CC BY
29ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
© ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2017 УДК 616.89(615.214)
Для корреспонденции
Лазько Наталья Викторовна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119992, Москва, Кропоткинский пер., 23 Телефон: (495) 637-25-42 E-mail: [email protected]
Н.В. Лазько, А.С. Дмитриев, А.В. Оспанова, И.Н. Винникова
Актуальные вопросы амбулаторного принудительного лечения больных пожилого возраста с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния
Результаты оригинального исследования
ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва
В статье рассмотрены актуальные вопросы вторичной профилактики общественной опасности у лиц старших возрастных групп с тяжелыми психическими расстройствами. Показано, что комплексное психолого-психиатрическое обследование пожилых пациентов с шизофренией и органическим расстройством личности позволяет выделить основные дифференциальные критерии ведущих психопатологических нарушений в виде клинико-динамических и патопсихологических характеристик. Представлены дифференцированные схемы лечения больных пожилого возраста с депрессивно-бредовыми расстройствами и психоорганическими нарушениями на этапах амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра.
Ключевые слова: психические расстройства позднего возраста, принудительное лечение, шизофрения, органическое расстройство личности, психофармакотерапия, общественно опасные деяния
N.V. Laz'ko, A.S. Dmitriev, A.V. Ospanova, I.N. Vinnikova
Current issues of outpatient mandatory treatment of elderly patients with severe mental disorders who have committed socially dangerous acts
Original article
V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
The article considers topical issues of secondary prevention of public danger from individuals of older age groups with severe mental disorders. The authors have shown that complex psychological and psychiatric examination of elderly patients with schizophrenia and organic personality disorder allows to identify the main differential criteria leading psychopathological disorders in the clinical-pathopsychological and dynamic characteristics. This paper presents a differentiated treatment regimens elderly patient with depressive-delusional disorders organic mental disorders on the stages of outpatient compulsory observation and treatment by a psychiatrist.
Keywords: mental disorder, older age, involuntary treatment, schizophrenia, organic personality disorder, psihofarmakoterapia, socially dangerous acts
Профилактика общественно опасных действий (ООД) у лиц с тяжелыми психическими расстройствами во многом зависит от реализации принципа преемственности на различных этапах принудительного лечения. Существующие реаби-литационно-терапевтические программы реализуются преимущественно в условиях стационаров различных типов [1-3]. Амбулаторному принудительному наблюдению и лечению у психиатра (АПНЛ) посвящено довольно ограниченное число исследований [4, 5].
Изучению психопатологических проявлений различных нозологических форм в зависимости от возраста пациентов и подэкспертных уделяется большое внимание как в общей, так и в судебной психиатрии [6-11]. Однако лишь в отдельных трудах исследуются возрастные аспекты контингента больных, находящихся на принудительном лечении [12-14]. Тем не менее осуществление лечебных, психотерапевтических, психокоррекционных и социальных мероприятий при исполнении принудительных мер медицинского характера (ПММХ) невозможно без учета возрастных особенностей, определяющих их специфику. Как правило, наибольшее внимание среди таких лиц следует уделять пациентам старших возрастных групп, с учетом их соматической отя-гощенности, нередко - инвалидизации, дефицита ресурсов к социальной реадаптации.
По нашим данным, доля лиц пожилого возраста, совершивших общественно опасные деяния (ООД), которым судом были назначены ПММХ, ежегодно составляет от 8 до 24% [14]. При этом особое значение для закрепления достигнутых в стационарных условиях результатов принудительного лечения и оптимальной реадаптации пациентов имеет завершающий этап - АПНЛ.
Целью настоящего исследования является разработка дополнений к лечебно-реабилитационным мероприятиям в условиях АПНЛ в отношении больных пожилого возраста.
