CC BY
56
Менеджмент в здравоохранении
B. И. Перхов,
д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России», г. Москва
C. А. Киреев,
заместитель директора ФГУ «Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России», г. Москва Е.Е. Балуев,
консультант заместителя председателя Правительства Пермского края, г. Пермь
В.М. Кураева,
аспирант ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России», г. Москва
ДИНАМИКА ОБЪЕМОВ И СТРУКТУРА РАСХОДОВ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Статьей 41 Конституции Российской Федерации, в частности, предусмотрено, что «медицинская помощь оказывается гражданам за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». В статье 10 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан приведены такие источники финансирования охраны здоровья граждан, как средства бюджетов всех уровней, средства, направляемые на ОМС и ДМС, средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных объединений, доходы от ценных бумаг, кредиты банков и других кредиторов, безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования, а также иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации. В статье 10 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» к источникам финансовых ресурсов системы здравоохранения в Российской Федерации отнесены средства бюджетов всех уровней, финансовые средства государственной системы ОМС, средства юридических лиц, личные средства граждан и другие, аналогичные тем, которые предусмотрены в Основах. При всем многообразии источников финансирования медицинской помощи все эти источники в самом общем виде можно разделить на государственные и негосударственные.
В публикации рассмотрены некоторые аспекты состояния организации различных видов медицинской помощи в Российской Федерации за счет различных государственных источников финансирования.
©В.И. Перхов, С.А. Киреев, Е.Е. Балуев, В.М. Кураева, 2010 г.
Менеджмент в здравоохранении
Общий переход в начале 90-х годов к рыночным отношениям, существенные изменения в государственном устройстве, конституционное признание местного самоуправления потребовали радикальных перемен в системе, характере, методах государственного управления, его властной деятельности. В этот период в Российской Федерации происходил активный процесс децентрализации государственной власти, расширение полномочий регионального управления, становление местного самоуправления. Не миновало это и системы здравоохранения. Основное усилие в этой сфере направлялось на проведение радикальной децентрализации с делегированием основных управленческих полномочий на местный и региональный уровень управления. Предполагалось, что, не будучи ликвидированными, центральные органы управления изменят содержание и направленность своей деятельности, сохранив за собой лишь координирующие функции и в первую очередь в части реализации и контроля за выполнением различных программ в области охраны здоровья. На таких же принципах предполагалось построить и реформу в области финансирования общественного здравоохранения с целью увеличения доступности для населения и качества медицинской помощи.
В 1992 году Правительство Российской Федерации утвердило так называемую базовую программу ОМС, а в январе 1993 г. Минздрав России утвердил перечень видов медицинской помощи, входящих в базовую программу ОМС. В последующие несколько лет никаких новых актов принято не было, несмотря на имевшийся большой объем предложений по совершенствованию базовой программы ОМС. В конечном итоге в результате длительных дискуссий было принято решение о необходимости разработки единого комплексного документа, который описывал бы виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой гражданам страны не только за счет средств ОМС, но и средств бюджета. Этим документом стала
Программа государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.
Первый вариант Программы государственных гарантий был разработан Федеральным фондом ОМС и Минздравом России в 1996 году и представлен для обсуждения на Всероссийском совещании руководителей органов здравоохранения и фондов обязательного медицинского страхования. В течение года Минздрав России и ФФОМС собирали предложения и замечания специалистов федерального и территориального уровней. В октябре 1997 года новая версия проекта Программы была представлена на очередном Всероссийском совещании руководителей органов здравоохранения и фондов ОМС, где она была поддержана. С этого момента началась работа по утверждению ее на федеральном уровне.
Следует отметить, что территориальные органы управления здравоохранением и фонды ОМС ряда субъектов Российской Федерации, не дожидаясь принятия Программы Правительством Российской Федерации, уже в 1997 году начали практическую апробацию первой версии проекта Программы государственных гарантий, принимая соответствующие решения на региональном уровне. Для принятия Программы Правительством Российской Федерации сначала потребовалось внести определенные изменения в действующее законодательство, поскольку оно не предусматривало существование такого рода документа. С этой целью была подготовлена новая статья в «Основы законодательства об охране здоровья граждан Российской Федерации», принятые Верховным Советом Российской Федерации в 1993 году.
