CC BY
84СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© М.Ю. Белякова, 2015 Для корреспонденции
УДК 616.89-008.12 Белякова Мария Юрьевна - младший научный сотрудник
Лаборатории психологических проблем судебно-психиатрической профилактики ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 199991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-34-10 Е-таИ: burjew@mail.ru
М.Ю. Белякова
Психологические факторы риска совершения повторных общественно опасных действий у лиц с негативно-личностными расстройствами
Psychological risk factors of reoffending among patients with negative personal disorders
M.Yu. Belyakova
The paper summarizes the results of investigation of psychological risk factors associated with reoffending among patients with negative personality mental disorders. The study based on a sample of 215 patients of Orel psychiatric hospital of specialized type with intense surveillance and Moscow psychiatric hospital # 5.revealed universal and nosospecific characteristics of self-regulation, self-control and social apperception among mentally ill who have committed repeated socially dangerous acts. The input of impairments in psychological structure of self-regulation and social apperception, which increase the level of social dangerousness of patients with negative personality mental disorders is defined. Keywords: social dangerousness, violence risk factors, repeated social dangerous acts, self-control, self-regulation, social apperception, negative personality disorders
ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow
В статье представлены результаты исследования психологических факторов риска совершения повторных общественно опасных действий (ООД) больными с негативно-личностными психическими расстройствами. На материале исследования 215 пациентов Орловской ПБСТИН и МПБ № 5 были выявлены универсальные и нозоспецифические особенности саморегуляции, самоконтроля и социальной апперцепции психически больных, совершивших повторные ООД. Определен вклад нарушений психологической структуры саморегуляции и социальной апперцепции в увеличение степени общественной опасности больных с негативно-личностными психическими расстройствами.
Ключевые слова: общественная опасность, факторы риска насилия, повторные общественно опасные действия, самоконтроль, саморегуляция, социальная апперцепция, негативно-личностные расстройства
В отечественной судебной психиатрии общественная опасность лица, страдающего психическим расстройством, определяется как «высокая вероятность совершения больным повторного общественно опасного деяния» [1]. Определение степени общественной опасности психически больных важно при решении вопросов изменения или отмены принудительных мер медицинского характера, требующих осуществления клинического и социального прогноза. Критерии клинического и социального прогноза предполагают всесторонний анализ сочетания клинико-психопатологических, социально-демографических и психологических переменных с выявлением как факторов риска совершения повторных общественно опасных действий (ООД) психически больными лицами, так и протек-тивных факторов, снижающих эту вероятность [4].
Ф
ф
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
К клинико-психопатологическим факторам риска насилия в отечественной судебной психиатрии традиционно относят наличие психопатоподобных синдромов с повышенной поведенческой активностью и патологией влечения; бредовых идей определенного содержания, сопровождающихся аффективной напряженностью; частых пароксизмальных психических состояний с сопутствующей агрессивностью; депрессивных состояний с бредовыми идеями самообвинения; дефицитарных психических расстройств и изменений личности; негативно-личностных психопатологических механизмов совершения ООД и др. [8].
Среди социально-демографических факторов риска насилия отмечают кратность проявлений насилия в прошлом, молодой возраст на момент первых проявлений насилия, наличие дезадаптации в раннем возрасте, систематическое употребление алкоголя и других психоактивных веществ, трудности с трудоустройством, непостоянство отношений, нарушение требований надзора в прошлом и т.д. [3].
Собственно психологические факторы совершения ООД нередко объединяются с социальными и социально-психологическими, что нивелирует значение именно психологических предикторов, которые в гораздо меньшей степени изучены в рамках судебной психиатрии.
Понимание причин общественно опасного поведения в судебной психиатрии базируется на концепции взаимодействия психопатологических, личностных и ситуационно-социальных факторов. Согласно взглядам отечественных исследователей, основными ситуационными факторами, влияющими на регуляцию поведения, являются сложность стоящей перед субъектом задачи и эмоциогенность ситуации [6, 9].
