CC BY
44© Коллектив авторов, 2013 УДК 615.86
Для корреспонденции
Дмитриев Андрей Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России» Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-25-42 Е-таИ: irvina1@yandex.ru
А.С. Дмитриев, М.В. Морозова, О.Ф. Савина, И.Н. Винникова, А.В. Оспанова, Н.В. Лазько
Проблемы самоотношения и формирования социально ориентированных установок у психически больных, находящихся на принудительном лечении
Problems of self-relation and formation of socially oriented attitudes in psychiatric patients undergoing compulsory treatment
A.S. Dmitriev, M.V. Morozova, O.F. Savina, I.N. Vinnikova, A.V. Ospanova, N.V. Lazko
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России», Москва
The Serbsky Research Center for Social and Forensic Psychiatry, Moscow
В статье рассматриваются актуальные проблемы принудительного лечения лиц с психическими расстройствами; выделены задачи, общие для пациентов обычных психиатрических стационаров и отделений принудительного лечения; рассмотрены социальные факторы и явления, оказывающие негативное влияние на формирование адекватного позитивного самоотношения, включение психически больного человека в систему социальных отношений. Проанализированы задачи психолога на различных этапах принудительного лечения с учетом социально-психологических и клинических проблем больного, а также предложены дифференцированные подходы к реабилитации и активной работе над собой (мотивационно-смысловая сфера) в зависимости от выраженности психического расстройства и дефицитарных зон пациентов, находящихся на принудительном лечении в стационаре общего типа.
Ключевые слова: принудительное лечение, социально-
психологические факторы, эффективность лечения и психотерапии, личностный смысл, самоотношение, установки, адаптация и качество жизни лиц, страдающих хроническим психическим расстройством
Problems of current interest relevant to compulsory treatment of persons with mental disorders are reviewed in the paper with special emphasis on objectives common for inpatients of conventional psychiatric hospitals and mandatory treatment units. Also highlighted are social factors and phenomena negatively
impacting on the formation of adequate positive self-relation, integration of the of mentally ill person into the system of social relations. Challenges facing the psychologist at various stages of compulsory treatment in the context of socio-psychological and clinical problems of the patient are analyzed, as well as differentiated approaches are suggested to rehabilitation and intensive self-cultivation (motivational and semantic sphere) depending on the intensity of mental disorder and deficit areas of the patients undergoing compulsory treatment in a general hospital setting.
Key words: compulsory treatment, social and psychological factors, efficacy of treatment and psychotherapy, personal sense, self-relation, attitudes, adaptations and quality of life of people with chronic mental disorder
Одним из важнейших условий успешной адаптации, социальной активности и самореализации лиц с психическими расстройствами является их психологическое благополучие. Наличие хронического психического заболевания не должно восприниматься как основание для безусловной инвалидизации, а его неизлечимость на данном этапе развития медицины не означает, что такому человеку нельзя помочь, сделать его жизнь комфортной и осмысленной, сформировав у него позитивное самоотношение и не вынуждая скрывать или вытеснять факт болезни.
Возможность своевременного и качественного получения психиатрической помощи не только является залогом личного благополучия пациента, но и крайне значима в социальном плане, поскольку снижает вероятность неадекватного и потенциально опасного для себя и окружающих поведения лиц, страдающих психическим расстройством [4, 5, 8, 9]. В то же время значение социальных предикторов в формировании сферы здоровья личности зачастую превышает значимость чисто клинических параметров [1]. При этом в современном обществе достаточно остро стоит проблема толерантности по отношению к категории граждан с психическими отклонениями - они не только нежелательны как коллеги, знакомые или соседи, но и считаются источниками потенциальной опасности.
