CC BY
48
Менеджмент в здравоохранении
В.И. Перхов,
д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России», г. Москва Е.Е. Балуев,
консультант заместителя председателя Правительства Пермского края, г. Пермь
В.М. Кураева,
аспирант ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России» г. Москва
АНАЛИЗ ДИНАМИКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РАСХОДОВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
В Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемой ежегодно Правительством Российской Федерации, выделяются четыре вида медицинской помощи: скорая; амбулаторно-поликлиническая; медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах всех типов; стационарная помощь. Именно для этих видов помощи устанавливаются нормативы объемов помощи и финансовых затрат на единицу объемов помощи. Однако эти нормативы устанавливаются Программой только для медицинских учреждений субъектов Федерации и муниципальных образований. Но в российской системе здравоохранения часть ее учреждений является федеральными учреждениями. Эти учреждения осуществляют деятельность в сфере охраны здоровья, имущество которых находится в федеральной собственности, а сами учреждения административно подчинены множеству главных распорядителей средств федерального бюджета, включая федеральные органы исполнительной власти, в которых в соответствии с законодательством Российской Федерации предусмотрена военная и приравненная к ней служба. Однако до настоящего времени отсутствует полная информация о результатах деятельности федеральных медицинских учреждений. Для этих учреждений Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи не устанавливаются нормативы объемов помощи и финансовых затрат на единицу учета помощи. Следовательно, формально все объемы помощи в этих учреждениях могут предоставляться населению за плату. При этом государственные расходы на финансовое обеспечение деятельности этих учреждений весьма существенны.
Так, например, Федеральным законом от 19 декабря 2006 г. № 238-ФЗ «О федеральном бюджете на 2007 год» запланированы объемы финансирования медицинской помощи в федеральных медицинских учреждениях в объеме 46,4 млрд. рублей, из них: Росздраву — 14,9 млрд. рублей;
© В.И. Перхов, Е.Е. Балуев, В.М. Кураева, 2010 г.
Менеджмент в здравоохранении
Росмедтехнологиям — 14,2 млрд. рублей; РАМН — 9,2 млрд. рублей; ФМБА — 8,2 млрд. рублей. На обеспечение деятельности федеральных медицинских учреждений по оказанию стационарной медицинской помощи в целом по смете было предусмотрено 29,5 млрд. рублей (63,6% от общей суммы), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи — 16,3 млрд. рублей (35,0%), на оказание медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических подразделениях федеральных медицинских учреждений — 0,65 млрд. рублей (1,4%). Фактические расходы федерального бюджета на оказание медицинской помощи в федеральных медицинских организациях составили в 2007 году 46,7 млрд. рублей, в том числе высокотехнологичной специализированной медицинской помощи — 17,3 млрд. рублей.
Ассигнования федерального бюджета используются для финансирования и других мероприятий в сфере здравоохранения. Согласно данным из доклада Минздравсоцраз-вития России «О ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2007 году», только на оказание медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях субъектов Федерации и муниципальных образований затрачено в 2007 году средств федерального бюджета 108,7 млрд. рублей, а на оказание стационарной помощи — 4,9 млрд. рублей. Расходы федерального бюджета на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции и гепатитов В и С составили 7,7 млрд. рублей, денежные выплаты медицинскому персоналу ФАПов и учреждений скорой медицинской помощи — 6,7 млрд. рублей. Существенные объемы средств были переданы в 2007 году из федерального бюджета ФФОМС (90,7 млрд. рублей) и Фонду социального страхования Российской Федерации (10,7 млрд. рублей) на обеспечение отдельных категорий граждан жизненно необходимыми лекарственными средствами.