Анализ особенностей функционирования потенциальной системы саморегуляции лиц с тяжелыми психическими расстройствами в ситуации неопределенности требует дополнительного изучения особенностей социальной апперцепции и самоконтроля психически больных лиц. Также психологические переменные, связанные со способностью к осознанной регуляции поведения, необходимо учитывать при определении степени риска совершения повторных ООД больными, к которым ранее применялись принудительные меры медицинского характера [2].
Согласно операционально-технической модели исследования саморегуляции, самоконтроля и социальной апперцепции (см. рисунок), настоящее исследование проводилось с опорой на следующие теоретические конструкты. Под саморегуляцией понимается системно организованный психический процесс по инициации, построению, поддержанию и управлению всеми видами и формами внешней и внутренней активности, которые направлены на достижение принимаемых субъектом целей [7].
Социальная апперцепция - когнитивный подпроцесс в структуре моделирования значимых условий деятельности, включающий в себя перцепцию и интерпретацию ситуации, а также оценку альтернатив и выбор наиболее адекватного способа реагирования [10, 11]. Социальная апперцепция является связующим звеном между когнитивными и аффективными сторонами регуляции поведения. Дефицит социального познания (в частности, социальной апперцепции) является предиктором нарушений социального функционирования, фактором риска возникновения агрессивного поведения. Формирование свойства агрессивности основывается на определенной организации перцептивных и мыслительных процессов: человек, склонный к агрессивному поведению, специфическим образом воспринимает и трактует окружающую действительность.
Самоконтроль - способность контролировать и подавлять нежелательное поведение, мысли и импульсы в целях оптимальной адаптации к окружающей среде. При устойчивой тенденции к самоконтролю индивид избегает сиюминутных, одномоментных действий и стратегий, цена и последствия которых превышают долгосрочные выгоды.
Отсутствие исследований операционально-технического уровня саморегуляции поведения взрослых больных с выраженной психической патологией, проведенных с учетом анализа восприятия ими ситуационных факторов и способности к самоконтролю, определили новизну данной работы. Практическая значимость оценки регуляторных возможностей лиц с тяжелыми психическими расстройствами с преобладанием негативной симптоматики и изменений личности обусловлена возможностью совершенствования прогноза уровня их социальной адаптации, что особенно важно при высокой вероятности возвращения этих больных в асоциальное окружение, недостаточной поддержке со стороны членов семьи и отсутствии стабильного источника дохода.
Целью данного исследования является выделение психологических факторов совершения повторных ООД лицами с негативно-личностными расстройствами, связанных с системой регуляции поведения психически больных лиц.
Материал и методы
В целях выделения психологических факторов риска совершения повторных ООД были обследованы 215 больных мужского пола с негативно-личностными психическими расстройствами, находящихся на принудительном лечении, среди них 44,2% (95 чел.) совершили повторные ООД, а 55,8% (120 чел.) - однократные ООД. Среди лиц с негативно-личностными психическими расстройствами, совершивших повторные ООД, 54,7% больных
12
М.Ю. Белякова
Операционально-технический уровень регуляции поведения
К О Р Р
Е
К Ц
И Я
Планирование
Модели рование
Программирование
Оценка результатов
Реалистичность, действенность выдвигаемых целей
Моделирование условий различных ситуаций, оценка и прогноз изменений
Адекватность, действенность и иерархичность программ поведения
Критерии успешности достижений
Когнитивные подпроцессы (социальная апперцепция)
Восприятие социального контекста
т
Восприятие эмоциального контекста
т
Интерпретация ситуации
т
Продуцирование альтернатив
т
Выбор оптимального решения
L
Операционально-техническая модель исследования саморегуляции, самоконтроля и социальной апперцепции
проходили принудительное лечение в Орловской ПБСТИН, 45,3% - в МПБ № 5 специализированного типа. Органическим психическим расстройством (ОПР) страдали 40% испытуемых, шизофренией - 60% больных.
