Особенности принудительного лечения больных пожилого возраста с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные действия

Винникова Ирина Николаевна; Лазько Наталья Викторовна; Дмитриев Андрей Сергеевич; Оспанова Анна Викторовна

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Для корреспонденции

Дмитриев Андрей Сергеевич - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-25-42 E-mail: irvina1@yandex.ru

И.Н. Винникова, Н.В. Лазько, А.С. Дмитриев, А.В. Оспанова

Особенности принудительного лечения больных пожилого возраста с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные действия

Specific aspects of compulsory treatment of elderly patients with severe mental disorders who have committed socially dangerous acts

I.N. Vinnikova, N.V. Lazko, A.S. Dmitriev, A.V. Ospanova

The paper examines the current issues of compulsory treatment of elderly patients with severe mental disorders and provides data on complete psychological and psychiatric assessment of patients with schizophrenia and organic personality disorder in this age group with depressive-delusional and organic mental disorders. The authors identified the main differential criteria of psychopathological disorders in patients in the study in the form of clinical-dynamic and pathopsychological characteristics and also came up with differentiated schemes of treatment of elderly patients with depressive-delusional disorders and organic mental disorders at all stages of compulsory treatment.

Keywords: compulsory treatment of elderly patients with severe mental disorders, depressive-delusional and organic mental disorders, compulsory supervision and treatment, differentiated schemes of treatment

ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России, Москва

Federal Medical Research Centre of Psychiatry and Narcology, Moscow

В статье рассматриваются актуальные вопросы принудительного лечения пациентов пожилого возраста с тяжелыми психическими расстройствами, приводятся данные комплексного психолого-психиатрического обследования больных шизофренией и органическим расстройством личности данной возрастной группы с депрессивно-бредовыми и психоорганическими расстройствами. Авторами выделены основные дифференциальные критерии психопатологических нарушений у исследуемого контингента в виде клинико-динамических и патопсихологических характеристик, а также представлены дифференцированные схемы лечения больных пожилого возраста с депрессивно-бредовыми расстройствами и психоорганическими нарушениями на этапах принудительного лечения. Ключевые слова: принудительное лечение пожилых пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, депрессивно-бредовые и органические психические расстройства, принудительное наблюдение и лечение, дифференцированные схемы лечения

Реабилитационно-терапевтические программы принудительного лечения (ПЛ) больных с тяжелыми психическими расстройствами, разработанные к настоящему времени, основаны на синдромо-логическом принципе в рамках конкретных нозологических форм, анализа клинических и социальных показателей [3, 7]. Проводимые лечебные, психотерапевтические, психокоррекционные и социальные мероприятия, безусловно, должны соотноситься с индивидуальными показателями качества жизни пациентов, в том числе с их возрастным периодом [1, 2, 8, 10, 15, 16]. Как показывает практический опыт, возраст больных, находящихся на ПЛ, варьирует от 18-19

4

до 70-75 лет. В связи с этим подходы к применению психофармакотерапевтических методик, частота проведения параклинических обследований, консультаций специалистов и других составляющих ПЛ имеют ряд особенностей в различных возрастных группах.

Среди научных трудов по общей и судебной психиатрии немало работ посвящено изучению психопатологических проявлений различных нозологических форм в зависимости от возраста пациентов и подэкспертных [1, 5, 6, 11-14]. Однако возрастные аспекты контингента больных, находящихся на ПЛ, отражены лишь в отдельных исследованиях [4, 9].

В соответствии с клиническим опытом наибольшего внимания среди таких лиц требуют пациенты старших возрастных групп вследствие свойственной этому периоду жизни соматической отягощенности, инвалидизации, значительно сниженных, в силу возраста и ресурсов к социальной реадаптации.

По нашим данным, среди больных, находящихся на ПЛ, число лиц указанной возрастной группы ежегодно составляет 8-24%. В связи с этим настоящее исследование является весьма актуальным.

