CC BY
31
use of traditional iron preparations designed for enteral and parenteral administration. In addition, ferumoxy-tol is used for MRI of the brain, blood and lymph vessels, pancreas, and bone marrow. It also possesses all the necessary qualities for magnetic-thermal ablation of tumours. In general, the efforts of developers are now aimed at determining additional indications for the prescription of preparations of iron oxide nanoparti-cles and their clinical trials for the hyperthermia of tumours.
УДК 616.831-005-084 Дельва М.Ю.
СУЧАСН1 ПРИНЦИПИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНО* ПРОФ1ЛАКТИКИ ГОСТРИХ ПОРУШЕНЬ МОЗКОВОГО КРОВООБ1ГУ
Вищий державний навчальний заклад УкраТни "УкраТнська медична стоматолопчна акаде1^я", м. Полтава
На теперiшнiй час у всьому свШ профлактичний напрямок визнаний проритетним у менеджментi цереброваскулярноУ патологи. Превентивн заходи залишаються найважлившим компонентом в менеджментi як '¡нсульт'в, так i транзиторних iшемiчних атак. единою стратег'ею, що дозволяе зменшити захворювансть на гострi порушення мозкового кровообгу, а також показники тимчасо-во'У та стшкоУ 1'нвал1'дизац1"У i показники смертностi е активна, ефективна первинна та вторинна профлактика цереброваскулярноУ патолога серед населення. На сучасному етап розвитку анго-неврологп були розробленi та активно впроваджуються в рутинну клiнiчну практику принципи ефективно'У профлактики гострих порушень мозкового кровообгу, серед яких пров'дне значення мають саме методи немедикаментозноУ профлактики (а саме модифiкацiя способу життя та ко-рекц/'я поведнкових стереотипiв людини). Немедикаментозн превентивн заходи е загальнодосту-пними та не мають поб1'чних ефектiв, однак, разом з тим, вони досить часто недоо^нюються та перебувають в тн фармакологiчних втручань. Тому амейним лкарям, поряд з принципами фарма-колог'нно'У профлактики, необхдно знати i основн поведнковi чинники ризику гострих порушень мозкового кровообгу, з метою просв '!тницькоУ роботи серед населення.
Ключов1 слова: Ысульт, транзиторна 1шем1чна атака, немедикаментозна профтактика.
Дана робота е фрагментом плановоТ науково-дослiдноi' роботи кафедри нервових хвороб з нейрохiрургiею та медичною генетикою ВДНЗУ„УкраТнська медична стоматологiчна академiя"„Клiнiко-патогенетична оптимiзацiя дiагностики, прогнозу-вання, лкування та профтактики ускладнених розладiв центральноТ нервовоТ системи, а також неврологiчних порушень при соматичнiй патологИ' (Державний реестра^йний номер 0116U004190).
Згщно статистики Мшютерства охорони здо- лактики (а саме модифка^я способу життя та
корек^я поведшкових стереотишв людини). Не-медикаментозн превентивн заходи е загально-доступними та не мають побiчних ефек^в, однак, разом з тим, вони досить часто недооцшю-ються та перебувають в ™i фармаколопчних втручань. Тому амейним лкарям, поряд з принципами фармаколопчноТ профтактики, необхщ-но знати i основы поведiнковi чинники ризику ГПМК, з метою просв^ницькоТ роботи серед на-селення.