Согласно данным из доклада Минздрав-соцразвития России «О ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2008 году», фактические расходы федерального бюджета в 2008 году включали не только затраты на оказание медицинской помощи в федеральных медицинских организациях (180,4 млрд. рублей), а также расходы на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции и гепатитов В и С (8,0 млрд. рублей), дополнительную иммунизацию населения в рамках национального календаря профилактических прививок (5,0 млрд. рублей), денежные выплаты медицинскому персоналу ФАПов и учреждений скорой медицинской помощи (8,1 млрд. рублей), расходы на обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, специализированными продуктами лечебного питания для детей-ин-валидов, а также лекарственными средствами, предназначенными для лечения больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, ми ел ол ей коз ом, рассеянным склерозом (46,8 млрд. рублей), денежные выплаты участковым и другим врачам и медицинским сестрам на оказание дополнительной бесплатной медицинской помощи (21,0 млрд. рублей), дополнительную диспансеризацию работающих граждан (5,7 млрд. рублей), диспансеризацию находящихся в стационарных учреждениях детей-си-рот (0,5 млрд. рублей), реализацию пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения (3,4 млрд. рублей), а также оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по санаторно-курортному лечению (2,0 млрд. рублей), дополнительные медицинские осмотры граждан, работающих в отраслях с вредными и (или) опасными производственными условиями (7,7 млрд. рублей).
Согласно данным из доклада Минздрав-соцразвития России «О ходе реализации
№8
2010
Менедже1
Менеджмент в здравоохранении
Таблица 1
Показатели фактических расходов средств федерального бюджета при оказании скорой медицинской помощи в 2007 и 2008 гг.
(по данным Минздравсоцразвития России)
Отчетный период, вид показателя Абсолютные (млн. р показатели рублей) Удельный вес расходов по предметным статьям (%)
Предметные статьи расходов 2007 год 2008 год 2007 год 2008 год
Скорая медицинская помощь всего, в том числе: 7891,43 6033,64 100,0 100,0
Оплата труда с начислениями 4668,22 5496,27 59,16 91,09
Приобретение услуг 0,00 0,92 0,00 0,02
Социальное обеспечение 0,00 0,00 0,00 0,00
Прочие расходы 0,00 0,05 0,00 0,00
Поступление нефинансовых активов 3223,21 536,40 40,84 8,89
Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2008 году», целевые ассигнования федерального бюджета фактически были использованы не только для денежных выплат медицинскому персоналу учреждений скорой медицинской помощи (4,6 млрд. рублей), но и для компенсации затрат при оказании этого вида помощи по предметной статье расходов «Поступление нефинансовых активов» (3,2 млрд. рублей в 2007 году и 0,5 млрд. рублей в 2008 году), включающей подстатьи: приобретение для учреждений скорой медицинской помощи медицинского оборудования (0,8 млрд. рублей в 2007 году и 0,4 млрд. рублей в 2008 году), а также прочих основных средств (2,4 млрд. рублей в 2007 году и 0,2 млрд. рублей в 2008 году).
В таблице 1 представлены показатели фактических расходов средств федерального бюджета при оказании скорой медицинской помощи в 2007 и 2008 гг.
Средства федерального бюджета, предназначенные для целевых мероприятий, проводимых в амбулаторно-поликлинических условиях, согласно данным из доклада Минздравсоцразвития России «О ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи в 2008 году», были использованы для компенсации затрат региональных амбулаторно-поликлинических учреждений по всем основным предметным статьям расходов.
В таблице 2 представлена структура фактических расходов целевых средств федерального бюджета при оказании амбулаторнополиклинической помощи в региональных учреждениях здравоохранения в 2007 и 2008 гг.
При общем снижении в 2008 году в сравнении с 2007 годом объемы целевых ассигнований федерального бюджета на обеспечение населения амбулаторно-поликлинической помощью, расходы на оплату труда работников здравоохранения, участвующих в оказании этого вида помощи, увеличились на 25%, а на социальное обеспечение — в 9 тыс. раз. За этот же период расходы на приобретение услуг в рамках данного вида помощи возросли в 4 раза.
Целевые ассигнования федерального бюджета на обеспечение населения амбулаторно-поликлинической помощью затрачены региональными учреждениями на приобретение медикаментов и перевязочных средств (75,6 млрд. рублей в 2007 году и 43,5 млрд. рублей в 2008 году), медицинского оборудования (13,1 млрд. рублей в 2007 году и 0,9 млрд.
1енеджер №8
здравоохранения ЗОЮ
Менеджмент в здравоохранении
Таблица 2
Показатели фактических расходов средств федерального бюджета на амбулаторно-поликлиническую помощь в 2007 и 2008 гг.
