CC BY
33
Менеджмент в здравоохранении
B. И. Перхов,
д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России», г. Москва
C. А. Киреев,
заместитель директора ФГУ «Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России», г. Москва Е.Е. Балуев,
консультант заместителя председателя Правительства Пермского края, г. Пермь
В.М. Кураева,
аспирант ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России», г. Москва
СТРУКТУРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГАРАНТИРОВАННОЙ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Здравоохранение является особой сферой деятельности государства по обеспечению прав граждан на жизнь и здоровье и в связи с этим является одним из самых приоритетных направлений в политической, экономической и социальной жизни страны и общества. Наиболее значимой задачей, стоящей перед системой здравоохранения, является обеспечение определенности и конкретности государственных гарантий в сфере здравоохранения: видов, объемов, условий оказания и требований к качеству лечебно-профилактической помощи населению за счет средств ОМС и бюджетов всех уровней. Это требует совершенствования сложившейся системы формирования финансовых ресурсов отрасли на основе стандартизации, реструктуризации, интеграции финансовых потоков по основным источникам финансирования и эффективного перераспределения ресурсов не только между уровнями системы здравоохранения, но и между видами медицинской помощи.
В соответствии со статьей 20.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Программа государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи определяет в том числе «порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь». Однако интерпретация этой нормы Основ затруднена в части словосочетания «структура формирования тарифов». Поэтому осмелимся предположить, что слово «формирования» здесь явно не на своем месте, и следует расценивать эту норму Основ как «порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь».
Структура (лат. structure — строение, расположение, порядок) в наиболее общем смысле представляет собой совокупность устойчивых внутренних связей объекта, распределение отдельных его частей, обеспечивающих его целостность. Применительно к тарифу на медицинскую помощь структура может количественно характеризоваться удельными весами (долями) расходов, необходимых для покрытия затрат при ее оказании по предметным статьям в соответствии с их бюджетной классификацией. Несмотря на то, что эта норма введена в конце 2007 года, до настоящего времени Программа государственных гарантий бесплатной медицинской помощи не содержит структуру тарифа на
-<
14
1енеджер №9
здравоохранения ЗОЮ
Менеджмент в здравоохранении
медицинскую помощь. В Программе в течение четырех лет (2008-2010 гг.) содержится лишь состав тарифа на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, то есть перечень предметных статей расходов. Структуры тарифа на медицинскую помощь в Программе нет.
Нет в Программе и порядка формирования тарифов на медицинскую помощь. В Программе лишь сказано, что «формирование тарифов на медицинскую помощь, предоставляемую в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативами, определенными Программой».
В этой связи представляют интерес аналитические данные, характеризующие динамику структурных показателей (финансовых и объемных) медицинской помощи, предоставляемой населению в соответствии с Программой государственных гарантий ее оказания. В табл. 1 представлены данные из приложений к докладам Минздравсоцразви-тия России «О ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» за 20071 и 20 081 2 гг.
Объемы финансирования всех видов медицинской помощи из государственных источников в 2008 году в сравнении с 2007 годом увеличились в 1,18 раза. При этом в наибольшей степени увеличились расходы фондов ОМС — в 1,31 раза. Суммарные расходы (из всех источников) на скорую медицинскую помощь возросли в 1,17 раза, на амбулаторно-поликлиническую помощь — в 1,06 раза, на стационарную медицинскую помощь — в 1,29 раза, на медицинскую помощь в дневных стационарах — в 1,28 раза, на прочие виды медицинской помощи и иных услуг — в 1,1 раза.
Принцип оказания скорой медицинской помощи в нашей стране все еще кардинально отличается от подходов, принятых в большинстве развитых стран. За рубежом основная задача скорой медицинской помощи — быстрейшее оказание доврачебной помощи по сохранению и поддержанию жизненно важных функций и доставка пациента в максимально короткие сроки в медицинское учреждение, где ему может быть оказана высококвалифицированная и специализированная медицинская помощь. В нашей стране основной принцип скорой помощи — доставка врача к пациенту. В результате повышается затратность оказания скорой помощи, к финансированию этого вида помощи, кроме средств бюджетов, привлекаются денежные средства из других государственных источников. При финансировании скорой медицинской помощи в 2008 году в сравнении с 2007 годом в 2,70 раза увеличился удельный вес расходов фондов ОМС и социального страхования и в 1,25 раза — удельный вес расходов бюджетов субъектов Федерации. При этом доля расходов местных бюджетов при финансировании скорой медицинской помощи снизилась на 1,1 процентного пункта.
