CC BY
33СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Т.Н. Кабанова, 2015 Для корреспонденции
УДК 615.866 Кабанова Татьяна Николаевна - научный сотрудник Лаборатории
психологических проблем судебно-психиатрической профилактики ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (926) 577-03-11 E-mail: tatianak0607@yandex.ru
Т.Н. Кабанова
Субъективная оценка психически больными проводимых реабилитационных мероприятий как показатель эффективности принудительного лечения
Subjective assessment of rehabilitation measures by psychiatric patients as indicator of efficiency of compulsory treatment
T.N. Kabanova
Outlined are the results of a study of subjective assessment of outcome measures by patients undergoing rehabilitation. Problems of social functioning of patients diagnosed with schizophrenia and organic personality disorder who receive forced medical treatment are identified and described. Distinctions in subjective assessment of various aspects of compulsory treatment and social functioning depending on the degree of expressiveness of negative symptomatology and dependence of subjective assessment on the level of cognitive functioning are identified, and also specific features of perception of various aspects of compulsory treatment and subjective satisfaction with treatment are highlighted. Keywords: subjective assessments, compulsory treatment, social functioning, negative symptomatology, cognitive functioning
ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow
В статье представлены результаты исследования субъективной оценки больными проводимых реабилитационных мероприятий. Выявлены и описаны проблемы социального функционирования больных с диагнозами «шизофрения» и «органическоерасстройство личности», находящихся на принудительном лечении. Показаны отличия в субъективных оценках различных аспектов принудительного лечения и социального функционирования в зависимости от степени выраженности негативной симптоматики и зависимость субъективных оценок от уровня когнитивного функционирования, а также выделены особенности восприятия различных аспектов принудительного лечения и субъективной удовлетворенности лечением.
Ключевые слова: субъективные оценки, принудительное лечение, социальное функционирование, негативная симптоматика, когнитивное функционирование
В деятельности лечебных учреждений, проводящих стационарное принудительное лечение (ПЛ), все большее место отводится психосоциальной терапии и реабилитации, успешная реализации которых позволяет реинтегрировать пациента в сообщество и тем самым снизить вероятность совершения им повторных общественно опасных деяний (ООД) [5]. Эффективность проводимых программ реабилитации в существенной мере определяется их индивидуализацией, что диктует необходимость учета отношения больного к лечению и достижения не только понимания, но и принятия им задач реабилитации как лично необходимых [2, 4].
Соответственно важными составляющими для успешного проведения восстановительного лечения являются: 1) выявление факторов, определяющих не только мотивацию совершения противоправного
Ф
25
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
деяния, но и выделение особенностей восприятия новых проблем, связанных с фактом заболевания, совершенным ООД и направлением на ПЛ; 2) учет субъективных оценок больными ситуации пребывания в стационаре для формирования приверженности лечению; 3) анализ не только организационных, ситуационных, средовых факторов ПЛ, но и установок пациента для снижения риска внутрибольничной агрессии [1, 3, 8].
Кроме того, учет субъективных оценок больными лечения и реабилитации, их целей и результатов может быть одним из критериев эффективности судебно-психиатрической профилактики (СПП) и одновременно фактором, влияющим на дальнейший ход социальной адаптации пациента, в том числе после выписки из стационара [9]. Важным для оценки качества СПП является также мнение пациентов о деятельности службы, удовлетворенность оказываемой помощью, качество их жизни.
При создании операциональной модели патопсихологических факторов, повышающих эффективность лечебно-профилактических мероприятий и снижающих степень общественной опасности больных, за основу были взяты: 1) концепция реабилитации психически больных, разработанная
Д.Е. Мелеховым, М.М. Кабановым, согласно которой реабилитация - не только профилактика, лечение или восстановление трудоспособности, но и целостный, интегративный подход к больному человеку, опосредующий все лечебные воздействия через личность больного; 2) концепция «синдром-личность-ситуация», обосновывающая понятие «вектор социальной опасности» Ф.В. Кондратьева; 3) концепция внутренней картины болезни А.Р. Лу-рия и его последователей - А. Гольдшейдера, Р.А. Лурия, В.В. Николаевой, Г.А. Ариной, А.Ш. Тхос-това; 4) представления об оценочных суждениях Ворда Эдвардса (1954) и Герберта Саймона (1955), согласно которым оценочное суждение представляет собой субъективное или психологическое измерение, которое не подлежит опровержению и доказыванию его правдивости. Оценочными суждениями завершается процесс информационной подготовки действия, именно на их основе и под их непосредственным влиянием развертываются так называемые регулятивные процессы: принимаются решения, осуществляется целеполагание и планируется поведение.