Цель работы - разработка дополнений к лечебно-реабилитационным мероприятиям ПЛ в отношении больных пожилого возраста.

Материал и методы

Исследование выполнялось на базе отделения Психиатрической клинической больницы № 1 им. Н.А. Алексеева, где помимо стационарной су-дебно-психиатрической экспертизы проводилось ПЛ в условиях психиатрического стационара общего типа. За 2006-2013 гг. обследованы 27 больных мужского пола в возрасте от 57 лет до 71 года. Применялись следующие методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-катам-нестический, экспериментально-психологический, анализ консультаций специалистов, данных параклинических исследований.

В соответствии с нозологической принадлежностью 44,4% (12 человек) обследованных составили больные шизофренией; 55,6% (15 человек) - пациенты с органическим расстройством личности (ОРЛ). Лица, страдающие деменцией, в данную выборку не включались. Из общего числа больных у 92,6% в анамнезе отмечалось злоупотребление алкогольными напитками и, в отдельных случаях, употребление наркотических веществ. Среди общественно опасных действий (ООД) в обеих группах (соответственно 83,3 и 89,9%) преобладали преступления против личности (угроза убийством, попытка убийства, хулиганские действия), совершенные, как правило, в состоянии алкогольного опьянения. У пациентов с ОРЛ повторные ООД встречались чаще (40%), в отличие от больных шизофренией (25%). При исследовании наиболее зна-

чимых показателей социальной сферы установлен достаточно высокий уровень образования - среднее специальное и высшее; при этом у больных шизофренией высшее образование имели 33,3%, а у пациентов с ОРЛ - 46,6%. Однако до поступления на ПЛ около 50% больных шизофренией занимались квалифицированным трудом, а пациенты с ОРЛ в основном выполняли малоквалифицированную работу.

Исследуемые группы также отличались по степени инвалидизации: II группу инвалидности имели 40% лиц с ОРЛ и 25% больных шизофренией. Примерно в равных соотношениях отмечалась сохранность семейной адаптации (41,6% у больных шизофренией и 40% пациентов с ОРЛ).

Результаты и обсуждение

При поступлении пациентов на ПЛ вначале решались задачи первого (адаптационно-диагностического) этапа: проводимое комплексное психолого-психиатрическое обследование позволяло выявить клинические особенности психопатологических проявлений. У исследуемых групп лиц отмечались как общие черты, так и отличия в соответствии с нозологической принадлежностью. Так, в обеих группах преобладали депрессивно-бредовые расстройства в сочетании с психоорганическим синдромом с различной степенью выраженности когнитивных нарушений. Клиническая картина отличалась стертостью симптоматики, наличием бредовых идей преимущественно интерпрета-тивного характера без тенденций к систематизации. В структуре непосредственно депрессивных проявлений преобладал аффект тревоги. Существенную роль в клинической картине указанных расстройств играли реактивные наслоения, возникшие вследствие многофакторной психотравмирующей ситуации (возбуждение уголовного дела, следственные действия, судебный процесс, поступление в психиатрический стационар на заведомо длительный срок). В условиях кардинального изменения повседневных стереотипов свойственное лицам старших возрастных групп снижение пластичности психофизиологических процессов способствовало появлению практически у всех больных элементов растерянности, идеаторной непродуктивности, эпизодов двигательного беспокойства, псевдодементных реакций.