Также снизился удельный вес расходов местных бюджетов при финансировании стационарной медицинской помощи (на 1,2 процентного пункта) на фоне увеличения доли расходов федерального бюджета и бюджетов субъектов Федерации (на 0,8 и 0,2 процентного пункта, соответственно). При этом местные органы власти в наибольшей степени увеличили свои расходы на оказание стационарной медицинской помощи (рост в 1,2 раза) и в наименьшей — на оказание помощи в дневных стационарах (рост в 1,09 раза).
Расходы федерального бюджета на медицинскую помощь в государственных (кроме федеральных) и муниципальных учреждениях здравоохранения снизились почти на 20% в
№9 Менеджер
2010
здравоохранения
1 http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/112/DOKLAD_PGG_MZ.doc.
2 http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/spa/29.
Менеджмент в здравоохранении
Таблица 1
Показатели объемов финансирования видов медицинской помощи, оказанной в государственных (кроме федеральных) и муниципальных учреждениях, из бюджетов разных уровней и внебюджетных государственных фондов в 2007 и 2008 гг.
§ Объемы финансирования Скорая медицин- Амбула- торно-по- Стацио- нарная Медицин- ская помощь в Прочие виды Все виды
£ медицин дневных стациона- рах медицин помощи
Источники помощь ская ская ской
финансирования помощь помощь помощи
Абсолютные показатели объемов финансирования видов медицинской помощи, млн. рублей
Федеральный бюджет 7891,4 108 715,7 4962,8 40,9 7938,1 129 548,9
Бюджеты субъектов Российской Федерации 9945,6 33 918,6 108 783,2 2669,0 79 488,2 234 804,6
2007 Местные бюджеты 33 222,7 44 096,7 59 329,9 3284,2 31 395,1 171 328,6
Фонды ОМС 496,0 113 156,2 188 347,8 10 441,5 2326,5 314 768,1
Фонд социального страхования 1,1 6911,3 8118,3 9,0 12,9 15 052,5
Общий итог 51 556,9 306 798,5 369 541,9 16 444,7 121 160,8 865 502,8
Федеральный бюджет 6033,6 77 035,3 10 426,6 84,8 11 426,8 105 007,2
Бюджеты субъектов Российской Федерации 14 450,5 41 103,7 141 261,0 3774,7 81 969,0 282 558,8
00 о о сч Местные бюджеты 38 096,3 51 601,2 71 068,9 3594,5 36 800,6 201 161,5
Фонды ОМС 1576,8 149 121,7 245 207,4 13 503,2 3338,9 412 748,0
Фонд социального страхования 3,4 7600,9 9393,2 20,0 227,8 17 245,3
Общий итог 60 160,7 326 462,8 477357,1 20 977,2 133 763,0 1018720,8
г Удельные веса источников финансирования видов медицинской помощи, %
Федеральный бюджет 15,3 35,4 1,3 0,2 6,6 15,0
Бюджеты субъектов Российской Федерации 19,3 11,1 29,4 16,2 65,6 27,1
2007 Местные бюджеты 64,4 14,4 16,1 20,0 25,9 19,8
Фонды ОМС 1,0 36,9 51,0 63,5 1,9 36,4
Фонд социального страхования 0,002 2,3 2,2 0,1 0,01 1,7
Общий итог 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Федеральный бюджет 10,0 23,6 2,2 0,4 8,5 10,3
Бюджеты субъектов Российской Федерации 24,0 12,6 29,6 18,0 61,3 27,7
00 о о сч Местные бюджеты 63,3 15,8 14,9 17,1 27,5 19,7
Фонды ОМС 2,6 45,7 51,4 64,4 2,5 40,5
Фонд социального страхования 0,01 2,3 2,0 0,1 0,2 1,7
Общий итог 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
-<
16
1енеджер №9
здравоохранения ЗОЮ
Менеджмент в здравоохранении
основном за счет сокращения объемов финансирования скорой и амбулаторно-поликлинической помощи. При этом расходы федерального бюджета на стационарную медицинскую помощь увеличились в 2,1 раза, на медицинскую помощь в дневных стационарах — в 2,07 раза. Существенно увеличились расходы бюджетов субъектов Федерации, фондов ОМС и социального страхования на скорую помощь — в 1,45; 3,18 и 3,17 раза соответственно. За два года увеличился удельный вес расходов фондов социального страхования и федерального бюджета на оказание прочих видов медицинской помощи (в 16 и 1,3 раза, соответственно). При этом расходы фондов ОМС и федерального бюджета на оказание прочих видов медицинской помощи — в 1,44 раза, местных бюджетов — в 1,17 раза, а фондов социального страхования — более чем в 17 раз.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2007 г. № 286 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год» установлены подушевые нормативы финансирования Программы в расчете на 1 человека в год (без учета расходов федерального бюджета), составляющие в среднем 4503,0 рубля, в том числе 2207,1 рубля — за счет средств обязательного медицинского страхования; 2295,9 рубля — за счет средств соответствующих бюджетов. С учетом суммарных фактических затрат (без учета расходов федерального бюджета) на оказание всех видов помощи в государственных (кроме федеральных) и муниципальных медицинских учреждениях (896,5 млрд. рублей) в 2008 году расходы консолидированных бюджетов субъектов Федерации должны были составить 457,2 млрд. рублей, а расходы средств системы ОМС — 439,3 млрд. рублей. То есть 49% расходов на оказание медицинской помощи в медицинских учреждениях (кроме федеральных) должно компенсироваться из средств системы ОМС, а 51 % расходов — за счет консолидированных бюджетов субъектов Федерации.