Для построения операциональной модели (рис. 1) были использованы конкретизированные в отноше-
Индикаторы эффективности
Судебно-профилактическая профилактика
Переменные, определяющие специфику субъективных оценок
Материально-техническое обеспечение
Кадровая
обеспеченность
Надзор
Лечение
Психокоррекция
Социально-педагогическая работа
Социальное функционирование
Период: отмена ПЛ и повторное ООД
Субъективные оценки
Уровень
рецидивности
Социальный статус
Лечение в психиатрических стационарах
Криминальный статус
Нозоспецифичность
Внутренняя картина болезни
Индивидульно-психологические
Мотивационные
.Выраженность негативной симптоматики
Уровень когнитивного функционирования
Рис. 1. Роль субъективных оценок в операциональной модели патопсихологических факторов, повышающих эффективность лечебно-профилактических мероприятий
26
■ I
Т.Н. Кабанова
нии СПП положения принятой в здравоохранении триады А. Донабедиана (1990), предполагающей оценку качества структуры (ресурсов), технологии (процесса) и результата в сопоставлении со стандартами качества этих 3 параметров:
• оценка структуры (ресурсов) включает анализ материально-технической базы, кадрового обеспечения, организации работы, сервисных условий;
• оценка технологии (процесса реализации мер, направленных на первичную и вторичную профилактику ООД психически больных) - соблюдение действующих в психиатрической службе порядков, стандартов и протоколов ведения больных; доступности современных психофар-макопрепаратов; полноты использования методов психосоциальной реабилитации при оказании специализированной помощи;
• оценка результата - сопоставление фактически достигнутых и запланированных показателей деятельности по профилактике общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами [6].
К значимым критериям, позволяющим оценить результативность функционирования системы СПП, относятся: показатель повторности противоправных деяний, совершенных пациентами, в том числе после исполнения в отношении них принудительных мер медицинского характера (ПММХ), а также длительность временного периода, в течение которого больные не совершали ООД после отмены ПЛ [7].
Материал и методы
Предмет исследования продиктовал необходимость создания нового диагностического инструмента -«Проверочный лист отношения к лечению и пребыванию в стационаре» (Булыгина В.Г, Кабанова Т.Н., 2011). Данная методика предназначена для определения субъективных оценок больных, находящихся на ПЛ, и их установок в отношении лечения: отношение к лечению, отношение к пребыванию в стационаре, отношения с врачом и персоналом, степень доверия врачу, отношения с другими пациентами, атрибуция изменений клинического состояния и др. [3].
Задачи исследования обусловили выбор методического комплекса, включающего:
1. Самоотчет «Самооценка имеющихся проблем» для оценки риска, который представляет правонарушитель, и идентификации факторов, которые влияют на совершение правонарушения.
2. Опросник «Восприятие социальной поддержки» (D. Zimet, 1988, в адаптации Н.А. Сирота, В.М. Ялтонского, 1994).
3. Опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90 (L. Derogatis, 1973, адаптирован Н.В. Тарабриной, 2001), предназначенный для оценки глубины психических нарушений и динамики психотерапевтического воздействия.
4. Опросник социальной желательности BIDR (Paulhus, 1988, в адаптации Е.Н. Осина, 2007), предназначенный для исследования влияния социальной желательности ответов при психологическом дистрессе.
Были обследованы 140 пациентов мужского пола, в возрасте от 19 до 63 лет.
Среди обследованных - 70 пациентов с органическим психическим расстройством (ОПР) и 70 пациентов с диагнозом «шизофрения», находящихся на ПЛ в Московской ПБ № 5 и Орловской ПБСТИН, нозологический состав которых представлен в таблице.
Для оценки динамики субъективных оценок спустя 2 года было проведено повторное обследование 94 пациентов. Клинические переменные и показатели, отражающие результаты лечебно-реабилитационных мероприятий, были верифицированы лечащими врачами.