Загалом, основною метою профтактики ГПМК е ефективний контроль тих факторiв ризику шсульту, як можуть бути модифкованими. Дослщження INTERSTROKE виявило, що 80% уах ГПМК асоцшються з 5 основними факторами ризику, що пщдаються модифкаци: 1) арте-рiальна гiпертензiя (АГ); 2) тютюнопалшня; 3) абдомшальне ожиршня; 4) порушення харчу-вання; 5) недостатня фiзична активнють. А на-ступн 5 факторiв ризику ГПМК (цукровий дiабет (ЦД), надмiрне вживання алкоголю, стреси, кар-дiальна патолопя, гiперхолестеринемiя), разом з вищенаведеними, е причиною бтя 90% шсулычв [3]. Таким чином, ц 10 чинниш складають осно-вний етюлопчний базис розвитку шсульту i TIA, вони е взаемопов'язаними, мають багато спть-них етюпатогенетичних механiзмiв, взаемообтя-жують переб^ один одного та пщдаються ефек-
ров'я УкраТни, за останн 10 рокiв розповсюдже-нiсть судинних захворювань головного мозку ви-росла в 2 рази, i щорiчно в УкраТнi вiдбуваеться вiд 100 до 120 тисяч нових шсулычв [1,2]. В УкраТн понад 30% хворих на шсульт - це люди працездатного вку, близько 50% хворих пiсля iнсульту помирають протягом першого року, а третина з тих, хто вижив стають залежними ш-валщами [2].
До тепершнього часу, окрiм тромболiтичноТ терапiТ (проведення якоТ в переважнiй бiльшостi випадш, внаслiдок рiзноманiтних причин е не-можливим), не iснуе доведеного ефективного патогенетичного лкування гострих порушень мозкового кровооб^у (ГПМК). Тому, превентивнi заходи залишаються найважлившим компонентом в менеджмент як iнсультiв, так i транзиторних iшемiчних атак (TIA). единою стратепею, що дозволяе зменшити захворюванють на ГПМК, а також показники тимчасовоТ та стiйкоТ швалщи-зацiТ i показники смертностi е активна, ефективна первинна та вторинна профтактика цереб-роваскулярноТ патологи серед населення. На сучасному етап розвитку анпоневрологи були розробленi та активно впроваджуються в рутинну кл^чну практику принципи ефективноТ профтактики ГПМК, серед яких провщне значення мають саме методи немедикаментозноТ профн
Актуальш проблеми сучасноТ медицини
тивнiй немедикаментознш профiлактицi.
Регулярна фiзична активнiсть знижуе на 2530% ризик розвитку шсульту [4]. Причому, фiзи-чна активнють любо! iнтенсивностi (вiд легко! до напружено!) та виду (ходьба, професшна фiзич-на активнiсть, активний вщпочинок тощо) мае превентивний антшнсультний ефект [4]. Згщно американських рекомендацш для населення, фь зично здорова людина повинна присвячувати не менше 150 хвилин на тиждень помiрнiй аеробнiй фiзичнiй активностi (наприклад, швидка ходьба) або не менше 75 хвилин значнш аеробнiй фiзи-чнш активностi на тиждень (наприклад, б^ пщ-тюпцем, катання на велосипеда плавання). Крiм того, регулярна фiзична активнiсть також знижуе ризик розвитку i судинно! деменци в осiб похило-го вiку [5]. Протективна роль фiзично!' активностi щодо шсулычв опосередковуеться декiлькома механiзмами: через нормалiзацiю артерiального тиску (АТ), зниження надмiрно!' ваги тiла, зни-ження рiвня фiбриногену кровi та агрегабельно-ст тромбоцитiв, пiдвищення фiбринолiтичного потенцiалу кров^ збiльшення рiвня холестерину лтопроте!^в високо! щiльностi (ХС ЛПВЩ), но-рмалiзацiю вуглеводного обмiну, пригнiчення процесiв хроычного системного запалення, тощо [6].
