CC BY
13
УДК 616.381-036.1-089.163/168:615.451.1
https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.4(partl).145675
О.В. Кравецъ СУЧАСН1 АСПЕКТИ
ВОЛЕМ1ЧНОГО МЕНЕДЖМЕНТУ ХВОРИХ 3 ГОСТРОЮ АБДОМ1НАЛЬНОЮ ПАТОЛОПСЮ
ДЗ «Днгпропетровська медична академ1я МОЗ Укра'ти»
кафедра анестезгологи, ттенсивног mepanii та медицины невгдкладних статв ФИО
(зав. - д. мед. н., проф. О.М. Клигуненко)
вул. В. Вернацъкого, 9, Дтпро, 49044, Укра'ша
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»
V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine
e-mail: 535951@ukr.net
Ключов! слова: периоперацтна тфузшна тератя, л1беральний режим, рестриктивний режим, цшеспрямований режим
Ключевые слова: периоперационная инфузионная терапия, либеральный режим, рестриктиеный режим, целенаправленный режим
Key words: perioperative infusion therapy, liberal regime, restrictive regime, goal directed therapy
Реферат. Современные аспекты волемнческого менеджмента больных с острой абдоминальной патологией. Кравец О.В. В условиях ургентной хирургической помощи возраст больных, сопутствующая соматическая хроническая патология являются факторами, значительно повышающими риск возникновения послеоперационных осложнений и летальности. Последняя составляет в этой группе пациентов 30-80% и связывается с развитием гиповолемии. Лечение последней традиционно обеспечивается рутинным проведением либерального режима инфузионной терапии (ИТ) с целью достижения гиперволемической гемоди-люции инфузией кристаллоидных и коллоидных препаратов. При этом установлено, что последствиями проведения либерального режима ИТ является развитие острой гиперволемии. Накопление избыточной жидкости формирует развитие интерстициального отека тканей, вызывая снижение тканевой оксигенации, развитие коагуляционных нарушений и полиорганной дисфункции/недостаточности, тормозит заживление ран. Поэтому в последние годы клиническое распространение получает рестриктиеный (ограниченный) режим ИТ, целью которого является достижение нормоволемии. При этом доказательные клинические исследования указывают на возможность применения в клинике периоперационной оптимизации гемодинамики путем индивидуализации ИТ согласно показателям центральной гемодинамики.
Abstract. Modern aspects of the volemic management of patients with acute abdominal pathology. Kravets O.V.
In conditions of urgent surgical care, the age of patients, concomitant somatic chronic pathology are factors that significantly increase the risk of postoperative complications and lethality. The latter in this group of patients is 3080% and is associated with the development of hypovolemia. Treatment of the latter is traditionally provided by the routine conduct of a liberal regimen of infusion therapy (IT) to achieve hypervolemic hemodilution by infusion of crystalloid and colloidal drugs. It was found that the consequences of the liberal regime of IT is the development of acute hypervolemia. The accumulation of excess fluid forms the development of interstitial edema of tissues, causing a decrease in tissue oxygenation, the development of coagulation disorders and multi-organ dysfunction/ inadequacy, inhibits the healing of wounds. Therefore, in recent years, a restrictive (restricted) IT regimen has become available for clinical use, the goal of which is to achieve normovolemia. At the same time, evidence-based clinical studies indicate the possibility of using perioperative optimization of hemodynamics in the clinic by individualizing IT in accordance with the indices of central hemodynamics.
Цей огляд л1тератури e частиною науково! роботи з теми: «Оптишзащя периоперацшно! шфузшно! Tepanii' при невщкладних xipyprinHHx захворюваннях оргашв черевно! порожнини».
За даними ВООЗ, щор1чно у свт виконусться бшьше 1 мшьйона xipyprinHHx втручань, серед яких пащенти середнього та високого xipyp-пчного ризику становлять 60%. Умови ургентно! xipypri4H01 допомоги, в1к хворих, наявшсть соматично! хрошчно! патологи е факторами, що
значно шдвищують ризик виникнення шсля-операцшних ускладнень та залишають леталь-н1сть ще! групи пащеипв у свт на piBHi 30-80%. Такий високий вщсоток летальносп та шсля-операцшних ускладнень у xipypri4HHx хворих пов'язують з розвитком СПОН. Одним з го-ловних патоф1зюлопчних чинниюв виникнення полюрганно! дисфункцп у хворих з гострою абдомшальною патолопею е гшоволем1я, яка зумовлена зниженням вживання води, блювотою,
18/ Том XXIII/ 4 ч. 1
87
д1ареею, параттичним шеусом, запаленням та набряком кишковика. На фош гшоволеми виникае дисфункщя м1тохондр1й та глшокалшса судин. Це формуе змши в системнш гемо-динамщ, дефщит перфузп з гшоксичною травмою ентотел1ю капшяр!в легень, порушуе спланхютичну, ниркову та печшкову перфуз1ю [1-5]. Вказаш змши призводять до гшотензи, розвитку гострого pecnipaTopHoro дистресу легешв, печшково! та нирково! дисфункцп, абдо-мшального компартмент-синдрому. Анатз до-казових дослщжень надання допомоги хворим середнього та високого xipyprinHoro ризику виявив прюритетний вплив периоперативно! шфузшно! Tepaniï (IT) на розвиток шсля-операцшних ускладнень, часу стацюнарного л1кування та летальносп.