Результаты и обсуждение
Были выделены особенности субъективных оценок проблем социального функционирования в сообществе в обобщенной выборке обследованных, после чего были выделены их нозоспецифические характеристики. Так, из полученных данных следует, что больные ОПР чаще заявляют о таких проблемах, как трудности следования своим планам, повторение тех же самых ошибок, неспособность принимать конвенциональные решения и трудности понимания чувств других людей. Также эту группу больных отли-
Распределение больных по нозологической принадлежности (n=140)
Диагноз Шифр по МКБ Количество пациентов
всего внутри группы (%) в общей выборке (%)
Шизофрения параноидная, непрерывно-прогредиентная F20.00 31 44,29 22,14
Шизофрения психопатоподобная, малопрогредиентная F21.4 10 14,29 7,14
Шизофрения параноидная F20.0 12 17,14 8,57
Шизофрения параноидная, приступообразно-прогредиентная F20.01 16 22,86 11,43
Шизофрения простая, прогредиентная без продукции F20.6 1 1,43 0,71
Органическое расстройство личности смешанное (резидуальное) F07.08 54 77,14 38,57
Органическое расстройство личности неопределенное F07.09 16 22,86 11,44
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
чает преобладание таких проблем, как совершение поступков под влиянием момента и связь с асоциальной компанией. При этом последнее заявлено как причина совершения правонарушения более чем в половине случаев. В группе больных шизофренией преобладают такие проблемы, как одиночество, отсутствие партнера, неструктурированность досуга, подверженность стрессовым факторам. Трудности сдерживания агрессивных импульсов больные шизофренией обозначают чаще, чем больные ОПР, и значительно чаще связывают ее с противоправным поведением.
В целях выделения особенностей субъективных оценок больными различных аспектов ПЛ определялся вклад изучаемых переменных в отнесение больных к исследуемым нозологическим группам. Было обнаружено, что причины возникновения конфликтов с врачом и медицинским персоналом больные с диагнозом «шизофрения» склонны приписывать непониманию их проблем и провока-тивным коммуникациям со стороны медицинского персонала. Обе группы больных в большей степени склонны доверять себе, нежели врачу, также они считают, что первыми замечают ухудшение своего состояния именно они. Возникновение агрессии больные шизофренией объясняют провокативным поведением со стороны окружающих, а больные ОПР - как провокациями, так и плохим самочувствием. Как положительные, так и отрицательные изменения настроения больных шизофренией связаны, по их мнению, с наличием или отсутствием новостей из дома. Больные ОПР считают, что их настроение в большей степени зависит от того, как они себя чувствуют.
Далее были описаны характеристики осознаваемой больными шизофренией и ОПР психопатологической симптоматики. Отличительными особенностями субъективных оценок больных ОПР являются склонность к соматизации, фобиям, преобладание паранойяльной симптоматики и психотизма. У больных шизофренией преобладают симптомы враждебности, тревожности и депрессии.
Следующей задачей исследования было изучение взаимосвязи субъективных оценок больных с другими психологическими показателями. Были проанализированы взаимосвязи уровней развития когнитивных функций и субъективных оценок имеющихся проблем в социальном функционировании. Испытуемые в группе со средним уровнем развития когнитивных функций, в отличие от группы испытуемых с низким уровнем, не склонны воспринимать как проблему непонимание чувств других людей, азартные игры, связь с дурной компанией. Кроме того, было обнаружено, что среди клинико-социаль-ных переменных с лучшим уровнем когнитивного функционирования ассоциируются более тяжкие ООД, совершение их в состоянии алкогольного опьянения, снижение уровня критичности, а во время
осуществления ПЛ - установочное поведение, частые нарушения режима и большая индифферентность к мерам взыскания.
Для проверки гипотезы о влиянии определенных типов мотивации на социальную желательность ответов были изучены значимые взаимосвязи между принадлежностью к выделенным профилям и кли-нико-социальными показателями, которые важны для осуществления лечебно-реабилитационных мер в стационаре. Было обнаружено, что больные, мотивационный профиль которых характеризуется низким защитным отрицанием, значимо чаще нарушают режимные требования в отделении, нарушения отмечаются преимущественно в начальный период ПЛ, а меры взыскания имеют позитивное влияние. Такие больные заявляют о большом количестве проблем в социальном функционировании, среди которых значимо преобладают зависимость от наркотиков и алкоголя и переменные, отражающие низкий уровень саморегуляции. Они имеют максимальные показатели оценки веростности совершения повторного ООД. Эту группу отличает сочетание восприятия тяжести заболевания и снижения способности распознавать имеющуюся симптоматику. В отношении медицинского персонала и оценки успешности лечения характерны обесценивающие и дискредетирующие персонал тенденции. У больных, мотивационный профиль которых отличает отсутствие тенденции к произведению впечатления, наиболее значимой проблемой является малоконтролируемая агрессивность в периоды раздражительности. Наименьшее количество заявленных проблем как в отношении социального функционирования, так и при оценке различных аспектов ПЛ отмечается в группе больных с низким уровнем самообмана.