Важливе значення в профiлактицi iнсультiв, як i iнших васкулярних подiй, е дотримання пев-них дiетичних рекомендацш. Дектька дiетичних аспектiв (надлишкове вживання сол^ низьке вживання калiю, пере'дання, незбалансований рацiон) безпосередньо пов'язанi з ризиком шсульту. За результатами мета-аналiзiв, ризик шсульту прямо асоцшеться з показниками щоденно-го споживання фрук^в i овочiв [8] та негативно асоцшеться з рiвнем споживання натрiю [9]. В проспективних дослщженнях високе споживання калiю асоцшеться зi зниженим ризиком iнсульту
[10]. Ефекти натрш та калiю на ризик виникнен-ня iнсульту головним чином опосередковуються через вплив на АТ. Згщно американських дiети-чних рекомендацш, з метою профтактики АГ та рiзноманiтних васкулярних подiй (в тому чи^ i iнсультiв) для загально! популяцп вживання на-трш не повинно перевищувати 2300 мг на добу, а для оаб з АГ, ЦД, хрошчними захворюваннями нирок та старших за 51 рк — не повинно перевищувати 1500 мг на добу, а вживання калш -повинно становити не менше 4700 мг на добу
[11]. Варто зауважити, що за результатами ме-та-аналiзу, вживання червоного м'яса асоцю еться зi збтьшенням ризику шсульту, тодi як вживання м'яса птиц достовiрно знижуе цей ризик [12].
В чисельних дослщженнях показано, що при ожиршш (особливо при абдомшальному ожирш-нi, коли об'ем тали у чоловшв перевищуе 102 см, а у жшок 88 см) рiзко збiльшуеться ймовiрнiсть виникнення ГПМК, незалежно вiд вiку, стилю життя та наявност асоцiйованих з ожиршням цереброваскулярних факторiв ризику в межах
метаболiчного синдрому [6]. Мета-аналiз 25 проспективних дослщжень (з сумарним включенням бiльш нiж двох мтьйошв учасникiв) показав, що вiдносний ризик виникнення iшемiчних iнсультiв достовiрно збтьшений на 22% для осiб з над-лишковою вагою та на 64% для оаб з ожиршням, а ризик розвитку геморапчного шсульту до-стовiрно збiльшений на 24% ттьки в осiб з ожиршням. Ц закономiрностi залишалися майже не-змiнними i пюля врахування вiку, способу життя (гiподинамiя, рiвень споживання алкоголю) та деяких цереброваскулярних факторiв ризику (АГ, ЦД, дислiпiдемiя). У пiдсумку зроблений ви-сновок про iснування незалежного прямого та лшшного зв'язку мiж показником "шдекс маси тн ла" (1МТ) та ризиком розвитку iшемiчних шсуль-тiв [13]. Мета-аналiз 57 проспективних дослн джень в рiзних етычних групах, що включав 900 тисяч учасниш, виявив, що збiльшення показ-ника «1МТ» на кожнi 5 кг/м2 вище значення 25 кг/м2 веде до 40% пiдвищення ризику смертност вiд iнсультiв, тодi як при значеннях 1МТ нижче 25 кг/м2 тако! закономiрностi не виявлено [14]. Не-обхiдно зауважити, що паценти з ожирiнням мають достовiрно меншу ймовiрнiсть розвитку повторного шсульту або шшо! васкулярно! поди, жж пацiенти з нормальною вагою тта, цей феномен до сих жр немае чiткого пояснення та в сучаснш лiтературi носить назву "парадокс ожи-ршня" [15].
