CC BY
12
Жедел медициналык жэрдем бекетшщ мэлiметi бойынша журек кан тамыр аурулары, журек ишемиялык аруруларыньщ квбеюi байкалады. Осыган карамастан миокард инфаркты ce6e6iMeH шакыртулар азайган. Миокард инфаркты эаресе карт жэне москал жастагы наукастарда кенiнен таралганы байкалады. Миокард инфарктынын бул наукастарда клиникалык кврiнiстерiнiн ерекшелiктерi байкалган, атиптi клиника жш кврiнiс берген жэне аскынулар улгайган.
Ischemic disease of the heart at elderly and old persons on the prehospital stage
S.A.Kalkabaeva, M.E.Karynbaeva, A.K.Ilimova, J.U.Mendibaeva Calls to the urgency medical help station concerning of the cardio-vascular pathology and ischemic diseases of the heart are increased according the data of the urban urgency station. At the same time amount of calls concerning myocardium infarctions which are more frequently occur at adults is increased. Some features of the clinical picture of the myocardium infractions are revealed; frequency of the atypical manifestations and invisible clinical manifestations as well as complications are increased.
СУБКЛИНИКАЛЬЩ ГИПОТИРЕОЗБЕН АУЫРАТЫН ЖАС АДАМДАРДЫЦ ЖУРЕК ТАМЫР ЖУЙЕС1 Б¥ЗЫЛЫСТАРЫНЬЩ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Ердесова К., Абишева А., Ахментаева Д.А.
Каз¥МУ, Кардиология жэне шш аурулар FЗИ, Алматы, Казакстан Республикасы
Гипотиреозбен ауыратын жас адамдарда артериялар мен журектщ цурылым цызметтщ бузылысын кешендi зерттеудщ нэтижестде манифестi гипотиреоз гана емес субклиникалъщ гипотиреозбен ауыратын жас адамдарда да эндотели^н дисфункциясы дамитыны аныцталган. Субклиникалыц гипотиреозбен ауыратын жас адамдарда артериялар мен журектщ цурылым цызметтщ бузылысы солжац царыншаныц эксцентриялыц, манифестi гипотиреозбен ауыратындарда концентрациялыц гипертрофиясымен ерекшеленетт белгiлi болган. Гипотиреозбен ауыратын жас амдарда артериялар мен журектщ цурылым цызметщщ бузылысы дамуында тиреопероксидаза мен тиреоглобулинге антиденелер концентрациясыныц мацызы бар екеш керсеттген.
Кекейтестшп. Сонгы ширек гасырда, калканша безi патологияларымен ауыратындар саныньщ токтаусыз кебею^ эаресе тургындар арасында йодтапшылыктылык пен гипотиреоздын таралу жишпнщ теракты улгаюы, аталган аурулардын эндокриндi патологиялардын арасында алдынгы орынды алуына мYмкiншiлiк беруде. Гипотиреоздын таралуынын iс жYзiнде жиiлегенiнiн бiр керша сонгы жылдардагы осы багыттагы эпидемиологиялык жумыстардын нэтижелерi бойынша спонтанды гипотиреоздын кездесу жишпнщ 70-шi жылдардагы зерттеулер нэтижелерiмен салыстырганда 7,5 есеге жогарылауы [1, 2]. Эрине, аталган патологиялардын когамнын медициналык гана емес, элеуметпк мэселерiнде де езектiлiгi талассыз, себебi жершары тургындарынын 29% йод тапшылыкты аурумен ауырса, 740 млн. адамда калканша безiнiн келемi езгерген, ал бiздiн планетамыздын 45 млн. тургынында осы йодтапшылык салдарынан акыл-ес кемдт аныкталган [3, 4]. Бул аурудын сонгы жылдардагы тагы бiр ерекшелш жас балалар мен жастар арасында таралуынын жиiлеуi [5, 6]. Атап айтканда, репродуктивтi жастагы эйелдерде, ягни жас эйелдерде гипотиреоздын таралу жишп 1,4%, ал, ерлердiн арасында 0,15% кураса, жалпы калканша безiнiн кеселдерiмен ауыратындар арасында бул керсеткiш 3,9-4,0% курайды екен [7-9]. Осыган сэйкес гипотиреозда эйелдер мен ерлерде екшшшк бедеулiк жэне балаларда адыл-естщ кемютш, зейiннiн жэне енбекке кабiлеттiлiктiн темендейпнш ескерсек, бул кеселдiн жалпы демографиялык керсеткiштерге, жумыс кYшiне керi эсер етепнщ ягни мемлекеттiк мэселеге айналатынын керсетедi [2, 3, 4].
Сонгы жылдардагы статистикалык мэлiметтер бойынша гипотиреоз ауруымен Казахстан Республикасы халкынын 5 % ауырады екен. Сол сиякты, бул ауруда дамитын ауыр зат алмасу бузылыстары мен онын аскынуларынын салдарынан наукастарда жиi жYрек - тамыр аурулары мен оладын аскынулары дамып, акыр сонында мYгедектiкке соктырады, ягни бул патология казiргi замангы денсаулык сактау уйымдарынын аясынан асып, элеуметтiк - экономикалык мэселеге уласады [10, 11]. БYгiнгi кYнi, гипотиреозды орын басу терапиясымен емдеу нэтижелершщ жеткiлiксiздiгi жэне онын аскынуларынын жиiлеуi - аталмыш ауру мен онын аскынуларынын басты себептерi мен ерекшелжгерш терен зерттеп, утымды емдеу жэне алдын алу багытгарын карастыруды кажет етедi.
Гипотиреоз ауруынын айналасындагы осы айтылган фактылар, сонын iшiнде гасыр шумасы атанган -журек-там^1р ауруларынын гипотиреозбен ауыратындардын арасында ауырмайтындар мен салыстырганда 2,5 есеге жиiлеуi, гипотиреозбен ауыратындардын арасында ауырмайтындар мен салыстырганда журек - тамыр аурулары агымынын ауырлауы, сонымен катар, сонгы жылдардагы кан тамырларын зерттеудiн жана эдютершщ кенiнен колданылуы осы салада жана жэне каушаз гиполипидемиялык, дэрiлердi орын басу терапиясымен коса колдану мYмкiншiлiктерiн iздестiрудiн езектiлiгiн айкындайды.
