CC BY
22© Коллектив авторов, 2010 Для корреспонденции
УДК 616.8-009-039.31(045) Дмитриев Андрей Сергеевич - доктор медицинских наук,
профессор, заведующий отделением по разработке принципов лечения в судебной психиатрии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: [email protected]
А.С. Дмитриев, И.Н. Винникова, Н.В. Лазько, А.В. Оспанова, М.В. Морозова, О.Ф. Савина
Современные подходы к дифференцированной терапии и реабилитации больных с пароксизмальными расстройствами в период стационарного принудительного лечения
Modern approaches to differentiated therapy and rehabilitation of patients with paroxysmal disorders during compulsory institutional treatment
A.S. Dmitriev, I.N. Vinnikova, N.V. Lazko, A.V. Ospanova, M.V. Morozova, O.F. Savina
The paper cites data about clinico-dynamic features of paroxysmal disorders in patients with epilepsy and organic brain disease at different stages of compulsory in-patient treatment. Based on the outcome of a comprehensive psychological-psychiatric investigation of 67patients differentiated schemes were developed for using modern antiepileptic drugs and traditional psychoactive medications with due account for polymorphism of the paroxysmal states and other psychopathological disorders, individual tolerance to treatment, signs of therapeutic resistance. The proposed variants of psychopharmacotherapy in conjunction with individually tailored psychotherapeutic and psychocorrective measures enable a sustained (over 1 year) remission of the paroxysmal activity to be achieved as well as to stabilize comorbid psychopathological disturbances, all of which dramatically reduces the degree of social danger of the investigated contingent of patients. Key words: differentiated treatment, paroxysmal disorders, remission, compulsory institutional treatment
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
В статье приводятся данные о клинико-динамических особенностях пароксизмальныхрасстройств у больных эпилепсией и органическим заболеванием головного мозга на этапах стационарного принудительного лечения. На основании результатов комплексного психолого-психиатрического обследования 67 больных разработаны дифференцированные схемы применения современных антиэпилептических препаратов и традиционных психотропных средств с учетом полиморфизма пароксизмальных состояний и других психопатологических расстройств, индивидуальной переносимости лечения, признаков терапевтической резистентности. Предложенные варианты психофармакотерапии в сочетании с индивидуально ориентированными психотерапевтическими и психокоррекционными мероприятиями позволяют достигнуть стойкой (более 1 года) ремиссии пароксизмов и стабилизации сочетанных с ними психопатологических нарушений, что существенно уменьшает степень общественной опасности исследуемого контингента больных.
Ключевые слова: дифференцированная терапия, пароксизмальные расстройства, ремиссия, стационарное принудительное лечение
Проблема профилактики общественно опасных действий (ООД) психически больных не только сохраняет свою актуальность в настоящее время, но и является одним из приоритетных направлений деятельности судебных психиатров, что обусловлено, прежде всего высокой распространенностью феномена агрессии при психических расстройствах и его тесной связью с ООД. Существенным аспектом данной проблемы является сопряженность агрессивных форм поведения с пароксизмальными расстройствами при эпилепсии и органи-
5
ф
г
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
ческом заболевании головного мозга. Это определяется как высоким удельным весом совершаемых такими больными ООД, так и характерной тяжестью противоправных действий [7, 9]. Клиническим особенностям и судебно-психиатрическому значению пароксизмальных расстройств посвящен целый ряд фундаментальных исследований, в том числе и в последние годы [1, 2, 6-11]. Однако разработанные к настоящему времени лечебно-реабилитационные мероприятия в период стационарного принудительного лечения лиц с пароксизмальными психическими расстройствами [3] требуют дальнейшего совершенствования. Прежде всего это затрагивает вопросы использования антиэпилептических препаратов нового поколения с учетом их применения в общей психиатрической практике, предупреждения явлений фармакорезистентно-сти, достижения полной терапевтической ремиссии. Решение этих вопросов является одним из основных условий профилактики ООД у таких больных.
Целью исследования являлась разработка на основании комплексного психолого-психиатрического подхода дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с пароксиз-мальными расстройствами на этапах стационарного принудительного лечения.
Были обследованы 67 больных с пароксизмаль-ными расстройствами (мужчин), совершивших ООД и находившихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре общего типа (МКПБ № 1 им. Н.А. Алексеева) за период 2003-2009 гг. Возраст пациентов на момент обследования был от 19 до 56 лет (средний возраст - 31,7±11,34 года). В зависимости от нозологической принадлежности пароксизмальных расстройств пациенты были разделены на 2 группы: 1-я - 22 больных эпилепсией* и 2-я - 45 больных с органическим заболеванием головного мозга**. По данным анамнеза, парок-сизмальные расстройства у таких лиц отличались выраженным полиморфизмом, были представлены как судорожными формами приступов (простые и комплексные парциальные, генерализованные тонико-клонические), так и бессудорожными: абсансы, сумеречные расстройства, аффективные (преимущественно дисфорические). В каждом конкретном случае преобладал тот или иной вид пароксизмов, наряду с которыми отмечались и другие психопатологические проявления: интеллектуаль-но-мнестическое снижение, личностные изменения, эмоционально-волевые нарушения, расстройства влечений, бредовые симптомокомплексы с галлюцинаторными включениями.