Окремо! уваги потребуе тема впливу алкоголю на цереброваскулярж поди. Надмiрне вживання алкоголю може приводити до розвитку па-тологiчних стажв, що ускладнюються iнсультами — до АГ, пщвищення згортальних властивостей кров^ зменшення церебрально! перфузи та розвитку фiбриляцil передсердь [6]. Надмiрне вживання алкоголю достовiрно збтьшуе ризик розвитку iшемiчного шсульту в 1,7 рази, а ризик геморапчного шсульту — в 2,2 рази [16]. Згщно мiжнародних рекомендацш, споживання алкоголю вважаеться надмiрним при прийомi чоловн ками бтьше 4 порцш алкоголю протягом одного дня або прийому сумарно бтьше жж 14 порцiй протягом тижня, для жшок вщповщж показники становлять бтьше 3 та бтьше 7 порцш алкоголю (1 стандартна порця алкоголю становить 17 мл етилового спирту) [17]. З шшого боку, помiр-не вживання алкоголю асоцшеться з пщвищен-ням рiвня ХС ЛНВЩ, зниженням агрегабельност тромбоцитiв, зниженням рiвня фiбриногену кро-вi, збiльшенням чутливостi периферичних тканин до шсулшу та нормалiзацiею вуглеводного обмiну та зi зменшенням ризику шсульту (особливо iшемiчного) [6]. Однак, вважаеться етично неприйнятним рекомендувати помiрне вживання алкоголю з метою профтактики шсульту, в зв'язку з проблемою алкогольно! залежностк
Палшня збтьшуе ризик iшемiчних шсулычв в
2-3 рази, субарахно!дального крововиливу — в
3-4 рази, тодi як для штрацеребральних крово-виливiв достовiрних закономiрностей не виявле-
но [18]. Важливо, що тютюнопалшня може поте-нцшвати ефекти шших факторiв ризику iнсульту (АГ, прийом оральних контрацептивiв). У жiнок, що палять ризик iшемiчних iнсультiв збтьшений в 2,1 рази, а у жшок, що палять та вживають оральн контрацептиви — цей ризик збтьшений аж в 7,2 рази [19]. Тютюнопалшня як сприяе розвитку атерогенезу, так i збтьшуе ризик тромбо-утворення в мюц атеросклеротичного ураження [20]. Крiм того, палшня негативно впливае на ге-модинамiку: випалювання навiть одые' цигарки збтьшуе частоту серцевих скорочень, збтьшуе серцевий викид, зменшуе артерiальну еластич-нiсть та пiдвищуе середнiй АТ [21]. Необхщно зауважити, що пасивне тютюнопалшня також е фактором ризику шсульту, який по значущост нав^ь переважае активне палшня [22].
Замюна гормональна терашя та оральнi контрацептиви пщвищують ризик розвитку шсулычв i ïx прийом у жшок з кардюваскулярною патоло-гiею е небажаним. ^м того, пероральнi контрацептиви небажано вживати жшкам старше 35 рош, якi палять та (або) страждають на ожирш-ня.
Наприкшц, ми наводимо найсучаснiшi мiжна-роднi рекомендаци' з первинно'/вторинно''' профтактики шсульту (American Heart Association/American Stroke Association, 2014) вщносно модифкаци способу життя та поведш-кових стереотишв [6, 23]:
- рекомендуеться фiзична активнiсть, тому що вона асоцшеться зi зниженням ризику шсульту (клас I; рiвень доказовост В);
- здоровим особам необхщна аеробна фiзич-на активнiсть рiзноï iнтенсивностi, тривалiстю не менш жж 40 хвилин на день з частотою 3-4 рази на тиждень (клас I; рiвень доказовост B);
- патентам, що перенесли iшемiчний iнсульт або Т1А, для вторинно''' профiлактики ГПМК, рекомендуеться, якщо дозволяе функцюнальний стан пацiента, по 3-4 тренування протягом тижня у виглядi аеробних вправ тривалютю бтя 40 хвилин (Клас II a; рiвень доказовостi C);
- дiета з великою кiлькiстю фруктiв та овочiв, багата на калiй, е корисною i може знижувати ризик розвитку шсулычв (клас I; рiвень доказо-востi B);
- середземноморська дiета (переважання в рацiонi риби, овочiв та фруктiв, а також вживання оливково' олп) з додаванням горixiв може знижувати ризик розвитку шсулычв (клас II a; рь вень доказовостi B);
- для оаб з надлишковою вагою тта (1МТ вiд 25 до 29 кг/м2) та з ожиршням (IMT бiльше 30 кг/м ), рекомендуеться знизити вагу тта з метою зменшення ризику розвитку шсулычв (клас I; рь вень доказовост В);
- користь вiд зниження ваги тта у па^ен^в, що перенесли шсульт або Т1А до тепершнього часу не доведена (клас II b; рiвень доказовостi C);
- рекомендуеться зменшити або взагалi при-
пинити прийом алкоголю особами, що вживають його в надмiрнiй ктькосп (клас I; piBeHb доказо-восп A);
- прийнятним е вживання не бтьш нiж 2 доз алкоголю в день для чоловтв та не бтьш жж 1 дози в день для неваптних жшок (клас II b; pi-вень доказовостi B);
- активним курцям, за допомогою piзних ме-тодiв, необхiдно повнiстю вiдмовитися для тютюнопалшня (клас I; piвень доказовост A);
- утримання вщ тютюнопалiння рекомендуеться для оаб, що жколи не палили (клас I; рь вень доказовостi B);
- правова заборона тютюнопалшня в громад-ських мюцях е обфунтованою для зменшення ризику iнсульту (клас II a; piвень доказовостi B).