Материал и методы
Исследование проводили на базе диспансерных отделений психиатрической клинической больницы №1 им. Н.А. Алексеева (ПНД), где проводилось АПНЛ. За период 2009-2016 гг. обследованы 47 больных мужского пола в возрасте от 57 лет до 71 года. Применяли следующие методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-катамне-стический, экспериментально-психологический, анализ консультаций специалистов, данных параклинических исследований.
Согласно распределению по нозологиям 47% (22 человека) обследованных составили больные шизофренией; 53% (25 человек) - пациенты с органическим расстройством личности (ОРЛ). Не включали в данную выборку лиц, страдающих де-менцией. У 93% исследуемого контингента в ана-
мнезе отмечалось злоупотребление алкогольными напитками, употребление наркотических веществ фиксировалось лишь в отдельных случаях. В обеих группах (соответственно 83 и 90%) преобладали ООД, направленные против личности (угроза убийством, попытка убийства, хулиганские действия) и совершенные, как правило, в состоянии алкогольного опьянения. Повторные ООД чаще встречались у пожилых пациентов с ОРЛ (40%), в отличие от больных шизофренией (25%). Показатели социальной сферы у исследуемого контингента характеризовались достаточно высоким уровнем образования - среднее специальное и высшее, при этом высшее образование имели 33% больных шизофренией и 47% пациентов с ОРЛ. В соответствии с нормативными документами всем лицам, не имевшим инвалидность, в период стационарного принудительного лечения определялась II группа. До поступления в стационар около 50% больных шизофренией занимались квалифицированным трудом, а пациенты с ОРЛ в основном выполняли малоквалифицированную работу. Также до применения ПММХ имелись отличия в показателях инвалидизации: II группу инвалидности имели 40% лиц с ОРЛ и 25% больных шизофренией. Сохранность семейной адаптации отмечалась приблизительно в равных соотношениях (42% у больных шизофренией и 40% пациентов с ОРЛ).
Результаты и обсуждение
Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение больным пожилого возраста, как и другим контингентам, проводилось с учетом выделенных этапов: I - адаптационно-диагностический; II -плановой дифференцированной курации; III - завершающий. При поступлении пациентов на АПНЛ на I (адаптационно-диагностическом) этапе проводилось «ознакомительное» комплексное психолого-психиатрическое обследование, позволяющее уточнить клинические особенности сохраняющихся психопатологических проявлений, установить как общие черты, так и отличия в зависимости от нозологической принадлежности. По нашим данным, в обеих группах констатировалась стойкая редукция депрессивно-бредовых расстройств, на первый план выступали проявления психоорганического синдрома с различной степенью когнитивного дефицита. Как правило, пациенты высказывали формальное критическое отношение к имевшимся ранее бредовым идеям. С учетом субъективной значимости изменения жизненных обстоятельств (выписка из стационара, необходимость включаться в повседневную более активную жизнь) у большинства больных отмечалось некоторое, по сравнению с состоянием перед выпиской из стационара, ухудшение со стороны аффективной и эмоционально-волевой сферы (субдепрессивное настроение с тревожными опасениями по поводу
необходимости возобновления прежних контактов, отдельные реакции раздражения и растерянности, недостаточность волевых побуждений при организации самостоятельного быта).
Так же как и в период стационарного принудительного лечения, у обследованных лиц в клинической картине редуцированного депрессивно-бредового и более стойкого психоорганического синдромов имелись отличия, определяемые и нозологической принадлежностью, и возрастным периодом, что требовало соответствующей коррекции на этапах АПНЛ. Как правило, у больных шизофренией отмечались нестойкие проявления тревожной субдепрессии, сочетавшиеся с ощущениями «непонятной перспективы». Аффективные нарушения сопровождались некоторым «оживлением» проявлений ипохондрической фиксации, что требовало дополнительных уточнений о хронических соматических заболеваниях. При отсутствии собственно бредовых переживаний отмечались некоторая настороженность в отношении близких родственников, беспокойство по поводу возможных претензий со стороны потерпевших по уголовному делу. Психоорганический симптомокомплекс помимо не резко выраженной церебрастенической и резидуальной неврологической симптоматики включал некоторые проявления общего интеллектуального и мнестического снижения с формальной критической оценкой своего состояния и положения в сложившейся ситуации. Клиническое и первичное психологическое исследование выявляло характерные для длительно протекающего шизофренического процесса, но менее выраженные, чем на стационарном принудительном лечении, нарушения мышления в виде малопродук-тивности, склонности к построению субъективных концепций с опорой на малозначимые критерии в сочетании с некоторой вязкостью, обстоятельностью, примитивным своеобразием в выделении главных признаков предметов и явлений.
