CC BY
11
Актуальт проблеми сучасно! медицини
КЛ1Н1ЧНА МЕДИЦИНА
УДК-618.14-08
СУЧАСН1 АСПЕКТИ Л1КУВАННЯ Г1ПЕРПЛАСТИЧНИХ ПР0ЦЕС1В ЕНД0МЕТР1Ю
Громова A.M., Тарановська О.О., Афанасьева O.G.
Вищий державний навчальний заклад Украши «Украшська медична стоматолопчна академ1я», м. Полтава.
В cmammi приведет дат про ефективтстъ АгнРГ в лжувант гтерпластичних процеыв ендо-Mempiw. Запропонована схема комплексного лтування i3 застосуванням препарату Люкрин-депо, що дозволяе зменшити ризик рецидивування патологи та MimMi3ye необхгдтстъ застосу-вання оперативного лтування.
Ключов1 слова: пперплазт ендометрт, агонюти гонадотроглн-релЫнг-гормонш, Люкри-депо.
Пперплаз1я ендометрш (ГЕ) е основою для формування злоякюних пухлин. За останш 10 рош частота ц1еТ патологи зросла з 2,1% до 3,8%; у жшок тзнього репродуктивного \ преме-нопаузального вку сягае 16-46% [2,5]. Частота злоякюного переродження ГЕ коливаеться в межах 0,25-50% \ визначаеться тривалютю захво-рювання, вком пац1ентки, наявнютю екстрагеш-тальноТ патологи [6].
ГЕ подтяеться на залозисту ГЕ, що включае кютозну, залозисто-кютозну та полто'щну форму, та аденоматозну ГЕ. Бохман Я.В. [1] розцн нюе залозисто-кютозну ГЕ як фоновий процес для раку ендометрщ а аденоматозш форми вважае передраковими \ зауважуе, що в 40% ви-падш атипова ГЕ протягом вщ 1 до 13 рош переходить в аденокарциному. Сметшк В.П, Тумн лович Л. Г. вщм1чають, що ризик аденокарцино-ми при неатиповш ГЕ складае 4%, на фош ати-пово1 ГЕ - вщ 14-30% [5].
Мехаызми регуляци прол1феративноТ активно-сп ендометр1я е складною взаемод1ею гормона-льних та негормональних фактор1в [1,5,6]. Веду-чу роль в ^енез1 ГЕ вщ1грае абсолютна або вщ-носна пперестрогешя. Патогенетична и роль доведена багатьма експериментальними дослн дженнями. Н.М.Побединський, 1.В. Кузнецова [3] зауважують, що для розвитку просто! ГЕ ппер-есрогешя е необхщною та достатньою умовою, в той час як для розвитку атиповоТ ГЕ пперестрогешя е важливою, але недостатньою умовою. Щодо можливо! рол1 пперестрогенноТ стимуляци у виникненш полт1в ендометрш, то згщно до-слщжень В.С.АблакуловоТ полти ендометрш розвиваються на фош гормональних сшввщно-син, притаманних 2-фазному менструальному циклу з повноцшною лютешовою фазою. Тобто, етюпатогенез ГЕ неможливо пояснити ттьки з пперестрогенноТ симуляци.
Останшм часом доведено, що в регуляци клн тинно! прол1фераци беруть участь не лише ест-рогени, але й бюлопчш амши, що виробляються кл1тинами так звано!' дифузноТ' ендокринноТ сис-теми - АПУД-системи. В злоякюних нейроендо-кринних пухлинах р1зно!' локал1заци, враховуючи ендометрш, констатовано багаторазове збть-шення IX концентраци [7]. До продукте апудоци-т1в вщносять \ простагландини [8]. Доведено, що надлишок простагландыв вщ1грае важливу роль в ¡мунному баланс! м1ж пухлиною та оргашзмом, осктьки не ттьки пригшчують рют пухлини, але й обумовлюють супресю ¡муытету. О.В.Хайт на-пряму зв'язуе ГЕ з порушенням ¡муштету, оскть-ки ГЕ супроводжуюеться зниженням коефщ1енту хелпери\супресори \ функцюнальноТ активное^ нейтрофт1в. При цьому одыею з ¡мов1рних причин ¡мунного дисбалансу е ¡нфекцшно-запальний процес слизовоТ оболонки матки, обумовлений хроычною персистенц1ею того чи ¡ншого ¡нфекцшного агента [9].