Однако это соотношение расходов в 2008 году не было обеспечено. Фактически в 2008 году за счет бюджетов субъектов Федерации и муниципальных образований профинансировано 54% расходов (483,7 млрд. рублей) на оказание помощи в медицинских учреждениях (кроме федеральных), за счет средств системы ОМС (расходы территориальных фондов ОМС) — 46% (412,7 млрд. рублей). Таким образом можно сделать вывод о том, что в 2008 году из бюджетов субъектов Федерации и муниципальных образований направлено на компенсацию дефицита финансирования базовой программы ОМС 26,5 млрд. рублей. Этот вывод подтверждается сведениями из других источников.
По данным Росстата, всего в 2008 году расходы территориальных фондов ОМС на финансирование территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС составили 438,8 млрд. рублей. Следовательно, 26,1 млрд. рублей (6% от общих расходов фондов) территориальные фонды ОМС затратили на оказание помощи, объемы которой не включены в таблицу 1, составленную на основании данных из доклада Минздравсоцразвития России «О ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи». То есть это объемы помощи, предоставленные населению в учреждениях и организациях системы здравоохранения страны, данные о которых не включены Минздравсоцразвития России в доклад. Это учреждения здравоохранения федеральных органов исполнительной власти и иных главных распорядителей средств федерального бюджета, работающие в системе ОМС.
В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2007 г. № 286 за счет средств системы ОМС должно покрываться 77,4% расходов при оказании амбулаторно-поликлинической, 77,8% расходов при оказании стационарной медицинской помощи и 96,1% расходов при
№9 Менеджер
ЗОЮ здравоохранения
Менеджмент в здравоохранении
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
Доля бюджетов
Доля ОМС
Доля бюджетов
Доля ОМС
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
□ фаю- □ план
Рис. 1. Удельные веса объемов оказанной больничной помощи (по числу койко-дней) и расходов консолидированных бюджетов субъектов Федерации и фондов ОМС.
Плановые и фактические показатели, 2008 год.
оказании помощи в дневных стационарах.
Фактически в 2008 году (без учета расходов федерального бюджета) за счет средств системы ОМС компенсировано 61,7% расходов при оказании амбулаторно-поликлинической, 53,6% расходов при оказании стационарной медицинской помощи и 64,7% расходов при оказании помощи в дневных стационарах (табл. 2).
Удельный вес суммарных расходов фондов ОМС на финансовое обеспечение всех видов медицинской помощи менее 50%. Если к средствам консолидированных бюджетов субъектов Федерации прибавить средства федерального бюджета (129,5 млрд. рублей в 2007 году и 105,0 млрд. рублей в 2008 году), затраченные на обеспечение государственных гарантий медицинской помощи в медицинских учреждениях субъектов Федерации и муниципальных образований, то доля расходов фондов ОМС на эти же цели уменьшится до 37,0% в 2007 году и до 41,2% в 2008 году.
Общие объемы амбулаторно-поликлинической помощи составили 1242,9 млн. посещений к врачам в 2007 году (план с учетом численности населения и нормативов объемов помощи — 1306,2 посещений) и 1295,9 млн.