Противоправные действия, совершенные обследованными больными, в большинстве случаев (68,7%) были направлены против личности (вред
здоровью, хулиганские действия, побои, угроза убийством). Механизмы ООД у таких пациентов чаще определялись как продуктивно-психотические и были представлены в виде дисфорической агрессивности либо дезорганизации поведения на фоне помрачения сознания. 31,3% наблюдений составили имущественные и прочие ООД, которые совершались больными по негативно-личностным механизмам (по типу снижения уровня личности с расторможенностью влечений).
На этапах проводимого таким больным принудительного лечения решались следующие основные задачи. На первом, адаптационно-диагностическом, этапе приоритетным было клиническое дообследование для уточнения генеза и структуры пароксизмов, их частоты и зависимости от внешних факторов, схемы применения и переносимости антиэпилептических препаратов и других лекарственных средств в прошлом. На основании этих данных определялась дальнейшая тактика лечения. Наряду с этим ретроспективно оценивалась динамика состояния и особенностей когнитивной и личностной сфер по материалам историй болезни и заключений судебно-психиатрической экспертизы, выполнялось экспериментально-психологическое исследование (ЭПИ). Активно использовались параклинические методы обследования (инструментальные и лабораторные), проводились консультации врачей-интернистов (невролога, нейрохирурга, терапевта). Второй и третий этапы (активной терапии и стабилизации достигнутого эффекта) принудительного лечения не имели четкой границы в отношении данного контингента больных, поскольку основной задачей являлось осуществление индивидуальной длительной преемственной комплексной фармакотерапии, направленной на урежение и редукцию пароксизмов и коррекцию сопутствующих психических расстройств. На четвертом этапе, при подготовке к выписке, осуществлялся контроль эффективности антиэпилептических препаратов, проводились коррекция дополнительных назначений и подбор максимально адаптированной для каждого конкретного больного схемы лечения в амбулаторных условиях. На всех этапах принудительного лечения по принципу «необходимости и достаточности» проводился динамический контроль ЭЭГ. Наряду с этим врачом-психиатром и психологом осуществлялись психотерапевтические и психокоррекционные мероприятия. С учетом риска возникновения различных форм пароксизмов в период подбора адекватной антиэпилептической терапии, а также для предотвращения конфликтных ситуаций, которые могли косвенно спровоцировать развитие парок-сизмальных состояний, осуществлялось продолжительное строгое наблюдение за больными.
* По МКБ-10: «Расстройство личности органической этиологии в связи с эпилепсией» ^07.02).
** По МКБ-10: «Расстройство личности органической этиологии в связи со смешанными заболеваниями» (F07.08).
6 Российский психиатрический журнал № 2, 2010
А.С. Дмитриев, И.Н. Винникова, Н.В. Лазько и др.
При поступлении на принудительное лечение у пациентов 1-й группы выявлялись полиморфные пароксизмальные расстройства. В ряде наблюдений (26,9%) отмечались генерализованные судорожные припадки, как правило, вторичные, с предшествовавшей вегетативной или психической аурой, эпилептическими продромальными явлениями. В единичных случаях (7,5%) наблюдались серийные судорожные пароксизмы с развитием эпистатуса. Нередкими были пароксизмальные расстройства с миоклоническим компонентом и кратковременной дезориентировкой при внезапном пробуждении (38,8%), простые абсансы (31,3%). Значительный удельный вес (62,7%) у больных данной группы имели аффективные приступы: дисфории с паранойяльными включениями, тревожным компонентом, суицидальными тенденциями, в отдельных случаях - гипоманиакальные состояния с элементами дурашливости. Наряду с парок-сизмальными расстройствами у больных выявлялись такие изменения психики, как инертность психических процессов, торпидность мышления, трудности переключения внимания, аффективная ригидность с неустойчивостью эмоциональных проявлений. Как правило, продуктивность интеллектуальной деятельности была сниженной, критическая оценка к своему состоянию и совершенному ООД была частичной.
