CC BY
29
Научный обзор
Scientific Review
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616-005.1-085+616-036.882-08+617.082 DOI: 10.22141/2224-0586.2.81.2017.99689
Курсов С.В.1, Блецький О.В.1, Лизогуб K.i.2, Хмизов А.О.2, КлебекМ.Г.2
1 Харквська медична академ1я п1слядипломно!' освти, м. Харк1в, Украна
2 ДУ «iнститут патологи хребта та суглоб!в 1м. проф. M.i. Ситенка НАМН Укра1ни», м. Харк1в, Украина
Проблеми компенсацп операцмно! крововтрати: стратеги об'емноТ гемодинамiчноï шдтримки
(аналггичний огляд)
Резюме. Актуальтсть. Оптимальна стратегiя компенсаци велико1 штраоперацшно1 крововтрати ще й доа не е чтко визначеною. Рестриктивний режим рiдинноi ресусцитаци, що активно просу-ваеться авторами остантх рекомендацш, апрiорi не здатний гарантувати безпечтсть проведення великих хiрургiчних втручань у хворих високого ризику. Мета до^дження. Висвiтлення стану проблеми вибору стратегирiдинноiресусцитаци при крововтратi у пацiентiв з наявтстю серйозноi су-путньоi патологи. Матерiали та методи. Детальне вивченнярезультатiв дослiджень, що висвтле-т в 1нтернет^ щодо ефективностi рiзних режимiв рiдинноiресусцитаци у хворих, я^ тддаються в основному великим хiрургiчним втручанням. Результати. Рекомендаци щодо застосування рестрик-тивного режиму рiдинноiресусцитаци мають вельми слабку доказову базу. Чтко не визначено саме кыьккне значення термша «рестриктивний режим ресусцитаци». Удослдженнях не застосовували-ся едит методики. Врьзних роботах один i той же об'ем шфузи трактуеться i як рестриктивний, i як лiберальний режим ресусцитаци. Знайдено випадки некоректного побудування дизайну до^джень. Застосування рестриктивного режиму рiдинноi ресусцитаци при проведент великих хiрургiчних втручань у хворих високого ризику викликае закономiрнi побоювання. Перспективним виходом е впро-вадження новоi стратеги штраоперацшного рiдинного забезпечення, що ор^ентована на цлеспря-моване досягнення у хворого певних показни^в серцевого викиду, артерiального тиску та доставки кисню. Запорукою и успшного застосування е зростаючiможливостi сучаснихмалошвазшних заходiв гемодинамiчного монторингу. Висновки. На сучасному етат лiберальнийрежим iнтраоперацiйноi ш-фузiйноi терапи визнаний неспроможним через створення рiдинного перенавантаження организму та пов'язаних 1з ним ускладнень. Застосування рестриктивного режиму мае слабку доказову базу. Ви-користання його у хворих високого ризику, особливо при проведент великих хiрургiчних втручань, не-безпечно. Найбшьш перспективною е цшеспрямована рiдинна тдтримка, орiентована на досягнення певних показни^в серцевого викиду, артериального тиску та транспорту кисню. Ключовi слова: крововтрата; лiберальний та рестриктивний режимирiдинноi ресусцитаци; ц-леспрямованарiдинна тератя
Вступ
Усунення негативних BnnmiB значно! штраопе-рацшно! крововтрати ще й дос являе серйозну проблему сучасного анестезюлопчного забезпечення та хiрурriчноI технжи. Ще, здавалося б, абсолютно очевидш та прозорi положення рщинно! ресусцитаци в умовах значно! крововтрати в останш 8—10 ро-юв штенсивно переглядаються та знову шддаються ретельному аналiзу [1—3]. На перший план надання допомоги знову виходить застосування щльно! кро-
вi та ll компоненпв [4—6]. Особливу увагу придшя-ють вибору режиму заповнення крововтрати ^бе-ральний проти рестриктивного) [7—9]. В останшх европейських та американських настановах, що присвячеш питанням компенсаци перюперацшно! крововтрати, а також проблемi масивно! крововтрати, експерти стають на бж прихильниюв рестриктивного режиму шфузшно! терапи [10—12]. Про-те багато питань викликае застосування тактики малооб'емно! та гшотензивно! рщинно! ресусцита-
© «Медицина невщкладних стаыв», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Курсов С.В., кафедра медицини невщкладних стаыв та медицини катастроф, Харювська медична академия пкляди-пломноТ ocBi™, вул. Амосова, 58, м. Харюв, 61176, Украша; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: S. Kursov, Department of emergency medicine and medicine of disasters, Kharkiv State Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
ци у хворих i3 нaявнiстю ознак органно! гшоперфу-311, що супроводжуе численну ургентну патологiю. До уваги слщ узяти також проблему виршення органного кисневого забезпечення у постраждалих по-хилого та старечого вГку, якi можуть мати схильшсть до хрошчно! недостатностi кровотоку в окремих або кГлькох органах (хрошчна цереброваскулярна недо-статнiсть, хронiчна недостатшсть коронарного кро-вообiгу тощо). Адже в указаних рекомендацiях, на яю йдуть останнi посилання при публжацп науко-вих статей, зазначенi аспекти не представлен^ в той час як вщбуваеться постарiння населення, а разом з ним зростае i вж постраждалих з масивною крово-втратою [13, 14].
Метою роботи було висвiтлення стану проблеми вибору стратеги рщинно! ресусцитаци при крово-втратi у пацГентГв з серйозною супутньою патологГею.
Матерiали та методи
Детальне вивчення результатГв дослГджень з ефективностГ рГзних режимГв рщинно! ресусцитаци у хворих, якГ тддаються в основному великим хГрургГчним втручанням, що висвГтленГ в 1нтернетГ на сайтах Асощацп анестезГологГв Велико! Брита-нГ1 та 1рландГ1, Американського товариства анестезГологГв, Американського товариства герГатрГв, Publish Med, офщшних сайтах журналГв Annals of Surgery, British Journal of Anaesthesia, British Medical Journal, Critical Care, Critical Care Medicine, Acta Anaesthesiologica Scandinavica та шших. ПорГвняння викладок Гноземних колег з досвщом роботи анес-тезГологГчних вщдглень та вГддглень штенсивно! терапГ! КЗОЗ «Харювська мГська клГнГчна лГкарня швидко! та невГдкладно! медично! допомоги» та ДУ «1нститут патологи хребта та суглобГв Гм. проф. М.1. Ситенка НАМН Украши».
Результати
Проблема масивноТ крововтрати
ВГд значно! крововтрати страждають не тшьки тГ, хто волею долГ став жертвою дорожньо-транспорт-них пригод або терористично! акцГ!, але й пащенти, яким хГрургГчна допомога надаеться в плановому порядку, в умовах ретельно продуманого плану опе-раци. Наприклад, за даними N. Kumar (2015) сумар-ний обсяг крововтрати при проведенш хГрургГчних втручань з приводу видалення спГнальних пухлин
^ш
коливаеться в межах 1805—2554 мл [15]. За даними Б.И. Шлаина (2005), при проведенш пневмонек-томш з приводу туберкульозного ураження легешв в 25 % випадкГв об'ем штраоперацшно! крововтрати перевищуе 30 % належного об'ему циркулюючо! кровГ (ОЦК) пацГента. В 10 % випадкГв крововтрата може перевищувати 50 % обсягу належного ОЦК [16]. У литературному оглядГ J.P. Cata (2012) е шфор-мацГя про те, що пщ час виконання травматичних хГрургГчних втручань в онкологи обсяг крововтрати ще й досГ сягае 5000—6500 мл Г бГльше [17]. КитайськГ фахГвцГ вГдзначають, що при видаленш ретропери-тонеальних пухлин крововтрата часто становить 3000 мл, у зв'язку з чим для ii компенсацГ! пацГенти отримують до 10 одиниць еритроцитГв та свГжоза-морожено! плазми [18]. За даними ревю програми «КлГнГчнГ результати лжування породшь, новонаро-джених та дггей першого вГку життя» (Saving Lives, Improving Mothers' Care), що надано Оксфордським ушверситетом у 2014 р., ще й досГ в кишках Велико! БританГ! трапляються випадки тяжко! крововтрати на фош атонГ! матки в обсязГ до 5000 мл [19]. 1мо-вГрний обсяг штраоперацшно! крововтрати в рГзних галузях х1рурги демонструе ГнформацГя, що зГбрана та надана J.P. Cata (2012) (табл. 1) [17].