При большом общественном резонансе случаев совершения особо жестоких, деструктивных крими-налов обращает на себя внимание неоднозначное, зачастую диаметрально противоположное отношение общества к лицам, их совершивших. Одна часть населения еще до проведения специального экспертного исследования оценивает их как заведомо психически неполноценных, другие же с ожесточением отстаивают позицию безусловной ответственности таких субъектов перед законом, игнорируя возможные медицинские аспекты. Специалистам
известно, что внешне нелепые и кажущиеся своеобразными или маломотивированными агрессивные действия могут совершаться как психически больными, так и лицами, не страдающими психическим расстройством. Однако зачастую именно обывательские суждения доминируют в сознании людей, формируют общественное мнение.
Проецируемое обществом ожидание асоциальных поступков от лиц с психическими расстройствами оказывает опосредованное влияние на восприятие такими людьми собственной личности и их самоотношение. Давление сформированной средствами массовой информации позиции затрудняет и профессиональную деятельность психиатров и психологов при производстве судебных экспертиз, осуществлении лечения в отношении лиц, признанных судом невменяемыми, и отмене мер медицинского характера.
В связи с вышесказанным существенными задачами при проведении стационарного и амбулаторного принудительного лечения и наблюдения представляются формирование осознания факта наличия хронического психического расстройства психически больными и при этом адекватного и позитивного самоотношения с принятием себя [3], а также восстановление или привитие умений и навыков успешного (хотя для некоторых и элементарного) функционирования в социуме.
Данная проблема очень актуальна и в общепсихиатрической практике. Исследователи отмечают целесообразность внедрения психообразовательных программ, которые оказывали бы информационную и социально-психологическую поддержку как самому больному, так и его родным, позволили бы обеспечить пациента необходимыми знаниями, оказывающими влияние на его установки и поведение в отношении собственного здоровья, а также формировать партнерские отношения с медиками [2]. Авторами доказывается эффектив-
ность интегративной модели программы, сочетающей информационный модуль с тренингами межперсонального общения и поведенческой терапией. Существенное позитивное воздействие психообразования на фоне активной психокоррекции сказывается на повышении конструктивности копинг-стратегий больных [11].
Л.А. Карасева и соавт. подчеркивают важность проведения реабилитационно-экспертной диагностики для разработки индивидуального комплекса восстановительных мероприятий. При этом патопсихологическое исследование рассматривается как важное структурное звено таких программ, позволяющее объективировать психическое расстройство, социальный и психологический статус больного, оценить стойкость и степень выраженности нарушений психической деятельности [6]. Наряду с этим отмечается значимость социальной поддержки и партнерства при осуществлении реабилитационной и коррекционной деятельности, важность вневрачебных форм работы, перспективность взаимодействия пациента, врача и представителей общественных организацией (своеобразных волонтеров) в процессе реадаптации больного [10].
В.П. Котов и М.М. Мальцева [7], рассматривая позитивную в целом динамику показателей профилактики общественно опасных деяний (ООД) у психически больных, отмечают сосуществование двух одновременных тенденций: с одной стороны, срастания принудительного лечения с общепсихиатрической практикой, с другой - его дальнейшей специализации. С учетом этого можно говорить о том, что социально-психологические составляющие в принудительном лечении по своему содержанию схожи с общей клиникой, но часто более выражены, а спектр их шире.
Принудительное психиатрическое лечение должно рассматриваться в широком социальном и временном континууме - с учетом психиатрического (психологического) анамнеза и особенностей жизнедеятельности пациента до совершения им правонарушения, специфики и механизмов криминального деликта, стационирования после прохождения экспертизы в психиатрическое учреждение и перспектив реадаптации после изменения или прекращения мер медицинского характера. Оно является единым процессом, состоящим из определенных этапов, которые, однако, не носят дискретного характера. Редукция симптоматики и позитивные новообразования, обусловленные успехами медикаментозного воздействия, в том числе за счет использования более эффективных препаратов нового поколения, коррекции и психотерапии, на каждой из стадий являются основаниями для содержательно-смыслового перехода к следующему этапу. В ходе лечения, несмотря на его этапность, нужно исходить из общей стра-
тегии и цели при взаимодействии всех участвующих в процессе - врачей, психологов, социальных работников, среднего медицинского персонала и др. Важнейшим условием эффективности лечения должны служить комплексность подхода при индивидуальности программы, а ориентирами -длительность позитивных последствий, снижение риска рецидивов противоправного поведения, включение пациента после выписки в сложную систему социальных отношений.