При ЭПИ у больных данной группы выявлялись отчетливые колебания настроения - от приподнятого с проявлениями благодушия, угодливости, слащавости до повышенной раздражительности, аффективных вспышек по незначительному поводу. Отчетливо выступали трудности организации самостоятельной деятельности и недостаточная ее продуктивность, что было связано в том числе и с вязкостью, инертностью, ригидностью психических процессов. При проведении обобщения обследуемые фиксировались на конкретных второстепенных признаках, несущественных деталях, часто предлагали множественные решения и затруднялись выбрать главное. Данный феномен наблюдался и в ассоциативной сфере. Критическая функция мышления была снижена. Исследование личностных характеристик было затруднено из-за особенностей актуального состояния, на первый план выступала деформация личности, обусловленная имеющимся психическим расстройством, при этом практически невозможно было выявить сохранные звенья в структуре личности.
На первом, адаптационно-диагностическом этапе проводили неотложную или симптоматическую терапию с использованием традиционных психотропных препаратов. Так, серийные судорожные пароксизмы при эпистатусе купировали внутривенным введением диазепама по общепринятой схеме, психомоторное возбуждение с агрессивными действиями в структуре сумеречного рас-
стройства сознания или дисфории - амназином (до 6 мл 2,5% раствора внутримышечно). В случаях констатации галлюцинаторно-параноидной симптоматики на высоте пароксизма применяли гало-перидол (до 15 мг/сут). Выраженные депрессивные расстройства при дисфории требовали назначения седативного антидепрессанта - амитриптилина (до 100 мг/сут). При нарушениях сна, как правило, применяли диазепам - 10 мг на ночь.
Наиболее значимым для данной группы больных являлся второй этап - активной терапии, на котором происходил подбор схемы лечения с применением антиэпилептических препаратов и других психотропных средств с учетом явлений фармакорезис-тентности, отрицательного влияния на пароксизмы вследствие неправильного выбора препарата либо парадоксальной реакции на его применение [4, 5]. При выборе антиэпилептических препаратов в первую очередь учитывался вид пароксизмов. Лечение начинали по принципу монотерапии с препарата широкого терапевтического диапазона, обладающего минимальной вероятностью осложнений, с постепенным доведением дозы до эффективной. Лишь при отсутствии должного эффекта осуществляли переход на противосудорожные препараты нового поколения (альтернативная монотерапия). При неэффективности последнего целесообразной являлась рациональная политерапия, когда использовали 2-3 антиэпилептических препарата, в том числе последнего поколения [6].
На данном этапе больным 1-й группы при преобладании в структуре пароксизмов генерализованных либо парциальных судорожных приступов, сочетавшихся с депрессивным радикалом, назначали карбамазепин - 600 мг/сут с постепенным увеличением до 1200 мг/сут. Наряду с этим для купирования депрессивных проявлений использовали амитриптилин (от 75 до 150 мг/сут). При резистентности и (или) побочных действиях (кожные проявления, гепатопатии, нарушение формулы крови) применяли ламотриджин, начиная с 25 мг/сут с последующим увеличением до 100-200 мг/сут. С учетом антидепрессивных и нормотимических свойств ламиктала суточная доза амитриптилина в таких случаях не превышала 75 мг. Пациентам с впервые выявленными пароксизмальными расстройствами, особенно при соматической отя-гощенности, назначали окскарбазепин, начиная с суточной дозы 600 мг с постепенным увеличением до 1200-1800 (максимально 2400) мг/сут.
При сочетании генерализованных судорожных с парциальными припадками, абсансами, при полиморфных или недифференцированных пароксизмах использовали вальпроат, - начиная с 300 мг/сут и увеличивая до терапевтически эффективной дозы (1200 мг/сут). В случаях положительной динамики состояния на фоне лечения вальпроатом, но при непереносимости оптимальной дозы вследс-
Российский психиатрический журнал № 2, 2010
7
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
г
ф
твие побочных эффектов (диспепсия, нистагм, тремор и пр.) дополнительно назначали топирамат -200 мг/сут. Купирование судорожных и бессудорожных пароксизмов, возникающих во время сна, при пробуждении и непосредственно после пробуждения, проводили клоназепамом - 2-3 мг/сут. При резистентности к вышеуказанным препаратам генерализованных судорожных или парциальных припадков назначали леветирацетам по 500 мг/сут с последующим увеличением до 2000 мг (при максимальной дозе 3000 мг/сут). Ноотропные - нейропротекторные свойства данного препарата позволяли с меньшей частотой проводить курсы метаболической терапии таким больным. Наряду с леветирацетамом в качестве монотерапии при резистентности рассматриваемых пароксизмов в отдельных случаях применяли габапентин - до 3600 мг/сут.
Препаратом выбора при лечении простых абсан-сов являлся этосуксимид. При этом пациенты принимали 750 мг/сут в течение 10 дней, и при редукции абсансов эту дозу этосуксимида назначали для длительного применения. При отсутствии должного эффекта дозу увеличивали до 1500 мг/сут. В отдельных случаях простые абсансы купировали сочетанным применением трех антиэпилептических препаратов: карбамазепина, ламотриджина и леве-тирацетама в средних терапевтических дозировках.