Яку крововтрату називають масивною
Масивною крововтратою вважають таку, коли: 1) мае мюце потреба у вщновленш одного обсягу ОЦК протягом 24 годин; 2) швидюсть крововтрати у дорослих перевищуе 150 мл за хвилину; 3) мае мюце потреба у вщновленш 50 % ОЦК протягом 3 годин; 4) е потреба в застосуванш 4 Г бГльше одиниць еритроцитГв для трансфузГ! протягом одше! години; 5) у дггей — якщо швидюсть шфузи, що зумовлена потребою компенсаций порушеною крововтратою, становить не менше 10 % ОЦК за хвилину [20, 21]. Потреба в застосуванш цГльно! кровГ або и компонента виникае не менше нГж у 4 % пацГентГв, якГ шддаються хГрургГчним втручанням. Проте ГнформацГя про частоту спостереження масивно! крововтрати не е визначеною. Адже далеко не вс лжарГ охоче розповщають про проблеми в лГкуваннГ сво!х хворих [21, 22]. E. Bennett-Guerrero (2016) наводить таю даш Найчастше потреба в масивнГй гемо-трансфузГ! виникае при проведеннГ великих хГрургГчних втручань — 61,2 %. Значно рГдше показання
Таблиця 1. Шов 'рний обсяг нтраоперацйно)' крововтрати за J.P. Cata [17]
Обсяг операцм Обсяг крововтрати, см3 Кшьмсть гемакоыв еритроцитiв, що введено
Видалення стнальних пухлин 400-12 100 2-10
Видалення пухлин таза 3000-37 000 0-43
Гемлпельвектомля 400-12 100 0-134
Тотальна тазова екзентера^я 900-9500 0-18
Нефректомля з видаленням емболу з нижньоТ порожнистоТ вени 200-16 000 0-91
Резекфя печiнки та мультивiсцеральнi резекцiТ 200-5000 0-44
Екстраплевральна пневмонектомiя 900-6500 0-18
виникають при операцГях з приводу травматичних пошкоджень — 15,4 %. В акушерст вони спостерь гаються в 1,8 % випадюв [23].
Ускладнення крововтрати та подальшоТ рдинноТ ресусцитацп
Найближчим ГмовГрним ускладненням крововтрати е розвиток геморапчного шоку. Шзшше роз-виваються гемодилюцГйна коагулопатГя як наслщок агресивно! рГдинно! ресусцитацп на фош втрати факторГв згортання та синдром системно! запально! вщповщ (Systemic inflammatory response syndrome). Кожне Гз зазначених ускладнень становить серйозну проблему, що асоцшована з формуванням синдрому мультиорганно! дисфункцГ! (МОДС). Коагулопа-тГя обумовлюе зростання летальностГ в 3,5—5 разГв. У 50 % хворих, якГ отримали 5 або бшьше одиниць гемотрансфузГ!, спостерГгаються не летальш, проте тяжкГ ускладнення, таю як ниркова дисфункцГ!, рес-траторний дистрес-синдром та Гн. [11, 12, 24]. Серед тих, у кого геморапчний шок розвиваеться на фош травми, головною причиною летальностГ е МОДС (32,7—42,6 %). Незалежними факторами ризику розвинення МОДС е вж, висока оцГнка за шкалою тяжкостГ ушкодження (Injury Severity Score), висока оцГнка за скороченою шкалою тяжкостГ ушкодження (Abbreviated Injury Scale) з ушкодженням голо-ви, оцГнка за шкалою коми Глазго 8 Г менше балГв, масивна гемотрансфузГя, дефщит буферних основ, що перевищуе 3 ммоль/л, систолГчний артерГальний тиск (АТ) менший за 90 мм рт.ст. пГд час гостталГ-зацГ! та коагулопатГя [25]. Масивна трансфузГя сама собою е несприятливим прогностичним фактором для виживання в першГ 6 мГсяцГв пГсля отримання травматичного пошкодження [26].
З приводу встановленого вГропдного зростання кГлькостГ ускладнень, що зумовлеш агресивною рь динною ресусцитащею, особливо при застосуван-нГ плазмозамшниюв, на сучасному етапГ склалася концепцГя малооб'емно! та гшотензивно! рГдинно! ресусцитацп, провщш принципи яко! були сформу-льованГ в «бвропейському керГвництвГ забезпечен-ня допомоги при тяжкГй крововтратГ та коагулопа-тГ! в умовах травматичних пошкоджень» (2016) та частково в «КерГвництвГ бвропейського товариства анестезюлопв з надання допомоги при тяжкГй перь операцГйнГй крововтратГ» (2013). Щ принципи почали широко використовувати в усьому свт. Осно-вними з них е таю: 1) об'ем ресусцитацп не повинен перевищувати об'ем крововтрати; 2) до часу юнце-во! надшно! зупинки кровотечГ достатньо утримува-ти систолГчний АТ на рГвш 80—90 мм рт.ст.; 3) при усуванш артерГально! гшотензп доцГльно не збГль-шувати об'ем Г швидюсть ГнфузГ!, а використовувати вазопресори; 4) особливу увагу слГд придшити про-фГлактицГ та усуванню коагуляцшних порушень; 5) при масивнш крововтратГ доцГльно використовувати в першу чергу цГльну кров та вс !"! компонен-ти [10—12]. Отже, в першу чергу в зв'язку з бГльш частим спостереженням таких ускладнень, як гемодилюцГйна коагулопатГя, рестраторний дистрес-
синдром, абдомшальний компартмент-синдром, реальна дисфункц1я, численна юльюсть фахiвцiв з анестезiологГi та штенсивно! терап!! в наш час е прихильниками рестриктивного режиму рГдинно! ресусцитацГ! [8—10].
Походження терм'н'в «рестриктивний»
та «лберальний режим рдинноТ ресусцитацп»
Вщповщно до запевнення Кетрин Хольте (K. Holte, 2002), одного з фахГвщв, хто розпочав аналггичш дослГдження ефективност! рГзних методик рГдинно! ресусцитацГ! у хГрурпчних хворих, термш «рестриктивний режим» було вперше засто-совано ФренсГсом Муром (F. Moore), який ретель-но розраховував належш значення ОЦК у пацГентГв залежно в!д !х стат!, в!ку, конституцГ! та маси т!ла, а також вщповщш схеми ГнфузГйно! терап!!. Ф. Мур стверджував, що через переважання в постагре-сивному перГод! дГ! стресових гормонГв в органГзм! створюються умови до надмГрно! затримки натрго та води в ГнтерстицГйному компартменп, а отже, кГлькГсть рГдини, що вводиться хворим пГсля опе-рацГ!, повинна бути обмежена [27, 28]. Противагу ствердженням Ф. Мура становили погляди Томаса Ширса (T. Shires). Т. Ширс вказував, що пГсля сер-йозно! операцГйно! травми в оргашзмГ створюеться патологГчний «третГй» рщинний простГр, внаслГдок чого значна кГлькГсть води та електролГтГв виключа-ються з активно! циркуляцГ!, та виникае гГповоле-мгя, порушення реологГ! кровГ та мГкроциркуляцГ!. Отже, в першГ 1—2 доби пГсля операцГ! водний баланс мае бути позитивним, а разом з ним повинна зростати маса тГла. Т. Ширс пропонував не обме-жувати введення рГдини до органГзму за допомо-гою рекомендацГй та ГнструкцГй, а покладатися на досвГд лГкаря, який мае шдивщуально обрати по-трГбний для хворого темп регГдратацГ!. Цей пГдхГд отримав назву «лГберального» [29]. У подальшому термГни «рестриктивний» та «лГберальний режим ресусцитацГ!» використовувалися вГдносно рГдко. ВГдновлення застосування зазначених термГнГв було розпочато професором анестезГологГчного департаменту медичного факультету унГверситету в ТехасГ Лоуренсом ПрГано (L. Priano). У наукових публжа-цГях з початку 2000-х роюв вони вже впевнено випс-няють такГ термГни, як «волога» та «суха ресусцита-цГя», «великооб'емний» та «малооб'емний режим», та ГншГ [30—32].
Який режим рдинноТ ресусцитацп можна назвати рестриктивним i який—л1беральним?
До дослГдження БГржит Брандструп (B. Brandstrup, 2003) було включено 172 хворих, якГ перенесли операцГ! в колоректальнш зош Рестриктивний режим забезпечувався введенням 500 мл 5% водного розчину глюкози. Крововтрата компен-сувалася введенням 6% розчину пдроксГетилкрох-малю (ГЕК) за принципом «крапля за краплею», проте Гз застосуванням не бГльше нГж 500 мл коло-!дного розчину. Компоненти кровГ застосовувалися при крововтратГ, що почала перевищувати 1500 мл.