Помимо общих особенностей психопатологических проявлений у обследованных лиц в клинической картине депрессивно-бредового и психоорганического синдромов, безусловно, имелись отличия, определяемые и нозологической принадлежностью, и возрастным периодом, что требовало направленной коррекции на всех этапах ПЛ. Так, у больных шизофренией преобладающий в структуре депрессии тревожный компонент сочетался с проявлениями тоски, безысходности, бесперспективности. Ука-

Ф

5

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

занные аффективные нарушения сопровождались ощущением общего физического неблагополучия с ипохондрической фиксацией и сенестопатичес-кими расстройствами, которые требовали более тщательной квалификации с учетом объективных данных о хронических соматических заболеваниях. Клиническая картина собственно бредовых переживаний имела сходство с редуцированными паранои-дами малого размаха, впервые возникшими в позднем возрасте [6], и проявлялась в основном идеями отношения к близким родственникам, потерпевшим по уголовному делу, нередко сочеталась с бредовой трактовкой поведения лиц ближайшего окружения в прошлом (притесняли, причиняли моральный и материальный ущерб). Психоорганические нарушения помимо церебрастенической и резидуальной неврологической симптоматики проявлялись общим интеллектуальным и мнестическим снижением с отсутствием критической оценки своего состояния и положения в сложившейся ситуации. При клиническом и первичном психологическом исследовании характерные для длительно протекающего шизофренического процесса нарушения мышления в виде аморфности, малопродуктивности, склонности к построению труднокорригируемых концепций малого размаха с опорой на субъективные критерии сочетались с вязкостью, обстоятельностью, примитивным своеобразием в выделении главных признаков предметов и явлений.

У пациентов с ОРЛ аффективные нарушения отличались большим полиморфизмом, по сути представляли собой депрессивно-дисфорические расстройства в виде сочетания тревоги с раздражительностью, нестойкими злобными проявлениями, слезливыми реакциями на фоне общей астении. Бредовые переживания преимущественно в виде идей отношения, отравления, неизлечимого заболевания отличались конкретностью, примитивностью фабулы с взаимоисключающими утверждениями в зависимости от колебания аффекта. Психоорганические нарушения характеризовались более выраженным, по сравнению с таковым у больных шизофренией, когнитивным и интел-лектуально-мнестическим снижением, в том числе с эпизодическими проявлениями фиксационной амнезии. Помимо церебрастенической симптоматики у таких лиц определялась и мелкоочаговая неврологическая симптоматика. Первичное экспериментально-психологическое исследование констатировало значительное снижение целенаправленности интеллектуальной деятельности, ее непродуктивность, трудности в выделении главных признаков предметов и явлений, обобщения, излишнюю детализацию, крайне низкий уровень активности и побуждений.

В рамках решения задачи первого этапа по дообследованию больных, разработке лечебно-реабилитационной тактики с примерным планом лечения

и направленной щадящей биологической терапией все пациенты осматривались терапевтом, неврологом, окулистом; по показаниям - хирургом, дерматовенерологом, а с учетом специфики контингента -урологом. В обеих группах выявлялось характерное для исследуемого возрастного периода соматическое неблагополучие. Так, со стороны органов и систем преобладала сердечно-сосудистая патология в виде общего и коронарного атеросклероза, в ряде случаев - с ишемической болезнью сердца, гипертонической болезни (IIA стадии чаще у больных шизофренией и 11Б стадии преимущественно у пациентов с ОРЛ), миокардиодистрофии. В обеих группах в ряде наблюдений выявлялись сахарный диабет типа 2, хронический воспалительный процесс со стороны желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтероколит), в отдельных случаях - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; нередко - дискинезия желчевыводящих путей с хо-лецистэктомией по анамнезу; хронический гепатит; хронический бронхит с явлениями пневмосклероза и астматического компонента, хронические заболевания со стороны мочеполовой системы (пиелонефрит, простатит, уретрит). Это подтверждалось соответствующими показателями лабораторных и инструментальных (УЗИ органов брюшной полости и малого таза, рентгенологическое исследование органов грудной клетки или флюорография) исследований. При УЗДГ сосудов головы и шеи более выраженные нарушения кровоснабжения головного мозга отмечались у пациентов с ОРЛ. При проведении электроэнцефалографического исследования у больных шизофренией выявлялись изменения биоэлектрической активности головного мозга преимущественно регуляторного характера, в то время как у пациентов с ОРЛ указанные изменения сочетались с дезорганизацией а-ритма, наличием акцентов в основном в височных и затылочных областях, снижением порога судорожной готовности. С учетом результатов параклинических обследований неврологом помимо хронической вертебробазилярной недостаточности, полинейро-радикулопатии, полинейропатии (токсической, диабетической либо смешанной) диагностировалась дисциркуляторная энцефалопатия (I-II степени у больных шизофренией и II степени, а в ряде случаев II-III степени у пациентов с ОРЛ). При осмотре окулистом у всех пациентов выявлялись возрастные изменения сосудов сетчатки, катаракта разной степени, в ряде наблюдений - глаукома.