(по данным Минздравсоцразвития России)
Отчетный период, вид показателя Абсолютные (млн. р показатели рублей) Удельный вес расходов по предметным статьям (%)
Предметные статьи расходов 2007 год 2008 год 2007 год 2008 год
Амбулаторно-поликлиническая помощь всего, в том числе: 108 715,72 77 035,35 100,0 100,0
Оплата труда с начислениями 18 999,49 23 657,17 17,48 30,71
Приобретение услуг 264,33 1077,29 0,24 1,40
Социальное обеспечение 0,71 6497,70 0,00 8,43
Прочие расходы 15,27 18,10 0,01 0,02
Поступление нефинансовых активов 89 435,91 45 785,09 82,27 59,43
Таблица 3
Показатели фактических расходов средств федерального бюджета на стационарную медицинскую помощь в 2007 и 2008 гг.
(по данным Минздравсоцразвития России)
Отчетный период, вид показателя Абсолютные (млн. р показатели рублей) Удельный вес расходов по предметным статьям (%)
Предметные статьи расходов 2007 год 2008 год 2007 год 2008 год
Стационарная медицинская помощь всего, в том числе: 4962,85 10426,61 100,0 100,0
Оплата труда с начислениями 968,02 2482,34 19,51 23,81
Приобретение услуг 60,78 71,68 1,22 0,69
Социальное обеспечение 0,06 0,00 0,001 0,00
Прочие расходы 1,41 24,67 0,03 0,24
Поступление нефинансовых активов 3932,58 7847,92 79,24 75,27
рублей в 2008 году), приобретение реактивов и химикатов (0,3 млрд. рублей в 2007 году и 0,8 млрд. рублей в 2008 году) и даже на приобретение горюче-смазочных материалов (4,7 млн. рублей в 2007 году и 4,2 млн. рублей в 2008 году) и мягкого инвентаря (11,2 млн. рублей в 2007 году и 7,7 млн. рублей в 2008 году).
В 2008 году в сравнении с 2007 годом объемы расходов федерального бюджета на обеспечение населения стационарной медицинской помощью увеличились более чем в два раза (таблица 3).
При оказании данного вида помощи расходы федерального бюджета на оплату труда с начислениями возросли в 2,6 раза, на приобретение продуктов питания — в 2,8 раза, на приобретение медицинского оборудования — в 2,2 раза, на прочие расходы — в 17,5 раза. При оказании больничной помощи в региональных медицинских учреждениях средства федерального бюджета и в 2007, и 2008 гг. затрачивались на приобретение горюче-смазочных материалов, коммунальные услуги, приобретение услуг связи, транспортные услуги.
№8
2010
Менедже1
Менеджмент в здравоохранении
Таблица 4
Показатели фактических расходов средств федерального бюджета на медицинскую помощь в дневных стационарах в 2007 и 2008 гг.
(по данным Минздравсоцразвития России)
Отчетный период, вид показателя Абсолютные (млн. р показатели рублей) Удельный вес расходов по предметным статьям (%)
Предметные статьи расходов 2007 год 2008 год 2007 год 2008 год
Медицинская помощь в дневных стационарах всего, в том числе: 40,90 84,79 100,0 100,0
Оплата труда с начислениями 11,50 43,45 28,12 51,25
Приобретение услуг 0,01 0,44 0,02 0,52
Социальное обеспечение 0,00 0,00 0,00 0,00
Прочие расходы 0,00 0,10 0,00 0,12
Поступление нефинансовых активов 29,39 40,79 71,86 48,10
Одним из условий участия медицинского учреждения (организации) в реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи является наличие у этого учреждения соответствующей лицензии. Постановление Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 и Приказ Минздравсоцразвития России от 10 мая 2007 г. № 323, регламентирующие лицензирование медицинской деятельности, выделяют следующие основные виды медицинской помощи: 1) доврачебная; 2) амбулаторно-
поликлиническая; 3) стационарная; 4) скорая и скорая специализированная (санитарно-авиационная); 5) высокотехнологичная; 6) санаторно-курортная. При этом первичная медико-санитарная помощь, медицинская помощь женщинам в период беременности, а также специализированная медицинская помощь как основные виды помощи не выделяются и могут быть отнесены как к амбулаторно-поликлинической помощи, так и к стационарной помощи.