Лiберaльний режим включав попередне введения 500 мл 6% розчииу ГЕК. Поим проводилася iифузiя фiзiологiчиого розчииу 3i швидкiстю 7 мл/кг у першу годину операцп, 5 мл/кг протягом 2—3 годиии операцп та 3 мл/кг з 4-1 годиии операцп i до самого i"i зaкiичеиия. При крововтрaтi, що перевищувала 500 мл, додатково вводилося 500 мл 6% розчииу ГЕК та 1000 мл фiзiологiчиого розчииу. Компоиеити кровi почииали застосовувати тсля втрати 1500 мл кровi. У хворих як першо!, так i друго! групи були використaиi вазопресори. В результат об'ем шфу-зшно! терапп при рестриктивиому режимi коли-вався в межах 1100—8050 мл, а при лiберaльному — 2700—11 083 мл (у середиьому 2740 проти 5388 мл). Отже, пащенти, яю могли б отримати одиакову юльюсть рщини, були розподiлеиi по рiзних групах. Наймеиша кiлькiсть ускладиеиь була коистатоваиа в тих хворих, маса тша яких пiсля операцп змшюва-лася иаймеише. Методика дослщжения пщдавалася числеииiй критицi в иаукових листах [33, 34].
У робот K. Holte (2004) пащенти, яким було проведеио лапароскотчну холецистектомiю, за об-сягом iитрaоперaцiйиого рщинного забезпечеиия були розподiлеиi за двома групами: тi, хто отримав рiдииу з розрахуику 15 мл/кг та 40 мл/кг, що для па-щеипв з масою тiлa 70 кг стаиовило 1050 та 2800 мл вщповщно. Бшьший обсяг рiдини, що був введеиий пщ час операцп, вiрогiдно забезпечив покращеиия оргаииих функцш та меншi строки перебуваиия в стацюнарь Проте зовсiм ие зрозумшо, нaвiщо зна-добилася зиачиа кшьюсть рiдини для забезпечеиия проведеиия малотравматичиого оперативиого втру-чаиия, яке ие могло тривати довго [32].
У 2006 р. порiвняння ефекпв рестриктивно! та стандартно! рщинно'1 ресусцитацп у хворих, якi пщдавалися оперaцiям з приводу патологп коло-ректально! дiлянки, було проведено G. MacKay. Рестриктивний режим компенсацп штраоперацш-но! крововтрати включав введения не бшьше н1ж 2000 мл рiдини i не бiльше н1ж 77 ммоль натрш. «Стандартний» режим припускав введения рщини в обсязi 3000 мл та 154 ммоль натрш. При aнaлiзi покaзникiв якостi лiкувaния по групах результати практично збпалися [35].
У черговш роботi K. Holte (2007), що Грунтува-лася на результатах лжувания хворих з такою самою патолопею, рестриктивний режим вже включав введения рщини в обсязi 935—2250 мл (у середиьому 1640 мл), а лiберaльний — 3563—8050 мл (у середиьому 5050 мл). Ми одразу звертаемося до наших колег з риторичним запитанням: «Хто вводив хворим при оперaцiях на колоректальнш зош 6000—8000 мл рь дини i нaвiщо це було потрiбно?» Цiлком зрозумшо, що дослщження показало погiршения функцп леге-нiв у хворих, якi пщдавалися лiберaльному режиму рiдинного забезпечеиия [36].
З цього приводу Мортеном Бунгаард-Ншьсеном (M. Bundgaard-Nielsen, 2009) був опублжований aнaлiз спроможиостi результaтiв дослщжень, в яких порiвнювaлися переваги та недолжи рестриктивно-го та лiберaльного режимiв рщинно! ресусцитацп.
^т
На завершения було констатовано, що насправдi поняття рестриктивно! та лГберально! ресусцитацп чггко не визначено. В кожному з дослщжень були застосоваиi абсолютно самостшш вiдокремлеиi методики шфузшно! терапп з обмеженням або з неви-правданим розширенням показань до збшьшення обсягу рщинно! ресусцитацп. А отже, глобальних висиовкiв робити не можна. Методика вивчення ефектiв рiзних режимiв рщинного забезпечення мае бути чГтко визначена, стандартизована та спрямова-на на досягнення певних результапв (еид-пойитiв). Прибiчиики рестриктивного режиму ресусцитацп не люблять згадувати роботу M. Bundgaard-Nielsen в сво!х публiкацiях. В усякому разi серед 1466 по-силань у рекомеидацiях бвропейського товариства анестезюлопв (2013) мiсця для не! не знайшлося [12, 37].
У подальшому рiзиобiй в методицi вивчення ефекпв рiзиих режимiв рщинно! ресусцитацп три-вав. У метааиалiзi K. Varadhan (2010), що був проведений на основi результатiв лГкування винятково хiрургiчиих хворих, якi перенесли велию втручання через широку лапаротомш, рестриктивний режим введення рщини був визначений як об'ем шфузш-но! терапп, що сягав не бГльше за 1750 мл/добу, а ль беральний — при введеииi рщини в обсязi, бшьшо-му за 2750 мл/добу. Обсяг шфузп 1750—2750 мл/добу був визначений, як збалансований режим введення рщини. Слiд зазначити, що для хворого з масою тГла 80—90 кг об'ем шфузп, що становить 2800— 3200 мл/день операцп, щлком вiдповiдае середиiм фiзiологiчиим потребам у рщиш. Отже, з перена-вантаженням рiдииою вiи асоцiйоваиий бути не може. В дослщженш найкращими визиаиi результати лiкуваиия тих пащенпв, в яких забезпечував-ся нульовий добовий водний баланс (zero баланс). НайбГльша кiлькiсть ускладнень спостерпалася як при негативному, так i при позитивному добовому водному баланс [38]. В тому ж рощ M. Fisher опубль кував результати дослщження вивчення ефектiв ш-траоперацшного рiдиииого забезпечення у хворих, яю перенесли панкреатодуоденальну резекцiю. Обсяг шфузп в групах становив 2800—11 350 мл (в се-редньому 6000 мл) та 2000—11 850 мл (в середньому 5000 мл) [39]. При забезпеченш радикально! цист-ектомп в 166 хворих P. Wuethrich (2014) застосував iифузiю зГ швидюстю 3 мл/кг/год Гз утриманням су-динного тонусу норадреналшом у дозГ 2 мкг/кг/год, яку протиставив шфузп зГ швидюстю 6 мл/кг/год без використання вазопресорГв [40]. V. Nossaman (2015) взагалГ розподГлив хворих за групами дуже просто: при рестриктивному режимГ рщинно! ресусцитацп пащенти пщ час лапароскотчних операцш отримували не бГльше за 1750 мл рщини, а при лГбе-ральному — понад 1750 мл [41]. В робот ж M. Healy (2015), до яко! увшшли результати лГкування 504 хворих, яю перенесли панкреатектомш, проведено аналГз вщповщно до ефекпв 3 режимГв штраопера-цшного рщинного забезпечення: рестриктивного (< 10 мл/кг/год), стандартного (10—15 мл/кг/год) та лГберального (> 15 мл/кг/год) [42].
v
У вщповвдь на незрозумГлу, проте доволi агре-сивну тенденцiю будь-якими шляхом запевни-ти анестезiологiчне товариство в безапеляцш-них перевагах рестриктивного режиму рвдинно! ресусцитацп та нав'язати його для повсюдного застосування, представник анестезюлопчного вщдшення шпиталю Деррифорда Нащонально! охорони здоров'я в Плiмутi Герi Мiнто (G. Minto) та представник анестезюлопчного департаменту ушверситетського коледжу Лондона Майкл Mi-тен (M. Mythen) опублiкували в British Journal of Anaesthesia лист тд назвою «Перюперацшне р1-динне забезпечення: наука, мистецтво або рандо-мiзований хаос?». У лисп було вказано на суттeвi недолжи при виборi схем рщинного забезпечення та значнi вар1ацп в його об'емах. Часто один i той же об'ем штраоперацшно'1 шфузшно'1 терапп в р1зних кишках трактувався i як рестриктивний i як лiберальний. До того ж об'еми шфузп, що ста-новлять 10 000—11 000 мл, важко назвати виправ-даними. Автори навели приклади вдало складених дизайшв дослвдження. Ми ж, детально ЗСх розгля-нувши, все одно виявили в них недолжи. Так, у дослвдженш J. Kalyan (2013) при застосуванш рестриктивного режиму р1динно'1 ресусцитацп тс-ля операцп в онкохворих спостерГгалося значно бiльше випадкiв артер1ально'1 гшотензп, яка вже в умовах вщдшень штенсивно'1 терапп (В1Т) усу-валася додатковим призначенням розчину ГЕК та ефедрином. Проте наприкшщ роботи J. Kalyan було визнано, що кГльюсть ускладнень у групах була однаковою [43, 44].