Следующим этапом исследования было изучение взаимосвязи субъективных оценок проводимого лечения с криминологическими и клинико-соци-альными показателями: привлечение к уголовной ответственности в прошлом (2 раза и более), характер прошлых правонарушений, опыт лечения в общепсихиатрических стационарах, период времени после отмены ПЛ, по прошествии которого было совершено повторное правонарушение. Было обнаружено, что лица, совершившие повторные правонарушения в период времени от 1 года до 3 лет после отмены ПЛ, значимо чаще имеют высокие индексы риска внутрибольничной агрессии и для данной категории больных значимо чаще субъективно трудным является понимание чувств других.
Анализ динамики субъективных оценок в процессе ПЛ выявил, что наиболее стабильными причинами конфликтов с медицинским персоналом большинства больных общей выборки остается низкая коммуникативная культура, демонстрируемая медицинским персоналом, требования соблюдать режим, убежденность больных в непонимании
28
Т.Н. Кабанова
врачом их проблем, низкий уровень доверия специалисту, а также аффективные колебания пациентов. При повторном замере больший процент пациентов связывал нарушения сна с плохим самочувствием и возникновением зависимости от фармакотерапии, а также заявлял в качестве значимого переживания опасение по поводу повторного вовлечения в криминальную среду. Кроме того, отмечалось снижение процента лиц, прибегающих к помощи врача при возникновении злобного аффекта.
На всех этапах ПЛ стабильными остаются суждения пациентов о его эффективности в связи с появлением у них лучшего «понимания жизни», представлений об определенности и разрешимости своих проблем, а также с улучшением самочувствия, когнитивного функционирования и снижением тяжести аффективных проявлений. Неизменными остаются такие мотивировки причин неудовлетворенности лечением, как боязнь привыкания к препаратам, большое количество побочных эффектов, убежденность в отсутствии необходимости лечения. Отмечено увеличение числа больных, признающих у себя наличие психического расстройства, двукратное увеличение больных, считающих собственный характер причиной неудачной коммуникации, а также увеличение числа больных, удовлетворенных режимом отделения.
Были выделены ассоциации нарушений режима, удовлетворенности лечением как с личностью самого пациента, его ожиданий в отношении врача, так и с конкретными результатами лечебно-реабилитационных мероприятий. Также было обнаружено, что доверие врачу и оценка его вовлеченности в проблемы пациента относятся к разным факторам, определяющим как степень удовлетворенности лечением, так и сопряженность с субъективными критериями его успешности. В случае субъективной удовлетворенности лечением в связи с улучшением самочувствия и когнитивных функций отмечается отрицательная корреляция с удовлетворенностью лечением пациентов по причине доверительного отношения к врачу.
Для изучения вопроса о влиянии выраженности негативной симптоматики на субъективные оценки был проведен анализ показателей, верифицированных лечащим врачом (особенности фармакотерапии, удовлетворенность пациентом лечением, эффективность психотерапевтических мероприятий, активность больного в отделении и в решении своих социальных проблем), в отношении тех больных, которые находились на этапе подготовки к выписке. Также заполнялась шкала выраженности негативной симптоматики (SANS). У пациентов с минимальной выраженностью негативной симптоматики была выявлена положительная динамика в критической оценке своего состояния и одновременном появлении не заявляемых ранее проблем: неспособности справляться со злобным
аффектом, объяснении трудностей коммуникации и проявлений агрессии своими патохарак-терологическими особенностями. Пациентов со средней степенью выраженности негативной симптоматики значимо отличают доверие к лечащему врачу, активность в общении с родственниками и друзьями, избирательное общение с другими пациентами. Пациенты опасаются, что от них отвернется семья и возникнут сложности с трудоустройством после выписки. Именно в этой группе отмечаются максимальное осознание у себя психического расстройства и оценка врачами полноты реализации психотерапевтических задач. Пациентов с умеренной выраженностью негативной симптоматики отличает положительная динамика в увеличении способности совладания со злобным аффектом, в удовлетворенности проводимым лечением, при этом отмечается увеличение количества пациентов, отрицающих наличие конфликтов с соседями по палате. Обращает внимание увеличение количества пациентов в этой группе, заявляющих о проблемах с засыпанием, а также недостаточно критично оценивающих свое состояние. У пациентов с максимально выраженной негативной симптоматикой наблюдается также процентное снижение лиц, заявляющих о проблемах совладания со злобным аффектом, уменьшение проблем в соблюдении режимных требований, редукция конфликтов с соседями по палате. В этой группе отмечается увеличение количества пациентов, удовлетворенных проводимым лечением.