Наряду с антиэпилептическими препаратами больным 1-й группы для купирования проявлений дисфории при эксплозивном ее варианте (злобно-тоскливый аффект, гневливость, конфликтность, агрессивные тенденции) назначали перициазин (до 30 мг/сут) либо хлорпромазин (до 150 мг/сут). При появлении бредовой настроенности в схему лечения включали галоперидол (до 6 мг/сут); при тревожном варианте дисфории с суицидальными тенденциями применяли амитриптилин (до 150 мг/сут). При проведении активной терапии больным периодически назначали курсы метаболической терапии: блокаторы кальциевых каналов нимодипин - до 360 мг в течение 2 нед; антиоксиданты и антигипоксанты - витамины В6 (по 1 мл внутримышечно через день) и В12 (200-400 мкг в 1-2 мл через день), фолиевая кислота (1-3 мг/сут), фенилпирацетам (до 300 мг/сут).
В результате проводимого лечения частота припадков уменьшалась либо они редуцировались, дисфории не достигали психотического уровня, купировались депрессивные расстройства, не отмечалось эпизодов помрачения сознания. В связи с этим хлорпромазин и галоперидол отменяли. Постепенно, до полной отмены снижали дозы перициазина и назначали тиоридазин (до 100 мг/сут). Антидепрессанты применяли в средних терапевтических дозах (амитриптилин, либо пирлиндол, либо пипофезин до 75 мг/сут). При появлении синдрома «ожидания и боязни при-
падка» в схему лечения включали бромдигидрохлор-фенилбензодиазепин (до 1,5 мг/сут). Эффективность терапии обеспечивала коррекцию поведения больных, стабилизацию у них аффективных проявлений. У пациентов устанавливался более продуктивный контакт с врачом, формировались адекватные стереотипы общения с другими больными и медперсоналом, отмечались формальное критическое отношение к приступам болезни и частичная критика к своему состоянию. Они постепенно переводились со строгого режима наблюдения на общий с индивидуальным контролем со стороны медперсонала.
Согласно результатам динамического ЭПИ, позитивная динамика в этот период затрагивала в основном сферу организации интеллектуальной деятельности, она становилась более упорядоченной, и при этом повышался контроль за своими решениями. В то же время сохранялись присущие пациентам ранее выраженные обстоятельность, ригидность, вязкость психических процессов, склонность к фиксации на второстепенных деталях и конкретных, личностно значимых свойствах объектов. В личностной сфере аффективная ригидность, медлительность, трудности ориентации в новых ситуациях, склонность следовать привычным стереотипам сочетались с поверхностностью анализа проблем. В отношении имеющегося заболевания у части пациентов отмечалась недооценка его значимости и степени влияния заболевания на жизнь в целом,особенности социальной и бытовой адаптации, возможности трудовой деятельности. В то же время другая часть больных фиксировалась на проявлениях психического расстройства, у них были сформированы ограничительные формы поведения, а нередко и рентные установки.
На данном этапе принудительного лечения в процессе направленной психологической беседы с элементами рациональной психотерапии усилия психолога были сконцентрированы на повышении адекватности самооценки и самовосприятия таких больных, формировании у них осмысленного отношения к симптомам заболевания и понимания необходимости психофармакотерапии. Одной из важных задач работы психолога с пациентами был анализ ситуации правонарушения (на доступном для каждого больного уровне), ее взаимосвязи как с проявлениями психического заболевания, так и с особенностями личности, эмоционального реагирования, поведенческими стереотипами. При этом необходимо было корригировать оценку больным факта назначения принудительного лечения не столько как наказания, порицания (или, наоборот, более мягкого варианта, своеобразного аналога осуждения), но как возможности добиться в процессе терапии улучшения самочувствия, расширения адаптационных ресурсов, а тем самым -и качества жизни в целом. Вовлечение больных в трудовые процессы было ограничено интенсив-
8
ной биологической терапией и опасностью рецидивов пароксизмов, в связи с чем они избирательно участвовали в индивидуально подобранных видах труда с легкой физической нагрузкой. Длительность второго этапа определялась эффективностью комплексной терапии (урежение и редукция пароксизмальных расстройств), и у больных 1-й группы составляла период в среднем от 2 до 4 мес.
