CC BY
0СУЧАСН1 АСПЕКТИ ВИКОНАННЯ МАСТЕКТОМП
О. I. Щвенко1, В. В. Макаров2, Д. Ю Мельник2
Харювсъкий нащоналъний умверситет 1мен1 В. Н. Караз1на\ Украгна Харювсъкий нащоналъний медичний утверситет2, Украгна
DOI: https://doi.org/10.31435/rsglobal_ws/30042019/6475
ARTICLE INFO
ABSTRACT
Received: 10 February 2019 Accepted: 12 April 2019 Published: 30 April 2019
KEYWORDS
mastectomy, zigzag-like access, postoperative complications.
We have proposed performing zigzag-like access when performing mastectomy. The use of the proposed access in patients of the main group relative to the comparison group allowed to reduce the retention time of postoperative drainage by 5,96 days, educe the time of use of parenteral analgesic therapy by 5,33 days, reduce the inconsistency of postoperative wounds by 10,4%, reduce the incidence of gray by 7,6%.
Citation: A. I. Tsivenko, V. V. Makarov, D. Yu. Melnik. (2019) Modern Aspects of the Implementation of Mastectomy. World Science. 4(44), Vol.2. doi: 10.31435/rsglobal_ws/30042019/6475
Copyright: © 2019 A. L Tsivenko, V. V. Makarov, D. Yu. Melnik. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (CC BY). The use, distribution or reproduction in other forums is permitted, provided the original author(s) or licensor are credited and that the original publication in this journal is cited, in accordance with accepted academic practice. No use, distribution or reproduction is permitted which does not comply with these terms.
Найбшьш частим раншм ускладненням хiрургiчного лшування раку грудно! залози (РГЗ) е лiмфорея. Причинами и, незалежно вщ обсягу хiрургiчного втручання на молочнш залоз^ е неминучий перетин лiмфатичних колекторiв, а також пахвова, тдключична, тдлопаткова лiмфаденектомiя, та неможливють лпування вСх пересчених лiмфатичних судин в зв'язку з вщсутнютю вiзуалiзащ! бшьшосп з них. Внаслщок недостатнього прилягання шюрних клапопв до грудно! стшки i перетину значного числа лiмфатичних судин в раш накопичуеться серозна i геморапчна рщина. Найчастiше серома локалiзуеться в пахвовiй западинi i, дещо рщше, в областi широко вщсепарованого шкiрного клапотю [ 3, 6, 9]. За даними ряду дослщниюв при ультразвуковому дослщженш рiдина в пахвовш областi присутня у 92% пащенпв, що тдлягали дисекцпрегюнарних лiмфатичних вузлiв при проведеннi органозберiгаючих операцш [7].
Найбiльш часто використовуються методики лшування лiмфоре! i сером - пункцп, дренування, введення склерозуючих речовин в «мертву» порожнину, туге бинтування [4, 5, 8].
З метою профшактики лiмфоре! використовуються також рiзноманiтнi методики мiопластики. Серед методикмiопластики найбшьш поширеними е мiопластика з поворотом малого грудного м'яза i використанням дшянок найширшого м'яза спини i зубчастого м'язу. Численнi лiтературнi джерела вщзначають рубцеву деформацiю перемщено! дшянки м'язу при мiопластицi [ 1, 8]. Особливо це небезпечно в проекци пахвово! вени, що може призвести до порушення в нш кровотоку з наступним розвитком тромбозу. Мюпластика малим грудним м'язом може лшвщувати «вiльну» порожнину тiльки в проекци пахвово! ямки. Дшянки найширшого м'яза спини i зубчатого м'язу використовуються при «вшьних» порожнинах в нижнш латеральнш частинi операцiйно! рани. Для мюпластики «вiльних» порожнин використовуються дшянки декшькох м'язiв, що досить травматично i викликае розвиток значного больового синдрому в шсляоперацшному перiодi [ 8, 9].
Додаткове вишчення кра!в рани при використаннi традицшного доступу для лiквiдацi! «вiльних» порожнин призводить до додаткового натягу мобшзовано! дшянки шюри на значному протяз^ деформацi! пiсляоперацiйного рубця, неспроможностi шюрного шва[ 7, 9].