Периоперацшна IT е динам1чним процесом передоперацшного вщновлення та оптим1заци, штраоперацшного шдтримання, шсляоперацш-hoï стабшзаци та деескалацп [6]. Метою пери-операцшно! IT е вщновлення адекватного штра-васкулярного об'ему шляхом корекцп водно-електрол1тного та кислотно-лужного балансу, оптишзаци обмшу кнсню та стану коагуляцшно! снстемн [1-6]. У рекомендащях гайдлайнсу «1н-фузшна терашя дорослих у лшарнях» (NICE clinical guidline, 2013) доведено необхщшсть внконання алгоритму IT ¿з урахуванням п'ятн головних принцишв: рщинно! ресусцитаци (resustitation), рутинно! шдтримки (routine main-tance), поповнення (replacement), перерозподшу (redistribution) та переоцшення стану (reas-sesment). U,i складов! IT на сьогодшшнш день враховуеться в трьох генеральних стратепях периоперацшно! IT. Перша - л1беральна (стандартна, традицшна) стратепя - базуеться на розрахунковому використанш шфузшних роз-чишв зпдно з добовими потребами в рщиш (3040 мл/кг), оцшки патолопчних та персшрацшних втрат. Бшьшють иротокол1в при цьому реко-мендуе проведения передоперацшно! шфузшно! шдтримки кристало1дними розчинами або поеднанням ïx з колощними препаратами чи 5% розчином глюкози. Тобто основа л1берально1 стратеги IT полягае в гшерволем1чнш гемо-дилюци шфуз!ею кристало!дних та колощних розчишв, що забезпечуе шдтримку головних ктшчних показниюв - систол1чного та середнього артер1ального тиску, ЧСС та пого-динного д1урезу - у межах ф1зюлопчних зна-чень. Але встановлено, що наслщками л1бераль-hoï стратег^' IT е розвиток гостро! гшерволеми з накопиченням надлишково! кшькост! рщини [3]. Зниження онкотичного тиску циркулюючо! кров1
викликае перерозподш рщини з штраваску-лярного простору до штерстищального, що формуе штерстищальний набряк тканин на тт зниження тканинно! оксигенаци та розвитку коагуляцшних порушень. Ц1 змши призводять до формування полюрганно! недостатност1 та юпшчно проявляються у вигляд1 мюкард!ально! недостатносп та попршення легеневого газо-обм1ну (виникненням пневмонш, гострого рес-шраторного дистресу легень), холестазу, нирково! та печшково! дисфункцп, порушень евакуаторно! функци шлунка, шсляоперацшного шеусу та штраабдомшального компартмент-синдрому [2-5]. За рахунок попршення л1мфа-тичного дренування та мшроциркуляци штрести-щальний набряк гальмуе загальш процеси загоення, включаючи загоення анастомоз1в [6].
Друга стратепя периоперацшно! 1Т - рестрик-тивна, отримала ктшчний розвиток теля публ1-кацш результапв 6 проспективних дослщжень у 2000-2002 роках. Так, доведено достов1рне зниження шеляоперацшних ускладнень, скорочення терм1ну вщновлення функцй гастроштести-нального тракту, зменшення часу стацюнарного перебування при шеляоперацшнш рестриктивнш стратегИ 1Т (< 2 л<цобу кристало!дних розчишв) пор1вняно з л1беральною (>3 л/добу кристало!д-них розчишв) [2]. Пюля пор1вняння л1берально! та рестриктивно! стратеги шеляоперацшно! 1Т при виконанш колоректально! резекци встановив зниження вщеотка кардюпульмональних ускладнень та скорочення термшу загоення ран у хворих при рестриктивнш стратеги 1Т (1л 5% розчину глюкози та 400 мл 6% ГЕКу) [2, 3]. Наведен! даш про доказове зниження стацюнарного часу перебування хворих, прискорення вщнов-лення моторики кишковика у хворих з рестрик-тивною штраоперацшною стратег1ею 1Т. Проведений нами л1тературний пошук програм 1Т залежно в1д об'ему, складу та перюду не виявив едино! кшшчно! стратег!! периоперац!йно! 1Т у хворих на гостру абдом!нальну патолопю (табл.).