На третьем этапе - стабилизации достигнутого эффекта - больные получали противорецидив-ную терапию индивидуально подобранными дозами антиэпилептических препаратов: карбамазепин (до 1200 мг/сут); ламотриджин (до 200 мг/сут); окскарбазепин (до 1100 мг/сут); вальпроевая кислота (до 1200 мг/сут), в ряде случаев в сочетании с топираматом (до 200 мг/сут); леветирацетам (до 2000 мг/сут); этосуксимид (до 1500 мг/сут). При необходимости использовали сочетанную терапию карбамазепином и вальпроевой кислотой, карбамазепином и топираматом в пределах вышеуказанных дозировок. С учетом стойкости синдрома «боязни и ожидания припадка» больные продолжали получать бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (0,5-1,5 мг/сут). В связи с уменьшением выраженности дисфорических проявлений снижали дозы тиоридазина (до 50-70 мг/сут) и антидепрессантов (пипофезин или пирлиндол - до 50 мг/сут), амитриптилин отменяли. По достижении редукции депрессивных проявлений антидепрессанты полностью выводили из схемы лечения. Периодически применяли препараты метаболического действия.
Проводимое на третьем этапе комплексное лечение обеспечивало достижение более продуктивного и целенаправленного поведения больных, у них появлялась формальная критическая оценка к своему состоянию. При ЭПИ отмечалось повышение уровня активности, появлялась неформальная заинтересованность в обследовании, готовность к сотрудничеству. Пациенты становились более устойчивы эмоционально, были способны к сдерживанию непосредственного отреагирования отрицательных эмоций. Их эмоциональные переживания и реакции приобретали большую связь с объективными внешними обстоятельствами, а не с колебаниями собственного психического состояния. В то же время при повышении продуктивности мыслительной деятельности в целом у больных сохранялись инертность и вязкость психических процессов с обстоятельностью и склонностью к детализации. В оценке собственной личности, своих резервных возможностей и перспектив социальной адаптации пациенты не всегда были достаточно критичны.
В этот период больным проводились психокоррек-ционные мероприятия, направленные на формирование адаптивных форм поведения в различных житейских ситуациях, прививались или восстанавливались навыки конструктивного межличностного взаимодействия и нейтрального разрешения про-
блем и конфликтов. Особое значение приобретало не только формирование адекватного отношения к отдельным характеристикам собственной личности и интеллекта, связанным с психическим заболеванием (например, таких, как ригидность, склонность к фиксации на проблемах и переживаниях, обстоятельность, трудности быстрой ориентации в непривычных меняющихся условиях, возможность возникновения аффективных вспышек), но и их осознание. Проводимая работа позволяла снизить уровень тревоги при установлении новых социальных контактов, избегать формирования избыточно ограничительных форм поведения и неадекватного уровня ожиданий и требований к другим людям. На данном этапе больных привлекали к систематическому индивидуально подобранному, в соответствии с интеллектуальными возможностями и имеющимися у них навыками, труду. Участие в трудовых мероприятиях проводили под контролем медперсонала с учетом условий и обстановки, не провоцирующих пароксизмы (например, уход за растениями в отделении и на территории больницы, работа в ЛТМ с исключением движущихся механизмов и некоторые ремонтно-строительные работы).
Продолжительность этапа стабилизации определялась эффективностью подобранного лечения на предыдущем этапе и в основном зависела от длительности ремиссии пароксизмов (не менее года).
На четвертом, заключительном этапе принудительного лечения при подготовке к выписке проводилась коррекция фармакотерапии с учетом амбулаторных условий. Для обеспечения стойкой ремиссии пароксизмальных состояний больным продолжали терапию антиэпилептическими препаратами в индивидуально подобранных суточных дозах. Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин отменяли. Профилактику возникновения дисфорий проводили тиоридазином (30-50 мг/сут) на фоне повторных курсов нимодипина (360 мг/сут), фенилпирацетама (300 мг/сут) или пирацетама (1200-1600 мг/сут).
На данном этапе пароксизмальные расстройства, как правило, были редуцированы, аффективные проявления нерезко выражены. Поведение больных в целом становилось упорядоченным, но общение с окружающими не всегда носило дифференцированный характер и зависело от степени изменений личности. В субъективно значимых ситуациях у больных периодически возникали реакции злобы и гневливости, которые, однако, были кратковременными и быстро корригировались. В этот период особое внимание уделяли анализу и сопоставлению результатов динамического ЭПИ для оценки количественных и качественных изменений во всех сферах психической деятельности пациента и формирования прогноза последующей реадаптации больных после выписки. При проведении психокоррекционных мероприятий в этот период особое значение имела степень сохранности лич-
9
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
ности больных, поскольку именно в зависимости от этого параметра формулировалась стратегия работы психолога и пациента. Так, лиц с достаточным уровнем интеллекта, интегрированностью личностных образований необходимо было ориентировать на занятие ими социально активной позиции, включение в соответствии с их возможностями в трудовые процессы при понимании необходимости постоянного сотрудничества с психиатрами и психологами. В то же время при выраженном интеллектуальном и личностном снижении главной задачей психолога было сформировать установку на продолжение лечения, постоянный контакт с врачом после выписки, а также навыки адаптивного поведения в простейших бытовых ситуациях с опорой на реальные возможности и закреплением их на конкретных примерах.