Ми не знайшли лггературних даних, що стосуються можливостi модифшацп доступу, що використовусться при мобшзаци грудно! залози, спрямованого на профшактику розвитку залишкових порожнин та розвитку лiмфоре!.
Метою дослщження було удосконалення хiрургiчного доступу при виконанш радикально! мастектоми спрямованого на профшактику розвитку залишкових порожнин та розвитку лiмфоре!.
Матерiали та методи дослщження. У робой представлен результати комплексного лшування 74 хворих з РГЗ за перюд з 2006 по 2016 роки, що знаходилися на лшуванш у вщдшенш торакоабдомшально! хiрургil ДУ «1нститут загально! та невщкладно! хiрургil iменi В.Т. Зайцева НАМН Укра!ни» мiста Харкова.
Нами було вивчено даш 38 юторш хвороб пацieнток з РГЗ, з 2006 по 2011 роки, яким були виконаш радикальш оперативнi втручання на груднiй залозi за класичною методикою без, застосування будь-яких додаткових штраоперацшних методiв профiлактики лiмфоре!. Операщя у даних хворих
завершувалася установкою вакуум-дренажiв. Зазначенi хворi склали групу порiвняння.
Проведено вивчення результата лшування 36 пацieнток, як перебували на лiкуваннi з 2012 по 2016 роки, при виконанш радикально! мастктоми використовувався запропонований зигзагоподiбний доступ. Ц пацieнтки склали основну групу.
У вшх хворих була виконана однобiчна радикальна мастектомiя за Мадденом.
При виконанш мастектомиу хворих групи порiвняння традицiйним був доступ, коли двома нашвмюяцевими розрiзами розсшаються тканини i мобiлiзуeться грудна залоза. Даний доступ дозволяе виконати радикальну операщю з лiмфодисецieю (рис. 1).
а) b)
Рис. 1. Натвмгсяцевий доступ при радикальней мастектомп: а - схема, Ь - гнтраоперацШне
фото тсля видалення грудног залози Однак, при виборi подiбного доступу в пахвовш обласп залишаються дшянки «вшьних» порожнин, наявнiсть яких призводить до розвитку тривало! лiмфоре!, сером, нагноення шсляоперацшно! рани. Для профшактики виникнення таких «вшьних» порожнин штраоперацшно застосовують рiзнi методики: накладання внутршшх швiв, виконання рiзних видiв мюпластики з метою заповнення порожнин, додаткове вишчення кра!в рани.
Методики накладання внутршшх швiв дозволяють зменшити обсяг «вшьно! порожнини», але повнiстю не лшвщують !!. Можливе виникнення сероми та «затшання» рiдини мiж накладеними швами. При застосуванш дано! методики у пащенток вiдзначаеться виражений больовий синдром, знижуеться рухливють грудно! клггини в областi оперативного втручання, а ряд дослщниюв вiдзначае деформацiю тканин грудно! стшки i пiсляоперацiйного рубця при накладанш внутрiшнiх швiв [ 6, 8].
Нами запропоновано зигзагоподiбний доступ для виконання радикально! мастектоми. Схема виконання доступу представлена на рисунку 2.
Рис. 2. Схема виконання зигзагоподгбного доступу при радикальней мастектомп
Операцшний доступ починаемо вщ задньо! пахвово! лшп - виконуемо розрiзи шкiри в медiальному напрямку донизу АВ i ВС, причому кут САВ повинен бути 30-450. Далi виконуемо навколо залози розрiзи в медiальному напрямку i трохи вгору BF i СЕ. Залишаючи 1/3 до медiального краю грудно! залози, виконуемо розрiзи FO та ЕО. Важливим моментом е дотримання довжини розрiзiв спiввiдносно з розмiрами грудно! залози. Розрiзи АВ, АС, FO, ЕО приблизно однаковi i рiвнi 25% вщ довжини загального розрiзу. Розрiзи BF i СЕ складають близько 50% вiд всiе!' довжини розрiзу. В подальшому виконують етапи традицшно! мастектомi!' з мобiлiзацiею тканин грудно! залози в напрямку вщ парастернально! до пахвово! дiлянки.
Пюля виконання всiх етапiв радикально! мастектомп i дренування операцiйного поля виконуеться ушивання операцiйно! рани.
