асистувальною техшкою. Як стент-асистенцiю застосували потiкскеровуючий стент FRED (Microvention - Terumo). Таку тактику ендоваскулярного лшування обра-но для забезпечення стшкого тривалого ан-гiографiчного результату за рахунок запобь гання реканалiзащi аневризми у вiддалений перюд. За 2 год до операцп пацieнтка отри-мала навантажувальну дозу подвшно! деза-грегантно! терапп (клотдогрель - 300 мг, ацетилсалiцилова кислота - 300 мг). За да-ними св^лово! трансмюшно! агрегатоме-трп, хвора чутлива до подвшно! дезагре-гантно! терапп. Етапи оперативного втру-чання наведено на рис. 2.
Призначено подальший прийом подвшно! дезагрегантно! терапп за стандартною схемою (клотдогрель - 75 мг/добу, ацетил-салщилова кислота - 75 мг/добу). Пащент-ку виписано в задовшьному станi пiд нагляд невролога за мюцем проживання без будь-якого невролопчного дефiциту на 18-ту добу захворювання.
Клiнiчний випадок № 2
Хвора Д., 1969 року народження, гос-штал1зована в Центр з1 скаргами на про-гресивне зниження зору. З анамнезy в1до-мо, що хвор1е близько 2 м1с. Aневризмy виявлено за даними МСКТ головного мозку та шдтверджено результатами ЦAГ (рис. 3).
Прийнято р1шення про планове ендовас-кулярне л1кування та 1мплантатю пот1к-скеровуючого стенту Pipeline (Medtronic). Хворш призначено подвшну дезагрегант-ну тератю (клотдогрель - 75 мг, ацетил-салшилова кислота - 75 мг). У день операцп (на 5-ту добу шсля призначення по-двшно'1' дезагрегантно'1 терапп) стан хворо'1 р1зко попршився. Виник р1зкий головний бшь з нудотою та блюванням. ^вролопч-ний статус: за ШКГ - 13 бал1в, психомо-торне збудження, цефалпчний синдром. Ургентно виконано МСКТ головного мозку (рис. 4).
Хвору доставлено в операцшну для 1мп-лантацп пот1кскеровуючого стенту (рис. 5).
Ускладнень тд час 1мплантацп пот1кске-ровуючого стенту не було. Хворш проведено курс консервативно'1 терапп з приводу гострого порушення мозкового кровотоку
А
Б
Рис. 2. Церебральна субтракцгйна ангюграфгя, косо-фронтальна проекцгя. Етапи оперативного втручання: А - до початку операцИ; Б, В - етапи ¡мплантаци мтростралей в аневризму та розкриття поттскеровуючого
стенту в просв1т1 артери-носгя. Використано технту «ув 'язнення» мтрокатетера (ММщ 1есктцие); Г - реконструктивне виключення гггантськог аневризми внутршньог сонног артери з1 стент-асистенц1ею пот1кскеровуючим стентом
(ГПМК) за геморапчним типом. У тсляопе-рацшний перюд хвора отримувала подвшну дезагрегантну тератю за стандартною схемою (клотдогрель - 75 мг/добу, ацетилса-лщилова кислота - 75 мг/добу). Пащентку виписано тд нагляд невролога за мюцем проживання на 22-гу добу тсля ГПМК з повним регресом невролопчно! симптоматики. Контрольне обстеження проведено через 6 мю (рис. 6).