Деяк1 автори розглядають ГЕ як стан, при яко-му ¡нпбована як прол1ферац1я, так \ апоптоз, осктьки тканинний гомеостаз в ендометрш за-безпечуеться програмованим помиранням кл1тин [6]. Ще одним нов1тшм напрямком е дослщжен-ня, що свщчать про генетичну детермшовану схильнють оргаызму до розвитку ГЕ. Технолопя д1агностики на основ! експресшних ДНК-бючишв е на сьогоды основним ¡нструментом пошуку у маштабах генома д1агностичних генних маркер1в ГЕ, розробки на Тх основ! метод1в ранньоТ д1аг-ностики та лкування [2]. Таким чином, сучасы погляди на патогенез ГЕ не обмежуеться «тра-дицшними» концепц1ями «пперестрогенп. В по-стшному пошуку оновлюються уявлення про роль того чи ¡ншого фактора, а висока ступшь розповсюдженност1, та ризик передраку \ раку ендометр1я - усе це обумовлюе актуальнють
Том 9, Выпуск 2
147
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академИ'
данно'Г проблеми, вимагае детального вивчення р1зних патогенетичних ланок, та розробки нових методик лкування. [2,4]. Метою нашо'Г роботи стало вивчення ефективносп комплексного лку-вання ГЕ з використанням АГРГ пюля попере-дньо проведено!' протизапальноТтератеТ.
Матер1али та методи
Нами було обстежено 40 жшок репродуктивного BiKy (в1д 28 до 45 poKiB, в середньому 36 3,2 роки), що знаходилися на лкуванш в гшеколоп-чному вщдтены ПМКПБ з приводу пперплазп ендометрш. Ведучим симптомом при поступ-ленш до вщдтены Bei вони мали порушення менструального циклу переважно по типу rinepno-л1менореТ, дисфункцшних маткових кровотеч, м1ж менструальних кров'янистих видтень. Для уточнения д1агнозу yciM жшкам проводилось де-тальне обстеження, що включало в себе лкува-льно-д1агностичне вишкр1бання матки з послщу-ючою пстолопею вишкребу, цитолопя асшрату матки, гормональний скриншг. YciM жшкам в ди-намщ1 (до л1кувально-д1агностичного вишкр1бан-ня, пюля 3 та 6 мюяц1в лкування) проводилося УЗД. Про наявнють ГЕ судили при збтьшены Меха бтьше 15±0,4 мм. Окр1м того, визначали ендометр1ально-матковий коефщ1ент, значения якого при ГЕ перевищували 0,3.
Результати та ix обговорення
Нами було з'ясовано, що переважна бтьшють жшок мали прояви ГЕ на фош ¡нших дисгормо-нальних стан1в. Так, найчаст1ше серед обстеже-них були д1агностовано первинш та вторинш форми неплщдя (26%), 22,5% обстежених мали недостатнють люте'шовоТ фази, пщтверджену гормональним профтем та тестами функцюна-льно'Г д1агностики, у 18% жшок був виявлений склерополшстоз яечниш. Ще 12% мали поед-нання ГЕ з ф1бромюмою матки.
За допомогою пстолопчного дослщження ви-rnKpiöiB з матки у 24 жшок (60%) була виявлена зализосто-кютозна ГЕ. У 9 жшок (22,5%) на фош залозисто-кютозноТ ГЕ мали мюце запальш явища у вигляд1 набряку строми та лейкоцитарной' ¡нфтьтраци. У 5 жшок (12,5%) гютолопчно виявилена атипова ГЕ з такими ж запальними змшами, ще у 2 - аденокарцинома. 3 приводу аденокарциноми жшки пщлягали оперативному лкуванню, тож з подального дослщження були виключеш.