Рдинне забезпечення у хворих ¡з супутньою патологею серцево-судинноТ системи та ншими захворюваннями
Особи вжом 65 роюв i старше в крашах Швшч-но'1 Америки, Евросоюзу, 1зра'Ы, Япони та Кита! становлять частку населення, що за своею чисель-н1стю найшвидше розростаеться. В США протягом
Артерiальна гiпертензiя 50-60 %
Серцева недостатнють 15 %
Цукровий дiабет 10-20 %
Артроз 30 %
Рак 20 %
loieMi4Ha хвороба серця 15 %
Демен^я 30 %
Повторы падЫня 25 %
Зниження слуху 35 % > 7-
Зниження зору 20 %
В 70 рокiв — 5 супутнiх захворювань
Рисунок 1. Поширенсть супутньо)'патологи у хворих старечого вку [46]
2010—2050 рр. оч1куеться збГльшення !х к1лькост1 удв1ч1, що мае досягти 89 мГльйошв. Досягши 70 ро-к1в, пацiенти хгрурпчних кл1н1к зазвичай мають не менше 5 супутн1х захворювань (рис. 1) [45, 46].
Близько 1,6 мГльйона пащенпв страждають в1д переломiв стегна щор1чно. Очiкуеться, що кожн1 10 роюв к1льк1сть цих випадкiв зростатиме на 25 %. Це обумовлено постаршням населення [46]. Разом Гз постаршням зростае питома вага наявносп судинно'1 патологп. Вже п1сля 50 рок1в зб1льшуеться ризик виникнення гостро'1 мезенте-р1ально'1 темп. Летальн1сть становить 60—80 % та не мае тенденцп до зменшення останн1 70 роюв. Частка мезентер1ального кровооб1гу становить до 25 % серцевого викиду в сташ спокою i 35 % тс-ля прийняття !жг. Факторами, що сприяють патологп, е в1к, гострий Гнфаркт мюкарда, заст1йна серцева недостатн1сть, аортальна недостатнють, захворювання нирок i печ1нки, велию х1рург1чн1 втручання, артер1альна г1потенз1я, використан-ня вазопресор1в. К1льк1сть таких пашенпв у В1Т може сягати 8,5 % на рж. Одним Гз провщних на-прям1в штенсивно'1 терапп при гостр1й мезентерь альн1й темп е р1динна ресусцитац1я, що мае ста-новити до 100 мл/кг на добу [47].
Склероз судин прогресуе удв1ч1 швидше в умовах супутнього цукрового д1абету, ризик виникнення якого з вжом теж збГльшуеться. На фош загострен-ня хрошчних захворювань або в умовах гостро'1 х1рурпчно'1 патологп в1дбуваеться декомпенсац1я переб1гу д1абету. При декомпенсованому д1абетич-ному кетоацидоз1 деф1цит р1дини в оргашзм1 становить 6000—9000 мл. Стартова швидкють р1дин-но! ресусцитацп мае становити 15—20 мл/кг/год (1000—1500 мл у першу годину), а пот1м сягати 250—500 мл/год. Протягом першо'1 доби при безпе-рервнш шфузп ii обсяг легко сягае 6000—8000 мл. Крововтрата та стресовий перерозподГл р1дини в компартментах орган1зму при проведенш ургент-ного х1рург1чного втручання, пол1ур1я, що тривае, формування шсулшово'1 резистентност1 здатн1 обумовити потребу в серйозному зростанш зазна-ченого обсягу шфузп [48, 49].
Приклади, наведеш вище, демонструють, що сучасн1 рекомендацп з анестез1олог1чного забезпечення у хворих з операцшною крововтратою, у яких висуваеться думка про рестриктивний режим рщинно'1 ресусцитацп, н1 в якому раз1 не можуть претендувати на ушверсальшсть, а тому матимуть обмежене використання. 1нфузшна те-рап1я у пашенпв, як1 страждають в1д супутньо'1 недостатност1 кровооб1гу певних орган1в та систем оргашзму, мае проводитися за зовс1м Гншими правилами. До того ж автори зазначених реко-мендацш ще й дос1 не визначилися з точним кГль-кюним зм1стом терм1ну «рестриктивний режим рщинного забезпечення», застосування якого активно пропонують. Яку ж тактику рщинного забезпечення доцГльно застосувати для компенсацп крововтрати у хворих високого ризику? Це цГле-спрямована рвдинна п1дтримка.
Цлеспрямована рдинна пдтримка (Goal-Directed Fluid Therapy)
У 2004 р. Пол Олдер (P. Older) та АдрГан Холл (A. Hall) запропонували для виявлення хГрурпчних пащеипв з високим ризиком летальносп тест i3 фiзичним навантаженням. У дослiдженнi було показано, що частота пiсляопеpaцiйних ускладнень та piвень летaльностi значною мipою визначаються станом скоротливо! функци серця. Вщомо, що перенесений у найближш 6 мiсяцiв до операцГ! гострий шфаркт мiокapдa та зaстiйнa серцева недостатнють aсоцiйовaнi з високим piвнем летaльностi. 1нфор-мацгя, що накопичена Конфщенцшною запиталь-ною системою щодо перюперацшно! смеpтностi (The Confidential Enquiry into Perioperative Deaths), показала, що найбГльш часто летальнють спостерь гаеться серед осiб старечого вiкy з супутньою пато-логieю серця та легешв, якi п^чаються великим xi-pypгiчним втручанням. Великi xipypгiчнi втручання супроводжуються пiдвищенням споживання кисню на 40 % i бiльше. А отже, це зростання потреби в кисш мае бути забезпечене. Найбшьш реальними шляхами забезпечення зростання споживання кисню е тдвищення серцевого викиду та збiльшення киснево! екстракци. Пaцiенти, в яких пiд час 2-хви-линного фiзичного навантаження досягаеться споживання кисню > 12 мл/хв/кг, мають добpi шанси для виживання пiсля операци. Якщо ж споживання
^ш
кисню не сягае 11 мл/хв/кг, то з вГропдшстю до 90 % можна чекати на нaйнеспpиятливiший результат ль кування [50]. В Украш цей напрям дослщжень ще paнiше розроблявся Г.А. Шифриним [51].
Сучасна цГлеспрямована piдиннa pесyсцитaцiя (Goal-Directed Fluid Therapy) Грунтуеться та тому положеннi, що шфузшна теpaпiя пГд час операци, а також пГсля не! (якщо до того е показання) мае забезпечувати в першу чергу потрГ6ну для хворого продуктивнГсть серця i транспорт кисню, що досягаеться через модуляцго переднавантаження i тс-лянавантаження та пiдвищення киснево! емносп кровГ. ПровГдним iнстpyментом е монГторинг перед-навантаження та серцевого викиду. Переднаван-таження регулюеться об'емом та темпом рщинно! ресусцитацГ! i використанням вазопресорГв. Якщо у вГдповГдь на зростання переднавантаження не вщ-буваеться зростання серцевого викиду, слГд застосу-вати заходи для шотропно! шдтримки [52—54].
Зазвичай головними кГнцевими точками при застосуванш Goal-Directed Fluid Therapy е показ-ники ударного об'ему серця, серцевого шдексу, середнього артерГального тиску, доставки кисню. ЗрозумГло, що для точного регулювання серцевого викиду потрГбне проведення гемодинамГчного мо-нГторингу. Ще зовсГм недавно золотим стандартом такого монГторингу вважали контроль тиску в леге-невГй артерГ! та рГвня тиску заклинення легеневих
• »
W*} и
Об'ем
1нотропи
Вазопресори
Тиск
А.