Больные, совершившие однократные ООД, проходили принудительное лечение в Орловской ПБСТИН (58,3%) и в МПБ № 5 специализированного типа (41,7%). По нозологической принадлежности больные распределились следующим образом: у 32,7% опрошенных диагностировано ОПР, у 67,3% - шизофрения.
К методическому инструментарию исследования относились:
1) специально разработанная карта обследования, включающая клинико-социальные переменные;
2) экспериментальное патопсихологическое исследование;
3) опросник «Стиль саморегуляции поведения», направленный на изучение особенностей волевой саморегуляции поведения (Моросанова В.И., 1999);
Российский психиатрический журнал № 4, 2015
4) опросник диагностики способности к самоконтролю (Грасмик Р., в адаптации Булыгиной В.Г., Абдразяковой А.М., 2010), состоящий из 6 шкал, соответствующих эмпирическому наполнению данного конструкта: импульсивность, эгоцентризм, склонность к риску, выбор простых решений, несдержанность, физическая активность;
5) авторская проективная Методика изучения социальной апперцепции (Белякова М.Ю., Булы-гина В.Г., 2011). Она состоит из ситуаций, предполагающих различные варианты развития сюжета, которые относятся к криминальному, социально-бытовому контексту и контексту, связанному с болезнью. Испытуемым предлагалось проинтерпретировать ситуацию, предложить возможные варианты ее развития, а также идентифицировать эмоциональное состояние изображенных персонажей. Методика позволяет исследовать сформированность когнитивных подпроцессов регуляции поведения, связанных с пониманием социального контекста и навыками социального функционирования [5];
6) шкала оценки негативной симптоматики (Scale for the Assessment of Negative Symptoms),
13
ф
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
разработанная Н. Андерсеном. Клиническая рейтинговая шкала предназначена для количественной и структурной оценки негативных психопатологических расстройств - симптомов, проявляющихся в снижении или отсутствии существующего в норме психического феномена. Негативная или дефици-тарная симптоматика понимается автором методики как проявление торможения или выпадения активности высших психофизиологических структур головного мозга.
Схема исследования
Первый этап исследования был посвящен выявлению специфических особенностей саморегуляции, самоконтроля и социальной апперцепции, а также исследованию клинико-социальных и патопсихологических характеристик психически больных, совершивших повторные ООД и находящихся на принудительном лечении. Для реализации поставленной цели было проведено сравнение исследуемых параметров у лиц, совершивших однократные ООД, и у лиц, совершивших повторные ООД, с использованием критерия х2 для номинативных данных и и-критерия Манна-Уитни для метрических.
На втором этапе в целях определения нозоспе-цифических особенностей психологической структуры саморегуляции, самоконтроля и социальной апперцепции у лиц с негативно-личностными психическими расстройствами были выделены субпопуляции больных в зависимости от нозологической принадлежности, без учета повторности совершенных ООД. Данные, полученные в обеих нозологических группах, подверглись сравнению с помощью критерия значимых различий Манна-Уитни, для анализа номинативных показателей был использован метод кросстабуляции. Затем внутри каждой нозологической группы было проведено разделение испытуемых по кратности совершенных ООД.
На третьем этапе исследования больные, совершившие повторные ООД, были разделены на подгруппы в зависимости от степени общественной опасности. В целях определения вклада нарушений психологической структуры саморегуляции и социальной апперцепции в увеличение риска совершения повторных ООД лицами с негативно-личностными психическими расстройствами был проведен дискриминантный анализ.
Результаты и обсуждение
На первом этапе исследования были выявлены следующие специфические особенности психологической структуры саморегуляции лиц с психической патологией, совершивших повторные ООД: недостаточный уровень функционирования регуляторной системы (р=0,000), проявляющийся в нарушении
способности к целеполаганию и составлению программы действий по достижению поставленных целей, а также недостаточная регуляторная гибкость. Нарушение способности к моделированию значимых внешних и внутренних условий осуществления деятельности проявляется в ограниченном понимании ситуационного контекста с опорой на субъективные критерии, игнорировании нюансов отношений между персонажами, продуцировании небольшого количества альтернативных вариантов разрешения ситуации и неспособности к четкой дифференциации эмоций участников ситуации. Среди структур самоконтроля больных, совершивших повторные ООД, значимо отличали высокие показатели предпочтения физической активности (р=0,034) и предпочтения простых задач (р=0,042) в деятельности. Также группу лиц, совершивших повторные ООД, характеризовала большая представленность негативной симптоматики (р=0,04) при склонности пациентов недооценивать степень ее выраженности.