На первом этапе помимо дообследования пациентам с проявлениями двигательного беспокойства и выраженными нарушениями сна проводилась неотложная симптоматическая терапия преимущественно тиоридазином (до 30 мг/сут) либо хлорпротиксеном (25-30 мг/сут).

На втором этапе - интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий, подразумева-

6

ющем наибольшую терапевтическую активность, проводилась дифференцированная комбинированная психофармакотерапия на основе клинического и психологического обследования в динамике с учетом психофизиологических особенностей возрастного периода. С одной стороны, на данном этапе необходимо максимально эффективно купировать депрессивно-бредовые расстройства и компенсировать психоорганические нарушения у пациентов, а с другой стороны - свести к минимуму осложнения от применения психотропных препаратов, дабы не усугублять соматоневрологичес-кую патологию, учитывать назначения терапевта и невролога. При выборе препаратов предпочтение отдавалось антидепрессантам, не оказывающим антихолинергического действия, и мягким традиционным нейролептикам либо атипичным без выраженных побочных действий в малых и средних терапевтических дозировках. Так, больным шизофренией с тревожно-тоскливыми проявлениями в структуре депрессии и диссомнией назначали венлафаксин (150 мг/сут) в сочетании с агоме-латином (25-50 мг на ночь) и в ряде случаев -с тиоридазином (25-30 мг на ночь). Для усиления тимоаналептического эффекта и стабилизации эмоциональных нарушений в ряде случаев в схему терапии включали ламотриджин (25-50 мг/сут). Коррекция бредовых расстройств достигалась применением кветиапина (100-150 мг/сут) в сочетании с малыми дозами трифлуоперазина (5-7,5 мг/сут) на фоне корректоров - мидокалма (100-150 мг/сут) либо амантадина (100 мг/сут). Данную терапию проводили в сочетании с общетерапевтическими назначениями и курсами метаболической терапии. В результате активного лечения по мере нивелирования депрессивной симптоматики пациенты обнаруживали большую мнестико-интеллектуаль-ную сохранность по сравнению с их психическим состоянием при поступлении на ПЛ, что лишний раз подтверждает значимость влияния аффективных нарушений на когнитивные функции в пожилом возрасте. На данном этапе бредовые переживания, как правило, дезактуализировались, купировались сенестопатические расстройства, однако сохранялась ипохондрическая фиксация на своих ощущениях. У больных появлялась частичная критика к своему поведению в ситуации ООД и положению в сложившейся ситуации. Однако в отношении своего психического здоровья они лишь пассивно соглашались с необходимостью специализированной помощи. При повторном психологическом исследовании уданной группы лиц выявлялись тенденция к большей четкости и продуктивности мышления, уменьшение проявлений вязкости и обстоятельности при сохраняющейся склонности к построению труднокорригируемых концепций и идеаторной переработке информации с опорой на внутренние критерии.