Реализация такой стратегии определяет постоянный рост роли психолога и усложнение его профессиональных задач. Он не просто анализирует особенности интеллектуальной деятельности и волевой сферы пациента на каждом этапе принудительного лечения, но и проводит направленное исследование мотивационно-ценностной системы больного, его коммуникативных ресурсов и стилей, специфики и эффективности защитных механизмов. В условиях принудительного лечения наиболее полно выявить указанные характеристики можно в ходе не только патопсихологического эксперимента с применением методик, но и наблюдения за поведением больного в отделении, процессом взаимодействия с другими пациентами, в ходе трудотерапии, а также извлекая значимую информацию во время психокоррекционных бесед и мероприятий.
Изменения в системе ценностных ориентаций, личностных смыслов, связанных с отношением к самому себе, имеющемуся заболеванию, окружающим, требуют от пациента сложной внутренней работы и определенных интеллектуальных и личностных ресурсов. При этом ситуация вынужденной изоляции и ограничений, с одной стороны, для части больных является внешним толчком, стимулом к саморефлексии. С другой - анализу подвергается преимущественно отрицательный опыт, события, которые зачастую противоречат позитивному самоотношению, а нередко и самоуважению, что может сопровождаться негативно окрашенными переживаниями. Пожалуй, самым трудным для принятия является не факт совершения пациентом правонарушения, а наличие у него хронического психического расстройства. Поэтому многим больным проще отказаться от работы над собой, тем более что пребывание в отделении психиатрического стационара, где основная ответственность за происходящее практически автоматически атрибутируется врачу (что необходимо и естественно в период купирования острой психотической симптоматики), способствует занятию пассивной позиции. При этом больные стремятся к вытеснению или рационализации случившегося (острых болезненных переживаний, ООД), поиску психологически понятных, убедительных объяснений этого с игнорированием болезни. В случае тяжкого правонарушения пациенты акцентируют внимание
на болезненности своего состояния в момент деликта, но все же трактуют его как временное.
Занятию такой позиции опосредованно способствуют и существующие в обществе стереотипы отношения к психически больным, отсутствие терпимости к хроническим психическим нарушениям и их последствиям. При этом субъективное неприятие болезни неосознанно во внутреннем плане у многих пациентов психиатрических стационаров и их родственников трансформируется в недовольство медициной, врачами, качеством оказываемых услуг. В сознании населения отдельные проявления болезни рассматриваются как признак слабости, самопопустительства, неспособности «взять себя в руки» или неумение взвешенно принимать решения. Ожидание быстрого эффекта от приема лекарственных препаратов с переходом больного к полной адекватности, личностной и интеллектуальной состоятельности, характерное для большой части населения (подобные «идеи» обсуждаются и в средствах массовой информации, популярных ток-шоу, высказываются авторитетными лицами), в значительной степени определяет и позицию больного, поступившего на лечение. Причем это касается как лиц, впервые столкнувшихся с нарушениями психической деятельности, так и многократно стационировавшихся в психиатрические больницы (ПБ).
Нередко родственники пациентов, направленных на принудительное лечение, рассматривают это как временное решение личной социальной проблемы -изоляцию неадекватного, а часто и агрессивно ведущего себя члена семьи. При этом наибольшее значение ими придается важным, но не первичным причинам социальной дезадаптации их родных -алкоголизации, наркотизации, неблагополучному окружению, либо поведение больного трактуется как результат распущенности и лени. Факт хронического психического расстройства вытесняется, игнорируется, отрицается либо признается как временное явление.
Указанные тенденции, естественно, являются для находящегося на принудительном лечении лица дестабилизирующими факторами. От врача-психиатра и психолога требуются дополнительные усилия, чтобы преодолеть не только внутреннее сопротивление самого пациента, но и позицию его социального окружения.