Зерттеу максаты. СГ жэне МГ ауыратын жас адамдардьщ артериялары мен жYрегiнiн- к^рылымы мен кызметшщ бкзылыстарыныц ерекшелiктерiн зерттеу.
Зерттеу материалдары мен эдiстерi. Максатты iске асыру Yшiн субклиникалык жэне манифеста гипотиреозбен ауыратын 92 - жас адам тексерiлдi.
Осы максатта СГ жэне МГ ауыратын наукастардыц сипаттык ерекшелiктерiн атап айтканда, ТГГ, тироксин, ТПА, дислипидемия, ЭД маркерлерш аныктау максатында наукастарды гипотиреоздын клиникалык тYрiне сэйкес 2 - топка белдш. I - шi топты СГ ауыратын 47 наукас, II - шi топты МГ ауыратын 45 наукас к¥рады. Зерттеуге 17 - 44 жас аралыгындагы орташа жасы 37,7 ± 1,2 аралыгындагы 92 наукас катынасты. Зерттелген наукастардыц керсетшштерш салыстыру максатында жасы мен жыныстык ерекшелiктерi гипотиреозбен ауыратын наукастардыц керсетшштерше сэйкес келетiн iс жYзiнде денi сау 22-адам зерттелдi.
Зертханалык тексерулер институттыц биохимия, генетика жэне иммундык диагностика зертханасында жYргiзiлдi. Канныц сары суындагы КБ гормондары иммуноферментпк тэсiлмен автоматтык ELECSIS 210 Roshe (Германия) кондыргысында аныкталды: Липидтiк спектр мен кабыну Yрдiсiнiц маркерi - С реактивт протеиндi (С-РП) зерттеу энзимдж эдiспен жYргiзiлдi. Эндотелин-1 иммуноферментп эдiспен Endotelin-1 ELISA system (Англия) «Стэмкорд» зертханасында жасалды. Орталык жэне шетк артеиялардыц эндотелиiнiц к^рылымдык жэне функциональдык жагдайын Артерияларды дуплекстi сканирл1 зерттеу ультрадыбысты эдiспен VIVID 7 General Electrics (АКШ) аспабымен жасалды. Жалпы ^йкы артериясы, iшкi ^йкы артериясын жэне бiлек артериясыныц диаметрлерш елшеу Ceiermajer D. эдiсiмен жYргiзiлдi. Зерттелген гипотиреозбен ауыратын наукастардыц арасында солжак карыншаныц кайтамодельденуi Canau A. ^станымына сэйкес келесi тYрлерге белшдг эксцентриялык (СККМ) <0,45 жэне концентрациялык (СККМ) >0,45 гипертрофия.
Зерттеу нэтижесiндi алынган материалдарды статистикалык ендеу вариациялык статистика эдiсiмен есептелiп, эрбiр керсетшштщ орташа арифметикалык (М) магынасы, орташа катес (m) жэне Стьюдент критерш (Т) аныкталып, MS. Excel багдарламасыныц кемегiмен багаланды.
Берiлiп отарган жумыста СГ жэне МГ ауыратын наукастарда артериялары мен жYректiц к^рылымы мен кызметшщ б:рылыстарын жэне оган эсер ететш факторларды салыстырмалы аныктау максатында тамыр тарылтушы фактор эндотелин-1, артериялардыц к^рылымы мен кызметi, эндотелийдiц тамыр козгаушы касиетi, жYректiц гемодинамикасы, атеросклероздыц тэуелсiз факторлары жэне олардыц тиреотропты, тироидтык, тиреопатиялык антиденелермен байланысы зерттелдг.
Зерттеу нэтижеа мен сараптау. Зерттелген - наукастарда СГ бен МГ зертханалык критерйлерше сэйкес КБ б/б гормондары мен ТТГ-ы зерттеу келеа езгерiстердi аныктады.
СГ ауыратын наукастардыц канындагы б\бТ4 децгейi ДСА сэйкес керсетшшшен (18,3±0,8) 1,4 есеге (13,4±0,6) сэйкес сенiмдi темен, ягни калыпты керсеткiштiц теменгi децгейiнен 1,2 есеге жогары. Б^л, СГ соцгы кездеп аныктамасына, ягни бос тироксиннiц децгеш теракты темен болганымен калыпты керсетшш шамасынан темендемейдi деген т^жырымга сэйкес келедг Ал, осы СГ ауыратын жас адамдарда ТТГ децгейi (12,6±1,7) ДСА сэйкес керсеткiшiнен (1.7±0.1) 7,4 есеге, калыпты керсетшштен 3,2 есеге сенiмдi жогары екенi аныкталды. Б^л бiр жагынан зерттеуге алынган наукастарда СГ нактыласа, келесi жагынан, СГ ауыратын наукастарда ТТГ калыпты керсетшштен шамалы гана жогарылауыныц езi патологиялык езгерiстерге себеп болатынын байкатады, ягни ТТГ жогаргы децгейi 2 немесе 2,5 мЕД/мл жогары болмау керек деген шшрлер мен ^сыныстардыц непздшпн, бYгiнгi кYнi бiз колданып журген референттi ыгысудыц жогаргы шегiн темендету кажеттiгiн байкатады.
МГ ауыратын наукастарда б\бТ4 (7.6±0.6), ягни референттi керсетшштщ теменп шегiнен 1,5 есеге, ДСА сэйкес керсетшшшен 2,4 есеге сенiмдi темендеген, ал б^л наукастарда ТТГ керюшше (24,3±3.5) калыпты керсетк1штен 6,1 есеге, ДСА 14,2 есеге жогарылаган. Зерттеу нэтижеа СГ ауыратын наукастарда ТПО- ад децгеш (206.7±39.8) калыпты керсетшштен 6,8 есеге, ДСА сэйкес керсетшштершен 20 есеге сенiмдi жогары болса, ТГл -ад децгеш (257.3±58.2) калыпты керсетшштен 2,5 есеге ДСА сэйкес керсетшшшен 18,4 есеге жогарылайтынын, зерттеуге алынган наукастардыц ауруларыныц непзп себебi аутоиммунды тиреоидит екенiн ацгартады.