На заключительном этапе большое внимание уделялось решению социальных вопросов: установление опеки при стойком выраженном когнитивном снижении больных; ориентирование на восстановление трудовой деятельности по специальности у сохранных пациентов. В случаях связи прежней работы с опасными условиями или с факторами, провоцирующими возникновение пароксизмаль-ных расстройств, определяли возможности для будущей переквалификации. В беседах с родственниками разъясняли общие проявления заболевания, правила контроля поддерживающей терапии, необходимости соблюдения больными режима и образа жизни, постоянного контакта с врачом-психиатром амбулаторной службы.
Как показывают результаты обследования больных 1-й группы в целом, при стойкой (более года) ремиссии пароксизмальных расстройств, относительно стабильных и нерезко выраженных аффективных проявлениях, корригируемом поведении, выработке установки на длительный прием комплексной терапии, сформированной критической (формальной) оценке своего состояния стационарное принудительное лечение пациентов данной группы может быть отменено.
Терапевтические и реабилитационные мероприятия больным 2-й группы проводили с учетом особенностей полиморфных пароксизмальных состояний, в отличие от таковых у больных эпилепсией. При поступлении на принудительное лечение у таких пациентов выявлялись простые парциальные припадки в виде адверсивных и джексонов-ских, сноговорения, психосенсорные пароксизмы (дереализационные, иллюзорно-галлюцинаторные), вегетативно-висцеральные, абсансы с автоматизмами. В структуре дисфорий преобладала ипохондрическая симптоматика с аффектом тоски, реже -апатии, что сочеталось с бредовой настроенностью и проявлениями психоорганического синдрома. При ЭПИ на первый план выступало выраженное снижение интеллектуального уровня, при этом низ-
кая продуктивность определялась в значительной степени не особенностями актуального (динамического) психического состояния, а качественными глубокими нарушениями всех звеньев в структуре организации интеллектуальной деятельности. Для пациентов был характерен конкретный тип мышления, отмечались трудности абстрагирования и опосредования понятий образами, выделения существенных признаков при обобщении. Психические процессы характеризовались вязкостью и ригидностью. Достаточно выраженными были и изменения в эмоционально-волевой и личностной сферах. Примитивность, ограниченность круга интересов, пассивность, наличие рентных установок, несамостоятельность с ожиданием внешней помощи, недоверчивость, ригидность при неустойчивости внешних аффективных проявлений сочетались у них с недостаточной критической оценкой своего положения и реальных возможностей, нарушением способности к использованию прошлого опыта, склонностью к самооправданию, низкими ресурсами самоконтроля поведения.
Диагностические и неотложные лечебные мероприятия, проводимые больным 2-й группы на первом этапе принудительного лечения, в целом были аналогичны таковым у больных 1-й группы. При выявлении синдрома внутричерепной гипертензии пациентам в течение 5-7 дней проводили курс дегидратационной терапии (фуросемид, ацетазо-ламид, гидрохлоротиазид+триамтерен по общепринятой схеме). Пациенты находились в палате со строгим режимом наблюдения.
При выборе тактики применения антиэпилептических препаратов (второй этап) у больных данной группы следовало учитывать ряд особенностей. Поскольку изначально у таких пациентов констатировалось выраженное снижение интеллектуального уровня, то предпочтение отдавалось проти-восудорожным препаратам с нейропротективным действием. Так, при простых парциальных припадках назначали окскарбазепин до 1200 мг/сут; психосенсорные пароксизмы купировали вальпроевой кислотой - до 1200 мг/сут. При вегетативно-висцеральных припадках и абсансах с автоматизмами назначали топирамат до 400 мг/сут. При индивидуальной непереносимости вышеуказанных препаратов для купирования рассматриваемых пароксизмов применяли ламотриджин до 200 мг/сут. В случаях резистентности, особенно у соматически отягощенных больных, применяли прегабалин, начиная со 150 мг/сут с увеличением суточной дозы до 600 мг. Для купирования пароксизмальных расстройств сна, как правило, назначали нитразепам до 30 мг/сут. Адекватно подобранные антиэпилептические препараты, обладающие нейропротек-тивным и нормотимическим действием, позволяли использовать небольшие дозы антидепрессантов, например, амитриптилин 75-100 мг/сут. Для кор-
10
рекции сенестоипохондрических проявлений пациентам назначали сульпирид - до 150 мг/сут. При появлении психотических включений применяли галоперидол (до 3 мг/сут). Активную терапию антиэпилептическими и психотропными препаратами сочетали с применением метаболических средств. Периодически назначали курсы дегидратационной терапии, поочередно инъекции витаминов В1? В6, РР, небольшие дозы пирацетама (800 мг/сут).