Клгнгчний випадок № 3 Хворий Ш., 1965 року народження, госпiталiзован у Центр зi скаргами на го-ловний бшь, нудоту, загальну слабкють. Невролопчний статус: за ШКГ - 14 балiв, цефалпчний i меншпальний синдроми. За даними МСКТ головного мозку виявлено ознаки ГПМК за типом субарахнощаль-ного крововиливу в заднш черепнш ямщ. За результатами ЦАГ верифшовано анев-
Рис. 3. Цереброльно cyбmрaкцiйнa aнгiогрaфiя, коcо-фронmaльнa проекщя. Ч^шково mромбовaнa м\шкопод\бнй йневризмй cynрaклiноïдного вiддiлy прово1' внymрiшньоï тнноХ aрmeрiï
Рис. 4. Myльmиcniрaльнa коми ,юmeрнa
mомогрaфiя головного мозку, йкайльнй проекщя. Озноки гiгaнmcькоï м\шкопод\бно1 оневризми ma го^рого порушення мозкового кр^^^^^-ку зо геморйг^^чн-им шшом у провт тдюрковт дтянщ
Рис. S. Церебрйльнй cyбmрaкцiйнa aнгiогрaфiя, ко^^-^'^^^^о^^^й проекщя. Emaa^-a оneрamивного вmрyчaння: А - но поношку опероцИ'; Б - теля iмnлaнmaцiï nоmiкcкeровyючого cmeнmy; В - п1зня aрmeрiaльнa фозо. Сшоз конmрacmy в порожнинi оневризми
А
<41
Б
Рис. 6. Церебральна субтракцтна ангюграфгя, пряма проекщя: А - тотальне виключення аневризми з кровотоку; Б - поттскеровуючий стент Pipeline (Medtronic) у правт внутршнт соннт артери (вказано стршкою)
ризму V4-cerMeHTa лiвоi хребтово'1' артери (рис. 7).
Шсля верифшацп аневризми хворого тдготовлено до ендоваскулярного лшуван-ня. Обрано iMonarn^w потшскеровуючо-го стенту FRED (Microvention - Terumo). За 2 год до оперативного втручання хворий отримав навантажувальну дозу подвшно'1' дезагрегантно'1' терапп. Свiтлова трансмь сшна агрегатометрiя виявила чутливiсть хворого до подвшно'1' дезагрегантно'1' тера-mi. Етапи оперативного втручання представлено на рис. 8.
Ускладнень тд час оперативного втручання не було. Патента виписано тд на-гляд невролога за мюцем проживання на 16-ту добу пiсля оперативного втручання без невролопчного дефiциту. Перед випис-кою проведено контрольну ЦАГ (рис. 9).
Через малу вибiрку пащентсв неможли-во порiвняти результати лшування з дани-ми одно- або мультицентрових дослщжень використання потiкскеровуючих стенав у гострий перiод аневризматичного вну-трiшньочерепного крововиливу, як единого методу лшування або у поеднант з iмплантацiею мiкроспiралей у порожнину аневризми. В уах випадках у нашому до-слiдженнi аневризми були складними як для ендоваскулярного лшування, так i для мiкрохiрургiчного клшування аневризми.
Рис. 7. Церебральна субтракцтна ангiографiя, пряма проекщя.
Аневризма У-сегмента лiвоi хребтово'1 артери (вказано стршкою)
Вибiр тактики лшування залежав вщ бага-тьох чинникiв: загального стану хворого, невролопчного i соматичного статусу хворого, анпоарх^ектотки аневризми та п локалiзаmi, ризику iнтраоперацiйних i тс-ляоперацiйних ускладнень. На нашу думку, основним чинником ризику при лшуванш ще'1" групи хворих е призначення подвшно'!'
Рис. 8. Церебральна субтракцгйна анггографгя, пряма та косо-фронтальна проекцгя: А - на початку втручання. Наявний спазм у У-сегмент1 л1во'г хребтовог артери (позначено стршкою); Б - заведено мшрокатетер для ¡мплантаци потжскеровуючого стенту; В - контрольна ангюграма тсля ¡мплантаци потжскеровуючого стенту; Г - додаткова дилатацт балоном у м1сц1 спазму У4-сегмента лтог хребтовог артери; Д- контрольна ангюграма тсля дилатаци в м1сц1 спазму У-сегмента люо'г хребтовог артери
Рис. 9. Церебральна субтракцШна ангюграфгя, пряма проекцгя. Тотальна оклюз!я аневризми V^-сегмента л!вог хребтовог артери, проксимальт та дистальт мтки стенту вказано стрыками
дезагрегантно! терапп, оскшьки це може спровокувати повторну геморагш з аневризми або iншi геморапчш ускладнення.