Лтература
1. Мiщенко Т. С. Епщемюлопя невpологiчних захворювань в Укра-Тн1 / Т. С. Мщенко // Нейро News. - 2008. - № 3. - С. 76-77.
2. Хобзей Н. К. Эпидемиология инсульта, клинические и экспертные аспекты в Украине / Н. К. Хобзей, Т. С. Мищенко, В. А. Голик [и др.] // Судинш захворювання головного мозку. -2010. - № 4. - С. 2-5.
3. O'Donnell M. J. INTERSTROKE investigators. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study / M. J. O'Donnell, D. Xavier, L. Liu [et al.] // Lancet. - 2010. - Vol. 376. - P. 112-123.
4. 2008 Physical activity guidelines for Americans. [Electronic resource] // US Department of Health and Human Services. - 2008. -Access mode: http://www.health.gov/paguidelines.
5. Verdelho A. Physical activity prevents progression for cognitive impairment and vascular dementia: results from the LADIS (leukoaraiosis and disability) study / A. Verdelho, S. Madureira, J.M. Ferro [et al.] // Stroke. — 2012. — Vol. 43. — P. 3331-3335.
6. Meschia J.F. Guidelines for the primary prevention of stroke a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association / J.F. Meschia, C. Bush-nell, B. Boden-Albala [et al.] // Stroke. - 2014. - Vol. 45. - P. 37543832.
7. Hankey G.J. Nutrition and the risk of stroke / G.J. Hankey // Lancet Neurology. - 2012. - Vol. 11. - P. 66-81.
8. He F.J. Fruit and vegetable consumption and stroke: meta-analysis of cohort studies / F.J. He, CA. Nowson, G.A. MacGregor // Lancet. - 2006. - Vol. 367. - P. 320-326.
9. Li X.Y. High salt intake and stroke: meta-analysis of the epidemiologic evidence / X.Y. Li, X.L. Cai, P.D. Bian [et al.] // CNS Neuroscience and Therapeutics. - 2012. - Vol. 18. - P. 691-701.
10. Larson S.C. Dietary potassium intake and risk of stroke: a dose-response meta-analysis of prospective studies / S.C. Larsson, N. Orsini, A. Wolk / Stroke. - 2011. - Vol. 42. - P. 2746-2750.
11. US Department of Agriculture and US Department of Health and Human Services. Dietary Guidelines for Americans 2010.; 7th ed. / Washington, DC: US Government Printing Office; December, 2010.
12. Kaluza J. Red meat consumption and risk of stroke: a meta-analysis of prospective studies / J. Kaluza, A. Wolk, S.C. Larsson // Stroke. - 2012. - Vol. 43. - P. 2556-2560.
13. Strazzullo P. Excess body weight and incidence of stroke: meta-analysis of prospective studies with 2 million participants / P. Strazzullo, L. D'Elia, G. Cairella [et al.] // Stroke. - 2010. -Vol. 41 (5). - P. 418-426.
14. Whitlock G. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies / G. Whitlock, S. Lewington, P. Sherliker [et al.] // Lancet. - 2009. -Vol. 373 (9669). - P. 1083-1096.
15. Ovbiagele B. Obesity and recurrent vascular risk after a recent ischemic stroke / B. Ovbiagele, P.M. Bath, D. Cotton [et al.] // Stroke. - 2011. - Vol. 42. - P. 3397-3402.
16. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками [Эл. ресурс] / Исполнительный и Авторский комитет ESO. - 2008. - Режим доступа: http://www.congrex-
switzer-
land.com/fileadmin/files/2013/eso stroke/pdf/ESO08_Guidelines.
17. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism [Electronic resource] - 2013. - Access mode: http:// www.niaaa.nih.gov.
18. Nakamura K. Influence of smoking combined with another risk factor on the risk of mortality from coronary heart disease and stroke: pooled analysis of 10 Japanese cohort studies / K. Nakamura, H. Nakagawa, M. Sakurai [et al.] // Cerebrovascular Diseases. — 2012. — Vol. 33. — P. 480-491.
Актуальш проблеми сучасно'1 медицини
19. Ischaemic stroke and combined oral contraceptives: results of an international, multicentre, case-control study / WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception // Lancet. - 1996. - Vol. 348. - P. 498-505.
20. Burns D.M. Epidemiology of smoking-induced cardiovascular disease / D.M. Burns // Progress in Cardiovascular Diseases. - 2003. -Vol. 46. - P. 11-29.
21. Silvestrini M. Effect of smoking on cerebrovascular reactivity / M. Silvestrini, E. Troisi, M. Matteis [et al.] // Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. - 1996. - Vol. 16. - P. 746-749.
22. Iribarren C. Cohort study of exposure to environmental tobacco smoke and risk of first ischemic stroke and transient ischemic attack / C. Iribarren, J. Darbinian, AL. Klatsky [et al.] // Neuroepide-miology. - 2004. - Vol. 23. - P. 38-44.
23. Kernan W.N. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association / W.N. Kernan, B. Ovbiagele, H.R. Black [et al.] // Stroke. - 2014. - No.45(7). - P. 2160-2236.
Реферат
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
Дельва М.Ю.
Ключевые слова: инсульт, транзиторная ишемическая атака, немедикаментозная профилактика.
В настоящее время во всем мире профилактическое направление признано приоритетным в менеджменте цереброваскулярной патологии. Превентивные мероприятия остаются важнейшим компонентом в менеджменте как инсультов, так и транзиторных ишемических атак. Единой стратегией, позволяющей уменьшить заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения, показатели временной и стойкой нетрудоспособности, показатели смертности является активная, эффективная профилактика цереброваскулярной патологии среди населения. На современном этапе развития ангионеврологии были разработаны и активно внедряются в рутинную клиническую практику принципы эффективной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения, среди которых ведущее значение имеют методы немедикаментозной профилактики (а именно модификация способа жизни и коррекция поведенческих стереотипов человека). Немедикаментозные превентивные мероприятия являются общедоступными и не имеют побочных эффектов, однако, вместе с тем, они довольно часто недооцениваются и находятся в тени фармакологических вмешательств. Поэтому семейным врачам, наряду с принципами фармакологической профилактики, необходимо знать и основные поведенческие факторы риска острых нарушений мозгового кровообращения, с целью просветительской работы среди населения.
Summary
MODERN PRINCIPLES OF NON-MEDICAL PROPHYLAXIS OF ACUTE DISORDERS OF CEREBRAL CIRCULATION Delva M.Yu.
Key words: stroke, transient ischemic attack, non-drug prophylaxis.
Currently, prevention approaches are recognized as a priority in the management of cerebrovascular pathology worldwide. Preventive measures are an important component in the management of both strokes and transient ischemic attacks. The only strategy to reduce the incidence of acute disorders of cerebral circulation, indicators of temporary and persistent disability, mortality rates is an active, effective prevention of cerebrovascular pathology among the population. At the present stage of angioneurology development, the principles of effective prevention of acute cerebral circulation disorders have been developed and are being actively introduced into routine clinical practice, among which the methods of non-drug prevention are of paramount importance (namely, modification of the life style and correction of behavioural stereotypes of a person). Non-medicinal preventive measures are generally available and produce no side effects, however, they are often underestimated and under the shadow of pharmacological interventions. Therefore, family doctors, along with the principles of pharmacological prophylaxis, need to know the main behavioural risk factors for acute cerebrovascular disorders in order to educate the population.