В результате совместной работы Государственной Думы Российской Федерации, Правительства Российской Федерации, Минздрава России и Федерального фонда ОМС в 1998 году поправка была принята. Правительство Российской Федерации обязано ежегодно разрабатывать Программу госу-
№5
2010
Менедже1
Менеджмент в здравоохранении
дарственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Программа была утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.09.98 № 1096 и приобрела силу нормативного акта. На основании этой Программы органы власти субъектов РФ должны были разрабатывать территориальные программы, учитывающие специфику экономического положения регионов. Следует отметить, что эта работа так и не стала активной. С целью стимулирования регионов к разработке территориальных программ в рамках федеральной программы и оказания им методической помощи Минздравом России и ФФОМС было принято решение о необходимости заключения трехсторонних соглашений с руководителями субъектов Российской Федерации по данному вопросу. С января 1999 года началась подготовка соответствующих соглашений, типовая форма которого была принята Минздравом России и ФФОМС после обсуждения на Всероссийском совещании руководителей органов здравоохранения и фондов ОМС в декабре 1998 года. Одновременно предполагалось согласование объемов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой жителям каждого региона в федеральных клиниках, с установлением так называемых «квот», в пределах которых регионы направляли бы больных в федеральные клиники для бесплатного оказания помощи. Весной 1999 года Минздрав России в одностороннем порядке принял решение не согласовывать с регионами объемы помощи в федеральных клиниках, что в значительной степени снизило интерес территорий подписывать трехсторонние соглашения.
Согласно Основам (статья 5, пункт 5), федеральный орган исполнительной власти в сфере охраны здоровья населения занимается «формированием государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях».
Согласно пункту 16 статьи 5 Основ, федеральный орган исполнительной власти в сфере охраны здоровья населения осуществляет деятельность по разработке и утверждению Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающей в себя базовую программу обязательного медицинского страхования (п. 16).
Одновременно с этим (статья 20.1, введена Федеральным законом от 29.12.2006 № 258-ФЗ) Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи утверждает Правительство Российской Федерации, а также рассматривает доклад о ее реализации (в ред. Федерального закона от 18.10.2007 № 230-ФЗ). Таким образом, согласно Основам, Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи должны утверждать одновременно федеральный орган исполнительной власти в сфере охраны здоровья населения и Правительство Российской Федерации. Фактически Программу утверждает только Правительство Российской Федерации.
До 2010 года подушевые нормативы финансового обеспечения объемов помощи, предусмотренных Программой, каждый год увеличивались. Так, например, в 2007 году нормативы финансового обеспечения объемов помощи, предусмотренных Программой в расчете на 1 человека в год (без учета расходов федерального бюджета), составляли в среднем 3951,7 рубля, из них 1936,3 рубля — за счет средств обязательного медицинского страхования и 2015,4 рубля — за счет средств соответствующих бюджетов. В 2008 году в среднем 4503,0 рубля на 1 человека в год, из них 2207,1 рубля — за счет средств обязательного медицинского страхования, 2295,9 рубля — за счет средств соответствующих бюджетов. В 2009 году в среднем 7633,4 рубля на 1 человека в год, из них 4059,6 рубля — за счет средств обязательного меди-
1енеджер №5
здравоохранения ЗОЮ
Менеджмент в здравоохранении
цинского страхования, 3573,8 рубля — за счет средств соответствующих бюджетов.
Программа государственных гарантий бесплатной медицинской помощи на 2010 год, утвержденная Постановлением Правительства Российской Федерации от 2 октября 2009 г. №811, содержит те же подушевые нормативы финансового обеспечения гарантированной помощи, что и в 2009 году. Это означает, что в условиях финансово-экономического кризиса Правительство Российской Федерации предъявило к государственно-муниципальному сектору здравоохранения повышенные требования в части результативности расходования имеющихся общественных ресурсов.