В процессе проводимого лечения поведение больных становилось более упорядоченным, формировался определенный круг общения с другими пациентами. По отношению к врачам и медперсоналу больные обычно отличались мелочной назойливостью. Формировалось частичное критическое отношение к своему состоянию в целом. Однако критическая оценка пароксизмальных расстройств была значительно ниже, чем у больных 1-й группы, что объяснялось изначально более выраженными нарушениями критических способностей и сопровождалось недооценкой периодически возникающих у них пароксизмальных расстройств. Клинически очерченных переживаний «боязни и ожидания припадка» у них обычно не отмечалось. Результаты ЭПИ у пациентов данной группы свидетельствовали о некотором повышении продуктивной активности, осмыслении на доступном уровне сложившегося положения с формальным признанием необходимости и полезности проводимого лечения, установлении поверхностных контактов с другими пациентами. Однако в большинстве случаев у пациентов отмечались выраженные трудности не только формирования социально ориентированных установок, но и привития устойчивых навыков относительно эффективного межличностного взаимодействия. Ограничительные формы поведения сочетались с переоценкой своих возможностей, недостаточностью прогностических функций, низкой реалистичностью оценок. Больные были либо фиксированы на значимых проблемах, но не стремились к их активному разрешению, либо же отрицали наличие каких-либо затруднений в принципе.
На данном этапе принудительного лечения наиболее эффективными на фоне медикаментозной терапии были беседы с пациентами, позволяющие формировать начальные и несложные навыки бесконфликтного взаимодействия с окружающими. В процессе обсуждения негативного прошлого опыта важным являлось достижение осмысления больным (на доступном для него уровне) того факта, что присущие ему эмоциональная неустойчивость, раздражительность, вспыльчивость являются особенностями его личностного реагирования и не всегда провоцируются внешними обстоятельствами. Это было необходимо для последующей направленной работы в целях повышения чувства ответственности за свои поступки и контроля за внешними проявлениями отрицательных эмоций. В этот период
больных постепенно переводили на общий режим с индивидуальным контролем со стороны медперсонала. Участие в трудовых процессах, как правило, было ограничено легким физическим трудом внутри отделения, выполнением бытовых поручений.
Длительность второго этапа принудительного лечения у больных 2-й группы определялась более продолжительным наблюдением и подбором эффективной терапии и составляла в среднем от 3 до 5 мес.
На третьем, стабилизационном этапе пациентам данной группы продолжали проведение индивидуально подобранного лечения антиэпилептическими препаратами (окскарбазепин -до 1200 мг/сут, вальпроевая кислота -до 1200 мг/сут, топирамат - до 400 мг/сут, ламот-риджин - до 400 мг/сут, прегабалин - до 600 мг/сут) в сочетании с вегетостабилизатором тофизопа-мом (до 100 мг/сут), на фоне периодических курсов метаболической терапии. Амитриптилин, сульпирид, нитразепам отменяли; дозы пирацетама увеличивали до 1600 мг/сут.
Проводимое лечение наряду с редукцией у больных пароксизмальных состояний способствовало уменьшению церебрастенических проявлений, стабилизации аффекта и проявлений психоорганического синдрома. Вместе с тем при внешних активных контактах пациентов с окружающими лицами у них сохранялась несостоятельность когнитивных способностей и критических функций. Это подтверждали и данные динамического ЭПИ, выявлявшие несколько большую упорядоченность интеллектуальной деятельности с доступностью элементарных обобщений на несложном стимульном материале, продуктивность которой, однако, оставалась крайне низкой. Наряду с пассивностью, несамостоятельностью, устойчивыми рентными установками, недостаточностью критических способностей обнаруживались выравнивание фона настроения и повышение эмоциональной устойчивости. Тем не менее пациенты не расценивали данные изменения как закономерный итог комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий и не прогнозировали возможность наступления ухудшения в случае выписки из стационара.
На этапе стабилизации наиболее целесообразным было проведение психокоррекционной работы, направленной на формирование и закрепление навыков конструктивного разрешения простых бытовых ситуаций, вступления в контакт с другими, а также на некоторое повышение активности с попытками подкрепить на практике (в процессе выполнения несложных заданий и поручений) чувство личной ответственности за свои действия с поэтапным контролем и обсуждением достигнутых результатов. В этот период больные находились на общем режиме с индивидуальным контролем медперсонала, систематически участвовали в тру-
11
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
довых процессах. При этом более интеллектуально сохранные лица привлекались к работам на всей территории стационара и в ЛТМ; больные с выраженными проявлениями психоорганического синдрома, как правило, занимались неквалифицированным физическим трудом.
Продолжительность этапа стабилизации достигнутого эффекта, так же как и у больных 1-й группы, определялась длительностью ремиссии пароксизмальных расстройств, составлявшей не менее года.