Аффективные нарушения у пациентов с ОРЛ в начале АПНЛ характеризовались склонностью к реакциям тревоги, раздражения, но без злобных проявлений, слезливости на фоне общих астенических проявлений. При отсутствии клинически очерченных бредовых переживаний отмечались отдельные высказывания о недоброкачественности домашней пищи, «недолеченности» заболеваний в стационаре, что зависело от колебаний аффекта. Психоорганические нарушения характеризовались в большей степени, чем у больных шизофренией, наблюдавшимся когнитивным и интеллектуаль-но-мнестическим снижением. Церебрастенические нарушения у таких лиц сочетались с резидуальной, но стойкой неврологической симптоматикой. Первичное экспериментально-психологическое исследование констатировало определенное снижение целенаправленности интеллектуальной деятельности, ее недостаточную продуктивность, трудности
в выделении главных признаков предметов и явлений, обобщения, излишнюю детализацию, сниженный уровень активности и побуждений.
На I этапе (адаптационно-диагностическом) АПНЛ проводилось дообследование больных, определялась необходимая в амбулаторных условиях лечебно-реабилитационная тактика с примерным планом лечения, в том числе с учетом применения биологической терапии. Всем пациентам рекомендовалось пройти осмотр по месту жительства терапевтом, неврологом, окулистом и другими специалистами-соматолагами при необходимости. В медицинской документации фиксировалась характерная для исследуемого возрастного периода соматическая патология в соответствии со сведениями стационарного периода принудительного лечения (общий и коронарный атеросклероз, сочетавшийся в ряде случаев с ишемической болезнью сердца, гипертоническая болезнь, ми-окардиодистрофия, сахарный диабет II типа, хронические воспалительные заболевания со стороны желудочно-кишечного тракта, бронхолегоч-ной и мочеполовой систем).
На I этапе также уточнялась схема поддерживающей терапии, назначенной при выписке со стационарного принудительного лечения. Так, больные шизофренией продолжали получать поддерживающую терапию кветиапином (50-70 мг в сутки) в сочетании с тиоридазином (20-25 мг в сутки) и ламотриджином (50 мг в сутки). Пациентам с ОРЛ сохранялась суточная доза карбамазепина 600 мг в сочетании с тиоридазином (25 мг на ночь). Всем больным рекомендовался курс метаболической терапии по индивидуальной схеме (сосудистые, ноот-ропные, обменные препараты).
На II этапе (плановой дифференцированной курации), подразумевающем максимальное терапевтическое воздействие, для поддержания стабильности психического состояния проводилась дифференцированная комбинированная психофармакотерапия, адаптированная к амбулаторным условиям на основе клинического и психологического обследования в динамике с учетом психофизиологических особенностей возрастного периода, назначений терапевта, невролога и других специалистов. При выборе препаратов, как и в период стационарного принудительного лечения, предпочтение отдавалось средствам без антихолинергического действия и «мягким» традиционным нейролептикам либо атипичным без выраженных побочных действий в малых терапевтических дозировках. Так, больным шизофренией при появлении у них тревожной субдепрессии и диссомнии назначались либо венлафаксин (75 мг в сутки), либо агомелатин (25-50 мг на ночь) на фоне приема тиоридазина (20-25 мг в сутки). Для стабилизации тимоаналептического эффекта и коррекции эмоциональных нарушений они про-
должали получать ламотриджин (25-50 мг в сутки). Для профилактики возникновения бредовых расстройств в ряде случаев доза кветиапина увеличивалась до 100 мг в сутки. По показаниям назначались корректоры - мидокалм (100 мг в сутки) либо амантадин (100 мг в сутки). Данная терапия проводилась с учетом общетерапевтических назначений и под «прикрытием» курсов метаболической терапии.