БYгiнгi кYнi жYрек тамыр жYЙесiнiц езгерiстерiн зерттегенде эндотелиндi зертемей тужырым жасау м^мюн емес, себебi эндотелин-1 ете белсендi тамыр тарылтуышы полипептид жэне оныц б:рылысыныц атеросклероздыц Yдеуi мен аскынуларында мацызды екенi белгш (Nagy L., et. al. 1998) [12]. СГ жэне МГ ауыратын жас адамдарда тамыр тарылтушы фактор эндотелин-1 ДСА сэйкес керсетшштершен статистикалык 1,8 жэне 2,3 есеге жогары болды. Ал, осы керсетшштщ гипотиреоздагы жогарылайтын ТПО жэнеТГл-антиденелермен байланысын тексеру оладыц арасында тура оц (r=0,48; p<0,0001; r=0,24;p<0,05) жогары корелляциялык байланыс барлыгын, ТТГ мен байланыс жоктыгын керсетедi. Б^л СГ -да тироидка карсы антиденелердiц ЭД непзп маркерлертц бiрi эндотелин-1 концентрациясыныц жогарылауында белгiлi эсерi барлыгын байкатады. Эндотелин-1-дщ жогарылауымен сипатталатын эндотелийдiц дисфункциясы атеросклероздыц непзп механизмдершщ бiрi жэне ж^рек-тамыр аскынуларыныц алгашкы жэне ерте белпс екенiн керсетедi.
МГ б^л байланыс тура оц (r=0,36; p<0,001) болганымен СГ салыстырганда элсiздеу екенiн байкаймыз, мYмкiн б^л манифестi гипотиреозда ЭД дамуына ТПО-антиденеден езгеде фактролар катынасуы мYмкiндiгiн байкататын болуы.
СГ жэне МГ ауыратын наукастарда орталык артериялардыц (Ж¥А, 1¥А, С¥А) курылымдык 63repicTepÎH тексеру осы аталган артериялардыц диаметрлерi мен интималары кешендерiнiн ДСА сэйкес керсетшштершен 41,5%; 52,9% жэне 60,3% сэйкес улгайганын, интималарыныц, атап айтканда, шш уйкы артериясыныц 45,5% калындаганын байкауга болады. Бул СГ жэне МГ ауыратын наукастарда ЭД тамырлар курылымыныц ремодельденуiне ыкпал етуiмен байланысты болса керек (Horio T., 2005) [13]. Шындыгында, осы патологияны кептен зерттеп жYрген Шилин Д.Е., Касаткина Э.П., Поверенный А.М. ж. б. (1996 ж) мэлiметтерi бойынша бул антиденелер титрлершщ, эсiресе ДСА осы антидене концентрацияларыныц калыпты керсетк1штен аздап болса да косарласа жогарылауыныц e3i КБ морфологиялык (зоб) немесе функциялык жYктемесiмен косарласады екен 14].
Кептеген зерттеулерде (Cannon R.O., 1997; Сергиенко В.Б., 1999), уйкы артерияларыныц курылымыдык -кызметшщ бузылысы тэж артерияларыныц буызылысымен сэйкес келетш аныкталган [15, 16]. Бул СГ жэне МГ ауыратын наукастарда ЖИА даму мумкшшшпнщ жогарылыгын байкатады. Соцгы кезде, ЭКГ холтерлiк мониторында СГ жэне МГ ауыратын наукастарда дет сау адамдармен салыстырганда ауыруысыз ST депрессиясыныц жиi аныкталуы да осыныц бiр кeрсеткiшi болуы мумкш
Эндотелийдiц тамыр козгаушы кызметiн зерттеуге ЭТБ (РГ сынамасы) багалауга мумкшшшк беретiн инвазивтi емес жогары сезiмтал ультра ыбысты зерттеу эдiсi колданылды [17]. СГ жэне МГ ауыратын жас адамдарда РГ сынамасыныц нэтижесш сараптау канныц бастапкы жэне сынамадан кейiнгi агымга тэуелдi жылдамдыгыныц жогарылыгын кeрсетедi. Сонымен катар, эндотелийге тэуелдi босацсудыц осы кос топта да сенiмдi тeмендегенi байкалады. Бул СГ жэне МГ ауыратын жас адамдарда эндотелийдщ закымданатынын ушырайтынын, ягни оныц органикалык бузылысын байкатады. Бiз гипотиреозбен ауыратын жас адамдарда солжак карыншаныц курылымы мен кызметiнiц eзгерiстерiн зерттеп, гылыми жацалык ашамыз деген ойдан аулакпыз, себебi гипотиреозда журектщ курылымы жеткшкп зерттелген, дегенмен, бул ауруда ЖТЖ бузылыстары кeпшiлiгiне жасы келген адамдарда кездеседi деген пiкiр кещнен тараган. Осыган байланысты бiздiц максатымыз, СГ жэне МГ ауыратын жас адамдарда орталык артериялардыц курылымы мен кызметш жэне олардыц ТТГ, ТГ, тиреопатиялык антиденелермен байланысын зерттеу.
Бiздiц аныктаган нэтижелерiмiз СГ ауыратын наукастарда жYректiц систолалык жэне диастолалык eлшемдерi мен кeлемдерiнiц компенсаторлы жогарылайтынын, солжак карыншаныц диастолалык кызметшщ бузылысын байкатады. Сол сиякты, аталмыш наукастарда ДСА салыстырганда солжак арыншаныц гипертрофиясы мен коса, салмагыныц жогарылаганы да байкалады. Солжак карыншаныц гипетрофиясына карамастан, ситолалалык жэне диастолалык eлшемдердiц жогарылауы, СКМСИ 0,43 тец болуы, СГ солжак карыншаныц эксцентриялык гипертрофиясы дамуыныц нэтижестде осы карынша куысыныц тарылмайтынын байкатады. Сонымен катар, жYЙелiк гемодинамиканыц айкын eзгерiстерi ЖСЖ сиреуi, ШТЖК мен АК жэне диастолалык кысымыныц жогарылаумен сипатталады. Бул нэтижелер СГ ауыратын наукастарда артериялар мен журек курылымыныц айкын органикалык eзгерiске ушырайтынын байкатады.