посещений в 2008 году (план — 1302,8 посещений). При этом общие объемы оказанной населению Российской Федерации по Программе государственных гарантий больничной помощи составили 31,5 млн. выбывших больных в 2007 году (план — 399,3 млн. койко-дней, или 27,9 млн. выбывших больных при средней длительности лечения 14,33) и 31,4 млн. выбывших больных в 2008 году (план — 27,8 млн. выбывших больных).
На фоне снижения доли объемов амбулаторно-поликлинической помощи удельный вес больничной помощи в 2008 году в сравнении с предыдущим годом увеличился на 0,5 процентного пункта. При этом сохраняются существенные диспропорции между плановыми и фактическими показателями больничной помощи.
На рис. 1 представлены удельные веса объемов оказанной больничной помощи (по числу койко-дней) и расходов консолидированных бюджетов субъектов Федерации и фондов ОМС, плановые и фактические показатели за 2008 год.
Анализ динамики долевого распределения расходов бюджетной системы Российской Федерации (сумма расходов федерального бюджета и консолидированных бюджетов
3 Плановая средняя длительность лечения в круглосуточном стационаре (14,3 дня) исчислена на основании данных из совместного Письма Минздравсоцразвития России (от 18 мая 2007 г. № 3950-ВС) и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (от 17 мая 2007 г. № 3613/26-3/И) «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год», содержащего рекомендуемые показатели больничной помощи.
-<
18
1енеджер №9
здравоохранения ЗОЮ
Менеджмент в здравоохранении
Таблица 2
Объемы и структура расходов консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации и фондов ОМС на оказание видов медицинской помощи в 2007 и 2008 годах, млн. рублей
(по данным Минздравсоцразвития России)
Показатели Объемы финансирования видов медицинской помощи Удельный
Виды медицинской помощи Средства бюджетов (кроме федерального) Средства фондов ОМС Сумма вес ё^Уе^дё/в фондов ОМС, %
2007 год
Скорая медицинская помощь 43,2 0,5 43,7 1,1
Амбулаторно-поликлиническая помощь 78,0 113,2 191,2 59,2
Стационарная медицинская помощь 168,1 188,3 356,5 52,8
Помощь в дневных стационарах 6,0 10,4 16,4 63,7
Прочие виды медицинской помощи 110,9 2,3 113,2 2,1
Все виды медицинской помощи 406,1 314,8 720,9 43,7
2008 год
Скорая медицинская помощь 52,5 1,6 54,1 2,9
Амбулаторно-поликлиническая помощь 92,7 149,1 241,8 61,7
Стационарная медицинская помощь 212,3 245,2 457,5 53,6
Помощь в дневных стационарах 7,4 13,5 20,9 64,7
Прочие виды медицинской помощи 118,8 3,3 122,1 2,7
Все виды медицинской помощи 483,7 412,7 896,5 46,0
субъектов Федерации) и системы ОМС на медицинскую помощь свидетельствует о незначительном структурном смещении финансовых потоков в систему ОМС. С учетом затрат на финансирование всех видов медицинской помощи в 2008 году в сравнении с 2007 годом удельный вес расходов системы ОМС в целом увеличился всего на 4,2 процентного пункта (табл. 3).
В наибольшей степени возросли в 2008 году в сравнении с 2007 годом удельные веса объемов финансирования из средств системы ОМС прочих расходов при оказании медицинской помощи (на 18,6 процентного пункта) и расходов по предметной статье «Поступление нефинансовых активов» (на 7,6 процентного пункта). Подробное описание динамики показателей расходов по предметным статьям и источникам поступления в медицинские учреждения денежных средств
содержится в докладе Минздравсоцразвития России «О ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи».
За два года государственные расходы на оказание медицинской помощи населению Российской Федерации возросли на 153,2 млрд. рублей. В наибольшей степени увеличились государственные расходы на стационарную помощь, в наименьшей — на амбулаторно-поликлиническую помощь.
Темп роста расходов фондов ОМС почти в два раза выше среднего темпа увеличения государственных расходов на оказание медицинской помощи населению с учетом всех источников финансирования. Несмотря на снижение общего объема финансирования медицинской помощи в государственных (кроме федеральных) и муниципальных учреждениях здравоохра-
№9 Менеджер
ЗОЮ здравоохранения
Менеджмент в здравоохранении
Таблица 3
Структурные показатели расходов бюджетов всех уровней и средств системы ОМС на оказание всех видов медицинской помощи, 2007-2008 гг.