Анализ проводимой психологами динамической диагностической и коррекционной работы с больными, находящимися на стационарном психиатрическом принудительном лечении в больнице общего типа (на базе 2-го отделения Городской клинической психиатрической больницы № 1 им. Н.А. Алексеева), свидетельствует о выраженности и значимости социально-психологических проблем у данного континента. Часть этих проблем носит внутренний характер, поскольку вытекает из
имеющегося у больного психического расстройства или опосредованно с ним связано. Другие же трудности обусловлены объективными причинами, которые практически не могут быть разрешены усилиями сотрудников отделения, в связи с чем перед психологом встает задача по формированию у пациента определенных установок и иного отношения к самому себе и жизненным обстоятельствам.
На каждом из этапов принудительного лечения в психиатрическом стационаре содержательно-смысловое воздействие на пациента имеет определенную направленность. Вначале необходимо преодолеть влияние стресса, обусловленного помещением пациента в закрытое учреждение, ограничением его свободы и круга общения. При этом следует принимать во внимание неоднозначное отношение данного контингента к экспертному решению и его последствиям: одни больные считают, что им более комфортно вне зависимости от наличия заболевания находиться в больнице, а не в местах лишения свободы; другие утверждают, что получили бы условный или минимальный срок и в любом случае предпочли избежать «социального клейма» психически больного. По мере достижения первичной адаптации к условиям пребывания в закрытом психиатрическом отделении требуется формирование установки на лечение и когнитивно полное осознание наличия психического заболевания и обусловленных им нарушений поведения и психопатологических переживаний, повлекших совершение противоправных действий.
У лиц с острой психопатологической симптоматикой, грубыми нарушениями адаптации становление подобной установки требует относительно длительного времени и мобилизации всех личностных ресурсов и возможно только после и на фоне проводимой медикаментозной терапии. При улучшении психического и психологического состояния в процесс реабилитации важно включать психо-коррекционные мероприятия и приемы, направленные на опосредованное, постепенное приобщение пациента к работе над своим будущим. Это предполагает не только понимание на доступном для больного уровне специфики имеющегося заболевания и его проявлений, связанных с ним социальных проблем, но и планирование будущего с учетом конкретной ситуации, в которой окажется субъект после выписки, своего окружения, реальных профессиональных навыков и возможностей, потенциальных опасностей (например, алкоголизации или привычных конфликтов).
У субъектов с менее грубыми проявлениями психического заболевания система ведущих установок и личностных смыслов, как правило, значительно сложнее. Необходимость принятия факта болезни, принудительного лечения должна быть наложена на имеющуюся иерархию ценностных
ориентаций и смыслов, особенно если данное лицо было ранее относительно успешным и не проявляло устойчивых асоциальных тенденций. Возможность опоры на сохранные личностные структуры уже на первичных этапах принудительного лечения позволит избежать негативных психологических последствий исключения субъекта из устойчивой системы социальных отношений - ощущения собственной неполноценности, ущербности, полной неспособности контролировать ситуацию, насиль-ственности проводимого лечения. «Покушение» на личностную идентичность зачастую вызывает либо оппозиционные, протестные реакции, либо способствует постепенному развитию госпитализма. Работу с подобными пациентами следует направить на осознание того, что хотя ему и предстоит достаточно долго находиться в психиатрическом стационаре, но результат во многом зависит от его собственной активности с ориентацией на конечную цель - улучшение самочувствия, выписку, устройство на работу, дальнейшую семейную жизнь.
Среди пациентов, проходящих принудительное лечение, выделяются отдельные больные шизофренией с бредовыми концептуальными построениями с ощущением своей особой миссии, исключительности и неординарных способностей. Они зачастую противятся признанию факта болезни, поскольку он лишает значимости и в психологическом плане обесценивает всю их внутреннюю жизнь, которая воспринимается ими позитивно («дар»). При купировании психотического состояния у таких пациентов могут наблюдаться растерянность, трудности самоидентификации и принятия наличия заболевания в силу личностно детерминированных, а не социальных причин. Задачи психолога, несмотря на выступающую на первый план в процессе лечения выраженную негативную симптоматику, -помочь найти больному новое позитивное содержание и смысл «Я», сформировать положительное отношение к лечению.