МГ ауыратын наукастарда солжак карыншаныц гипертрофиясы оныц систолалык жэне диастолалык eлшемдерi мен адлемдершщ айкын статистикалык сенiмдi тeмендеуi, СКМСИ 0,48 улгаюымен, ягни концентрациялык гипертрофияныц дамуымен (карынша куысыныц тарылуы), кызметi бкзылысыныц онан эрi улгаюымен, ЖС айкын сиреу^ ШТЖК айкын жогарылауымен жYредi. Осыган дейт гипотиреозбен ауыратын наукастарда журектщ курылымы мен кызметш зерттеген Искандирова Э.Д., (2006), жумысында да карыншалардыц гипертрофиясы аныкталган [17], бiрак ол зерттеуде СГ ауыратын наукастарда солжак карыншаныц кeлемi азаяды, бул сиякты айырмашылык зерттелген адамдардыц жас ерекшелiктерiмен байланысты болуы мумкш.
СГ ауыратын наукастарда жYрек тамыр жYЙесiндегi бiз аныктаган бузылыстар тироидтык гормондар eзгермегенiмен ТТГ мен арнайы антиденелердiц жогарылауы эндотелийдщ закымдануы ыкпал етiп, соныц салдарынан жогарыда аныкталгандай эндотелин -1 жогары адлемде канда жогарылауы, ал ол eз ретiнде тамырдыц тарылуына мYмкiншiлiк жасаган болуы мумк1н. Муныц тагы бiр дэлелi, гылыми зерттеу жумыстарында денi сау адамдарга эндотелин-1-дщ калыпты кeрсеткiштен жогары мeлшерiн енпзу, жYЙелiк гемодинамиканыц айкын eзгеруiне, атап айтканда, жYректiц согу жиiлiгiнiц тeмендеуi, улкен кан айналым шецберiнде шетш кедергiнiц 50% айкын жогарылауына соктыратыны белгiлi болган [18-24].
Бiздiц алган нэтижелерiмiздi сараптау СГ ауыратын наукастардыц плазмасындагы ЖХ децгейi (7,4±0,15) калыпты адрсетиштен 1,6 есеге, ДСА сэйкес адрсетиштен 2,1 есеге сенiмдi жогары. Бул СГ жэне МГ ауыратын наукастарда ЖХ, ТГл жогарылайтынын жэне алдыцгысыныц басымдыгын байкатады. Осы зерттеу нэтижесше CYЙенiп, тагы бiр айта кететш нэрсе КБ функциясыныц бурынгы референттiк кeрсеткiшi шамасынан шыкпайтын аздаган eзгерiсiнiц eзiнде, ягни СГ гиперхолестеринемия кауiптi шамага жетедi, баскаша айтканда бул, СГ непзп зертханалык критерш ТТГ референттiк диапазоны 2,5 МЕ/мл жогары болмауы керек деген усыныстардыц дурыстыгыныц тагы бiр дэлелi болса керек.
СГ ауыратын наукастарда ТГл децгей (2,2 ± 0,42), ягни калыпты адрсетшштен 1,3 есеге ДСА ^р^тиш^ен 1,7 есеге, МГ (4,9 ± 0,16) калыпты кeрсеткiштен 2,9 есеге, ДСА сэйкес ^р^тиш^ен 3,9 сенiмдi жогарылайды. Будан, гипертриглицеридемия МГ гана емес, СГ ауыратын жас адамдарга да тэн екеш айкын байкалады. Дегенмен, кейбiр мэлiметтер бойынша жогары гипертриглицеридемия гипотиреозбен ауыратын адамдардыц 5% кездеседi екен [24].
Бiздiн зерттеу жумысымызда ТГл- калыпты керсетк1штен жогары болуы гипотиреозда тiндiк липопротеидлипазаныц белсендшпнщ тежелуi, осыныц салдарынан онын организмде кордалануымен байланысты болуы mymkîh. Эрине, ЕКА 2008 жылгы ^сынгын ЖХ, ТГл жэне липидтер фракцияларыныц референт керсеткiштерiнiн жогаргы шегiн катал темендету^ ягни тербелiс кендiгiн катан тарылтуы, б:урынгы зерттеулерде калыпты деп каралып журген керсетшштерге ендi патологиялык тургыдан карауга мэжбYP етедi.
Тироидологтардын бYгiнгi кYнге дейiн тагы бiр ортак шешiмге келе алмай журген мэселелершщ бiрi гипотиреоздагы, сонын iшiнде, СГ ауыратыдарда липопротеидтердiн атерогендi жэне антиатерогендi фракцияларынын ерекшелiктерi. Эрине, б^л сиякты пiкiр таластар осы кеселмен ауыратын наукастарда ешншшк атеросклероздыц алдын-алу жэне емдеу мэселелерш шешуге керi эсерш тигiзуде. Бiз жYргiзген зерттеуде СГ ауыратын наукастарда ТТЛПХС (6,7 ± 0,05) ДСА сэйкес керсеткiшiнен 3 есеге, калыпты керсетшштен 2,7 есеге сенiмдi жогары екеш аныкталды. Ал, МГ ауыратындарда алгашкысы (8,5 ± 0,04), ягни ДСА сэйкес керсетшшшен 3,9 есеге, калыпты керсетшштен 3,4 есеге сенiмдi жогарылайды. Осыган сэйкес АИ керсеткiштерi де алгашкы топта калыпты керсетшштен 3,2 есеге, ДСА сэйкес керсетшштершен 2,7 есеге, екiншi топта калыпты керсетшштен 4,4 есеге, ДСА керсетшшшен 5,1 есеге сенiмдi жогарылаган.