У рандом!зованих досл1дженнях при пор1в-нянн1 п1сляоперац1йних л1берально1 (8,75 л) та рестриктивно! (4,5 л) стратегш 1Т у хворих з х1-рург1чними втручаннями великого об'ему не доведено достов!рно! р1знищ в час! стац1онарного перебування хворих [2]. При дослщжент р1зних стратегш !нтраоперац!йно! 1Т в!дм1чали по-пршення гемодинам!чно! стаб1льност!, зниження тканинно! перфузи та погодинного д1урезу у хворих при рестриктивному режим! 1Т. Анатз л1тературного огляду дозволяе зробити висновки про недостатшсть доказових даних щодо ефек-тивност! застосування рестриктивно! стратеги
периоперацшно! IT внаслщок вщсутносп чггкого обгрунтування об'ему та складу IT [2-6]. У хворих з гострою абдомшальною патолопю до-слщження рестриктивно! стратеги периоперацшно! IT не проводилось.
Цшеспрямована IT е шновацшною стратепею периоперацшно! IT. На сьогодшшнш час у свт проведена невелика кшьюсть дослщжень ефек-тивност1 цього шфузшного режиму. Наукова концепщя цшеспрямовано! IT полягае в пери-операцшнш оптим1зацп гемодинамши (goal directed therapy) шляхом динам1чного мошто-рування показниюв серцевого викиду та впливу на ф1зюлопчш параметри (динам!чш параметри рщинного обм1ну). Штучний вплив на ф!зю-лопчш параметри досягаеться застосуванням IT та шотропною шдтримкою з метою вщновлення адекватно! тканинно! перфузп. Обмежеш науков!
дослщження надання цшеспрямовано! 1Т проведен! серед х!рурпчних хворих (з великим об'емом х!рурпчного втручання) у плановш абдом!нальн!й х!рург!!. Застосування Ц1Т до-зволяе зменшити об'ем шфузшних розчин!в, скоротити час перебування хворого на ШВЛ, швелювати прояви органно! дисфункц!!, знизити р!вень !нтраоперац!йного лактату та вщсоток !нф!кування, зменшити показник шсляопера-ц!йних гастро!нтестинальних та загальних ускладнень, скоротити час стац!онарного лшу-вання та п!сляоперац!йно! летальност! [6]. При цьому у двох рандом!зованих дослщженнях не виявлено доказових вщмшностей показник!в п!сляоперац!йних ускладнень та часу стацю-нарного л!кування в трупах з р!зними режимами периоперац!йно! 1Т [5].
Гетерогенш протоколи складу та об'ему р1зних режшчпв IT
Автор
Периоперащйний пер1од
Л1беральна стратег1я
Рестриктивна стратег1я
Holte К et al., 2005 Holte К et al., 2007
Abraham-Nordiling M et al., 2012
Lobo S et al., 2002
Шсляоперацтний Шсляоперацтний
1нтраоперацтний Шсляоперацтний
Nisanevich V, 2005 1нтраоперац1йний
Brandstrup G, 2003 1нтра- та тсляоперацтний
30 мл'кг/^од
18 мжкг/^од розчину Ршгеру-лактату + 7 млкг/^од ГЕК 130-0,4
5 мл^кг/^од розчину Ршгеру-лактату + 2 мжкг/^од 2,5% розчину
ГЛЮКОЗИ
12 мжкг/^од розчину Ршгеру-лактату
3,7 л 5,4 л
10 мл^г/^од
5-7 мжкг/^од розчину Ршгеру-лактату + 7 мл^г/^од ГЕК 130-0,4
2 мл'кг/^од 2,5% розчину
ГЛЮКОЗИ
5 мл'кг/^од розчину Ршгеру-лактату
1,2 л
2,7 л
висновки
1. Периоперативна !нфуз!йна терап!я е:
- динам!чним процесом передоперац!йного вщновлення гшоволемп, !нтраоперац!йного шд-тримання об'ему циркулюючо! кров! та його шсляоперацшно! стаб!л!зац!!;
- прямо впливае на розвиток шсляопе-рац!йних ускладнень, часу стацюнарного лшу-вання та летальност!.