(по данным Минздравсоцразвития России)
Показатели, отчетный периодI
Абсолютные показатели расходов (млрд. рублей)
Удельный вес, %
Предметные статьи расходов Бюджеты всех уровней ОМС Всего расходов Бюджеты всех уровней ОМС
2007 год
Итого по кассовым расходам, в том числе: 535,7 314,8 850,5 63,0 37,0
Оплата труда с начислениями 209,0 228,4 437,4 47,8 52,2
Приобретение услуг 103,6 6,3 109,8 94,3 5,7
Социальное обеспечение 14,4 0,2 14,7 98,4 1,6
Прочие расходы 6,0 1,3 7,3 82,4 17,6
Поступление нефинансовых активов 202,7 78,6 281,2 72,1 27,9
2008 год
Итого по кассовым расходам, в том числе: 588,7 412,7 1001,5 58,8 41,2
Оплата труда с начислениями 260,9 296,5 557,3 46,8 53,2
Приобретение услуг 118,4 10,6 129,0 91,8 8,2
Социальное обеспечение 18,5 0,3 18,8 98,5 1,5
Прочие расходы 6,5 3,7 10,1 63,9 36,1
Поступление нефинансовых активов 184,4 101,7 286,2 64,4 35,6
нения из средств федерального бюджета в 2008 году в сравнении с 2007 годом, удельный вес этого источника финансирования по большинству видов медицинской помощи имеет тенденцию к увеличению. При этом Постановление Правительства Российской Федерации «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» все еще устанавливает подушевые нормативы финансирования Программы в расчете на 1 человека в год без учета расходов федерального бюджета.
Темп роста расходов бюджетов субъектов Федерации на оказание медицинской помощи населению уступает по своей интенсивности только динамике расходов фондов ОМС. В наибольшей степени увеличились расходы бюджетов субъектов Федерации на
оказание медицинской помощи в дневных и круглосуточных стационарах, а также на оказание скорой медицинской помощи.
Организация оказания населению и финансовое обеспечение скорой медицинской помощи — безусловная прерогатива органов местной власти и важнейшее расходное обязательство местных бюджетов. Скорая медицинская помощь — это вид помощи, которого процесс разграничения полномочий в сфере здравоохранения между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления не коснулся. Следовательно, денежные компенсации местным бюджетам на финансовое обеспечение скорой медицинской помощи в соответствии с принципом разграничения
енеджер №9
здравоохранения ЗОЮ
20
Менеджмент в здравоохранении
полномочий в сфере здравоохранения между уровнями власти не могут быть предусмотрены и реализованы. Однако доля расходов местных бюджетов при финансировании скорой медицинской помощи снижается. Одновременно увеличиваются расходы бюджетов субъектов Федерации, фондов ОМС и социального страхования на указанный вид помощи. При этом следует подчеркнуть, что в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» скорая медицинская помощь (включая санитарно-авиационную) должна финансироваться исключительно за счет бюджетных средств. Это может свидетельствовать о том, что местные органы власти не справляются с возложенными на них обязательствами по обеспечению населения скорой медицинской помощью, которая является важнейшим звеном первичной медико-санитарной помощи.
Сохраняются диспропорции между плановыми и фактическими объемами помощи по ее видам. Планируемые в рамках Программы объемы амбулаторно-поликлинической помощи практически полностью соответствуют фактически предоставляемым населению объемам этого вида помощи. При этом фактически предоставляемые населению объемы больничной помощи ежегодно на 13% превышают планируемые объемы этого вида помощи.
Согласно данным Минздравсоцразвития России, в 2003 году в структуре государственных расходов на все виды помощи доля расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь составляла 31,3%, в 2004 году — 30,6%, в 2005 году — 29,8%, в 2006 году — 29,9%. Вопреки общеизвестным и общепризнанным принципам преодоления структурных диспропорций доля расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь продолжает снижаться. В структуре государственных расходов на все виды помощи доля расходов на амбулаторнополиклиническую помощь составила в 2007 году 27,0%, а в 2008 году снизилась до 26,5%.
Федеральным законом от 26 апреля
2007 г. № 63-ФЗ «О внесении изменений в Бюджетный кодекс Российской Федерации в части регулирования бюджетного процесса и приведении в соответствие с бюджетным законодательством Российской Федерации отдельных законодательных актов Российской Федерации» внесены изменения в бюджетную классификацию расходов. В частности, впервые установлены пять подразделов раздела бюджетных расходов 0901 «Здравоохранение»: расходы на скорую медицинскую помощь, амбулаторно-поликлиническую помощь, стационарную медицинская помощь, помощь в дневных стационарах и прочие виды медицинской помощи.