Среди клинико-психопатологических и патопсихологических характеристик у больных с негативно-личностными расстройствами, совершивших повторные ООД, отмечались следующие особенности: более ранний возраст совершения первого ООД (р=0,00), преобладание агрессивных преступлений против личности (р=0,018) и психопатологического механизма совершения ООД - дефицит высших эмоций (р=0,02), злоупотребление алкоголем (р=0,011), нарушение критичности в широком смысле (р=0,00), низкий объем сведений и знаний (р=0,00).
В целях выявления нозоспецифических факторов риска насилия были проанализированы различия между исследуемыми переменными в группах больных шизофренией и ОПР.
Результаты анализа данных патопсихологического исследования с помощью анализа таблиц сопряженности позволили установить выраженное когнитивное снижение у 83% больных ОПР и у 28% больных шизофренией. Специфические нарушения мышления и эмоционально-волевой сферы наблюдались у 70% лиц, страдающих шизофренией, при достаточном уровне развития познавательной сферы и достаточном объеме сведений и знаний. Преобладающее большинство пациентов в обеих нозологических группах отличало выраженное снижение критических и прогностических способностей (шизофрения - 66,6%, ОПР - 82,3%).
Анализ данных, полученных с помощью психометрических методик, позволил выявить отличительные для больных ОПР, совершивших повторные ООД, характеристики. Это, в частности, понимание основного смысла ситуации при отсутствии способности к восприятию нюансов взаимоотношений между персонажами, что наряду со сниженной способностью к программированию и целеполаганию
14
М.Ю. Белякова
Результаты дискриминантного анализа переменных, существенных для разделения испытуемых по типу принудительного лечения
Патопсихологические и психологические характеристики Значение коэффициента канонической функции
Нарушение критичности к болезни и ситуации общественно опасных действий 0,501
Низкое развитие эмоционально-волевой сферы 0,330
Снижение уровня обобщения 0,308
Несоответствие интерпретации заданному контексту 0,218
Преобладание социально неприемлемых вариантов развития ситуации 0,136
Преобладание агрессивных вариантов развития ситуации 0,105
Преобладание не адекватных контексту вариантов разрешения ситуации 0,101
затрудняло в данной группе обследованных выбор оптимального варианта разрешения ситуации. Выбор данными больными неконструктивных вариантов решения проблемы был сопряжен с низким самоконтролем, проявляющимся в предпочтении простых задач в деятельности, стремлении к риску, эгоцентризме и импульсивности.
У больных шизофренией, совершивших повторные ООД, при снижении способности к целепо-лаганию и программированию были обнаружены трудности понимания заданного ситуационного контекста. Субъективный смысл, привнесенный больными в трактовку ситуации, способствовал выбору ими несоответствующих контексту, но социально-приемлемых способов решения проблемы.
Анализ выборки, разделенной по нозологической принадлежности и кратности совершенных ООД, позволил выявить, что больным шизофренией, совершившим повторные ООД, также присущи аффективная неустойчивость, импульсивность и эгоцентризм, являющиеся признаками низкого самоконтроля. Среди клинико-психологических характеристик преобладали задержка раннего развития, аффективные расстройства в преморбидном периоде, а также совершение ООД в состоянии алкогольного опьянения.
Больных ОПР, совершивших повторные ООД, характеризовали низкие значения по всем шкалам самоконтроля, хронический алкоголизм, социальная неустроенность, преобладание корыстной и корыстно-насильственной направленности совершенных ими ООД.