Общие расходы на оказание медицинской помощи населению Российской Федерации с учетом всех источников финансирования составили в 2007 году 0,9 трлн. рублей и в 2008 году превысили 1 триллион рублей. При этом, согласно данным из докладов Минздравсоцразвития России «О ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи», суммарный объем поступлений от оказания платных медицинских услуг государственными и муниципальными медицинскими учреждениями в 2007 году составил 57,0 млрд. рублей, а в 2008 году снизился до 55,8 млрд. рублей1. Это может свидетельствовать о тенденции снижения объема легальных финансовых поступлений в государственные и муниципальные медицинские учреждения от оказания платных медицинских услуг на фоне существенного увеличения расходов государства на здравоохранение.
Доклады Минздравсоцразвития России «О ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской
помощи» за 2007 и 2008 гг. содержат также данные об объемах фактических расходов государственных и муниципальных медицинских учреждений по видам расходов и видам медицинской помощи, которые сведены по всем источникам финансирования. Результаты представлены в таблице 1.
Среди предметных статей расходов в 2008 году в сравнении с 2007 годом наиболее выражен рост затрат на социальное обеспечение, включающее прежде всего оплату листков временной нетрудоспособности работников здравоохранения.
В наибольшей степени увеличились расходы на социальное обеспечение работников, занятых при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, — в 3,4 раза, при оказании скорой медицинской помощи — в 3,3 раза, при оказании стационарной медицинской помощи — в 1,7 раза. Также существенно возросли при оказании стационарной медицинской помощи прочие расходы — в 1,7 раза, при оказании амбулаторно-поликлинической помощи прочие расходы увеличились в 1,4 раза. При этом снизились затраты по статье «Поступление нефинансовых активов» (включающей подстатьи: приобретение медицинского оборудования и инструментария, прочих основных средств, медикаментов и перевязочных средств, прочих материальных активов) при оказании скорой медицинской помощи на 20%, а при оказании амбулаторно-поликлинической помощи — на 30%.
Удельный вес расходов на медицинскую помощь в круглосуточных стационарах увеличился на 3,82 процентного пункта, в дневных стационарах — на 0,15 процентногох пункта. При этом за два года снизился удельный вес расходов на скорую медицинскую помощь и на амбулаторно-поликлиническую помощь — на 0,05 и на 2,81 процентного пункта, соответственно.
1 Без учета 11,4 млрд. рублей, поступивших в «иные типы учреждений здравоохранения от оказания платных медицинских услуг» (данные и формулировка взяты из Приложения к докладу Минздравсоцразвития России «О ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи за 2008 год»).
№5 Менеджер
2010 1
Менеджмент в здравоохранении
Таблица 1
Объемы фактических затрат государственных и муниципальных медицинских учреждений при оказании различных видов медицинской помощи по статьям расходов с учетом всех источников финансирования в 2007 и 2008 гг., млрд. рублей (по данным Минздравсоцразвития России)
Виды медицинской помощи Статья расходов, отчетный период ' Все виды медицинской помощи Скорая медицинская помощь Амбулаторно-по- ликлиническая помощь Стационарная медицинская помощь Медицинская помощь в дневных стационарах Прочие виды медицинской помощи
Отчетный период '' 2007 год
Оплата труда с начислениями 476,6 34,6 175,7 210,3 9,7 46,2
Приобретение услуг 119,5 8,3 30,4 55,7 2,1 23,1
Социальное обеспечение 14,8 0,03 3,1 0,3 0,01 11,3
Прочие расходы 8,8 0,5 2,4 3,5 0,2 2,2
Поступление нефинансовых активов 302,9 8,2 125,1 113,9 4,8 50,9
Итого по кассовым расходам: 922,5 51,6 336,8 383,8 16,8 133,6
Отчетный период 2008 год
Оплата труда с начислениями 603,6 43,6 225,4 270,8 12,2 51,7
Приобретение услуг 140,6 9,3 35,0 63,7 2,5 30,1
Социальное обеспечение 18,9 0,1 10,7 0,6 0,02 7,6
Прочие расходы 11,6 0,6 3,4 5,9 0,3 1,5
Поступление нефинансовых активов 311,2 6,7 91,5 152,4 6,4 54,2
Итого по кассовым расходам: 1085,9 60,2 365,9 493,3 21,4 145,2
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Оплата труда с начислениями
Поступление нефинансовых астивов
Приобретение услуг
Социальное обеспечение
Прочие расходы
I I
| □ 2007 г.