Эдетте, гипертиреозда бауырда, фибробластар жэне езге тшдерде ТТЛПХС байланыстыратын рецепторлардыц тыгыздыгы жогарылайтыны байкалса, гипотиреозда керюшше олардыц сирейтiнi, соныц салдарынан пндж кан айналымынан холестериннiц непзп тасымалдаушысы ТТЛП тiндiк рецепторлардыц калыпты жагдайдагыдай жылдам байланыстыра алмайтыны аньщталган (Pearce C.J., 1984,) [25]. Бiздiц зерттеу нэтижемiзде СГ ауыратын наукастарда ЖТЛПХС калыпты керсетк1штен 1,5 есеге, ДСА сэйкес керсетшшшен 1,3 есеге сенiмдi темендесе, МГ б:ул керсетшш 2 жэне 1,9 есеге сэйкес статистикалык сенiмдi темендейдт ЖТЛП мен ТК-ад ара катынасында тура оц жогары (r= -0,55; p<0,05) корелляциялык байланыс байкалады. Шындыгында, осы багыттагы эдебиеттiк мэлiметтердi сараптау (Moore D.C., 1996; Prentice L.M., 1990; Deicher R., 2002ж.), зерттеушiлердiц жартысынан кебшщ емге дейiн ЖТЛПХС темендейтiнiн, 3/1 олардыц езгермейтшш байкаган, галымдардыц 50 пайызы Л-тироксинмен емдегеннен кейiн аталган липопротеидтер децгейi жогарыламайтынын, ал 3/1 гарылайтынын ацгарган [26 - 28].
Соцгы жылдары атерогенезде кабыну теориясына ерекше кецiл белiнуде. Шындыгында, кептеген зерттеу нэтижелерi арнайы емес жергшкп кабыну Yрдiсiнiц белгiлерi атеросклероздыц ерте жэне бастапкы кезецi тамыр кабыргасыныц закымдалуынан бастап, атеросклероздыц соцгы сатыларына дейiн байкалатынын керсетедi [29]. Кабынудыц жедел фазалык протеинi - СРП кабынудыц жогары сезiмтал маркерi жэне ол ИЛ-6 эсершен негiзiнен гепатоциттерде, макрофагтар, лимфоциттерде тYзiледi (Дзяк Г.В., 1998; Kaski J.C., 2001; Milazzo D., 1999) [ 30-31]. Бiз зерттеген наукастарда кабынудыц осы маркерш тексеру СГ ауыратын наукастарда б^л керсеткiштiц (4,01 ± 0,19), ягни ДСА сэйкес керсетшшшен (2,4±0,15) 1,7 есеге, калыпты керсетшштен 1,3 есеге жогарылайтынын керсетедг МГ ауыратын наукастарда (5,23±0,11), ДСА сэйкес керсеткiшiнен 2,2 есеге, калыпты керсетшштен 1,8 есеге сенiмдi жогарылайды. Б:унан байкайтынымыз, гипотиреозда СР-П калыпты керсетшштен (1,7- 2,2 есеге) :рак мерзiмге (созылмалы) жогарылайтыны жэне оныц жедел кабыну Yрдiстерiмен (ревматизм, ревматоидты артрит) салыстырганда элдекайда темен болатыны. Эрине, б^л гипотиреозбен ауыратын наукастардагы метаболизм б^зылыстарымен (дислипидемия, артык салмак немесе семiздiкпен), тамырлардыц созылмалы кабыну Yрдiсi, немесе генетикалык ерекшелiктермен байланысты болуы да мYмкiн. Б:уныц езi гипотиреозда созылмалы бейспецификалык кабыну YPДiсi дамитынын, ягни ЭД маркерлершщ жогарылайтынын байкатады. Эдетте, СРП децгеш ИЛ-6 -ныц плазмадагы концентрациясымен сэйкес келетiнi белгiлi. Дегенмен, СРП тузшуш тек ИЛ-6 гана емес, сонымен катар, тромбоциттiк фактор, езге де кабыну алдылык ИЛ -дер ынталандаратыны аныкталган (Kovanen P.T., 1995) [32]. Шындыгында, Liuzzo G., Goronzy J.J., Yang H. [33] жэне де езгелердщ мэлiметтерiне караганда СРП-ныц б:урынгы ^станып журген калыпты керсетшшке дейiн жогарылауыныц езi ЖИА каушп аскынуларыныц дамуымен байланысты екен. Б^ныц езi, гипотиреозда созылмалы кабыну Yрдiсiнiц дамуында осы патологияга тэн арнайы агзалык антиденелер себеп болуы мYмкiндiгiне кYмэн туады.
МГ ауыратындардагы СРП керсетк^ мен ТПо-антидене арасында тура оц байланыстыц (r= 0,33; p<0,01) аныкталуы да осыны байкатады. Бiздiц клиникалык зерттеуде СРП жогары керсетк^ аныкталган СГ жэне МГ ауыратын наукастардыц кепшшпнде аортаныц атеросклерозы мен бшек артеряларыныц атеросклероздык тYЙiнде аныкталды. Аорта мен артерияларда аныкталган б^л закымданулар гипотиреозда СРП концентрацияларыныц жогарылауы атеросклероздыц керсеткiшi бола алатынын байкататын болса керек.
Сонымен, гипотиреозбен ауыратын наукастарда созылмалы кабыну Yрдiсi дамиды жэне ол тиреопатиялык антиденелер концентрацияларымен тiкелей байланысты болады.
Субклиникалык жэне манифест гипотиреозбен ауыратын наукастарда клиникалык-зертханалык жэне аспаптык зерттеулердi сараптау гипотиреоздыц кос формасында да журек тамыр жуйесiнiц негiзгi к¥рылымы мен кызметшщ бкзылыстарыныц кездесетiнiн керсетедi.