Поскольку данное исследование не являлось ка-тамнестическим, были проанализированы те показатели эффективности ПЛ и переменные, которые были доступны фиксации, и выделены те аспекты субъективных оценок больных, которые позволяют осуществлять прогноз в отношении поведения больных.
Первоначально была проверена значимость отличий в субъективных оценках различных аспектов проводимого лечения на этапе подготовки к выписке между обследованными группами. Далее был проведен анализ влияния опыта неоднократного пребывания на ПЛ, особенностей поведения пациентов во время ПЛ, влияния мер взыскания и работы в отделении, являющихся маркерами сотрудничества больных с персоналом в лечебно-реабилитационном процессе.
Поскольку исследование проводилось в 2 стационарах, осуществляющих 2 разные формы ПЛ (специализированного типа и специализированного типа с интенсивным наблюдением), можно было оценить взаимосвязь субъективных оценок пациентов с рядом индикаторов эффективности СПП: структура - такие ее составляющие, как материально-техническая база, кадровое обеспечение, организация работы, сервисные условия; технология -часть ее содержательных характеристик, а именно
Ф
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
полноту использования методов психосоциальной реабилитации при оказании специализированной помощи. Были выявлены особенности субъективных оценок пациентов проводимого ПЛ в зависимости от количественных и качественных показателей его организационных характеристик. Было обнаружено, что субъективные оценки пациентов, отражающие улучшение самочувствия и удовлетворенность лечением, обусловлены идеологией и практикой психофармакотерапии, полнотой используемых методов психосоциального лечения.
Для проверки гипотезы о возможности использования субъективных оценок пациентов не только в качестве показателей эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, но и в качестве прогнозаторов поведения больного в стационаре был проведен анализ сопряженности субъективных оценок пациентов на адаптационно-диагностическом этапе ПЛ и ряда его показателей, верифицируемых лечащим врачом на этапе подготовки к выписке. Были получены следующие данные.
В группе лиц, полностью удовлетворенных лечением, оказалось значимо меньше пациентов, которые начиная с адаптационно-диагностического этапа аффектировались из-за отсутствия новостей из дома. И одновременно в тех случаях, когда пациенты изначально были индифферентны к новостям из дома, они чаще были недовольны лечением.
Среди больных, демонстрирующих конформность установок в мотивировках взаимоотношений с другими пациентами и оказывающих помощь персоналу отделения, отмечалось значимо больше больных, которые формально соглашаются с необходимостью фармакотерпии.
Значительно чаще лечащим врачом было зафиксировано осознание необходимости фармакотерапии у тех пациентов, которые были довольны режимом в отделении, и тех, кто отмечал у себя улучшение клинического состояния, а также у тех больных, в клинической картине которых имели место тревожные расстройства. Также среди таких больных значимо меньше было тех, кто занимал пассивную позицию при ухудшении клинического состояния, и больше тех, кто настаивал на удовлетворении своих желаний.
Во всех случаях, когда пациенты отмечали в качестве причин конфликтов и ухудшения настроения общение с медицинским персоналом, отсутствовало осознание пациентом необходимости фармакотерапии. Также отсутствие такого осознания отмечалось у тех пациентов, которых отличали внешне обвиняющие формы поведения в отношении соседей по палате и дискредитация врача.