Звертае на себе увагу той факт, що майже в 35% вишкреб1в явища ГЕ поеднувалася ¡з запа-льним компонентом. Це спонукало нас до лабораторного виключення ¡нфекци в зразках тканин ендометрш, вилученого nifl час вишкр1бання матки. За допомогою пол1меразноланцюговоТ реа-кцп, 6aKnocißiB та MiKpocKonii нами було з'ясова-на структура збудниш у обстежених хворих. Найпоширешшими серед них були Micoplasma hominis, Micoplasma genitalium, Ureaplasma ureal-iticum, ix частка становила 47,6%. Candida albi-
cans була виявлена у 24,7% вишкреб1в, Gardnerella vaginalis у 17%, Enterococcus faecalis у 10%. Частота ассоц1ацш збудниш досягала 38%. Враховуючи це було виршено розпочати лкування ГЕ з призначення протизапальноТ те-panii з урахуванням збудника та його чутливосп до антибютиш. Пюля цього призначався 6-мюячний курс гормонально!' терапй, направлений на пригшчення системи яечники-ендометрш. Використовували aroHiCT ГнРГ (АГнРГ) - препарат лейропролщу ацетату - люкрин-депо, який вводився в доз1 3,75 мг пщшмрно чи внутрн шньом'язово один раз на мюяць.
Як вщомо, механ1зм впливу АГнРГ полягае в блокад! рецептор1в ЛГ та ФСГ та виключенш го-надотропшсинтезуючоТ функцЛ г1поф1зу. 1х д1я при тривалому використанш реал1зуеться в 2 етапи. Спочатку вщбуваеться короткочасна сти-муляц1я рецептор1в ЛГ та ФСГ з наростанням Тх секрецш, що опосередковуе збтьшення синтезу естрадюлу в яечниках. В послщуючому вщбува-еться тривала десентизац1я г1поф1за, блокада рецептор1в ЛГ та ФСГ, гальмування видтення roHaflOTponiHiB та зменшення утворення естрадюлу до постменопаузального р1вня. Вщновлен-ня функцЛ yciei ппоталамо-ппоф1зарно-яечниковоТ системи в репродуктивному вщ1 вщ-буваеться через 14-121 день пюля вщмши пре-napaTiB. Враховуючи це, з метою зменшення Bi-poriflHOCTi рецидиву пюля лкування АГнРГ, ми призначали гестагени. Жшкам вводилася геста-ген-м1сна внутршньоматкова система «MipeHa». Контроль лкування проводився за допомогою УЗДтовщини ендометрш через 3 та 6 мюя^в лн кування. OKpiM того, через 3 мюяця вщ початку введения АГнРГ проводили асшрацш ендомет-рш з послщуючим цитолопчним скриншгом acni-рату. Через 6 мюяц1в (пюля проведения лкуван-ня АГнРГ) проводили контрольне гютолопчне дослщження повного вишкребу слизовоТ матки.
Через 3 мюяф пюля початку введения АГнРГ ефективнють лкування становила 57,3% - 21 жъ нка з 38, що пщлягали лкуванню не мали ознак ГЕ в acnipaTi з матки. 3 них по 20 па^енток про-довжили призначений 6 - м1сячний курс лкуван-ня, а 11 - з р1зних причин були вимушен1 пере-рвати прийом АГнРГ. Останн1м в подальшому л1кування проводилося шляхом призначення дюфастону по 20 мг 2 рази щодобовов безпере-рвному режимк Така терап1я була ефективною у 81,8 % хворих (9 жшок), 2 жшкам в результат! неефективносп гормонально! терапй було про-ведене оперативне л1кування. 3 27 жшок, що отримали 6-м1сячний курс Люкрин-депо, повного вилковування було досягнуто у 92,5% випадюв (27 пац1енток). 3 метою попередження рецедиву захворювання пюля проведеного л1кування yciM пац1енткам було введено внутршньоматкову ле-воноргестрел-систему «MipeHa». 2 жшкам, лку-вання АГнРГ у яких виявилося неефектинвим, проведена пстеректом1я.
Актуальн проблеми сучасно! медицини
Висновки
Ефективнють АГнРГ, а саме препарату Люк-рин-депо, у лкуванш ГЕ е досить високою \ ста-новить 92,5 % при 6-мюячному курс1 лкування. При 3-мюячному використанш ефект лкування становить 57,3%, однак послщуючий перехщ на прийом протягом гестагенних препарате (на-приклад, дюфастону) дае змогу потенцшвати його до 81,8 % пюля 6 мюяц1в прийому.