Ранее Приказ Минздрава России от 26 июля 2002 г. № 238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности» включал как объект лицензирования медицинскую помощь, предоставляемую в дневных стацио-
нарах при амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, однако этот документ утратил силу.
В действующих нормативных актах о лицензировании медицинской деятельности медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах, отсутствует. Однако, согласно Постановлению Правительства Российской Федерации «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи», эта помощь может быть предоставлена в рамках базовой программы ОМС. Нормативы финансовых затрат на оказание этого вида помощи в рамках базовой программы ОМС составляли 228,1 рубля на один пациенто-день в 2007 году и 258,1 рубля в 2008 году. С учетом нормативов объемов помощи в дневных стационарах (0,479 пациенто-дней на одного жителя за счет средств ОМС и 0,098 пациентодней за счет бюджетов) объемы нелицензированной деятельности медицинских учреждений могут составлять до 82 млн. пациентодней ежегодно (в том числе 68 млн. за счет средств ОМС).
Объемы расходов федерального бюджета на обеспечение населения медицинской помощью в дневных стационарах в 2008 году
-G
1енеджер №8
здравоохранения ЗОЮ
Менеджмент в здравоохранении
Таблица 5
Показатели фактических расходов средств федерального бюджета на прочие виды медицинской помощи в 2007 и 2008 гг.
(по данным Минздравсоцразвития России)
Отчетный период, вид показателя Абсолютные (млн. р показатели рублей) Удельный вес расходов по предметным статьям (%)
Предметные статьи расходов 2007 год 2008 год 2007 год 2008 год
Прочие виды медицинской помощи всего, в том числе: 7938,05 11426,77 100,0 100,0
Оплата труда с начислениями 1711,60 1127,57 21,56 9,87
Приобретение услуг 26,16 430,46 0,33 3,77
Социальное обеспечение 0,00 1047,61 0,00 9,17
Прочие расходы 21,75 6,28 0,27 0,05
Поступление нефинансовых активов 6178,54 8814,84 77,83 77,14
в сравнении с 2007 годом увеличились более чем в два раза (таблица 4).
В наибольшей степени при оказании данного вида помощи возросли расходы федерального бюджета на приобретение услуг — в 58,3 раза и мягкого инвентаря — в 4,1 раза. На оплату труда с начислениями расходы федерального бюджета увеличились в 3,8 раза, на приобретение медицинского оборудования — в 2,1 раза.
Федеральным законом от 26 апреля 2007 г. № 63-ФЗ «О внесении изменений в Бюджетный кодекс Российской Федерации в части регулирования бюджетного процесса и приведении в соответствие с бюджетным законодательством Российской Федерации отдельных законодательных актов Российской Федерации» внесены изменения в бюджетную классификацию расходов. В частности, впервые выделены бюджетные расходы на оказание прочих видов медицинской помощи. За два года расходы федерального бюджета на оказание этих видов помощи существенно увеличились (таблица 5).
Следует подчеркнуть, что при полном отсутствии в 2007 году расходов федерального бюджета на социальное обеспечение работников здравоохранения в 2008 году эти расходы по рассматриваемому виду
помощи составили 1 млрд. рублей. В разрезе предметных статей расходов при оказании данного вида помощи в 16,5 раза возросли расходы федерального бюджета на приобретение услуг (в том числе на коммунальные услуги — в 2,3 раза, на транспортные услуги — в 4,8 раза), на приобретение горюче-смазочных материалов — в 2,0 раза. При этом расходы на заработную плату снизились на 30%.
* * *
Согласно данным Минздравсоцразвития России, за два года объемы расходов федерального бюджета при обеспечении государственных гарантий медицинской помощи в медицинских учреждениях государственно-муниципального сектора здравоохранения (без учета федеральных учреждений) в целом снизились с 129,5 млрд. рублей в 2007 году до 105,0 млрд. рублей в 2008 году (на 19%). Наибольшее снижение объемов ассигнований федерального бюджета отмечено при финансировании гарантированной амбулаторно-поликлинической помощи (на 29,1%). Объемы финансирования скорой медицинской помощи снизились при этом на 23,5%. За этот же период в 2,1 раза возросли расходы федерального бюджета на оказание стационарной медицинской помощи и меди-
№8
2010
Менедже1
Менеджмент в здравоохранении
цинской помощи в дневных стационарах, объемы финансирования прочих видов медицинской помощи увеличились в 1,4 раза.