На четвертом, заключительном этапе принудительного лечения пароксизмальные расстройства у больных 2-й группы были практически редуцированы, они получали противорецидивную терапию антиэпилептическими препаратами в прежних индивидуально подобранных дозах в сочетании с тофи-зопамом (50 мг/сут) и пирацетамом (1200 мг/сут). При проведении психокоррекционной работы наиболее значимой задачей было закрепление сформированных навыков несложного взаимодействия, ориентации и разрешения элементарных проблем, а также понимания ими необходимости дальнейшего постоянного наблюдения и лечения у врача-психиатра как для поддержания достигнутого уровня стабилизации их состояния, так и для предотвращения возможности совершения противоправных действий. Психологическое исследование носило контрольную направленность в целях выявления уровня освоения и устойчивости навыков и восстановления адаптивных способностей. Находясь в режиме максимальной свободы в условиях данного стационара, больные выполняли виды физического труда, приближенные к таковым в условиях повседневной жизни. Социальные аспекты на данном этапе у пациентов 2-й группы имели большее значе-
ние, чем у больных эпилепсией. В частности, такие пациенты чаще признавались недееспособными, прогноз их трудоспособности также был менее благоприятен, в связи с чем установленную во время принудительного лечения вторую группу инвалидности нередко рекомендовалось сохранить и после выписки из стационара.
В целом стойкая (длительностью более года) ремиссия пароксизмальных расстройств, значительное уменьшение церебрастенических проявлений и аффективной лабильности, стабилизация проявлений психоорганического синдрома, формирование установки на необходимость постоянного комплексного противорецидивного лечения при частичной формальной критической оценке своего состояния являются основанием для прекращения принудительного лечения в стационаре общего типа у больных 2-й группы.
Таким образом, при осуществлении стационарного принудительного лечения больных с пароксиз-мальными расстройствами дифференцированная направленность терапевтических и реабилитационных мероприятий определяется результатами динамического психолого-психиатрического обследования. Такой подход позволяет: верифицировать структуру клинических проявлений пароксизмов и степень сопутствующих психических изменений; обеспечить клинически обоснованный выбор антиэпилептических препаратов и других психотропных средств; оценить качество достигнутой ремиссии пароксизмов и стабилизации других психопатологических проявлений; обосновать индивидуально ориентированные психотерапевтические и психо-коррекционные программы; установить оптимальную длительность стационарного принудительного лечения в каждом конкретном случае.
Сведения об авторах
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»: Дмитриев Андрей Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением по разработке принципов лечения в судебной психиатрии E-mail: [email protected]
Винникова Ирина Николаевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии E-mail: [email protected]
Лазько Наталья Викторовна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии E-mail: [email protected]
Оспанова Анна Викторовна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии E-mail: [email protected]
Морозова Марина Валентиновна - кандидат психологических наук, заведующая отделением психологии E-mail: [email protected]
Савина Ольга Феликсовна - кандидат психологических наук, старший научный сотрудник лаборатории психологии
E-mail: [email protected]
12
Литература
1. Болдырев А.И. Психические особенности больных эпилепсией. - М.: Медицина, 2000. - 383 с.
2. Громов СА, Киссин М.Я., Якушина О.Н. Эпилепсия. Изменения личности. Лечение. - СПб., 2006. - 320 с.
3. Дмитриев А.С., Лазько Н.В. Особенности клиники пароксизмальных психических расстройств и принципы их терапии на различных этапах принудительного лечения // РПЖ. - 1999. - № 2. - С. 44-51.
4. Карлов В.А. Антиэпилептические препараты и эпилептические припадки // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2006. - Т. 106, № 4. - С. 21-27.
5. Карлов В.А. Фармакорезистентность и толерантность при эпилепсии // Там же. - 2008. - Т. 108, № 10. - С. 75-80.
6. Киссин М.Я. Клиническая эпилептология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 252 с.
7. Котов В.П., Мальцева ММ. Диагностика потенциальной общественной опасности больных психическими расстройствами // Функциональный диагноз в судебной психиатрии. - М., 2005. - С. 169-187.
8. Усюкина М.В. Психические расстройства при эпилепсии и их судебно-психиатрическая оценка: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2001. - 344 с.
9. Усюкина М.В., Корнилова С.В. Агрессивное поведение и общественная опасность больных эпилепсией (аналитический обзор). - М., 2008. - 40 с.
10. Ortinski P., Meador K. Cognitive side effects of antiepi-leptic drugs // Epilepsy Behav. - 2004. - Vol. 5, suppl. 1. -P. 60-65.
11. Wolf P. Praxisbuch Epilepsien. Diagnostik, Behandland, Rehabilitation. - Stuttgart: Kohlhammer, 2003. - 394 p.
13