2. Л!беральний режим периоперативно! IT:
- забезпечуе досягнення г!перволем!чно! ге-модилюц!! !нфуз!ею кристало!дних та коло!дних розчин!в, що сп!впадае з розвитком гостро! гшерволемп;
- формуе штерстищальний набряк тканин на тл! зниження тканинно! оксигенац!!, розвитку
коагуляц!йних порушень та полюрганно! дис-функц!!/недостатност!, гальмуе загальш процеси загоення ран, включаючи загоення анастомоз!в.
3. Рестриктивний (обмежений) режим периоперативно! 1Т:
- дозволяе досягти нормоволемн з шд-триманням нульового водного балансу хворих;
- обмежуе загрозу накопичення надлиш-ково! р!дини та розвитку штерстищального набряку тканин;
- достов!рно знижуе к!льк!сть шсляопера-ц!йних ускладнень, скорочуе термш в!дновлення функц!! гастро!нтестинального тракту, зменшуе час стацюнарного перебування хворих.
4. Цшеспрямований режим 1Т:
18/ Том XXIII/ 4 ч. 1
89
- оптим1зуе гемодинамшу шляхом впливу на динам1чш параметри рщинного обмшу шд динам1чним контролем показниюв серцевого викиду;
- достов1рно знижуе кшьюсть шсля-оиерацшних ускладнень та зменшуе час стацюнарного перебування хворих.
5. За даннмн лп-ератури, немае единого по-гляду та об'ективних рекомендацш щодо:
- диференцшованих показань для вибору периоперацшного режиму IT залежно вщ групи ризику та тяжкосп хворих;
- розрахунку необхщно! кшькосп IT залежно вщ етаиу иериоиерацшного иерюду;
- вщсутш жодш рекомендацй' стосовно хворих з невщкладною иатолопею оргашв черев-hoï иорожнини.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Barbieri A. Effects of clinical pathways in the joint replacement: a meta-analysis / A. Barbieri, K. Van-haecht, P. Van Herck II BMC Med. - 2009. - Vol. 7, N32,-P. 1065-1089. PMID 19570193.
2. Brandstrup B. Hemorrhage and operation cause a contraction of the extracellular space needing replacement-evidence and implications? A systematic review / B. Brandstrup, C. Svensen, A. Engquist // Surg. - 2006. -Vol. 139, N 3. P. 419-432. PMID 16546507.
3. Brandstrup B. Which goal for fluid therapy during colorectal surgery is followed by the best outcome: near-maximal stroke volume or zero fluid balance? / B. Brandstrup, P.E. Svendsen, M. Rasmussen // Br. J. Anaesth. -2012. - Vol. 109, N2,- P. 191-199. PMID 22710266.
4. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessorblinded multicenter trial / B. Brandstrup, H. Tonnesen, R. Beier-Holgersen, E. Hjortso // Ann. of Surg. - 2003. - Vol. 238, N 5. -P. 134-172. PMID 14578723.
5. Chappell D. A rational approach to perioperative fluid management / D. Chappell, M. Jacob, K. Hofmann-Kiefer // Anesth.- 2008,- Vol. 109, N 4.-P. 723-740. PMID 18813052.
6. Delia Rocca G. Liberal or restricted fluid administration: are we ready for a proposal of a restricted intraoperative approach? / G. Delia Rocca, L. Vetrugno, G. Tripi // BMC Anesthesiology. - 2014. - Vol. 14, N 62,-P. 234-251. PMID 25104915.
REFERENCES
1. Barbieri A, Vanhaecht K, Van Herck P. Effects of clinical pathways in the joint replacement: a meta-ana-lysis. BMC Medicine. 2009;7:32. PUBMED: 19570193.].
2. Brandstrup B, Svensen C, Engquist A. Hemorrhage and operation cause a contraction of the extracellular space needing replacement-evidence and implications? A systematic review. Surgery 2006;139(3):419-32. PUBMED: 16546507.
3. BrandstrupB, Svendsen PE, RasmussenM. Which goal for fluid therapy during colorectal surgery is followed by the best outcome: near-maximal stroke volume or zero fluid balance?. BritishJournal of Anaesthesia 2012;109(2):191-9.PUBMED:22710266.
4. Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessorblinded multicenter trial. Annals of Surgery 2003;238(5): 641-8. PUBMED: 14578723.
5. ChappellD, JacobM, Hofmann-Kiefer K, Con-zen P,Rehm M. A rational approach to perioperative fluid management. Anesthesiology 2008;109(4):723-40.
6. Delia Rocca G, Vetrugno L, Tripi G, Deana C, Barbariol F, Pompei L. Liberal or restricted fluid administration: are we ready for a proposal of a restricted intraoperative approach? BMC Anesthesiology 2014;14:62.
♦