Два метааналiзи (349 пащеш1в) [2, 10] шдтвердили, що застосування потжскеро-
References
1. Guglielmi G, Vinuela F, Dion J et al. Electrothrombo-sis of saccular aneurysms via endovascular approach, Part 2: preliminary clinical experience. J Neuro-surg. 1991;75:8-14. PMID:2045924
2. Madaelil TP, Moran CJ, Cross DT, Kansagra AP. Flow diversion in ruptured intracranial aneurysms: a meta-analysis. American Journal of Neuroradiology. 2017; 38(3):590-5. DOI: https://doi.org/10.3174/ajnr. A5030
3. Molyneux A, Kerr R, Stratton I; International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neuro-surgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 2002;360:1267-74. doi:10.1016/ S0140-6736(02)11314-6. PMID:12414200
4. Pierot L, Spelle L, Vitry F et al.; ATENA Investigators. Immediate clinical outcome of patients harboring unruptured intracranial aneurysms treated by endovascular approach: results of the ATENA study. Stroke. 2008;39:2497-504. doi:10.1161/STR0KEAHA.107.51 2756. PMID:18617659
5. Yu SC, Kwok CK, Cheng PW et al. Intracranial aneurysms: midterm outcome of Pipeline embolization device — a prospective study in 143 patients with 178
вуючих стенпв у гострий перюд аневриз-матичного крововиливу можливе, якщо кла-сичш методи оклюзп аневризми неможливо застосувати або вони асощюються з висо-ким ризиком невролопчних ускладнень.
Висновки
Ендоваскулярна оклюз1я порожнини аневризми мжросшралями або пряме мь крох1рурпчне клшування аневризми е методом вибору при л1куванш роз1рваних аневризм судин головного мозку, але якщо щ методики неможливо використати, то по-т1кскеровуюч1 стенти можуть забезпечити стшку i тривалу оклюзш аневризми та хороший клш1чний результат.
Кдхщ до лiкування цiеi групи хворих мае бути комплексним. Ршення щодо тактики оперативного лiкування мають при-ймати iнтервенцiйний нейрорадiолог та не-йрохiрург.
Призначення подвiйноi дезагрегантноi терапп' слiд контролювати за допомогою свiтловоi трансмiсiйноi агрегатометрп, оскiльки у резистентних пащен^в високий ризик iшемiчних ускладнень при iмпланта-цii потжскеровуючих стентiв.
aneurysms. Radiology. 2012;265:893-901. doi:10.1148/ radiol.12120422. PMID:22996749
6. Becske T, Kallmes DF, Saatci I et al. Pipeline for uncoil-able or failed aneurysms: results from a multicenter clinical trial. Radiology. 2013;267:858-68. doi:10.1148/ra-diol.13120099. PMID:23418004
7. Di Maria F, Pistocchi S, Clarendon F et al. Flow diversion versus standard endovascular techniques for the treatment of unruptured carotid-ophthalmic aneu-rysms. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36:2325-30. doi:10.3174/ajnr.A4437. PMID:26797138
8. Chalouhi N, Tjoumakaris S, Starke RM et al. Comparison of flow diversion and coiling in large unruptured intracranial saccular aneurysms. Stroke. 2013;44:2150-54. doi:10.1161/STR0KEAHA.113.001785. PMID:23 723311
9. Kallmes DF, Hanel R, Lopes D et al. International retrospective study of the Pipeline embolization device: a multicenter aneurysm treatment study. Am J Neuroradiol. 2015;36:108-15. doi:10.3174/ajnr. A4111. PMID:25355814
10. Cagnazzo F, di Carlo DT, Cappucci M, Lefevre P-H, Costalat V, Perrini P. Acutely ruptured intracranial an-eurysms treated with flow-diverter stents: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Neuroradiology. 2018;39(9):1669-75. doi: https://doi. org/10.3174/ajnr.A5730
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПОТОКПЕРЕНАПРАВЛЯЮЩИХ СТЕНТОВ В ОСТРЫЙ ПЕРИОД АНЕВРИЗМАТИЧЕСКОГО ВНУТРИЧЕРЕПНОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ
Д. В. ЩЕГЛОВ, А. А. ПАСТУШИН, О. Е. СВИРИДЮК, С. В. КОНОТОПЧИК, А. В. НАЙДА ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины», г. Киев