Кровотк
I
Я
Оксигена^я
Рисунок 2. Використання заход/в стаб'л'заци та п'щтримки гемодинамки на пдставi гемодинам'1чного монторингу при проведенн цлеспрямованоi рщинно) ресусцитацп [55]
капГлярГв. Мали мюце також спроби обмежитися спостереженням за зм1нами центрального венозного тиску (ЦВТ). Проте протягом останшх 5—10 рок1в вГд використання зазначених заход1в вщмовляють-ся. Причинами е значна кгльюсть ускладнень при катетеризацп легенево! артерп та вщсутшсть т1сного прямого зв'язку м1ж р1внем ЦВТ та станом скоро-чувально! функцп серця у хворих високого ризику. В кл1н1чнГй практищ для гемодинам1чного монгто-рингу з визначенням серцевого викиду використо-вують трансезофагеальну ехокардюграфш, л1т1еву дилюц1ю, транспульмональну термодилющю. До складу мон1торингу включають фотоплетизмогра-ф1чне спостереження перфуз1йного шдексу, методику б1ореактансу (комп'ютерну трансторакальну реоплетизмографш), транстрахеальну Гмпедансну плетизмограф1ю [56, 57].
Найбгльш поширеною методикою забезпечення ц1леспрямовано'! рщинно! ресусцитацп пщ час опера-цГ! е уривчасте застосування малих об'ем1в плазмоза-м1нник1в (200 мл), найчаспше коло'щв, Гз визначенням змш ударного об'ему серця, серцевого шдексу та досягненням певних запланованих результат1в. Уривчасте введення коло'щв вщбуваеться на фон1 пост1йного безперервного повгльного введення кри-сталощних розчишв. Вже мае м1сце значна юльюсть повГдомлень, що цглеспрямована р1динна пщтримка сприяе зменшенню числа ускладнень, скороченню тривалост1 л1кування, але пор1вняно з рестриктивним та стандартним режимами рщинно! ресусцитацп не забезпечуе зменшення летальность В одному з остан-н1х вГдомих метаанал1з1в Кет1 Ролл1нз (K. Rollins, 2016), що Грунтувався на результатах 23 дослщжень у пашенпв, як1 зазнали великих х1рург1чних втручань на органах черевно! порожнини, було констатовано, що методика мае переваги тгльки у хворих високого ризику [53]. В дослщженш M. Giglio (2012) було встановлено, що цглеспрямована рГдинна пщтримка сприяла зменшенню юлькосп ускладнень у кардю-х1рурпчних хворих, проте не сприяла при проведен-н1 операц1й на судинах [58]. В 2016 р. у метаанал1з1 M. Giglio було виявлено, що зазначена методика за-безпечувала зменшення летальност1 бгльше шж на 10 % [59]. В робот1 L. Dalfino (2011) проанал1зовано результати 26 рандом1зованих контрольованих досль джень, до яких сумарно ув1йшла шформац1я з обсте-ження 4188 пашенпв. Пер1операц1йна цГлеспрямо-вана Гнфуз1йна терашя значно сприяла зменшенню розвитку х1рурпчно! шфекцц (р < 0,0001), включаю-чи пневмон1ю (р < 0,009) та ускладнення з боку сечо-видгльних шлях1в (р = 0,009) [60].
B. Fergerson i G. Manecke, як1 проводили цГле-спрямовану рщинну терап1ю як у кардюх1рурпч-них хворих, так i в шших хворих Гз супутньою кар-д1альною патолог1ею, стверджують, що сприятлив1 величини показник1в частоти серцевих скорочень, середнього артер1ального тиску, ЦВТ та швидкосп д1урезу зовс1м не гарантують наявносп достатньо! доставки кисню в оргашзм1, що мае становити 450— 600 мл/хв/м2. Якщо при проведенш рщинно! ресусцитацп за кшцевими точками обрати такий р1вень
транспорту кисню, то кшцевий об'ем шфузп завжди виявиться бшьшим, н1ж у хворих контрольно! гру-пи з рестриктивним режимом шфузп. Пдвищення об'ему шфузп поеднуеться 3Í зростанням транспорту кисню, зменшенням тривалостi ресшраторно! пiдтримки (13,8 проти 20,7 години), зменшенням тривалосп введення iнотропних агенпв (1,6 проти 3,8 доби), скороченням строку перебування у В1Т (2,6 проти 4,9 доби) та загально! тривалосп перебування в госпгталГ (5,6 проти 8,9 доби). Проте при всГх цих зазначених перевагах не спостерпаеться зменшення летальность Аналопчш результати ра-нiш було отримаш H. Aya [61, 62].
Обговорення
Сучасна концепц1я переваг рестриктивного режиму рщинно! ресусцитацп при крововтрап ба-зуеться на вельми слабкому доказовому шдГрунп. Ще й досГ нкто з авторитетних фахiвцiв не визна-чився з точним юльюсним значенням термiна. При ретельному вивченш режимiв рщинно! ресусцитацп, що були застосоваш в рiзних дослщженнях та представленi як рестриктивнi, виявилося, що вони мало чим вщрГзняються вiд стандартних схем ш-фузшно! терапп, якi щоденно широко використо-вуються в анестезiологiчнiй практицi в Укра!ш та в iнших кра!нах свiту. При написаннi аналiтичного огляду ми виявили випадки застосування рщин-но! ресусцитацп за схемами, що взагалi неприпус-тимi для клшчного застосування. Мова йде про п роботи, в яких, щоб наочно показати переваги рестриктивного режиму, хворим контрольно! гру-пи вводили по 10 000—11 000 мл рщини, тобто пщ-давали !х тяжкому водному перенавантаженню. Ti, хто займався метааналiзами, свiдомо або несвщомо, теж допускали в наукових роботах неприпустимi неточность Прикладом може бути робота Маргарет Догерп (M. Doherty, 2012) «1нтраоперацшна шфу-зiя: скiльки буде занадто багато?» [63]. При розглядi переваг рестриктивного режиму введення рщини з посиланням на роботу S. Lobo (2011) було вказано, що швидюсть шфузп плазмозамiнникiв 4 мл/кг/год мала перевагу над !х застосуванням зГ швидкГстю 8 мл/кг/год. Тобто нам хотГли показати, що при проведенш великих хГрурпчних втручань 840 мл рГдини, що перелито протягом 3 годин, значно кра-ще за 1680 мл. Тако! шформацп в роботГ S. Lobo не-мае. НасправдГ пацГентам рГдина вводилася в дозГ 12 мл/кг/год. Обмеження введення кристалощ-них розчинГв у хворих старечого вжу приводило до зменшення кГлькосп пГсляоперацГйних ускладнень [64]. Отже, концепцш переваг рестриктивного режиму рщинно! ресусцитацп просували за допомо-гою вельми некоректних прийомГв. Кому це було потрГбно? На це запитання вщповщ вже не буде.
Нова стратепя штраоперацшно! рщинно! пщ-тримки, що орГентована на забезпечення певно! продуктивностГ серця, судинного тонусу та транспорту кисню, видаеться бгльш перспективною для подальшого усшшного застосування. СучаснГ не-швазшш заходи гемодинамГчного монГторингу, що
продовжують бурхливо розвиватися та удосконалю-ватися, мають забезпечити !! значне поширення та покращення результатiв лiкування хворих.
Висновки
При анестезiологiчному забезпеченнi хГрурпч-них втручань у хворих Í3 серйозною супутньою па-тологieю, особливо, якщо можна очiкувати значно! крововтрати або операцiя проводиться в ургентному порядку на фош значних порушень водно-електро-лiтного обмiну, правильний вибiр темпу та об'ему iнфузГi значною мiрою визначае подальший перебiг шсляоперацшного перiоду. Пщтримка ефективно-го ОЦК та АТ е ключовим моментом забезпечення адекватного кровопостачання органiв i тканин. По-трiбно уникати як гшо-, так i гiперперфузГi, а також шкоди гшоволемп i гшерволеми. ВсГ цГ несприят-ливГ поди асоцшоваш з раннiми шсляоперацшни-ми ускладненнями. Отже, головна мета корекщ! гемодинамiки — !"! стабiлiзацiя, що запобiгае роз-витку ускладнень в умовах тяжко! травми та роз-ширених оперативних втручань. Для тдвищення якостГ гемодинамiчно! корекщ! !! слщ проводити Гз застосуванням малоiнвазiйних, проте точних захо-дГв гемодинамiчного мошторингу. Видання рГзних рекомендацiй i протоколГв завжди дещо вiдстае вГд нових наукових розробок. У той час як в останшх керiвництвах, присвячених анестезiологiчному за-безпеченню у хворих з крововтратою, наполегливо просуваеться концепц1я рестриктивного режиму рГдинного забезпечення, значна кшьюсть сучасних наукових розробок спрямована на широке впрова-дження гемодинамiчно! корекщ!, що обов'язково забезпечуе певний обсяг серцевого викиду та транспорту кисню. Роботи в гялузГ удосконалення рщин-но! ресусцитащ! при крововтратi тривають.