В результате дифференцированной терапии, способствующей стабилизации аффективного фона, пациенты легче приспосабливались к условиям домашней жизни, активнее посещали поликлинические отделения, необходимые социальные службы, постепенно формировали круг общения. При наличии отдельных проявлений ипохондрической фиксации адекватно реагировали на необходимость дополнительного обследования и его результаты. Высказывали сожаление о совершенном ООД, охотно соглашались с необходимостью поддерживающей терапии. При повторном психологическом исследовании у данной группы лиц выявлялись тенденция к большей четкости и продуктивности мышления, уменьшение проявлений вязкости и обстоятельности при постепенной редукции склонности к построению субъективных концепций и идеаторной переработке информации с опорой на внутренние критерии.
При проведении плановой дифференцированной курации больным с ОРЛ, склонным к субдепрессивным проявлениям, дополнительно к карбама-зепину назначали циталопрам (10-20 мг в сутки). Для стабилизации идеаторной сферы и профилактики бредовых построений в схему терапии включали алимемазин (5 мг в сутки). При появлении инсомнических расстройств дополнительно назначали хлорпротиксен (15-25 мг на ночь). Так же как и больным шизофренией, данным пациентам при необходимости назначали «мягкие» корректоры (мидокалм, амантадин) в соответствующих дозировках. Помимо курсов метаболической терапии и общетерапевтических назначений больным с ОРЛ, учитывая во многом сохраняющиеся интел-лектуально-мнестические нарушения, более активно назначали ноотропные препараты в небольших дозах - пирацетам или пиритинол (800 мг в сутки) либо аминалон (1000-1500 мг в сутки). По мере стабилизации аффективного фона и идеаторно-го компонента у данных пациентов отмечалось и уменьшение проявлений церебрастенической симптоматики, отсутствие отрицательной динамики когнитивных и интеллектуально-мнестических нарушений, что способствовало закреплению формальной критической оценки своего состояния и действий в период ООД. При психологическом исследовании отмечались некоторое улучшение целенаправленности и продуктивности интеллектуальной деятельности, снижение проявлений ощу-
щения враждебности по методикам, тенденция к повышению уровня активности и побуждений.
Реабилитационные мероприятия на этапе плановой дифференцированной курации в отношении пациентов обеих групп подразумевали помощь в их адаптации к домашним условиям, укреплении взаимоотношений с родными, установлении необходимых связей во внесемейном окружении с людьми разных возрастных групп, поощрении просоциаль-ной активности, в том числе в попытках посильного трудоустройства. Особое внимание уделялось работе с родственниками и близкими пациентов в целях стабилизации их семейного окружения: разъяснялись особенности заболевания, обсуждались способы реагирования на отдельные болезненные проявления и тактика профилактических действий, поддерживалась установка на семейную адаптацию, особо значимую при снижении либо утрате в силу возраста и состояния здоровья, трудовых возможностей. Как правило, при проведении всего комплекса мероприятий у больных пожилого возраста отсутствовали показания к направлению их на стационарное лечение.
Основной задачей III (завершающего) этапа являлось поддержание достигнутого уровня ремиссии (у больных шизофренией) либо стабилизации (у пациентов с ОРЛ), предупреждение рецидивов.