В период с 2013 по 2019 г. в ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины» проведена имплантация потокперенаправляющих стентов в острый период аневризматического внутричерепного кровоизлияния 6 больным (4 (66,7 %) мужчинам и 2 (33,3 %) женщинам, средний возраст - 50 лет). Диагностику кровоизлияния осуществляли с помощью мультиспиральной компьютерной томографии, верификацию аневризмы - с помощью церебральной субтракционной ангиографии по Сельдингеру. В трех случаях аневризма локализовалась на внутренней сонной артерии, в 2 - на ^-сегменте позвоночной артерии, в 1 - на А1-сегменте передней мозговой артерии. Пять пациентов перед имплантацией потокперенаправляющего стента получили нагрузочную дозу двойной дезагрегантной терапии (клопидогрель - 300 мг, ацетилсалициловая кислота - 300 мг), один пациент - двойную дезагрегантную терапию (клопидогрель - 75 мг, ацетилсалициловая кислота - 75 мг) за пять дней до имплантации стента. Все пациенты после имплантации стента получили двойную де-загрегантную терапию в стандартной дозе (клопидогрель - 75 мг, ацетилсалициловая кислота -75 мг). В пяти случаях использовали потокперенаправляющий стент FRED (Microvention -Terumo), в одном - стент Pipeline (Medtronic). Диаметр и длина стента зависели от ангиоархи-тектоники аневризмы и несущей артерии. В четырех случаях имплантацию потокперенаправля-ющего стента применили как единственную методику эндоваскулярного лечения, в двух - дополнили имплантацией микроспиралей в полость аневризмы. Осложнений как в ранний, так и в поздний послеоперационный период не было. На момент выписки по модифицированной шкале исходов Глазго (GOSE) пять пациентов оценены >5 баллами, один пациент умер (1 балл) по причинам, не связанным с основным заболеванием. Контрольное обследование через 6-12 мес проведено 3 пациентам. Во всех случаях аневризма из кровообращения исключена тотально.
Ключевые слова: инсульт; церебральная ангиография; аневризма; потокперенаправляющий стент; кровоизлияние; нейрохирургия.
EXPERIENCE OF IMPLANTATION OF FLOW-DIVERTER
IN THE ACUTE PERIOD OF ANEURISMATIC INTRACRANIAL HEMORRHAGE
D.V. SHCHEHLOV, O A. PASTUSHYN, O.E. SVYRYDIUK, S.V. KONOTOPCHIK, A.V. NAIDA SO «Scientific-practical Center of endovascular neuroradiology NAMS of Ukraine», Kyiv
In the period from 2013 to 2019 at the Scientific and Practical Center for Endovascular Neuroradiology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine, implantation of flow-diverter in the acute period of aneurysmal intracranial hemorrhage was performed in six patients (4 (66.7 %) men and 2 (33.3 %) women. The average age was 50 years). Hemorrhage was diagnosed using multispiral computed tomography, aneurysm was verified using cerebral subtraction angiography according to Seldinger. In 3 cases the aneurysm was located on the internal carotid artery, in 2 cases - on V4-segment of the vertebral artery, in1 case - on Arsegment of the anterior cerebral artery. Five patients received a loading dose of double antiplatelet therapy before implantation of a flow-diverter (300 mg clopidogrel and 300 mg acetylsalicyl-ic acid). One patient received dual antiplatelet therapy (75 mg clopidogrel and 75 mg acetylsalicylic acid) in five days before stent implantation. All patients after implantation of a flow-diverter received double antiplatelet therapy in a standard dose (75 mg clopidogrel and 75 mg acetylsalicylic acid). In five cases a FRED (Microvention - Terumo) flow-diverter was used and in one case - Pipeline (Medtronic). The diameter and length of the stent depended on the angioantomy of the aneurysm and the bearing artery. In two cases the implantation of a flow-diverter was accompanied by the implantation of micro coils into the cavity of the aneurysm, in four cases - as a single endovascular treatment technique. There were no complications in the early or late postoperative period. At the time of discharge on the Glasgow modified exit scale (GOSE) five patients had more than 5 points, one patient died (1 point) for reasons not related to the underlying disease. A control examination in the period from 6 to 12 month after implantation passed three patients, in all cases of aneurysm from the blood circulation is totally excluded.
Key words: stroke; cerebral angiography; aneurysm; flow-diverter stent; hemorrhage; neurosurgery.