При виконанш запропонованого доступу ушивання операцiйно! рани починають з накладання вузлових швiв ниткою Vicryl № 3 мiж точками В i С, та по^м - F i Е. Накладання зазначених швiв надае уявлення хiрургу про особливостi зiставлення кра!в рани та наявнiсть «вшьних» порожнин. Як правило, накладання шва ВС забезпечуе гарне зютавлення кра!в рани i при цьому не допускаеться наявшсть «вшьних» порожнин в пахвовш областi.
Якщо вiдзначаеться наявнiсть «вшьно!» порожнини, то вона усуваеться шляхом видалення надлишюв шкiри i пщшюрно-жирово! клiтковини в проекцi! розрiзiв АВ i АС. Проведенi висiчення лшвщують «вiльнi» порожнини i не призводять до деформацп пiсляоперацiйного рубця. Надалi ушивання пiдшкiрно-жирово! клiтковини i шюри виконуеться за стандартними методиками в напрямку з точки А до точки О. При наявносп випадюв надлишку шкiри i пiдшкiрно-жирово! клггковини виконували !х висiчення в проекцп розрiзiв FO та ЕО. Деформацп шсляоперацшного шва в наших спостереженнях не вщзначалося.
Слiд зазначити, що дана методика виконання зигзагоподiбного доступу дозволяе уникати розвитку залишкових порожнин шдшюрно! клггковини, що обумовлено наявнютю «надлишку» тканини в проекцi! зони операци.
У наших спостереженнях при ушиванш шюри ми вiддавали перевагу внутршньошюрному шву, при виконаннi якого використовували нитку Prolene № 3. Шви знiмали на 10-12 добу тсля оперативного втручання. На рисунку 3. представлена пащентка Т, 72 роюв, у яко! була виконана правобiчна радикальна мастектомiя за Мадденом ¡з застосуванням зигзагоподiбного доступу.
К
Рис. 3. Пациентка Т, 72 рокгв, через мгсяць тсля правобгчног радикальноi мастектомИ за Мадденом i3 застосуванням зигзагопод1бного доступу
Як представлено на рисунку 4 у хворих тсля радикально! мастектоми за Мадденом i3 застосуванням зигзагоподiбного доступу досягасться максимально фiзiологiчним ствставлення тканин операцшно! рани, що сприяе бшьш швидкiй реабiлiтацi! та бшьш швидкому вiдновленню хворих в шсляоперацшному перiодi. Слiд зазначити, що в порiвняннi з традицiйним доступом, де натяжшня йде вздовж уше! лiнi! швiв, зигзагоподiбний доступ забезпечуе розподiл натяжiння м1ж швами, тому що максимальне натяжшня тканин вiдмiчаеться при накладанш вузлiв ВС та EF. Це дозволяе зменшити обмеження обсягу рухiв в плечовому суглобi за рахунок зменшення сили натяжшня шюри та пiдшкiрно-жирово! клiтковини в порiвняння з традицiйними методиками ушивання операцiйно! рани.
Рух в плечовому суглобi на сторонi проведення радикально! мастектоми за Мадденом iз застосуванням зигзагоподiбного доступу не обмежений (рис.4).
Рис. 4. Пащентка Т., 72роюв, через мiсяць тсля nравобiчноiрадикальног мастектомиза Мадденом iз застосуванням зигзагоподiбного доступу.
Статистична обробка результата дослщження проводилася за допомогою персонального комп'ютера РС-АТ 1ВМ 586 з використанням методу варiацiйно! статистики, кореляцшного аналiзу. Використовувалися модифiкацi! пакета програм Statistica 5.0, Stsgrf, Biostat [ 2].
Результати дослiдження та ix обговорення.
У 36 (100 %) пащенток основно! групи використовувався зигзагоподiбний доступ при виконаннi радикально! мастектоми. У 3 (8, 3%) хворих основно! групи додаткове вишчення шюри з шдшюрно-жировою клiтковиною в проекцп розрiзiв у вiдрiзках AB та AC з метою запобпання розвитку «вшьних» порожнин та забезбечення бiльш щiльного прилягання мобiлiзованих шюрних лоскутiв.