Больным шизофренией, как правило, отменяли антидепрессанты. Для стабилизации аффекта пациенты продолжали получать небольшие дозы ламотриджина (25 мг в сутки), которому отводилась корректирующая роль, что позволяло избегать ундулирующих аффективных проявлений. Для стабилизации идеаторных процессов пациенты продолжали получать кветиапин (25-50 мг в сутки), в ряде случаев по показаниям заменяемый флупентиксолом (до 3 мг в сутки), что позволяло избегать дополнительного назначения корректоров. Тиоридазин, как препарат «резерва», дополнительно назначали в ситуациях повышенной стрессовой нагрузки (до 30 мг в сутки). По данным психолого-психиатрического обследования, в процессе лечения на III этапе у больных шизофренией отсутствовали продуктивная психопатологическая симптоматика и клинически очерченные аффективные расстройства, сглаживались нарушения ассоциативных процессов; они с достаточной критикой оценивали ООД и обнаруживали формальную критическую оценку своего состояния. Проявления психоорганического синдрома определялись в виде некоторой вязкости, обстоятельности мышления, фиксированности на собственной субъективной оценке событий.
На завершающем этапе АПНЛ больным с ОРЛ по мере стабилизации аффективных проявлений антидепрессанты отменяли. Для профилактики дисфорических расстройств пациенты продолжали получать карбамазепин (300-600 мг в сутки),
при этом алимемазин, как правило, отменяли. Для закрепления эффекта терапии и профилактики обострений на фоне изменений соматического состояния пациенты продолжали получать хлорпротиксен (до 25 мг в сутки), в ряде случаев в сочетании с тиоридазином (до 30 мг в сутки). Для продолжения коррекции интеллектуаль-но-мнестических нарушений в условиях уменьшения суточных доз нейролептиков и отмены антидепрессантов предпочтение отдавали ноот-ропным препаратам с седативным эффектом (фе-нибут 750 мг в сутки) либо с дополнительным сосудистым действием (пирацетам 400 мг и цин-наризин 25 мг - в капсуле препарата «Фезам» или «Омарон» - 2 капсулы в сутки). Результаты психолого-психиатрического обследования на данном этапе свидетельствовали о редукции остаточной бредовой и депрессивно-дисфорической симптоматики, стабилизации аффекта, сглаживании це-ребрастенических и вегетососудистых нарушений. С учетом изначально достаточно выраженного ин-теллектуально-мнестического снижения больных с ОРЛ на завершающем этапе сохранялась частичная формальная критика к своему состоянию и совершенному ООД. По данным психологических методик, укреплялись тенденции к повышению уровня активности, имеющихся когнитивных способностей, прошлые ощущения враждебности редуцировались.
На III (завершающем) этапе психофармакотерапия в обеих группах больных проводилась на фоне периодических курсов метаболической терапии. Кроме этого, на фоне стабилизации психического состояния пациентов, позволяющей уменьшить количество и дозы психотропных средств, большое внимание уделялось контролю за их соматическим состоянием: рекомендовалось периодически проводить лабораторные и инструментальные обследования, консультации врачей-соматологов в целях профилактики рецидивов соматических заболеваний, влияющих в свою очередь на положительные результаты психофамакотерапии. На данном этапе все пациенты более активно вовлекались в повседневную жизнь, принимали посильное участие в семейных делах, особенно в работах на приусадебных участках (при их наличии). Психокор-рекционное и психотерапевтическое воздействие было прежде всего направлено на выработку по-
вседневных жизненных стереотипов, бытового самообслуживания (особенно для одиноких лиц), установки на полный отказ от употребления алкогольных напитков и других психоактивных средств. Наряду с этим осуществлялись мероприятия по продлению группы инвалидности либо бессрочному ее установлению. В отношении одиноких пациентов при необходимости решались социальные вопросы, в том числе о дееспособности и направлении в социальные учреждения для постоянного проживания.