55.6% П2008 г.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Рис. 1. Удельный вес видов расходов государственных и муниципальных медицинских учреждений при оказании медицинской помощи в 2007 и 2008 гг. с учетом всех источников финансирования (по данным Минздравсоцразвития России)
Менеджмент в здравоохранении
Таблица 2
Долевое распределение объемов финансирования всех видов медицинской помощи по предметным статьям расходов и источникам поступления денежных средств, 2007-2008 гг. (по данным Минздравсоцразвития России)
— Источники финансирования, отчетный период 2007 год 2008 год
Предметные государ- негосудар- государ- негосудар-
статьи расходов —■ ственные ственные ственные ственные
Оплата труда с начислениями, % 51,6 52,9 55,7 54,1
Приобретение услуг, % 12,7 16,9 12,7 17,0
Социальное обеспечение, % 1,7 0,2 1,8 0,2
Прочие расходы, % 0,8 2,6 1,0 2,2
Поступление нефинансовых активов, % 33,2 27,5 28,8 26,5
Общий итог, % 100,0 100,0 100,0 100,0
Рост расходов на здравоохранение сопровождается изменениями структуры затрат государственных и муниципальных медицинских учреждений по направлениям использования средств. На рис. 1 представлен удельный вес расходов государственных и муниципальных медицинских учреждений в 2007 и 2008 гг. по основным предметным статьям с учетом всех источников финансирования (бюджет, ОМС, платные услуги).
В 2008 году в сравнении с 2007 годом увеличился удельный вес расходов на оплату труда с начислениями, на прочие расходы и на социальное обеспечение на 3,93; 0,12 и 0,14 процентного пункта, соответственно. При этом отмечено снижение доли затрат по предметной статье бюджетной классификации расходов «Поступление нефинансовых активов» по государственным источникам финансирования — на 4,4, а по негосударственным — всего на 0,9 процентного пункта, в среднем — на 4,2 процентного пункта (таблица2). Эти затраты являются прямыми, то есть их объем зависит от объема медицинской деятельности.
В целом в 2008 году в сравнении с 2007 годом доля государственных и негосударственных источников в объемах финансирования медицинской помощи не изменилась и составила 93,8 и 6,2%, соответственно. При этом
в разрезе видов помощи за счет снижения удельного веса объемов государственного финансирования амбулаторно-поликлинической помощи на 3,4 процентного пункта произошло увеличение доли государственных расходов на стационарную медицинскую помощь с 42,7% в 2007 году до 46,9% в 2008 году (таблица 3).
Следует подчеркнуть, что снижение удельного веса объемов государственного финансирования амбулаторно-поликлинической помощи в 2008 году в сравнении с 2007 годом сопровождается ростом на 6,2 процентного пункта удельного веса оплаты этого вида помощи из негосударственных источников.
В период 1992-1997 годов Россия осуществляла переход от тоталитарного управления к демократии, от жесткого централизма к децентрализации.
Начиная с 1997 года, новым направлением деятельности федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения стала разработка Программы государственных гарантий предоставления населению страны бесплатной медицинской помощью. Задачей Программы являлась попытка увязать гарантии государства, декларированные в Конституции Российской Федерации и законодательных актах, и финансо-
№5 Менеджер
2010 1
Менеджмент в здравоохранении
Таблица 3
Долевое распределение объемов финансирования медицинской помощи по ее видам и источникам поступления денежных средств, 2007-2008 гг. (по данным Минздравсоцразвития России)
Виды помощи Скорая медицинская помощь Амбулаторно-по- ликлиническая помощь Стационарная медицинская помощь Медицинская помощь в дневных стационарах Прочие виды медицинской помощи и иных услуг Всего
2007 год
Государственные, % 6,0 35,4 42,7 1,9 14,0 100
Негосударственные, % 0,0 52,6 25,0 0,6 21,9 100
2008 год
Государственные, % 5,9 32,0 46,9 2,1 13,1 100
Негосударственные, % 0,0 58,8 23,7 0,6 17,0 100
вые возможности по обеспечению этих гарантий. До этого более или менее урегулированным был лишь вопрос предоставления населению медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Однако увязать гарантии бесплатной медицинской помощи, декларированные в Конституции Российской Федерации и законодательных актах, и финансовые возможности по обеспечению этих гарантий до настоящего времени так и не удалось. Сокращение объема финансовых поступлений от оказания государственными и муниципальными медицинскими учреждениями платных медицинских услуг может свидетельствовать о нарастании платности медицинской помощи в скрытой форме.