При проведении активной терапии больным с ОРЛ депрессивно-бредовую симптоматику купировали тразодоном (150 мг/сут) либо циталопра-мом (40 мг/сут) в сочетании с карбамазепином (300 мг/сут). В целях воздействия на бредовые расстройства назначали оланзапин (5 мг/сут) при необходимости в сочетании с алимемазином (5-10 мг/сут). При сохраняющихся инсомнических расстройствах в схему терапии включали хлор-протиксен (25-50 мг на ночь). Так же как и больным шизофренией, данным пациентам назначали «мягкие» корректоры (мидокалм, амантадин) в соответствующих дозировках. Помимо курсов метаболической терапии и общетерапевтических назначений больным с ОРЛ с учетом значительной выраженности интеллектуально-мнестических нарушений уже на данном этапе применяли ноотроп-ные препараты в небольших дозах - пирацетам или пиритинол (400 мг/сут) либо аминалон (750 мг/сут). По мере постепенной редукции депрессивных и бредовых расстройств у данных пациентов отмечалось уменьшение проявлений церебрастеничес-кой симптоматики; эпизодов фиксационной амнезии к концу данного этапа не наблюдалось. Однако сохранялись проявления достаточно выраженного когнитивного и интеллектуально-мнестического снижения, что препятствовало формированию хотя бы частичной критики к своему заболеванию и ООД. Тем не менее при психологическом исследовании отмечались некоторое улучшение целенаправленности и продуктивности интеллектуальной деятельности, снижение проявлений ощущения враждебности по методикам, тенденция к повышению уровня активности и побуждений.

Реабилитационные мероприятия на этапе активной терапии в отношении пациентов обеих групп подразумевали помощь в их адаптации к условиям пребывания в отделении ПЛ, освоении требований режима, установлении необходимых взаимоотношений с больными более молодых возрастных групп, поощрении к посильному участию в трудовых мероприятиях внутри отделения. Особое внимание уделяли работе с родственниками и близкими пациентов в целях сохранения их семейного окружения: разъяснялись особенности заболевания, обсуждались способы реагирования на болезненные проявления и тактика профилактических действий, формировалась установка на семейную адаптацию, особо значимую при снижении либо утрате в силу возраста и состояния здоровья, трудовых возможностей.

Основной задачей третьего этапа - стабилизации достигнутого эффекта (долечивания) - является проведение преимущественно противорецидивной и более элективной терапии с учетом данных, полученных на первом и втором этапах.

На данном этапе больные шизофренией продолжали получать терапию антидепрессантами с постепенным снижением доз. Так, суточную дозу

Ф

7

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

венлафаксина доводили до 75 мг; агомелатин либо отменяли, либо использовали как базовый антидепрессант. Как правило, для стабилизации аффекта больные продолжали получать ламотриджин (25-75 мг/сут), которому отводилась корректирующая роль, что позволяло в случаях склонности к ундулирующим проявлениям в структуре депрессии не повышать вновь дозы антидепрессантов. Для стабилизации процесса, дезактуализации бредовых переживаний и редукции ипохондрической составляющей пациентам в схеме лечения оставляли кветиапин (до 100 мг/сут); трифлуоперазин, как правило, отменяли вместе с корректорами. При необходимости терапию кветиапином дополняли тиоридазином (до 30 мг/сут). По данным психолого-психиатрического обследования, в процессе лечения на третьем этапе у больных шизофренией полностью редуцировалась продуктивная психопатологическая симптоматика и значительно сглаживались нарушения ассоциативных процессов; они с большей критикой оценивали ООД и обнаруживали формирование частичной критической оценки своего состояния. В то же время по мере редукции расстройств шизофренического спектра на первый план выступали более стойкие к терапии нарушения в рамках психоорганического синдрома, что обусловливало необходимость включения в схему лечения ноотропов с мягким восстанавливающим действием в небольших дозах - амина-лона (750 мг/сут) или пикамилона (40 мг/сут).