Заключение
Таким образом, реабилитационно-терапевти-ческие мероприятия принудительного лечения, проводимые в условиях амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра в отношении больных пожилого возраста с тяжелыми психическими расстройствами имеют свою, преимущественно возрастную специфику; в меньшей степени зависят от нозологической принадлежности и выраженности сопутствующих основному заболеванию психопатологических проявлений, в большей - от сочетанной соматической патологии, особенностей качества жизни, в том числе социальной адаптации. Проводимое в период АПНЛ комплексное динамическое психолого-психиатрическое обследование в сочетании с анализом данных параклинических исследований и консультаций специалистов-соматологов позволяет осуществлять адекватную, индивидуально подобранную комбинированную психофармакотерапию, что в совокупности с психокоррекционно-психотерапевти-ческими мероприятиями обеспечивает снижение общественной опасности и профилактику повторных ООД в данной возрастной группе.
Сохранность либо восстановление семейного окружения является одним из фундаментальных условий для социальной реадаптации и профилактики повторных ООД у лиц пожилого возраста с психическими расстройствами. В связи с этим наибольшую значимость применение АПНЛ как этапа после стационарного принудительного лечения приобретает прежде всего для одиноких пациентов, склонных к злоупотреблению алкогольными напитками и имеющих неблагоприятный социальный анамнез.
Сведения об авторах
ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва)
Лазько Наталья Викторовна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии E-mail: [email protected]
Сведения об авторах
Дмитриев Андрей Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии E-mail: [email protected]
Оспанова Анна Викторовна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии E-mail: [email protected]
Винникова Ирина Николаевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии E-mail: [email protected]
Литература
1. Кондратьев Ф.В. Принудительное лечение больных с органическим поражением головного мозга // Принудительное лечение в системе профилактики ООД психически больных. М., 1997. С. 92-98.
2. Дмитриев А.С., Винникова И.Н., Лазько Н.В. и др. Оценка эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у больных шизофренией, проводимых в условиях стационарного принудительного лечения // Психическое здоровье. 2015. № 4. С. 3-9.
3. Stip E. Novel antipsychotics: issues anet controversies. Typicality by atypical antipsychotics // J. Psychiat., Neuroscilence. 2000. Vol. 25/2. Р. 137-153.
4. Котов В.П., Дмитриев А.С. и др. Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра лиц с тяжелыми психическими расстройствами: Методические рекомендации. М., 2013. 28 с.
5. Усов Г.М., Иванова А.А. Пути совершенствования амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра // Профилактика общественно опасных действий лиц с тяжелыми психическими расстройствами во внебольничных условиях. Тверь, 2006. С. 100-106.
6. Барков И.Н. Психические заболевания у лиц старших возрастных групп: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1988. 26 с.
7. Вандыш-Бубко В.В. Органическое психическое расстройство и агрессивность: принципы и некоторые модели судебно-психи-атрической экспертизы // Психиатрия и общество: Материалы конференции, посвященной 80-летию ГНЦ ССП им. В.П. Сербского. М., 2001. С. 227-233.
References
1. Kondrat'ev F.V. Compulsory treatment of patients with organic lesions of the brain. In: Compulsory treatment in the system of prevention of socially dangerous actions of the mentally ill. Moscow, 1997;92-8. (in Russian).
2. Dmitriev AS, Vinnikova IN, Laz'ko NV, et al. [Evaluating the effectiveness of medical rehabilitation in patients with schizophrenia conducted in the fixed-compulsory treatment]. Psihicheskoe zdorov'e. 2015;(4):3-9. (in Russian).
3. Stip E. Novel antipsychotics: issues anet controversies. Typicality by atypical antipsychotics. J. Psychiat. Neuroscilence. 2000;25(2):137-53.
4. Kotov VP, Dmitriev AS, et al. Ambulatornoe prinuditel'noe nablyudenie i lechenie u psikhiatra lits s tyazhelymi psikhicheskimi rasstroystvami: Metodicheskie rekomendatsii. Moscow, 2013:28 p. (in Russian).
5. Usov GM, Ivanova AA. Puti sovershenstvovaniya ambulatornogo prinuditel'nogo nablyudeniya i lecheniya u psikhiatra. In: Profilaktika obshchestvenno opasnykh deystviy lits s tyazhelymi psikhicheskimi rasstroystvami vo vnebol'nichnykh usloviyakh. Tver', 2006;100-6. (in Russian).