Снижение в течение 2007-2008 гг. доли расходов при финансировании медицинской помощи из государственных источников по предметной статье «Поступление нефинансовых активов» может свидетельствовать о том, что учреждения государственно-муниципального сектора здравоохранения перекладывают на пациентов бремя компенсации затрат, возникающих при оказании медицинской помощи по Программе государственных гарантий.
Существенное снижение затрат на приобретение медицинского оборудования и инструментария, медикаментов и перевязочных средств, реактивов и химикатов, мягкого инвентаря и прочих материальных активов при оказании скорой и амбулаторно-поликлинической помощи может способствовать ухудшению условий, а следовательно, и качества оказания этих видов медицинской помощи.
Рост затрат на социальное обеспечение медицинских работников, включающих прежде всего оплату листков временной нетрудоспособности, может свидетельствовать об ухудшении состояния здоровья самих медицинских работников. При этом в наибольшей степени увеличились расходы на социальное обеспечение медицинских работников, ответственных за наиболее важный — первый контакт пациента с системой здравоохранения, а именно, работников амбулаторно-поликлинического звена и скорой медицинской помощи. Вопреки одному из важнейших тактических направлений структурного совершенствования системы организации медицинской помощи, за два года произошло увеличение доли государственных расходов на стационарную медицинскую помощь, при
1енеджер №5
здравоохранения ЗОЮ
Менеджмент в здравоохранении
этом удельный вес объемов государственного финансирования амбулаторно-поликлинической помощи снизился.
Одним из направлений совершенствования системы общественного здравоохранения может стать развитие форм организации оказания и финансирования медицинской помощи, основанных на установлении государственного (муниципального) задания. Однако в законодательных актах, регулирующих отношения в здравоохранении, все еще нет четкого определения государственного (муниципального) задания на медицинскую помощь, равно, как и на медицинские услуги.
В Постановлении Правительства Российской Федерации от 6 мая 2003 года № 255 используется термин «задание по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи», при этом в указанном акте определения этого термина нет. Этот акт определяет необходимость и содержит алгоритм разработки заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Однако это постановление в полной мере не исполняется ни
на одном из уровней организации медицинской помощи, в том числе ввиду того, что объектом задания в контексте указанного акта являются государственные гарантии оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.
Государственные гарантии медицинской помощи — это предусмотренные государством меры, обеспечивающие реализацию конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь. На эти меры проблематично установить какое-либо задание, так как это задание должно быть установлено прежде всего органам управления здравоохранением. Еще сложнее установить требования к результатам обеспечения государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.
Бесплатной медицинской помощи никогда не существовало в экономическом смысле (объемы помощи в медицинских учреждениях оплачиваются из государственных источников финансирования), а в современных условиях этой помощи фактически не стало и с точки зрения полной безвозмездности ее оказания для больного.
Здравоохранение-201□
«РОСТЕХНОЛОГИИ» ПОЛУЧАТ ОТ ГОСУДАРСТВА 4,3 МЛРД. РУБ. НА ДОСТРОЙКУ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ МЕДЦЕНТРОВ
ремьер-министр Владимир Путин подписал соответствующее распоряжение 17 марта. Госкорпорация проведет аудиторскую проверку и оценку объектов незавершенного строительства этих центров. Весной 2009 г. права по госконтрактам на строительство центров перешли к «Ростехнологиям» от Минздравсоцразвития, а прошлым летом государство уже выделяло госкорпорации субсидию на эти цели объемом в 7,48 млрд. руб. Центры высоких медтехнологий строятся в рамках нацпроекта «Здоровье». Изначально их планировалось сдать в эксплуатацию к концу 2007 г., но процесс их запуска затянулся из-за корректировок, связанных с инвестиционными вложениями.
Источник: Unova.ru
№5 Менеджер
2010
здравоохранения