Больных, в отношении которых в максимальной степени были реализованы психотерапевтические задачи, значительно отличали следующие
субъективные оценки ПЛ на адаптационно-диагностическом этапе. Агрессивное поведение и снижение настроения больные объясняли конфликтами с соседями по палате. Мотивировка же удачной коммуникации была связана со стратегией сотрудничества. Трудности коммуникации связывали с эмоциональной несдержанностью. Во время злобного аффекта больные данной группы применяли стратегию использования помощи врача. Наиболее значимыми для них были опасения, связанные с неопределенностью своей жизни после выписки из стационара.
У группы больных, в отношении которых были частично решены задачи психотерапевтических мероприятий, отсутствовали установки на предъявление социально-желательных ответов, отмечалась относительная сохранность критической оценки своих личностных особенностей. Мотивировка нарушений режима характеризовалась отсутствием внешне обвиняющих тенденций и выделением в качестве причины инцидентов в отделении неструктурированность среды. В качестве причин нарушения сна пациенты этой группы выделяли различного рода беспокойство, в том числе о своих детях. Мотивировка ухудшения настроения обусловлена плохим самочувствием и не связана с конфликтами с соседями по палате.
Больных, которые на этапе подготовки к выписке демонстрировали заинтересованность в решении собственных социальных вопросов, но пассивно выполняли инструкции врача, отличали следующие субъективные оценки ПЛ, зафиксированные на адаптационно-диагностическом этапе. Лечение оценивалось больными как эффективное в связи со стабильностью эмоционального состояния. Причины возникновения конфликтов с медицинским персоналом были обусловлены волнением перед медицинской комиссией. Несмотря на наличие конфликтов с врачом, больные не заявляли враждебного отношения к нему. Мотивировкой снижения настроения являлось ухудшение клинического состояния.
Тех больных, которые принимали активное участие и проявляли заинтересованность в решении собственных социальных вопросов, значительно отличали следующие субъективные оценки. Причинами конфликтов с медицинским персоналом, врачом являлись факторы психологического регистра: с медицинским персоналом - отсутствие информации о семье, врачом - убежденность пациентов в неприязненном отношении его к ним. Отмечалась установка на демонстрацию стабильности психического состояния (больные утверждали, что у них всегда хорошее настроение, а снижение настроения не связано с ухудшением клинического состояния). При этом среди стратегий совладания со злобным аффектом зафиксированы вербальные провокации («начинаю цепляться к окружающим»).
30
■ I
Т.Н. Кабанова
Наибольший вклад при отнесении больных в группу с избирательным общением и отсутствием совместной деятельности на протяжении всего ПЛ внесли следующие переменные, отражающие их субъективные оценки, зафиксированные на адаптационно-диагностическом этапе. При объяснении агрессивного поведения и конфликтов с окружающими преобладали внешне обвиняющие тенденции. Возникновение инцидентов такие пациенты связывали с факторами, отражающими недостаточность надзора в отделении, и не атрибуцировали к ограничительным мерам по соблюдению режима. Такие больные нуждаются в помощи лечащего врача. Пациенты данной группы признают наличие у себя психического заболевания той или иной степени. При этом отмечают, что изменения в их психическом состоянии первым замечает персонал, заявляют, что нуждаются в помощи врача при совладании со злобным аффектом. Несмотря на конфликты с медицинским персоналом по причине длительного отсутствия свиданий с родственниками, пациенты заявляют об улучшении настроения после
общения с медицинской сестрой. Неудовлетворенность больных лечением обусловлена недоверием лечащему врачу.
Заключение
Анализ имеющихся подходов к судебно-психиат-рической профилактике в отечественной и зарубежной практике, а также полученные эмпирические данные позволили сформулировать следующие рекомендации:
• дополнить комплексный функциональный анализ при составлении индивидуальных программ реабилитации переменными, учитывающими субъективный опыт пациентов;
• осуществлять регулярный мониторинг факторов, сдерживающих агрессию, субъективных оценок пациентами различных аспектов реабилитационных мероприятий;
• выделить в качестве самостоятельной психодиагностической задачи выявление пациентов, в отношении которых интенсивные психотерапевтические вмешательства будут наиболее эффективными.
Индикаторы
Качественные характеристики
Субъективные
Результат
Ф
Рис. 2. Эффективность судебно-психиатрической профилактики
Российский психиатрический журнал № 4, 2015
31
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
Литература
1. Булыгина В.Г. Измерение рисков насилия в судебной психиатрии // Психологическая наука и образование (www.psyedu.ru). 2011. № 1. С. 50-60.