6. Barkov N. Psikhicheskie zabolevaniya u lits starshikh vozrastnykh grupp [dissertation]. Moscow, 1988. (in Russian).
7. Vandysh-Bubko VV. Organicheskoe psikhicheskoe rasstroystvo i agressivnost': printsipy i nekotorye modeli sudebno-psikhiatricheskoy ekspertizy. In: Psikhiatriya i obshchestvo: Materialy konferentsii, posvyashchennoy 80-letiyu GNTs SSP im. V.P. Serbskogo. Moscow, 2001 ;227-33. (in Russian).
8. Дворин Д.В. Особенности клинико-психопатологических расстройств у больных параноидной шизофренией в старости // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 1979. Т. 79, № 9. С. 1378-1381.
9. Ню Т.Г. Органические психические расстройства в пожилом возрасте (клиника, диагностика, судебно-психиатрическая оценка): автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2002. 20 с.
10. Щедренко В.В. Семейно-бытовая реадаптация больных шизофренией пожилого и старческого возраста в связи с динамикой их самосознания: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1993. 19 с.
11. Liddle P.F., Barnes T.R.E., Gurson D.A. Depression and the experiens of psychological deficits in schizophrenia // Acta psichiat. Scand. 1993. Vol. 88. Р. 243-247.
12. Винникова И.Н., Лазько Н.В., Дмитриев А.С., Оспанова А.В. Особенности принудительного лечения больных пожилого возраста с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные действия // Рос. психиатр. журн. 2014. № 6. С. 4-10.
13. Кунафина Е.Р. Дезадаптивное поведение с делинквентными проявлениями у психически больных старших возрастных групп: предрасполагающие факторы, клинические и социальные аспекты профилактики: автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 2008. 38 с.
14. Лазько Н.В., Пищикова Л.Е., Мамонова И.П. О принудительном лечении больных пожилого возраста, совершивших общественно опасные действия // Материалы IV Национального конгресса по социальной психиатрии. М., 2011. С. 154.
8. Dvorin D.V. [Peculiarities of clinical and psychopathological disorders in patients with paranoid schizophrenia in old age]. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 1979;79(9):1378-81. (in Russian).
9. Nyu TG. Organicheskie psikhicheskie rasstroystva v pozhilom vozraste (klinika, diagnostika, sudebno-psikhiatricheskaya otsenka) [dissertation]. Moscow, 2002. (in Russian).
10. Shchedrenko VV. Semeyno-bytovaya readaptatsiya bol'nykh shizofreniey pozhilogo i starcheskogo vozrasta v svyazi s dinamikoy ikh samosoznaniya [dissertation]. SPb., 1993. (in Russian).
11. Liddle PF, Barnes TRE, Gurson DA. Depression and the experiens of psychological deficits in schizophrenia. Acta psichiat. Scand. 1993;88:243-7.
12. Vinnikova I.N., Laz'ko N.V., Dmitriev A.S., Ospanova A.V. [Specific aspects of compulsory treatment of elderly patients with severe mental disorders who have committed socially dangerous acts]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2014;(6):4-10. (in Russian).
13. Kunafina ER. Dezadaptivnoe povedenie s delinkventnymi proyavleniyami u psikhicheski bol'nykh starshikh vozrastnykh grupp: predraspolagayushchie faktory, klinicheskie i sotsial'nye aspekty profilaktiki [dissertation]. SPb., 2008. (in Russian).
14. Laz'ko NV, Pishchikova LE, Mamonova IP. O prinuditel'nom lechenii bol'nykh pozhilogo vozrasta, sovershivshikh obshchestvenno opasnye deystviya. In: Materialy IV Natsional'nogo kongressa po sotsial'noy psikhiatrii. Moscow, 2011;154. (in Russian).