На этапе стабилизации больным с депрессивно-бредовым синдромом в рамках ОРЛ по мере уменьшения тревожных проявлений дозы антидепрессантов снижали - тразодона до 75 мг/сут, циталопрама - до 20 мг/сут. Вместе с тем в связи со стойкостью дисфорического радикала пациенты продолжали получать карбамазепин (300 мг/сут), при необходимости дозировку увеличивали до 600 мг/сут. На фоне редукции депрессивно-дисфорических расстройств отмечалась и более ускоренная положительная динамика бредовых переживаний, что позволяло отменить оланзапин. Однако для закрепления эффекта терапии и профилактики обострений на фоне изменений соматического состояния пациенты продолжали получать алимемазин (до 10 мг/сут), в ряде случаев «под прикрытием» тиоридазина (до 30 мг/сут) и корректоров. На данном этапе для коррекции интеллектуально-мнестических нарушений в условиях уменьшения суточных доз нейролептиков и антидепрессантов предпочтение отдавалось ноотропным препаратам с седативным эффектом (фенибут 750 мг/сут) либо с дополнительным сосудистым действием (пирацетам 400 мг + циннаризин 25 мг - в капсуле препарата «Фезам» или «Омарон» - 2 капсулы в сутки). Результаты психолого-психиатрического обследования на данном этапе свидетельствовала о постепенной редукции бредовых и депрес-

сивно-дисфорических расстройств, стабилизации аффекта, сглаживании церебрастенических и ве-гетососудистых нарушений. С учетом изначально достаточно выраженного интеллектуально-мнести-ческого снижения больных с ОРЛ на этапе стабилизации формировалась лишь частичная формальная критика к своему состоянию и совершенному ООД. По данным психологических методик, сохранялись и укреплялись тенденции к повышению уровня активности; прошлые ощущения враждебности значительно снижались.

На третьем этапе психофармакотерапию в обеих группах больных проводили на фоне периодических курсов метаболической терапии. Помимо этого на фоне стабилизации психического состояния пациентов, позволяющего уменьшить количество и дозы психотропных средств, значительный удельный вес в реабилитационных мероприятиях имели периодически проводимые лабораторные и инструментальные обследования, консультации вра-чей-соматологов в целях профилактики рецидивов соматических заболеваний, влияющих в свою очередь на положительные результаты психофамако-терапии. На данном этапе пациентов более активно вовлекали в повседневные мероприятия отделения. С учетом возраста им предлагали наиболее легкие виды трудотерапии. Психокоррекционное и психотерапевтическое воздействие было прежде всего направлено на выработку повседневных жизненных стереотипов с посильным участием в делах семьи или бытового самообслуживания (для одиноких лиц), установки на полный отказ от употребления алкогольных напитков и других психоактивных средств. Наряду с этим осуществляли мероприятия по продлению группы инвалидности либо установлению ее при первичном освидетельствовании. В отношении одиноких пациентов при необходимости решали социальные вопросы, в том числе о дееспособности.

Вышеуказанные психокоррекционно-психотера-певтические и необходимые социальные мероприятия продолжались и на четвертом, заключительном, этапе подготовки к выписке из стационара. Лечебно-реабилитационные мероприятия данного этапа являлись продолжением таковых на предыдущих этапах ПЛ; психофармакотерапию корректировали с учетом подготовки к выписке и применения в амбулаторных условиях. Для больных шизофренией определялся минимум препаратов для обеспечения ремиссии и поддержания оптимально возможного когнитивного уровня. Антидепрессанты, как правило, отменяли, предпочтение отдавали нормотимикам (ламотриджин 50 мг/сут). С учетом бытовой фабулы бредовых переживаний для профилактики рецидивов при возвращении в привычную среду больные продолжали получать кветиапин, но в меньшей дозе (до 50 мг/сут). По показаниям дополнительно назначали тиоридазин, также в мень-

8

шей суточной дозе (20-25 мг/сут). Психолого-психиатрическое обследование больных шизофренией на данном этапе констатировало стойкую редукцию депрессивно-бредовых расстройств с незначительной, но положительной динамикой нарушений ассоциативных процессов. Эмоциональные проявления становились более дифференцированными. В определенных рамках восстанавливались социальные установки с готовностью к межличностному взаимодействию с лицами ближайшего окружения. В ряде случаев пациенты высказывали намерения о подработках на легких видах труда. В рамках психоорганических нарушений практически не отмечалось церебрастенических и вегетососудистых проявлений. Интеллектуально-мнестические функции частично улучшались, в связи с чем больные на формальном уровне критически оценивали совершенное ООД. Критическая оценка своего состояния была частичной, формальной.