Проводимое в динамике, на протяжении всего срока пребывания в стационаре, психологическое исследование показывает, что только наиболее сохранные больные (вне зависимости от нозологической принадлежности) при планировании своей дальнейшей жизни учитывают все основные аспекты будущей деятельности и реалистично оценивают трудности, с которыми им предстоит столкнуться - поиск и устройство на работу с учетом факта пребывания их на психиатрическом лечении, возможность обеспечить себя материально, решить имевшиеся ранее межличностные, семейные, жилищные и другие проблемы. Они же принимают во внимание возможность ухудшения их состояния при отсутствии поддерживающего лечения, пытаются понять, будет ли достаточно их волевых ресурсов для того, чтобы избежать влия-
ния асоциального окружения, не вернуться к негативным социальным стереотипам (если они имели место), в том числе к употреблению спиртного или наркотических средств.
У значительной части лиц с более выраженными изменениями в когнитивной и эмоционально-волевой сфере прогноз на будущее носит формальный характер, бывает либо излишне оптимистичным -с игнорированием реально имеющихся трудностей или уверенностью в их успешном и быстром преодолении, либо, наоборот, пессимистичным -с фиксацией на фрустрирующих обстоятельствах. У некоторых пациентов, которым и раньше были свойственны несамостоятельность, пассивность, формируются устойчивые рентные установки, могут наблюдаться признаки госпитализма; они не интересуются собственной выпиской, не планируют будущее, ожидают решения своих проблем (в том числе и могущих возникнуть после отмены принудительного лечения) от окружающих.
Задача психолога не только помочь пациенту принять факт наличия болезни, возможность возникновения препятствий при устройстве на работу и проблем межличностного общения, но и научиться преодолевать негативно окрашенные эмоциональные переживания (обиды, унижения, ущемленное самолюбие), не идентифицировать социально обусловленные трудности с когнитивными составляющими собственного «Я». В процессе психокоррекции психолог совместно с больным формируют конкретную программу социальной активности с учетом специфики его психического расстройства, имеющихся внутренних ресурсов и внешних обстоятельств: для одних - это профессиональная деятельность с включением в широкий круг контактов, для других - помощь по дому, самообслуживание, взаимодействие с непосредственным окружением с навыками избирательности (уклонение от социально неблагоприятных влияний).
К этапу подготовки больного к выписке он должен подойти уже с иерархизированной системой установок, сопрячь изменившиеся представления о собственном «Я» с сохранением позитивного самоотношения, выстроить такую систему ценностей, которая позволит сочетать социальную активность, инициативность, чувство ответственности за свою судьбу с пониманием необходимости регулярного контакта с психиатром и психологом. При этом в зависимости от характера и степени адаптации до совершения правонарушения личностные ориентиры могут быть либо восстановлены, уточнены и реконструированы, либо же практически полностью переструктурированы.
Для успешной адаптации субъекта ценности должны преломляться в системе его жизнедеятельности, служить основанием для критериев оценок в различных сферах, закрепляться жизненным
опытом. Вместе с тем в реальной ситуации они могут оказаться невостребованными, поскольку пациенту значительно проще вернуться к прежним поведенческим стереотипам, чем принимать решения, делать выбор, преодолевать препятствующие обстоятельства, чтобы приобрести новый опыт.
Для закрепления эффекта лечения, преодоления стрессового фактора выписки из стационара необходимо сохранять преемственность и последовательность в проведении психокоррекционной и реабилитационной работы с пациентом при переводе его на диспансерный учет. Важно, чтобы естественно возникающие жизненные трудности не воспринимались больным как фатально препятствующие обстоятельства, а способствовали формированию опыта
успешного их преодоления, повышению самооценки и уверенности в собственных силах.