Висока частота запальних змш в пперплазо-ваному ендометрп, а також спектр збудниш, ви-явлених при м1кробюлопчному дослщженш тканин ендометр1ю, свщчать про суттеву роль хро-шчного запального процесу у виникненш ГЕ та диктують необхщнють проведения протизапаль-ного лкування як попереднього етапу перед призначенням гормонотерапи.
Комплексне трьохетапне лкування, що вклю-чае в себе протизапальш засоби, призначення 6-мюячного курсу гормонотерапи АГнРГ та послн дуюче застосування гестагешв шляхом введения внутр1шньоматково1 системи «М1рена» дае змогу суттево пщвищити ефективнють лкування ГЕ, зменшуе ризик рецидиву патологи та дозво-ляе мш1м1зувати необхщнють застосування оперативного лкування.
Л1тература
1. Бохман Я. В.// Руководство по онкогинекологии. М., 1989. С. 275-290.
2. Дубинина В.Г., Доменюк В.П., Вербицька Т.Г. та ¡н. // 1де-нтиф1кац1я нових ген1в-маркер1в раку ендометр1ю на глд-CTaei пол1морф1зму ISSR-perioHiB ДНК. // Пед1атрт, акушерство та пнеколопя - 2007 - №1 - С. 97-99.
3. Побединський Н.М., Кузнецова И.В., Том1лова М.В. // Развитие гиперплатических процессов эндометрия при хронической ановуляции. // Акушерство и гинекология -2007 - №1 - С. 30 - 34.
4. Родина Р.А., Давщян Л.Ю., Богдасаров Л.С., Целкович Л.С., Целкович Р.Б. // Сравнительная эффективность комплексной терапии гиперпластических процессов эндометрия у больных с различной техногенной нагрузкой среды проживания // Акушерство. и гинекология - 2002 -№1 - С. 52-54.
5. Сметник В. П., Тумилович Л.Г.// Неоперативная гинекология. М., 2003. С. 263-278.
6. Сухих Г. Т., Чернуха Г. С., Сметнк В. П. и др. // Акушерство и гинекология. - 2005. - № 5. - С. 25-29.
7. Abramovich DR, Amso N, Cullimore J, Parker M. // Uterine balloon therapy under local analgesia: is it the way forward. // World Congress of Gynecology and Obstetrics, Copenhagen., 1997. P. 22.
8. Hamou J. // Hysteroscopic and resectoscopic myomectomy. // Endoscopy in the diagnosis and treatment of uterine patholoy. - 1997. P. 77.
9. Pepper J, Dewart PJ, Oyesanya OA. // Altered uterine artery blood flow impedance after danazol therapy: possible mode of action in dysfunctional uterine bleeding. // Fertil Steril -1999 - #72 - P. 66-70.
Реферат
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ Ключевые слова: гиперплазия эндометрия, агонисты гонадотропин-релизинг-гормонов, Люкрин-депо Громова A.M., Тарановская Е.А., Афанасьева Е.Е.
В статье приведены данные об эффективности АГнРГ в лечении гиперпластических процессов эндометрия. Предложена схема комплексного лечения с применением препарата Люкрин-депо, позволяющая уменьшить риск рецидивирования патологии и минимализировать необходимость применения оперативного лечения.
Summary
CONTEMPORARY ASPECTS OF TREATMENT OF ENDOMETRIAL HYPERPLASIA Gromova A., Taranovskaya E, Afanasyeva E.
Key word: endometrial hyperplasia, gonadotrophin-releasing-hormone antagonists, Lucrin-depot.
The paper represents the data on the effectiveness of gonadotrophin-releasing-hormone antagonists in the therapy of endometrial hyperplasia processes in women of reproductive age. We elaborated the scheme of complex therapy including Lucrin-depot (gonadotro-phin-releasing-hormone antagonist) that allows to reduce the risk of relapse and to minimize the necessity in surgery.
Tom 9, Выпуск 2
149