У 2 (5,5 %) пащенток було виконано додаткове вишчення шюри з пiдшкiрно-жировою клiтковиною в проекцп розрiзiв у вiдрiзках EO та FO з метою запобпання деформаци пiсляоперацiйного рубця.
Клшчними критерiями ефективносп хiрургiчного лiкування в шсляоперацшному перiодi у хворих з раком трудно! залози вважали: тривалiсть та об'ем лiмфореi, розвиток сером, неспроможшсть та нагноення пiсляоперацiйноi рани, виразнють больового синдрому, вiдновлення функцii верхньо! кiнцiвки на боцi оперативного втручання.
Всiм хворим iнтраоперацiйно були установлен подвiйнi низько вакуумнi дренажу що дозволяли окрiм евакуацii рiдини з шсляоперацшно! рани вщстежувати щодобовий об'ем лiмфореi пiсля мастектомii. Вакуумне дренування у хворих проводилось шляхом штраоперацшного встановлення трубчатих дренажiв парастернально та в дшянку пахвово! областi.
Видалення дренажу у пащенток проводилось при загальному добовому об'емi лiмфореi у вакуумнш «гармошщ» <40 мл/добу. У пащенток основно! групи та групи порiвняння виконувалося дренування пiсляоперацiйноi рани двома трубчатими дренажами - в парастернальнш та аксшярнш дiлянках.
У вшх випадках на 4-5 добу першим видалявся парастернальний дренаж, що розташовувався вздовж рани. Видалення ж аксшярного дренажу у хворих групи порiвняння виконувалось у промiжку з 9-1' по 16-ту доби в залежностi вiд добового обсягу лiмфореi, а у хворих основно! групи - з 64 по 10-ту пюляоперацшну добу, що свiдчить про ефективнють застосованих у пацiенток основно! групи запропонованих додаткових лiкувальних засобiв.
На раннiх етапах пiсляоперацiйного перюду у всiх дослiджуваних хворих вщзначались явища продуктивно! лiмфореi та виразний больовий синдром.
У хворих групи порiвняння вщзначався мiнiмальний термiн продуктивно! лiмфореi в продовж 9-ти дiб, а максимальний - 16-ти дiб. У пацiенток основно! групи вщзначався мшмальний термiн продуктивно! лiмфореi в продовж 6-ти дiб, а максимальний - 10-ти дiб.
Таким чином, комплекс запропонованих лшувальних засобiв в основнш групi дозволив знизити мшмальний термiн продуктивно! лiмфореi на три доби, а максимальний - на 6 дiб, що свщчить про ефективнють засобiв iнтраоперацiйноi та шсляоперацшно!' профшактики несприятливого перебiгу лiмфоре!'.
При цьому середнш термiн утриманням останнього дренажу в основнш груш складае 7,9 дшв, а в груш порiвняння - 13,06 днiв. Зниження цього показнику в основнiй груш на 5,96 дшв також вщображае значно сприятливiший пiсляоперацiйний перебiг у хворих основно! групи.
Виразнють больового синдрому ми оцшювали за термшом застосування парентерально!анальгетично! терапп. При цьому середнш термш застосування парентерально!анальгетично! терапп в основнiй групi складае 8,9 дшв, а в груш порiвняння -14,2 дшв. Зниження цього показнику в основнш груш на 5,3 дшв також вщображае значно сприятливший пюляоперацшний перебп у хворих основно! групи.
Часткова неспроможшсть шсляоперацшно! рани спостерпалась у 1 (2,7 %) пащентки основно! групи. Дана хвора страждала ожиршням III ступеню та цукровим дiабетом II типу. Довжина дефекту неспроможносп була до 5 см, заго!лась вторинним натягом при використанш консервативних засобiв.
У 5 (13,1%) пащенток групи порiвняння вiдмiчалась часткова неспроможнiсть пiсляоперацiйно!' рани з довжиною дефекту неспроможностi в межах вщ 3,5 см до 8,3 см. У 2 (5,2%) пащенток це ускладнення вщзначалося на тш цукрового дiабету II типу та ожиршня II -III ступеню, а у решти трьох (7,9%) хворих була обумовлена пщвищеною силою натяжшня тканин в зош лiнi!' швiв. У однiе!' (2,6%) пащентки дефект неспроможносп пiсляоперацiйно!' рани заго!вся вторинним натягом при використанш консервативних засобiв, а у 4 (10,5%) потребував оперативного втручання - вишчення кра!в рани та накладання вторинних швiв.