Следует принимать во внимание то, что от позитивного самоотношения, самопринятия больного зависят его психологическое благополучие и качество жизни. Относясь к своему заболеванию как к естественному факту, он не будет скрывать ухудшения своего психического состояния от врачей и ближайшего окружения. Научившись распознавать первые признаки появляющейся психопатологической симптоматики, он будет готов обратиться за помощью в лечебное учреждение, что в итоге снизит вероятность развития тяжелого расстройства, а также социальную опасность больного и риск повторных ООД.
Сведения об авторах
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России» (Москва):
Дмитриев Андрей Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии E-mail: irvina1@yandex.ru
Морозова Марина Валентиновна - кандидат психологических наук, старший научный сотрудник, заведующая отделением психологии E-mail: marina@serbsky.ru
Савина Ольга Феликсовна - кандидат психологических наук, старший научный сотрудник лаборатории психологии
E-mail: psyhol1@yandex.ru
Винникова Ирина Николаевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии E-mail: irvina1@yandex.ru
Оспанова Анна Викторовна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии E-mail: sabanrus@yandex.ru
Лазько Наталья Викторовна - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии E-mail: lazko08@mail.ru
Литература
1. Вассерман Л.И., Трифонова Е.А. Социально-психологические факторы в формировании сферы здоровья личности // Обозр. психиатрии и мед. психол. - 2012. - № 3. - С. 3-7.
2. Данилова С.В. Роль психообразования в улучшении качества психиатрической помощи // Рос. психиатр. журн. -2011. - № 4. - С. 36-40.
3. Дмитриев А.С., Морозова М.В, Савина О.Ф, Винникова И.Н. Выписка со стационарного принудительного лечения как стрессовый фактор и пути его преодоления (психологический аспект) // Рос. психиатр. журн. - 2009. - № 1. -С. 4-9.
4. Дмитриева Т.Б. Инструменты ресурсосбережения в судебной психиатрии// Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социаль-
ные аспекты (Материалы Российской конференции). -М., 2004. - С. 413-414.
5. Казаковцев Б.А., Виноградова Р.Н., Стяжкин В.Д. и др. Профилактика правонарушений и медико-социальная реабилитация лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные действия // Рос. психиатр. журн. - 2001. - № 6. - С. 48-51.
6. Карасева Л.А., Шулепова О.И., Сибогатулина Н.Ю. Объективация психопатологических расстройств у лиц с ограниченными возможностями как условие повышения качества медико-социальной экспертизы // Соц. и клин. психиатрия. - 2012. - Т. 22, вып. 1. - С. 77-79.
7. Котов В.П., Мальцева М.М. Некоторые статистические показатели деятельности по профилактике опасных действий
психически больных // Соц. и клин. психиатрия. - 2012. -Т. 21, вып. 3. - С. 11-14.
8. Макушкина О.А., Голланд В.Б., Яхимович Л.А. Мониторинг и значимые показатели внебольничной профилактики общественно опасных действий психически больных в Российской Федерации // Рос. психиатр. журн. - 2011. -№ 5. - С. 4-10.
9. Макушкина О.А., Яхимович Л.А. Основные принципы деятельности медицинских служб по внебольничной профилактике общественно опасных действий лиц, страда-
ющих психическими расстройствами // СВПН. - 2012. -№ 6. - С. 35-40.
10. Мовина Л.Г., Папсуев О.О., Голланд Э.В. и др. О работе отделения внебольничной психосоциальной реабилитации // Соц. и клин. психиатрия. - 2012. - Т. 21, вып. 3. -С. 93-97.
11. Серазетдинова Л.Г., Петрова Н.Н., Малеванная О.В. Опыт психообразования больных шизофренией в амбулаторной практике // Обозр. психиатрии и мед. психол. - 2012. -№ 1. - С. 37-42.