Жогарыда айтылгандай гипотиреозда дамитын кептеген патологиялык езгерютер тамырлардыц шетк1 кедергiсiнiц жогарылауы, кан агымыныц баялауы, екiншiлiк дислипидемия, канныц :ую кабiлетiнiц жогарылауына ыкпал етерi талассыз. Эйтседе, бYгiнгi кYнге дешн, б:ул мэселе айналасында да тYсiнiксiз моменттер жеткiлiктi. Солардыц бiрi, осы патологиядагы фибриноген, тромбоциттердiц жагдайы жэне олардыц тироксин, ТТГ жэне ТПО-ад байланысы. Дегенмен, б:уган дейiн осы багытта кездесетiн СГ канныц :ую касиетiн зерттеген бiрен - саран жумыстарда гепарин жэне оган толеранттылык туралы мэлiметтер ете аз кездеседi жэне
оларда бiрегей емес (Huber G., Mitrache C., Staub J.,1998) [34]. СГ ауыратын наукастарда кабыну жэне канныц ую кeрсеткiшiнiц бiрi фибриноген децгейi (3,8 + 0,15) ДСА сэйкес кeрсеткiшiнен 1,4 есеге сенiмдi жогары жэне оныц ТПО-антиденемен элсiзде болса тура оц (r=0,30; p<0,05) байланысы барлыгы байкалады. Гипотиреозбен ауыратын наукастарда фибриногеннщ осы шамалас eзгерiсiн канныц коагуляциялык eзгерiстерiн зерттеген eзге галымдардыц мэлiметтерiнен байкауга болады. Дегенмен, буган дейiн СГ канныц ую касиетш зерттеген осы багытта кездесетiн бiрен - саран жумыстарда гепарин жэне оган толеранттылык туралы мэлiметтер eте аз кездеседi жэне оларда бiрегей емес [35].
Бiздiц зерттеу нэтижемiз СГ ауыратын наукастар канында ПТИ (98,1+1,19) ДСА сэйкес кeрсеткiшiнен 1,3 есе сенiмдi жогарылаган. Буныц eзi СГ ауыратын науeастарда канныц ую жYЙесi кызметшщ ширыгып, калыпты кeрсеткiштiц жогаргы каушта шегiне жететiнiн байкатады. ПТИ кeрсеткiшiнiц МГ жогарыламауы, фибриногеннiц сэйкес кeрсеткiшiмен карама - кайшылык осы салада элi де зерттейтiн мэселенiц жеткшктшпн кeрсетедi. Эрине, муныц гипотиреозда дамитын ЭД, ягни эндотелин-1 жогарылауы жэне дислипидемиямен байланысты болуы ыктимал. Шындыгында, гипотиреозбен ауыратын наукастарда дислипидемия, тэж артерияларыныц атеросклерозы аньщталганымен инфарктiц салыстырмалы сирек кездесуi, осы наукастарда оттепне кажеттiлiктiц тeмендiгiмен (козгалыстыц шабандыгы) катар, канныц ую жуйесшдеп осы айтылган eзгерiстер ерекшелiктерiнiц де мацызы болуы ыктимал той.
Сонымен, субклиникалык жэне манифеста гипотиреозбен ауыратын жас адамдарда артериялардыц курылымы мен кызметшщ бузылысы олардыц интималар кешендерi калындыгыныц eсуi, бiлек артериясында атеросклероздык тYЙiндердiц пайда болуы, ТЭТБ тeмендеуi, кантамырлар интималар кешеншщ калыцдауы, шетк1 кан тамырлар кедергiсiнiц, атерогендi липидтердiц, созылмалы кабыну Yрдiсi, канныц ую касиетiнiц жогарылауы, солжак карыншаныц эксцентриялык гипертрофиясы жэне диастолалык функциясыныц нашарлауымен сипатталады.
СГ байкалган барлык курылымдык бузылыстар МГ айкын кYшейiп, концентрациялыe гипертрофия салдарынан солжак карыншаныц куысы кiшiрейiп, диастолалык кызмета мен коса систолалык кызмета нашарлап, эндотелийдiц дисфункциясы мен артериялар интмасы кашенi калыцдап, аортаныц айкын атеросклерозы дамиды.
^орытынды:
Субклиникалык гипотиреозбен ауыратын жас адамдарда деш сау адамдармен салыстырганда эндотелин-1-дiц 1,4 есеге, С-реактивта протеиннiц 1,3 есеге, канныц ую кeрсеткiштерiнiц 1,5 есеге, артериялардыц интималар кешеш калыцдыгыныц 35,5% жогарылауы, тамырдыц эндотелийге тэуелдi босацсуыныц 2,4 есеге тeмендеуiмен сипатталатын эндотелиальды дисфункциясы тэн.
Манифеста гипотиреозбен ауыратын жас адамдарга деш сау адамдармен салыстырганда эндотелин-1-дщ 2,5 есеге, С- реактивта протеинщ 2 есеге, канныц ую кeрсеткiштерiнiц 1,7 жогарылауы, артериялар интималары кешеншщ калыцдыгыныц 73,4% есеге жогарылуы, тамырдыц эндотелийге тэуелдi босацсуыныц 5,0 есеге тeмендеуiмен сипатталатын эндотелийдiц дисфункциясы тэн.
Манифеста гана емес, сонмен катар субклиникалык гипотиреозбен ауыратын жас адамдарда да деш сау адамдармен салыстырганда солжак карыншаныц арткы кабыргасы 16%, жэне 32,9% сэйкес, миокард салмагы индекс 21,5 % жэне 59,5 % сэйкес, жалпы шетш кедерп 33,2% жэне 105% сэйкес жогарылап, диастолалык босацсу 69,1% жэне 78,9% сэйкес тeмендейдi.
Суклиникалык гипотиреозбен ауыратын жас адамдарда журектiц курылымы мен кызметшщ бузылыстары эксцентриялык гипертрофиямен 68,1%, манифеста гипотиреозбен ауыратын жас адамдарда концентрациялык гипертрофиямен 82,2% сипатталады.
Субклиникалык жэне манифеста гипотиреозбен ауыратын жас адамдарда тиреопатиялык антиденелермен эндотелийдщ дисфункциясыныц маркерлерi арасында тура оц корелляциялык байланыс (эндотелин-1 мен r = 0,48; фибриноген мен r = 0,30), антиатерогендi липопротеидтермен керi терiс корелляциялык (r = - 0,55) байланыс аныкталады.
^олданылFан эдебиеттер räiMi
1 Bals-Pratsch M., De Geyter C., Mueller T. еt al. Episodic variations of prolactin thyroid-stimulating hormone luteinizing hormone melatonin and cortisol in intertile women with subclinical hypothyroidism //Hum. Reprod. - 1997. - Vol. 12. - P. 896- 904.