Конфлжт штереав. Автори заявляють про вщсут-нГсть конФлГкту iнтересiв при шдготовщ дано! статтi.
Список лператури
1. Gill R. Practical management of major blood loss/R. Gill// Anaesthesia (The Association of Anaesthetists ofGreatBritain and Ireland). - 2015. - Vol. 70, Issue, Suppl. s1. - P. 54. - e20. -Режим доступу: doi: 10.1111/anae.12915.
2. Schochl H. Management of traumatic haemorrhage - the European perspective / H. Schochl, W. Voeckel, C.J. Schlimp // Anaesthesia (The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland). - 2015. - Vol. 70, Issue, Suppl. s1. - P. 102. -e37. - Режим доступу: doi: 10.1111/anae.12901.
3. Dutton R.P. Management of traumatic haemorrhage - the US perspective / R.P. Dutton // Anaesthesia (The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland). - 2015. - Vol. 70, Issue, Suppl. s1. - P. 108. - e38. - Режим доступу: doi: 10.1111/anae.12894.
4. Жидкостная ресусцитация при геморрагическом шоке в Руководстве по оказанию первой медицинской помощи в боевых условиях неквалифицированным персоналом [пер. с англ.]/ F.K. Butler, J.B. Holcomb, M.A. Schreiber[et al.] //Медицина невiдкладних сташв. - 2015. - № 3(66). - С. 56-83.
^т
5. Whole Blood: The Future of Traumatic Hemorrhagic Shock Resuscitation / A.D. Murdock, O. Berseus, T. Hervig [et al.]//Shock. — 2014. — Vol. 41, Suppl. 1. — P. 62-69. — Режим доступу: doi: 10.1097/SHK.0000000000000134.
6. Plasma First in the Field for Postinjury Hemorrhagic Shock/E. Ernest, T.L. Chin, M.C. Chapman [et al.]//Shock. — 2014. — Vol. 41, № 1. — P. 35-38. — Режим доступу: doi: 10.1097/SHK.0000000000000110.
7. Chatrath V. Fluid management in patients with trauma: Restrictive versus liberal approach / V. Chatrath, B. Khetarpal, J. Ahuja // Journal of Anaesthesiology & Clinical Pharmacology. — 2015. — Vol. 31, № 3. — P. 308-316. — Режим доступу: doi: 10.4103/0970-9185.161664.
8. Restrictive versus liberal transfusion strategy for red blood cell transfusion: systematic review of randomised trials with me-ta-analysis and trial sequential analysis / L.B. Holst, M.W. Pe-tresen, N. Haase [et al.]// British Medical Journal. — 2015. — Vol. 350. — P. 1354. — Режим доступу: doi: http://dx.doi. org/10.1136/bmj.h1354.
9. Restrictive vs liberal transfusion for upper gastrointestinal bleeding: A meta-analysis of randomized controlled trials / J. Wang, Y.X. Bao, M. Bai [et al.] // World Journal of Gastroenterology. — 2013. — Vol. 19, № 40. — P. 6919-6927. — Режим доступу: doi: 10.3748/wjg.v19.i40.6919.
10. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition / R. Rossaint, B. Bouillon, V. Cerny [et al.] // Critical Care. — 2016. — Vol. 20. — R. 100. — Режим доступу: doi: 10.1186/ s13054-016-1265-x.
11. Practice Guidelines for Perioperative Blood Management. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management [Електронний ресурс]/ J.L. Apfelbaum, G.A Nuttall, R.T. Connis [et al.]// Anesthesiology. — 2015. — Vol. 122, № 2. — P. 241-275. — Режим доступу: doi: 10.1097/ALN.0000000000000463.
12. Management of Severe Perioperative Bleeding: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology / S.A. Kozek-Langenecker, A Afshari, P. Albaladejo [et al] // European Journal of Anaesthesiology. — 2013. — Vol. 30, № 6. — P. 270382. — Режим доступу: doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b.
13. The changing face of major trauma in the UK/A. Kehoe, J.E. Smith, AE. Edwards [et al.]// Emergency Medical Journal (UK). — 2015. — Vol. 32. — P. 911-915. — Режим доступу: doi: 10.1136/emermed-2015-205265.
14. Calland J.F. Effects of leading mortality risk factors among trauma patients vary by age / J.F. Calland, W. Xin, G.J. Stukenborg // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. — 2013. — Vol. 75, № 3. — P. 501-505. — Режим доступу: doi: 10.1097/TA.0b013e31829bb75c
15. Kumar N. Paradigmshift in Blood Management for Surgery in Metastatic Spine Diseases [Електронний ресурс] / N. Kumar// Spinal News international August 3, 2015. — Режим доступу: http://www.spinalnewsinternational.com/sn-features/ spinal-news-features/paradigm-shift-in-blood-management-for-surgery-in-metastatic-spine-diseases
16. Шлаин Б.И. Проведение операций на легких при массивных и сверхмассивных кровопотерях / Б.И. Шлаин, И.М. Булеза // Питання торакальног хiрургii. — 2005. — № 3. — С. 44-47.
17. Cata J.P. Blood Loss and Massive Transfusion in Patients Undergoing Major Oncological Surgery: What Do We Know?
[Електронний ресурс]/J.P. Cata, V. Gottumukkala//Hindawi Publishing Corporation / ISRN Anesthesiology. — 2012. — Vol. 2012. — Article ID 918938, 11 pages 4 March 2012. — Режим доступу: http://dx.doi.org/10.5402/2012/918938
18. Zhu Xueqin, Anesthetic management of a patient with 101 of blood loss during operation for a retroperitoneal mass / Xueqin Zhu, Yu Gui, Binbin Zhu, Jian Sun // Egyptian Journal of Anaesthesia. — 2015. — Vol. 31, № 2. — P. 207-221. — Режим доступу: http://dx.doi.org/10.1016/j.egja.2015.01.003
19. Nickson Ch. Massive blood loss [Електронний ресурс] / Ch. Nickson // Life in the Fastlane. May 25, 2016 at 6: 52 am. — Режим доступу: http://lifeinthefastlane.com/ ccc/#comment-218278
20. Saving Lives, Improving Mothers'Care — Lessons Learned to Inform Future Maternity Care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2009—12/ 4. Prevention and Treatment of Haemorrhage / [Електронний ресурс] /M. Knight, S. Kenyon, P. Brocklehurst[et al.]// Oxford: University ofOxford, 2014. — 120p. Published December 2014. — Режим доступу: https://www.ucc.ie/en/media/research/mater-naldeathenquiryireland/SavingLives,ImprovingMothersCare.pdf
21. Patil V. Massive Transfusion and Massive Transfusion Protocol/ V. Patil, M. Shetmachajan // Indian Journal of Anaes-thesiology. — 2014. — Vol. 58, № 5. — P. 590-595. — Режим доступу: doi: 10.4103/0019-5049.144662.
22. Hemorrhage / National Trauma Institute (USA) [Електронний ресурс] Source CDC, updated February 2014. — Режим доступу: http://www.nationaltraumainstitute.org/home/ hemorrhage.html
23. Bennett-Guerrero E. Patients with Massive transfusion: Who Are You ? / E. Bennett- Guerrero // Critical Care Medicine. — 2016. — Vol. 44, № 3. — P. 631-632. — Режим доступу: doi: 10.1097/CCM.0000000000001505.
24. Elkins M. Transfusion Medicine/M. Elkins, R. Davenport, P.D. Mintz // Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 23-rd Issue; Ed by R.A. McPherson & M.R.. Pincus. — Philadelphia: Saunders, Elsevier Inc., 2016. — P. 735-750.
25. Epidemiology and risk factors of multiple-organ failure after multiple trauma: An analysis of 31,154 patients from the TraumaRegister DGU / M. Fröhlich, R. Lefering, Ch. Probst [et al.]// Journal of Trauma and Acute Care Surgery. — 2014. — Vol. 76, № 4. — P. 921-927. — Режим доступу: doi: 10.1097/ TA.0000000000000199.
26. Long-Term Outcomes of Patients Receiving a Massive Transfusion after Trauma / B. Mitra, B.J. Gabbe, KM. Kaukonen [et a.] // Shock. — 2014. — Vol. 42, № 4. — P. 307-312. — Режим доступу: doi: 10.1097/SHK.0000000000000219.
27. Holte K. Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess / K. Holte, N.E. Sharrock, H. Kehlet // British Journal of Anaesthesia. — 2002. — Vol. 89, № 4. — P. 622-632. — Режим доступу: doi: 10.1093/bja/aef220.