На данном этапе терапия в отношении пациентов с ОРЛ была более насыщенной. На фоне отмены антидепрессантов для поддержания аффективной стабильности сохраняли среднюю терапевтическую дозу нормотимиков (карбамазепин 600 мг/сут). Алимемазин заменяли тиоридазином (25-30 мг/сут, преимущественно на ночь). Продолжали курсы сосу-дисто-ноотропной терапии. У данных больных также полностью купировалась продуктивная психопатологическая симптоматика. На фоне аффективной стабильности в целом сохранялась склонность к реакциям раздражения в субъективно не комфортных ситуациях. Поскольку у пациентов с ОРЛ проявления конкретности, примитивности мышления оставались интактными к проводимой терапии, а интеллектуально-мнестические нарушения улучшались незначительно, сохранялась возможность недостаточной регуляции с непосредственным реагированием эмоций отрицательного характера в условиях субъективно значимых ситуаций. Уровень когнитивного дефицита у данных больных позволял достичь лишь частичной формальной критики к своему состоянию и ООД в процессе ПЛ.

К концу четвертого этапа ,в отношении всех пациентов решался вопрос об изменении мер медицинского характера. Квалификация психического состояния больных шизофренией как терапевтическая ремиссия, а пациентов с ОРЛ - как стабилизация на фоне терапии однозначно свидетельствовала о значительном уменьшении степени обществен-

ной опасности, что позволяло рекомендовать суду либо отменить принудительное лечение в стационаре с направлением на динамическое наблюдение в ПНД, либо направить пациента в медицинскую организацию, осуществляющую принудительное амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра. При решении вопроса о рекомендациях в отношении каждого конкретного больного учитывались особенности динамики психопатологических расстройств на этапах стационарного ПЛ, результаты реабилитационных мероприятий в целом с оценкой качества соблюдения больничного режима, устойчивости социальной адаптации и положительных социальных установок, повторность правонарушений и ООД, а также склонность к злоупотреблению алкогольными напитками и другими психоактивными веществами по анамнезу.

Как указывалось выше, сохранность семейного окружения является одним из фундаментальных условий для социальной реадаптации и профилактики повторных ООД у лиц пожилого возраста с психическими расстройствами. В связи с этим продолжение принудительного лечения в амбулаторных условиях рекомендовалось преимущественно одиноким пациентам независимо от нозологии, склонным к злоупотреблению алкогольными напитками и имеющим неблагоприятный социальный анамнез.

Таким образом, реабилитационно-терапевтичес-кие мероприятия принудительного лечения, проводимые в условиях психиатрического стационара общего типа в отношении больных пожилого возраста с тяжелыми психическими расстройствами, имеют свою специфику и зависят от нозологической принадлежности, выраженности сопутствующих основному заболеванию психопатологических проявлений, сочетанной соматической патологии, особенностей качества жизни, в том числе социальной адаптации. Проводимое в период ПЛ комплексное динамическое психолого-психиатрическое обследование в сочетании с данными параклинических исследований и консультаций специалис-тов-соматологов позволяет проводить адекватную индивидуально подобранную комбинированную психофармакотерапию, что в совокупности с психо-коррекционно-психотерапевтическими мероприятиями обеспечивает снижение общественной опасности и профилактику ООД в данной возрастной группе.