2 Nystroem E., Bengtsson C., Lindquist O. et al. Thyroid disease and high concentration of serum thyrotrophin in a population sample of women. A 4-year follow-up //Acta Medica Scandinavica. - 1981. - Vol. 210. - P. 39-46.
3 Canaris G.J., Manowitz N.R., Mayor G. et al. The Colorado thyroid disease prevalence study //Arch. Intern. Med. - 2000.- Vol. 160. - P. 526-534.
4 Abrams J.J., Grundy S.M. Cholesterol metabolism in hypothyroidism and hyperthy-roidism in man //J. Lipid. Res. - 1981. - Vol. 22. - P. 323.
5 Щеплягина Л.А. Особенности зобной эндемии на современном этапе //Тезисы докладов III Всерос. съезда эндокринологов. - Москва,1996. -173 - 174 с.
6 Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А. Аутоиммунный тиреоидит. Первый шаг к консенсусу //Пробл. эндокринол. - 2001. - Т. 47, № 4. - С. 7-13.
7 Искрицкий А.М., Сорокина С.Э. Функциональное состояние тиреоидной системы у беременных женщин, рожениц и родительниц Белоруссии //Пробл. эндокринологии. - 1997. - Т.43, №6.- С. 20-22.
8 Davis A.T. Psychotic states associated with disorders of thyroid function //Intern. J. Psychiatry Med. - 1989. -Vol. 19, № 1. - P. 47-56.
9 Mmray I.P. Detecting hypothyroidism //Lancet. - 1969. - Vol. 1. № 7594. - P. 577.
10 Голунов А.И., Фисун В.В., Ярошенко В.И. Изменения сердечно-сосудистой системы у лиц с патологией щитовидной железы, выявленные при скрининговых обследованиях населения Херсонской области: Матерiали V конгрессу кардюлогов Украши. - Киев, 1996. - 224 с.
11 Шустов С.Б., Яковлев В.А., Яковлев В.В. Особенности гемодинамики при нарушениях функции щитовидной железы //Клин. Медицина. - 2000. - №8. - С.61=65.
12 Nagy L., Toth K., Roth E. еt al. Effect of transfusion on the endothelium dependent dilatation of brachial artery in patients with chronic anemia //Clin. Hemorheol. Microcirc. - 1999. - Vol 20. - Р. 145-150.
13 Horio T. Heart failure and circulatory peptides //Nippon Naika Gakkai Zasshi. - 2005. - Vol. 94. - P. 201.
14 Шилин Д.Е., Касаткина Э.П., Поверенный А.М. и. др. Клиническое значение антитироидных антител в крови детей в условиях хронического облучения малыми дозами ионизирующей радиации. // Тезисы докладов 3 - Всероссийского съезда эндокринологов. - Москва,1996. - 244 с.
15 Cannon R.O. Does coronary endothelial dysfunction cause myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary artery disease //Circulation. - 1997. - V.96. - P.3251-3254.
16 Сергиенко В.Б., Саютина Е.В., Самойленко Л.Е. и др. Роль дисфункции эндотелия в развитии ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца с неизменными и малоизмененными коронарными артериями //Кардиология. - 1999. - Т.39. - №1. - С.25-30.
17 Искандирова Э. Ж. Структурно-функциональные показатели сердца у больных с гипотиреозом, проживающих в йоддефицитном районе: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.03. - Шымкент, 2006. - 16 с.
18 Rudas, P., Bartha T. Thyroxine and triiodothyronine uptake by the brain of chickens //Acta. Vet. Hung. -1993. - Vol. 41(3-4) - Р.395-408.
19 Escobar-Morreale H.F., Escobar del Rey F., Obregon M.J., Morreale de Escobarjm Only the combined treatment with thyroxine and triiodothyronine ensures euthyroidism in all tissues of the thyroidectomized rat //Endocrinology. - 1996. - Vol. 137. - P. 2490 - 2502.
20 Grant D.J., McMurda M., Male P.A. et al Suppressed TSH levels secondary to thyroxine replacement therapy are not associated with osteoporosis // Clin. Endocrinol. - 1993. - Vol. 39. - P. 529-533.
21 Lecomte P., Lecureuil N., Osorio-Salazar C. et al. Effects of suppressive doses of levothyroxine treatment on sex-hormone-binding globulin and bone metabolism //Thyroid. - 1995. - Vol. 5. - P. 19 - 23.
22 Marcocci C., Golia F., Vignali E. et al. Skeletal integrity in men chronical treated with suppressive doses of L-Thyroxine //Journal of Bone Mineral Research. - 1997. - Vol. 12. - P. 72 - 77.
23 Shapiro L.E., Sievert R., Ong L. et al. Minimal cardiac effects in asymptomatic athyreotic patients chronically treated with thyrotropin-suppressive doses of L-thyroxine //J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1997. - Vol. 82. - P. 2592-2595.
24 Felicetta J.V. Thyroid disease in the eldery Special teatures changes in management //Postyrad. Med. -1998.- Vol. 83. - P. 145-166.
25 Pearce C.J., Himsworth R.L. Total and free thyroid hormone concentrations in patients receiving maintenance replacement treatment with thyroxine //Br. Med. J. - 1984. - Vol. 288. - P. 693-695.
26 Moore D.C. Natural course of «subclinical» hypothyroidism in childhood and adolescent //Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1996. - Vol. 150. - P. 293-297.
27 Prentice L.M., Phillips D.I., Sarserd D. et al. Geographical distribution of subclinical autoimmune thyroid disease in Britain: a study using highly sensitive direct assays for autoanbodies to thyroglobulin and thyroid peroxidase //Acta. Endocrinol. - 1990. - Vol. 123, № 4. - P. 493-498.
28 Deicher R., Vierhapper H. Homocysteine: a risk factor for cardiovascular disease in subclinical hypothyroidism? //Thyroid. -2002. - Vol. 12. - Р. 733 - 736.
29 Kishimoto T., Akira S., Narazaki M. et al. IL-6 family of cytokinesand gpl130 //Blood. - 1995. - Vol. 86. - P. 1243-1254.