У пiсляоперацiйному перiодi у хворих основно! групи нагноення шсляоперацшно! рани не вiдмiчалось, тодi як у 3 (7,8 %) пащенток групи порiвняння спостерпалось це ускладнення. Пащенткам було проведено лiкування хiрургiчним методом з розтином та дренуванням запально! порожнини.
В обох групах пащенток в термши вщ 3-го до 5-го тижня пiсляоперацiйного перiоду спостерпався розвиток сером в зонi хiрургiчного втручання: у 2 (5,5%) хворих основно! групи та у 5 (13,1 %) хворих групи порiвняння. Об'ем сероми шсляоперацшно! зони в основнш груш вар!ював вщ 10 до 30 мл, що удавалось впшкувати пункцшними засобами пщ ультразвуковою навтащею.
А у пацiенток групи порiвняння об'ем сероми пiсляоперацiйно!' зони знаходився в межах вщ 10 до 150 мл. У 2-х (5,2%) пащенток групи порiвняння дане ускладнення вдалося
лшвщувати пункцшними методами, а у решти 3 (7,9 %) пащенток лшування сероми вщбувалося хiрургiчним методом - дренування сероми.
В наших дослщженнях у пащенток обох груп летальносп не спостериалося. Висновки. Таким чином, у пащенток основно! групи вщносно групи порiвняння вдалося зменшити термiн утримання останнього дренажу на 5,96 дiб, зменшити термiн застосування парентерально! анальгетично! терапi! на 5,3 дiб, знизити частоту частково! неспроможностi пiсляоперацiйно! рани на 10,4%, уникнути нагноення шсляоперацшно! рани, знизити частоту виникнення сером на 7,6%.
Враховуючи всi вищезазначенi даш, вiдмiчаемо значно сприятливiший пiсляоперацiйний переби у хворих основно! групи, у яких застосовувався зигзагоподiбний доступ при виконанш радикально! мастектомi!.
Л1ТЕРАТУРА
1. Исмагилов А.Х. Миопластика при радикальной мастэктомии как метод профилактики длительной лимфореи / А.Х. Исмагилов, Р.Ш. Хасанов, Г.И. Шакирова // Сибирский онкологический журнал. -2008. - № 2. - С. 51-52.
2. Лапач С. Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Exel / С. Н. Лапач, А. В. Чубенко, П. Н. Бабич. - Ки!в: Морюн, 2001. - 408 с.
3. Наказ МОЗ Украши в1д 30.06.2015 № 396 «Ушфжований клшчний протокол первинно!', вторинно!' (спещал1зовано!'), третинно!' (високоспещал1зовано!') медично!' допомоги «Рак молочно!' залози»».
4. Оптимизация резекционных методов хирургического компонента в комплексном лечении рака молочной железы / О. Б.Дружков, Б. К. Дружков, И. Г. Гатауллин, М. О. Дружков. // Медицинский альманах. - 2010. - №3. - С. 59-62.
5. Современные аспекты вакуумного дренирования ран после операций на молочной железе / И.
B.Иванов, В. Ф. Семиглазов, П. В. Криворотько, И. К. Селезнёв. // Анналы хирургии. - 2006. - №1. -
C. 34-36.
6. Современные аспекты хирургического лечения рака молочной железы / [С. Е. Малыгин, Е. Н. Малыгин, С. Б. Петерсон та in]. // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - №2. - С. 167170.
7. Чиссов В. И. Онкология: клинические рекомендации / В. И. Чиссов, С. Л. Дарьялова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 928 с.
8. Effect of mechanical closure of dead space on seroma formation in modified radical mastectomy / [С. Ozaslan, K. B. Bora, L. Dogan et al.]. // Turkish Journal of Medical Sciences. - 2010. - №5. - P. 751-755.
9. Jangjoo A. Seroma formation after breast cancer surgery: incidence and risk factors / A. Jangjoo, B. M. Mehrabi, M. Aliakbarian. // Tehran University Medical Journal. - 2009. - №5. - Р. 368-373.