Расходы фондов ОМС и федерального бюджета на оказание «прочих видов медицинской помощи и иных услуг» за два года существенно увеличились. Объемы финансирования этих видов медицинской помощи и услуг составили 14 и 13,1% от общего объема финансирования всех видов помощи из государственных источников в 2007 и
2008 годах, соответственно. Эти объемы финансирования более чем в 2 раза превышают суммарные объемы финансирования скорой медицинской помощи и более чем в 7 раз объемы финансирования помощи в дневных стационарах. Особенно существенно возросли объемы расходов фондов социального страхования на финансовое обеспечение этих видов помощи. Однако в действующих нормативных актах этот термин не раскрывается и содержится только в отчетных формах. Поэтому термин «Прочие виды медицинской помощи и иных услуг», видимо, необходимо детализировать.
Несмотря на наличие диспропорций между плановыми и фактическими показателями вклада средств системы ОМС в общие объемы финансирования медицинской помощи, анализ динамики долевого распределения расходов бюджетной системы Российской Федерации (сумма расходов федерального бюджета и консолидированных бюджетов
№9 Менеджер
ЗОЮ здравоохранения
Менеджмент в здравоохранении
субъектов Федерации) и системы ОМС на медицинскую помощь свидетельствует о незначительном структурном смещении финансовых потоков в систему ОМС.
При этом не менее 6% финансовых средств территориальных фондов ОМС, предназначенных для финансирования территориальных программ обязательного медицинского страхования в 2008 году, были направлены в учреждения здравоохранения федеральных органов исполнительной власти и иных главных распорядителей средств федерального бюджета в порядке финансирования по договорам ОМС. Удельный вес средств ОМС в разрезе предметных статей расходов медицинских учреждений при оказании медицинской помощи не превышает 50%. Следовательно, не менее половины реальных затрат, возникающих при оказании медицинской помощи по договорам ОМС, восполняются медицинскими учреждениями из сметного финансирования. Поэтому сам факт участия федеральных медицинских учреждений в реализации территориальных программ ОМС свидетельствует о том, что средства федерального бюджета, поступающие в эти учреждения по смете, используются для субсидирования оказания медицинской помощи, которая должна предоставляться населению за счет бюджетов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований в рамках территориальных программ ОМС. Это субсидирование не санкционировано действующим законодательством.
С учетом удельного веса средств ОМС в общих расходах медицинских учреждений (37% в 2007 году и 41% в 2008 году), а также объема средств территориальных фондов ОМС, направленных в учреждения здравоохранения федеральных органов исполнительной власти (26,1 млрд. рублей), можно сделать вывод о том, что скрытый вклад федерального бюджета в финансовое обеспечение территориальных программ ОМС в 2008 году составил не менее 26 млрд. рублей. Одновременно с этим средства системы ОМС, предназначен-
ные для финансового обеспечения деятельности медицинских учреждений субъектов Федерации и муниципальных образований, не полностью поступают в эти учреждения, так как их часть используется для финансирования медицинской помощи в федеральных учреждениях здравоохранения.
Рост объема государственных расходов на оказание населению «прочих видов медицинской помощи и услуг» требует выделения и детализации в объеме медицинской помощи, оказываемой учреждениями здравоохранения, этих видов услуг, а также их нормативного закрепления в структуре объемно-финансовых показателей Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.
В здравоохранении методологическое обеспечение эффективности деятельности базируется на планировании и оценке социальных, экономических и медицинских результатов, а также на соизмерении этих результатов с произведенными затратами в рамках мониторинговых и контрольно-ревизионных мероприятий. Однако с учетом изложенного материала можно сделать вывод о том, что действующая в Российской Федерации система планирования и финансирования «бесплатной» медицинской помощи предоставляет все меньше возможностей для таких мероприятий. Эта система основана на оплате из разных государственных источников одних и тех же предметных статей расходов, возникающих при оказании населению одних и тех же видов медицинской помощи в медицинских учреждениях одних и тех же типов, но разной ведомственной подчиненности, расположенных на одной и той же территории.
Это означает, что любые оценки рациональности и результативности деятельности органов исполнительной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, фондов ОМС и социального страхования, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, страховых медицинских организаций не будут носить объективный (количественный) характер.
1енеджер №9
здравоохранения ЗОЮ