Сведения об авторах

ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России (Москва):

Винникова Ирина Николаевна - ведущий научный сотрудник отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии Е-таП: irvina1@yandex.ru

Российский психиатрический журнал № 6, 2014 9

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Лазько Наталья Викторовна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии E-mail: irvina1@yandex.ru

Дмитриев Андрей Сергеевич - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии E-mail: irvina1@yandex.ru

Оспанова Анна Викторовна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии E-mail: sabanrus@yandex.ru

Литература

1. Барков И.Н. Психические заболевания у лиц старших возрастных групп: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1988. - 26 с.

2. Беленькая И.Г. Сравнительно-возрастное изучение приступов реккурентной шизофрении, определяемых картиной тревожно-бредовой депрессии // Сравнительно-возрастные аспекты нервных и психических заболеваний (тезисы докладов) 24-26 марта 1982 г.: Сб. - Свердловск, 1982. -С. 4-5.

3. Вандыш-Бубко В.В. Органическое психическое расстройство и агрессивность: принципы и некоторые модели судебно-психиатрической экспертизы // Психиатрия и общество: Материалы конференции, посвященной 80-летию ГНЦ ССП им. В.П. Сербского. - М., 2001. - С. 227-233.

4. Винникова И.Н, Лазько Н.В., Дмитриев А.С., Оспанова А.В. О возрастных аспектах принудительного лечения // Материалы IV Нац. конгр. по социальной психиатрии 12-14 декабря 2011 г. - М., 2011. - С. 129.

5. Гаврилова С.И. Неучтенные диспансером шизофренические расстройства, выявленные при клинико-эпидемиоло-гическом обследовании поздних возрастных групп // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1979. - вып. 9. -С. 1366-1372.

6. Дворин Д.В. Особенности клинико-психопатологичес-ких расстройств у больных параноидной шизофренией в старости // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1979. - Вып. 9. - С. 1378-1381.

7. Кондратьев Ф.В. Принудительное лечение больных с органическим поражением головного мозга // Принудительное лечение в системе профилактики ООД психически больных. - М., 1997. - С. 92-98.

8. Кунафина Е.Р. Дезадаптивное поведение с делинквентны-ми проявлениями у психически больных старших возрас-

тных групп: предрасполагающие факторы, клинические и социальные аспекты профилактики: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 2008. - 38 с.

9. Лазько Н.В., Пищикова Л.Е., Мамонова И.П. О принудительном лечении больных пожилого возраста, совершивших общественно опасные действия // Материалы IV Нац. конгр. по социальной психиатрии, 12-14 декабря 2011 г. -М., 2011. - С. 154.

10. Молчанова Е.К. Клиника отдаленных этапов вялотекущей шизофрении в позднем возрасте // Журнал неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1981. - вып. 5. - С. 715-720.

11. Ню Т.Г. Органические психические расстройства в пожилом возрасте (клиника, диагностика, судебно-психиат-рическая оценка): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 2002. - 20 с.

12. Собенников В.С. Шизофрения с ипохондрической симптоматикой в инволюционном периоде: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 1988. - 20 с.

13. Штернберг Э.Я. Дружинина Т.к., Молчанова Е.К. Закономерности динамики клинических проявлений и течения шизофрении в свете отдаленных катамнезов в старости // VI Всесоюзный съезд неврологии и психиатрии. -М., 1975. - С. 144-148.

14. Щедренко В.В. Семейно-бытовая реадаптация больных шизофренией пожилого и старческого возраста в связи с динамикой их самосознания: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 1993. - 19 с.

15. Liddle P.F., Barnes T.R.E., Gurson D.A. Depression and the experience of psychological deficits in schizophrenia // Acta Psichiatr. Scand. - 1993. - Vol. 88. - Р. 243-247.

16. Stip E. Novel antipsychotics: issues and controversies. Typicality by atypical antipsychotics // J. Psychiat. Neurosci. -2000. - Vol. 25, N 2. - Р. 137-153.

10