2. Булыгина В.Г. Роль клинической психологии в профилактике общественно опасных действий психически больных // Психология и право. 2011. № 1. С. 44-54.
3. Булыгина В.Г., Макурина А.П., Жумагалиева М.Ю., Кабанова Т.Н. Проблема создания новых экспериментальных методов для решения прикладных задач в патопсихологии и судебно-психиатричес-кой практике // Психология и право. 2011. № 4. С. 44-54.
4. Кабанова Т.Н., Булыгина В.Г. Роль субъективных оценок психически больных в формировании приверженности лечению и профилактике повторных ООД // Психология и право. 2012. № 1. С. 99-109.
5. Казаковцев Б.А., Булыгина В.Г., Демчева Н.К. Значение психосоциальной работы для профилактики первичной инвалидности при психических расстройствах. // Психическое здоровье. 2013. Т. 11, № 9 (88). С. 19-25.
6. Макушкина О. А. Эффективность деятельности учреждений, осуществляющих исполнение принудительных мер медицинского характера // Судебная психиатрия. Актуальные проблемы / Под ред. В. В. Вандыша. М. : ФГБУ ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2014. Вып. 11. 216 с.
7. Макушкина О.А., Казаковцев Б.А. Мониторинг эффективности профилактики общественно опасных действий психически больных на этапе принудительного лечения // Судебная психиатрия. Актуальные проблемы / Под ред. В.В. Вандыша. М. : ФГБУ «ГНЦССП им. В. П. Сербского», 2012. Вып. 9. 244 с.
8. Психодиагностические методы исследования в практике принудительного лечения психически больных : рук. для врачей / ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития; под ред. В.Г. Булыгиной. М., 2010. 420 с.
9. Ястребов В.С., Солохина Т.А. Основные положения концепции обеспечения качества психиатрической помощи // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2003. Т. 103, № 5. С. 4-10.
References
Bulygina V.G. Measurement of risk of violence in forensic psychiatry. Psikhologicheskaya nauka i obrazovanie [Psychological Science and Education]. 2011; Vol. 1: 50-60. (in Russian) Bulygina V.G. The role of clinical psychology in the prevention of socially dangerous actions of the mentally ill. Psikhologiya i pravo. [Psychology and Law]. 2011; Vol. 1: 44-54. (in Russian) Bulygina V.G., Makurina A.P., Zhumagalieva M.Yu., Kabanova T.N. The problem of creation of new experimental techniques to solve applied problems in abnormal psychology and forensic psychiatric practice. Psikhologiya i pravo. [Psychology and Law]. 2011; Vol. 4: 44-54. (in Russian)
Kabanova T.N., Bulygina V.G. The role of the subjective ratings of the mentally ill in the formation of adherence to treatment and prevention of re-OOD. Psikhologiya i pravo [Psychology and Law]. 2012; Vol. 1: 99-109. (in Russian)
Kazakovtsev B.A., Bulygina V.G., Demcheva N.K. The value of psychosocial work for the prevention of primary disability in mental disorders. Psikhicheskoe zdorov'e. [Mental Health]. 2013; Vol. 11, N 9 (88): 19-25. (in Russian)
Makushkina O.A. The effectiveness of institutions engaged in the execution of compulsory measures of medical character / Forensic psychiatry. Actual problems; Under the editorship of V.V. Va-ndisa. Moscow: Tsentr imeni V.P. Serbskogo, 2014. Iss. 11: 216 p. (in Russian)
Makushkina O.A., Kazakovtsev B.A. Monitoring the effectiveness of prevention of socially dangerous actions of the mentally ill at the stage of compulsory treatment // Forensic psychiatry. Actual problems; Under the editorship of V.V. Vandisa Moscow: Tsentr imeni V.P. Serbskogo, 2012. Iss. 9. 244 p. (in Russian) The psychodiagnostic research methods in the practice of compulsory treatment of the mentally ill. A guide for physicians / Federal state institution «State scientific center of social and forensic psychiatry. V.P. Serbsky» the Ministry of health and social development, edited by V.G. Bulygina. Moscow, 2010. 420 p. (in Russian) Yastrebov V.S., Solokhina T.A. Basic concepts of quality assurance of mental health care. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Kor-sakova. [The Korsakov's Journal of Neurology and Psychiatry]. 2003; Vol. 103, N 5: 4-10. (in Russian)
32
1.
7.
3.
5
9.