При разделении больных на группы в зависимости от типа принудительного лечения, реализуемого в их отношении, было выявлено увеличение доли тяжких преступлений против личности среди больных, находящихся на принудительном лечении в учреждении специализированного типа с интенсивным наблюдением. Большая часть повторных ООД была совершена в течение 2 лет после отмены предыдущего принудительного лечения, более четверти повторных преступлений были совершены
в течение первого года. Следует отметить, что в 67,4% случаев повторное правонарушение было совершено такими больными в состоянии алкогольного опьянения.
Согласно результатам дискриминантного анализа (см. таблицу), значимыми патопсихологическими и психологическими переменными для разделения больных, совершивших повторные ООД, по степени общественной опасности являются: нарушение критичности к болезни и ситуации ООД в широком смысле; низкое развитие эмоционально-волевой сферы; снижение уровня обобщения; снижение способности к пониманию ситуационного контекста; преобладание социально неприемлемых и агрессивных и не адекватных контексту вариантов развития ситуации.
Таким образом, анализ результатов исследования позволяет сделать ряд обобщений. Для лиц с негативно-личностными расстройствами, совершивших повторные ООД, характерны более ранний возраст начала криминальной активности, преобладание агрессивных преступлений против личности, психопатологический механизм совершения ООД -дефицита высших эмоций, злоупотребление алкоголем, нарушения критичности в широком смысле, низкий объем сведений и знаний.
Существуют нозоспецифические нарушения психологической структуры саморегуляции, самоконтроля и социальной апперцепции больных, совершивших повторные ООД. Больных с ОПР значимо отличают стремление к риску, эгоцентризм и импульсивность. При понимании основного смысла ситуации отсутствует способность к восприятию нюансов взаимоотношений между персонажами. Больные демонстрируют равнозначность выбора агрессивных и неагрессивных вариантов дальнейшего развития событий, они склонны идентифицироваться с персонажем-агрессором.
У больных шизофренией дефектным звеном социальной апперцепции является снижение способности адекватно понимать смысл ситуации. При этом больные склонны предлагать социально при-
Ф
Российский психиатрический журнал № 4, 2015
15
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
емлемые способы разрешения ситуации исходя из субъективного видения ее контекста.
Лиц, обладающих высокой степенью общественной опасности, значимо отличают нарушения социальной апперцепции в виде трудностей понимания смысла ситуации, интерпретация ее вне заданного контекста, неспособность к дифференциации
эмоций персонажей по модальности и продуцирование большего числа социально неприемлемых вариантов развития ситуации; нарушения саморегуляции в виде несвязанности регуляторных процессов между собой, а также нарушения самоконтроля за счет преобладания раздражительности и эгоцентризма.
Литература
1. Белякова М.Ю., Булыгина В.Г., Токарева Г.М. Субъективные оценки и реабилитационный потенциал как факторы снижения риска насилия : метод. рекомендации // Психология и право. 2015. № 1. С. 1-14.
2. Булыгина В.Г. Измерение рисков насилия в судебной психиатрии // Психологическая наука и образование [Электронный ресурс]. 2011. № 1. URL: http://psyjournals.ru/ psyedu_ru/2011/ n1/39935.shtml (дата обращения: 15.05.2012).
3. Булыгина В.Г. Оценка риска внутрибольничной агрессии в стационарах, осуществляющих ПЛ : Метод. рекомендации. М., 2010. 24 с.
4. Булыгина В.Г., Казаковцев Б.А., Макушкина О.А. и др. Субъективные оценки и реабилитационный потенциал как факторы снижения риска насилия : метод. рекомендации. М. : ФГБУ «ГНЦССП им.
B.П. Сербского», 2014. 27 с.
5. Булыгина В.Г., Макурина А.П., Жумагалиева М.Ю., Кабанова Т.Н. Проблема создания новых экспериментальных методов для решения прикладных задач в патопсихологии и судебно-психи-атрической практике // Психология и право. 2012. № 4. С. 1-14.