28. Moore F.D. Metabolic Care of the Surgical Patient / F.D. Moore. — Philadelphia: WB Saunders Co, 1959. — 643p.
29. Shires T. Acute change in extracellular fluids associated with major surgical procedures / T. Shires, J. Williams, F. Brown // Annals of Surgery. — 1961. — Vol. 154, № 5. — P. 803-810. — Режим доступу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC1465944/pdf/annsurg00859-0067.pdf.
30. Priano L.L. Intravenous fluid administration and urine output during radical neck surgery / L.L. Priano, J.D. Smith,
J.L. Cohen, E.E. Everts // Head & Neck. — 1993. — Vol. 15, № 3. — P. 208-215. — Режим доступу: https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/8491584?dopt=Abstract
31. Holte K. Compensatory fluid administration for preoperative dehydration — does it improve outcome?/ K. Holte, H. Kehlet // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. — 2002. — Vol. 46, № 9. — P. 1089-1093. — Режим доступу: doi: 10.1034/j.1399-6576.2002.460906.x.
32. Liberal versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery afterLaparoscopic Cholecystectomy. A Randomized, Double-Blind Study/K. Holte, B. Klarskov, D.S. Christensen [et al.]// Annals of Surgery. — 2004. — Vol. 240, № 5. — P. 892-899. — Режим доступу: doi: 10.1097/01.sla.0000143269.96649.3b.
33. Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial / B. Brand-strup, H. Tonnesen, R. Beier-Holgersen [et al.] // Annals of Surgery. — 2003. — Vol. 238, № 5. — P. 641-648. — Режим доступу: doi: 10.1097/01.sla.0000094387.50865.23.
34. Mintz Y. Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens: A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial/ Y. Mintz, Y.G. Weiss, A.I. Rivkind // Annals of Surgery. — 2004. — Vol. 240, № 2. — P. 386. — Режим доступу: doi: 10.1097/01.sla.0000134633.10987.87.
35. Randomized clinical trial of the effect of postoperative intravenous fluid restriction on recovery after elective colorectal surgery / G. MacKay, K. Fearon, A. McConnachie [et al.]// British Journal ofSurgery. — 2006. — Vol. 93, № 12. — P. 1469-1474. — Режим доступу: doi:10.1002/bjs.5593.
36. Liberal or restrictive fluid administration in fast-track colonic surgery: a randomized, double-blind study / K. Holte, N.B. Foss, J. Andersen [et a.] // British Journal of Anaesthesia. — 2007. — Vol. 99, № 4. — P. 500-508. — Режим доступу: https://doi.org/10.1093/bja/aem211.
37. Bundgaard-Nielsen M. Liberal vs. restrictive perioperative fluid therapy — A critical assessment of the evidence: Review Article/M. Bundgaard-Nielsen, N. Secher, H. Kehlet // Acta Anaes-thesiologica Scandinavica. — 2009. — Vol. 53, № 7. — P. 843851. — Режим доступу: doi: 10.1111/j.1399-6576.2009.02029.x.
38. Varadhan K.K. A meta-analysis of randomised controlled trials of intravenous fluid therapy in major elective open abdominal surgery: getting the balance right/ K.K. Varadhan, D.N. Lobo // Proceedings of the Nutrition Society. — 2010. — Vol. 69, № 4. — P. 488-498. — Режим доступу: file:///D:/2010_Fluid %20 meta-analysis.pdf.
39. Relationship between intraoperative fluid administration and perioperative outcome after pancreaticoduodenectomy: results of a prospective randomized trial of acute normovolemichemo-dilution compared with standard intraoperative management / M. Fisher, K. Matsuo, M. Gonen [et al.] // Annals ofSurgery. — 2010. — Vol. 252, № 6. — P. 952-958. — Режим доступу: doi: 10.1097/SLA.0b013e3181ff36b1.
40. Restrictive Deferred Hydration Combined with Preemptive Norepinephrine Infusion during Radical Cystectomy Reduces Postoperative Complications and Hospitalization Time A Randomized Clinical Trial/P.Y. Wuethrich, Patrick Y. Wuethrich, F.C. Burkhard, G.N. Thalmann [et al.] // Anesthesiology (the American Society of Anesthesiologists). — 2014. — Vol. 120, № 2. — P. 365-377. — Режим доступу: http://www.saj.med.br/ uploaded/File/Anderson %>20- %>2029.04.pdf
41. Nossaman V.E. Role of intraoperative fluids on hospital length of stay in laparoscopic bariatric surgery: a retrospective study in 224 consecutive patients / V.E. Nossaman, W.S. Richardson, J.B. Wooldridge, B.D. Nossaman // Surgical Endoscopy. -2015. - Vol. 29, № 10. - P. 2960-2969. - Режим доступу: doi: 10.1007/s00464-014-4029-1.
42. Intraoperative Fluid Resuscitation Strategies in Pancreatectomy: Results from 38 Hospitals in Michigan / M.A. Healy, L.E. McCahill, M. Chung [et al.] //Annals of Surgical Oncology. - 2016. - Vol. 23, № 9. - P. 3047-3055. - Режим доступу: doi: 10.1245/s10434-016-5235-y.
43. Minto G. Perioperative fluid management: science, art or random chaos?/ G. Minto, M.G. Mythen // British Journal of Anaesthesia. - 2015. - Vol. 114, № 5. - P. 717-721. - Режим доступу: doi: https://doi.org/10.1093/bja/aev067.
44. Randomized clinical trial of fluid and salt restriction compared with a controlled liberal regimen in elective gastrointestinal surgery / J. P. Kalyan, M. Rosbergen, N. Pal [et al.] // British Journal of Surgery. - 2013. - Vol. 100, № 13. - P. 17391746. - Режим доступу: doi: 10.1002/bjs.9301.
45. Optimal Perioperative Management of the Geriatric Patient: Best Practices Guideline from ACS NSQIP [Електронний ресурс] / [S. Mohanty, R.A. Rosenthal, M.M. Russell [et al.]. - American Geriatrics Society, 2016. -65 p. - Режим доступу: https://www.facs.org/~/media/ files/quality %20programs/geriatric/acs %20nsqip %20geriat-ric %202016 %20guidelines.ashx
46. Boddaert J.Perioperative Management of Elderly Patients with Hip Fracture / J. Boddaert, M. Raux, F. Khiami, B. Riou //Anesthesiology (The American Society of Anesthesiologists). - 2014. - Vol. 121. - P. 1336-1341. - Режим доступу: doi:10.1097/ALN.0000000000000478.
47. Acute Mesenteric Ischemia.A Clinical Review / W.A. Oldenburg, L.L. Lau, T.J. Rodenberg [et al.]// Archives of Internal Medicine. - 2004. - Vol. 164, № 10. - P. 10541062. - Режим доступу: doi:10.1001/archinte.164.10.1054.
48. Gosmanov A.R. Management of adult diabetic ketoacidosis /A.R. Gosmanov, E.O. Gosmanova, E. Dillard-Cannon // Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy. - 2014. - Vol. 7. - P. 255-264. - Режим доступу: doi: 10.2147/DMSO.S50516.
49. Beltran G. Diabetic Emergencies: New Strategies for an Old Disease [Електронний ресурс] / G. Beltran, M. Clark, J. Yeo // Evidence Based Medicine (Emergency Medicine Practice). - 2014. - Vol. 16, № 6. - Режим доступу: http://medi-cina-ucr.com/quinto/wp-content/uploads/2015/02/Emergen-cias-en-Diabetes.pdf
50. Older P. Clinical review: How to identify high-risk surgical patients / P. Older, A. Hall // Critical Care. - 2004. -Vol. 8, № 5. - R. 369-372. - Режим доступу: doi: 10.1186/ cc2848.
51. Шифрин Г.А. Восстановление биоустойчивости при сепсисе / Г.А Шифрин, М.Л. Горенштейн - Запорожье: Запорожская медицинская академия последипломного образования, 2004. - С. 146-166.
52. Intraoperative goal directed hemodynamic therapy in noncardiac surgery: a systematic review and meta-analysis / J. Ripolles, A. Espinosa, E. Martinez-Hurtado [et al.] //Brazilian Journal of Anesthesiology (English Edition). - 2016. - Vol. 66, № 5. - P. 513-528. - Режим доступу: http://www.sciencedi-rect.com/science/article/pii/S0104001415000688
^m
53. Rollins K..E. Intraoperative Goal-directed Fluid Therapy in Elective Major Abdominal Surgery: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials / K.E. Rollins, D.N. Lobo // Annals of Surgery. — 2016. — Vol. 263, № 3. — P. 465-476. — Режим доступу: doi: W.1097/SLA.0000000000001366.