30 Kaski J.C., Zouridakis E.G. Inflammation, infection and acute coronary plaque events //Eur. Heart J. -2001. - Vol. 3 (Suppl. I). - P. 10-15.
31 Milazzo D., Biasucci L.M., Luciani N. et al. Elevated levels of C-reactive protein before coronary artery bypass grafting predict recurrence of ischemic events //Amer. J. Cardiology. - 1999. - Vol. 84. - P. 459-461.
32 Kovanen P.T ., Kaartinen M., Paavonen T. Infiltrates of activated mast cells at the site of coronary atheromatous erosion or rupture in myocardial infarction //Circulation. - 1995. - Vol. 92. - P. 1084-1088.
33 Liuzzo G., Goronzy J.J., Yang H. et al. The prognostic value of C-reactive protein and serum amiloid A protein in patients with severe unstable angina //New Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 331. - P. 417-424.
34 Huber G., Mitrache C., Guglielmetti M. et al. Predictors of overt hypothyroidism and natural course: a long-term follow-up study in impending thyroid failure //71st Annual Meeting of the American Thyroid Association. -1998. - Vol. 32. - Р. 56- 59.
35 Лутай Я.М. Ддагностика i прогностичне значения маркерiв системного запалення у хворих на гос-трий коронарний синдром без стшко! елевацп сегмента ST на ЕКГ: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.06. -Киев, 2003. - 230 с.
Особенности структурно - функциональных нарушений артерий и сердца у молодых лиц с гипотиреозом
Ердесова К., Абишева А.Т., Ахментаева Д.А.
В результате комплексного исследования структурно-функциональных изменений артерий у лиц молодого возраста с гипотиреозом установлено, что у больных не только с манифестным, но и субклиническим гипотиреозом развивается эндотелиальная дисфункция. У лиц молодого возраста субклиническим гипотиреозом структурно-функциональные нарушения артерий и сердца характеризуются эксцентрической, а у больных манифестным гипотиреозом - концентрической гипертрофией левого желудочка. Также показана роль антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину в развитии структурно-функциональных нарушений артерий и сердца у лиц молодого возраста с субклиническим и манифестным гипотиреозом.
Dysfunction peculiarities of artery and heart structure and function of young people with hypothyroidism
К. Уеrdesova, A.T. Abisheva, D.A. Akhmentayeva
As the result of comprehensive study of structural-functional changes of the arteries and heart disease within young patients with hypothyroidism, it was identified that not only manifest, but also subclinical hypothyroidism develops endothelial dysfunction. In patients of young age with subclinical hypothyroidism structural-functional disorders of arteries and hearts, have been characterized by hypertrophy of the left ventricle, and within the patients with manifest hypothyroidism - concentric. It was found the role of antibodies to the thyroid peroxides and thymoglobulin in the development of structural and functional abnormalities of the arteries and heart disease within young patients with subclinical and manifest hypothyroidism.
УДК 612.392.44.63:616-053.2:616.61
НАРУШЕНИЯ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА И ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ У
ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК
А.Б. Канатбаева, А.А. Нурбекова, Ж.Н. Изимова, З.С. Жапарханова
КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова, РДКБ «Аксай», г. Алматы
В последние годы полагают, что процессы, вызывающие нарушение минерального обмена и болезни кости, начинаются с ранних стадий хронических болезней почек (ХБП). Выявлено, что при ХБП нарушается регуляция минерального обмена с развитием вторичного гиперпаратиреоза. Изменения фосфорно -кальциевого обмена на ранних стадиях ХБП затрагивают важные для детей вопросы роста и развития. Данная патология у детей изучена недостаточно.
Цель исследования - изучение состояния фосфорно-кальциевого обмена у детей с ранними (с 1 по 4 ст) стадиями ХБП.
Материал и методы исследования. В исследование включены 182 ребенка с ХБП 1-4 стадий, обследованные в Республиканской детской клинической больнице «Аксай» и областной детской клинической больнице г. Актюбинска. Причинами ХБП у 90 детей были врожденные заболевания почек (гипо-, дисплазии почек, синдром Альпорта, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивные уропатии) и у 92 детей - приобретенные заболевания почек (гломерулонефриты, хронический интерстициальный нефрит, калькулезный пиелонефрит). Возраст детей колебался от 3 до 16 лет, мальчиков было 97, девочек - 85. Группа больных с ХБП 1 стадии состояла из 50 пациентов. Из них больные с врожденной патологией почек составляли 26%, с приобретенной - 74 %. Группа с ХБП 2 стадии состояла из 81 ребенка, из них с врожденной патологией - 51%, с приобретенной -49%. ХБП 3 стадии установлена у 26 пациентов, частота врожденной и приобретенной патологии - 73% и 27% соответственно. ХБП 4 стадии выявлена у 25 детей (68% с врожденной, 32% с приобретенной патологией почек). У больных исключены хромосомные, эндокринные, желудочно-кишечные заболевания. Все дети проконсультированы эндокринологом с определением костного возраста, с проведением стимуляционной пробы с инсулином при подозрении на недостаточность гормона роста.
Стадии ХБП определены согласно формул Шварца и Кокрофта-Голта. Концентрацию общего кальция в сыворотке крови определяли унифицированным колориметрическим методом с коррекцией на альбумин. Неорганический фосфор в сыворотке крови исследовали молибдатным UV-методом. Уровень интактного паратгор-мона (иПТГ) определяли иммуноферментным методом на аппарате «ASYS Expert 96». Средние величины показателей сравнивались с данными, полученными у 28 здоровых детей. Для оценки патологических верхних и нижних уровней использовали литературные данные. Так, нормальный уровень кальция находится в узком диапазоне 2,2-2,6 ммоль/л [1], а верхний уровень фосфора у детей выше и различен в разные возраста [2]. Уровень иПТГ у здоровых был в пределах 8,9-42,2 пг/мл, но целевой диапазон его уровня для каждой стадии ХБП различен [3].
Результаты исследования и обсуждение. У детей с ХБП выявлены нарушения со стороны уровней кальция, фосфора и паратгормона (таблица 1).