6. Кондратьев Ф.В. Аспекты проблемы общественной опасности лиц с психическими расстройствами // Рос. психиатр. журн. 2006. № 3.
C. 64-68.
7. Конопкин О.А. Психическая саморегуляция произвольной активности человека (структурно-функциональный аспект) // Вопр. психол. 1995. № 1. С. 5-13.
8. Котов В.П., Голланд В.Б., Мальцева М.М., Яхимович Л.А. Критерии и обоснование дифференцированного применения принудительных мер медицинского характера в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния : Метод. рекомендации. М. : ФГБУ ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2011. 24 с.
9. Котов В.П., Мальцева М.М. Клинические аспекты первичной профилактики общественно опасных действий психически больных // Профилактика ООД лиц с тяжелыми психическими расстройствами во внебольничных условиях. Тверь, 2006. С. 37-43.
10. Kopelowicz A., Liberman P. Integration of care: integrating treatment with rehabilitation for persons with major mental illnesses // Psychiatr. Serv. 2003. Vol. 54. P. 1491-1498.
11. Kupper Z., Hoffmann H. Course patterns of psychosocial functioning in schizophrenia patients attending a vocational rehabilitation program // Shizophr. Bull. 2000. Vol. 26. P. 681-698.
References
BeljakovaM.Ju., Bulygina V.G., Tokareva G.M. Socio-psycological and pathopsychological factors of risk of reoffending among mentally ill with negative personality disorders. Psihologija i pravo [Psychology and Low]. 2015; Vol. 1: 1-14.(in Russian)
BulyginaV.G. Measuring the Risk of Violence in Forensic Psychiatry. Psihologicheskaja nauka I obrazovanie [Psychological Science and Education]. 2011.Vol. 1.URL: http://psyjournals.ru/ psyedu_ru/2011/ n1/39935.shtml (date of access15.05.2012).(inRussian) Bulygina V.G. assessment of the risk of nosocomial aggression in hospitals carrying out compulsory treatment: Guidelines. Moscow, 2010. 24 p. (in Russian)
Bulygina V.G., Kazakovcev B.A., Makushkina O.A. et al. Subjective evaluation and rehabilitation potential as a protective factors of violence. Moscow: FGBU GNCSSP im. V.P. Serbskogo, 2014. 27 p. (in Russian) Bulygina V.G., Makurina A.P., ZhumagalievaM.Ju., Kabanova T.N. Problem of creating new experimental methods for solving applied problems in pathopsychology and judicial psychiatric practice. Psihologija i pravo [Psychology and Low]. 2011; Vol. 4: 1-14. (in Russian) Kondrat'ev F. V. Aspects of public danger of persons with mental disorders. Rossijskij psihiatricheskij zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2006; Vol. 3: 64-8. (in Russian)
10.
Konopkin O.A. Psychical self-regulation of any activity of the human (structural and functional aspect). Voprosy psihologii [Questions of Psychology]. 1995; Vol. 1: 5-13. (in Russian) Kotov V.P., Golland V.B., Mal'ceva M.M., Jahimovich L.A. Criteria for reasonableness and differentiated application of compulsory medical measures for persons with severe mental disorders have committed socially dangerous acts: Guidelines. Moscow: FGBU GNCSSP im. V.P. Serbskogo, 2011: 24 p. (in Russian)
Kotov V.P., Mal'ceva M.M. Clinical aspects of primary prevention of socially dangerous actions mentally ill. Prevention of socially dangerous actions of persons with severe mental disorders in the community. Tver', 2006: 37-43. (in Russian) Kopelowicz A.,Liberman P.Integration of Care: Integrating Treatment WithReabilitationfor Persons With Major Mental. InessesPsychiatr. Serv. 2003; Vol. 54: 1491-8.
Kupper Z., Hoffmann H. Course patterns of psychosocial functioning in schizophrenia patients attending a vocational rehabilitation program. Shizophr. Bull. 2000; Vol. 26: 681-98.
16
1.
7.
8.
3.
9.
6