54. Jin Y. Article Target-directed management strategy reduces complications in high-risk subjects undergoing cardiac and major vascular surgery / Yan Jin, Hui Zhao, Yueliang Chen // International Journal of Experimental Medicine. — 2016. — Vol. 9, № 11. — P. 22241-22249. — Режим доступу: http://www.ij-cem.com/files/ijcem0034102.pdf
55. Perioperative Fluid Therapy: a Statement from the International Fluid Optimization Group [Електронний ресурс] / L.H.C. Navarro, J.A Bloomstone, J.O.C. Auler [et al.]//Perioperative Medicine (London). — 2015. — Vol. 4, № 3. — Режим доступу: doi: 10.1186/s13741-015-0014-z.
56. Gutierrez M. C. Goal-Directed Therapy in Intraoperative Fluid and Hemodynamic Management / M. C. Gutierrez, P G. Moore, H. Liu // Journal of Biomedical Research. — 2013. — Vol. 27, № 5. — P. 357-365. — Режим доступу: doi: 10.7555/JBR.27.20120128.
57. Mehta Y. Newer Methods of Cardiac Output Monitoring/ Y. Mehta, D. Arora // World Journal of Cardiology. — 2014. — Vol. 6, № 9. — P. 1022-1029. — Режим доступу: doi: 10.4330/ wjc.v6.i9.1022.
58. Haemodynamic goal-directed therapy in cardiac and vascular surgery. A systematic review and meta-analysis / M. Gig-lio, L. Dalfino, F. Puntillo [et al.]// Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. — 2012. — Vol. 15, № 5. — P. 878-887. — Режим доступу: doi: 10.1093/icvts/ivs323.
59. Giglio M. Perioperative hemodynamic goal-directed therapy and mortality: a systematic review and meta-analysis with meta-re-gression / M. Giglio, F. Manca, L. Dalfino, N. Brienza // Minerva Anestesiologica. — 2016. — Vol. 82, № 11. — P. 1199-1213. — Режим доступу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27075210
60. Haemodynamic goal-directed therapy and postoperative infections: earlier is better. A systematic review and meta-analysis / L. Dalfino, M.T. Giglio, F. Puntillo [et al.]// Critical Care. — 2011. — Vol. 15. — R. 154. — Режим доступу: doi: 10.1186/cc10284.
61. Fergerson B.D. Goal Directed Fluid and Hemodynamic Therapy in Cardiac Surgical Patients / B.D. Fergerson, G.R. Ma-necke // Perioperative Hemodynamic Monitoring and Goal Directed Therapy: From Theory to Practice, Chapter 27/ Ed. by M. Cannesson & R. Pears — Cambridge: Cambridge University Press, 2014. — P. 231-236.
62. Aya H.D. Goal-Directed Therapyin Cardiac Surgery: a Systematic Review and Meta-Analysis / H.D. Aya, M. Cecconi, M. Hamilton, A. Rhodes // British Journal of Anaesthesia. — 2013. — Vol. 110, № 4. — P. 510-517. — Режим доступу: doi: 10.1093/bja/aet020.
63. Doherty M. Intraoperative fluids: how much is too much?/M. Doherty, D.J. Buggy //British Journal of Anaesthesia. — 2012. — Vol. 109, № 1. — P. 69-79. — Режим доступу: doi:10.1093/bja/aes171.
64. Restrictive strategy of intraoperative fluid maintenance during optimization of oxygen delivery decreases major complications after high-risk surgery / S.M. Lobo, L.S. Ronchi, N.E. Oliveira [et al.]//CriticalCare. — 2011. — Vol. 15, № 5. — R. 226. — Режим доступу: doi: 10.1186/cc10466.
Отримано 20.01.2017 ■
Курсов С.В.1, Белецкий А.В.1, Лизогуб К.И.2, Хмызов А.А.2, КлебекМ.Г.2
1 Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
2 ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков, Украина
Проблемы компенсации операционной кровопотери: стратегия объемной гемодинамической
поддержки (аналитический обзор)
Резюме. Актуальность. Оптимальная стратегия компенсации большой интраоперационной кровопотери до сих пор четко не определена. Рестриктивный режим жидкостной ресусцитации, активно продвигаемый авторами последних рекомендаций и руководств, априори не в состоянии гарантировать безопасность проведения больших хирургических операций у пациентов высокого риска. Цель исследования. Освещение состояния проблемы выбора стратегии жидкостной ресусцитации при кровопотере у пациентов с наличием серьезной сопутствующей патологии. Материалы и методы. Детальное изучение результатов исследований, представленных в Интернете, относительно эффективности разных режимов жидкостной ресусци-тации у больных, подвергающихся в основном большим хирургическим вмешательствам. Результаты. Рекомендации по применению рестриктивного режима жидкостной ресусцитации имеют весьма слабую доказательную базу. Четко не определено само количественное значение термина «рестриктивный режим ресусцитации». В исследованиях не применялись единые методики. В разных работах один и тот же объем инфузии трактуется и в качестве рестриктивного, и в качестве либерального режима ресус-цитации. Обнаружены случаи некорректного построения дизайна исследований. Использование рестриктивного
режима жидкостной ресусцитации при проведении больших хирургических операций у пациентов высокого риска вызывает закономерные опасения. Перспективным выходом является внедрение новой стратегии интраопераци-онного жидкостного обеспечения, ориентированной на целенаправленное достижение у больного определенных показателей сердечного выброса, артериального давления и доставки кислорода. Гарантией ее успешного применения является возрастающие возможности современных малоинвазионных средств гемодинамического мониторинга. Выводы. На современном этапе либеральный режим интраоперационной инфузионной терапии признан несостоятельным из-за создания жидкостной перегрузки организма и связанных с ней осложнений. Применение рестриктивного режима имеет слабую доказательную базу. Использование его у пациентов высокого риска, особенно при проведении больших хирургических операций, небезопасно. Наиболее перспективной является целенаправленная жидкостная поддержка, ориентированная на достижение определенных показателей сердечного выброса, артериального давления и транспорта кислорода. Ключевые слова: кровопотеря; либеральный и рестрик-тивный режим жидкостной ресусцитации; целенаправленная жидкостная терапия
S.V. Kursov1,0.V. Biletskyy1,K.I. Lyzogub2,A.O. Khmyzov2,M.G. Klebek2
1 Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
2 SI "Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology of the NAMS of Ukraine", Kharkiv, Ukraine
Problems in intraoperative blood loss compensation: strategies of volumetric hemodynamic support
(analytical review)
Abstract. Background. An appropriate compensation strategy of a large intraoperative hemorrhage has not been clearly specified. A restrictive mode of fluid resuscitation, which is actively promoted by the authors of the latest recommendations and guidelines, does not a priori insure the safety of major surgeries in high-risk patients. Thus, the aim of this work is to elucidate the problem of the choice of fluid resuscitation strategy under the condition of hemorrhage in patients with a severe comorbidity. Materials and methods. A detailed study of the results of researches on the efficiency of different modes of fluid resuscitation in patients exposed to mainly major surgeries represented in the Internet. Results. The recommendations to use a restrictive mode of fluid resuscitation have a pretty poor evidence base. There has not been estimated the value of the term "a restrictive mode of resuscitation". These researches did not use a consistent methodology. In different studies, the same infusion volume is regarded as both restrictive and liberal mode of resuscitation. We have noticed the cases of invalid research
design. The usage ofa restrictive mode of fluid resuscitation while conducting major surgeries in high-risk patients gives cause for a big concern. A promising way-out is the implementation of a new strategy of intraoperative fluid supply, which is directed towards targeted indices ofcardiac output, arterial blood pressure and oxygen delivery. The guaranty of its successful usage lies in up-growing possibilities of modern minimally invasive means of hemodynamic monitoring. Conclusions. Currently, a liberal mode of intraoperative infusion treatment is acknowledged as invalid due to the formation of a fluid overstrain of a body and accompanying complications. The usage of a restrictive mode has a poor evidence base. Its application in high-risk patients, especially while carrying out major surgeries, is not safe. The most promising way is a targeted fluid support, which is directed towards the achievement of certain indices of cardiac output, arterial blood pressure and oxygen delivery. Keywords: blood loss; liberal and restrictive regimes of fluid resuscitation; goal-directed fluid therapy