Безусловно, объемы расходов федерального бюджета являются одним из основных показателей внимания государства к финансированию системы охраны здоровья граждан. Но эти ассигнования носят исключительно целевой характер. Вместе с тем рассмотренные в публикации данные позволяют сделать вывод о том, что целевые ассигнования федерального бюджета используются медицинскими учреждениями субъектов Федерации и муниципальных образований для покрытия затрат по всем направлениям расходов, а не только по тем, на которые были запланированы и выделены ассигнования федерального бюджета.
В соответствии со статьей 20.1 Основ (введена Федеральным законом от 29.12.2006 № 258-ФЗ) Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь (в ред. Федерального закона от 18.10.2007 № 230-ФЗ). В Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи предусматриваются условия оказания медицинской помощи, критерии качества и доступности медицинской помощи (в ред. Федерального закона от 18.10.2007 № 230-ФЗ).
Фактически все эти важнейшие характеристики медицинской помощи отсутствуют в Программе. В Программе лишь перечислены наименования некоторых основных показателей качества и доступности медицинской помощи, но нет их целевых (пороговых) значений. При этом действующее законодательство о лицензировании медицинской деятельности позволяет медицинским учреждениям
предоставлять существенные объемы помощи по Программе государственных гарантий без лицензии, то есть в условиях, которые могут не соответствовать требованиям безопасности и эффективности.
В Программе сказано о том, что порядок и условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи устанавливаются территориальной программой, на основе которых и проводится их оценка. То есть Программа содержит плановые объемные и финансовые показатели гарантированной медицинской помощи, но не содержит плана на результат оказания этой помощи. Фактически территориальные органы управления здравоохранением не только замещают часть своих расходов по отдельным предметным статьям целевыми ассигнованиями из федерального бюджета, но и могут установить сами себе любые результирующие показатели деятельности в рамках территориальных программ государственных гарантий оказания собственному населению бесплатной медицинской помощи.
Формат Программы не предусматривает показателей, дифференцирующих каждый вид медицинской помощи по составу, затратам, сложности и условиям ее оказания. Объектом Программы остается медицинская помощь, то есть комплекс диагностических, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых при болезнях, травмах, отравлениях, беременности и родах. При этом все виды медицинской помощи могут предоставляться населению государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения за плату в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации, Законом Российской Федерации от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей». Кроме того, Постановлением Правительства Российской Федерации от 13.01.1996 №27 утверждены
1енеджер №8
здравоохранения ЗОЮ
Менеджмент в здравоохранении
«Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», а не «Правила предоставления населению платной медицинской помощи». То есть в двух указанных актах рассматриваются разные объекты деятельности в сфере охраны здоровья одной и той же популяции населения. В результате бесплатно (в рамках бюджетного законодательства) населению в медицинских учреждениях предоставляется медицинская помощь, а платно (по договорам возмездного оказания услуг, то есть в рамках гражданского законодательства) — медицинские услуги.
Формируемый ежегодно Минздравсоцраз-вития России доклад «О ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» содержит в основном экономические результаты реализации Программы. Результаты мероприятий по охране здоровья населения (показатели смертности, заболеваемости, уровня обеспеченности населения медицинской помощью) в докладе отсутствуют. Нет в докладах и анализа динамики структурных показателей расходов бюджетов и средств ОМС на обеспечение государственных гарантий в сфере здравоохранения.
Во исполнение Постановления Правительства Российской Федерации от 5 декабря 2008 года №913 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской
помощи на 2009 год» Минздравсоцразвития России совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования подготовило и издало «Рекомендации по способам оплаты медицинской помощи, ориентированным на результаты деятельности учреждений здравоохранения, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации». Но количественных критериев результативности деятельности учреждений здравоохранения в указанных рекомендациях нет. Не регламентирована также структура расходов федерального бюджета при оказании видов гарантированной медицинской помощи. В результате средства федерального бюджета превратились в дополнительный канал финансирования недофинансированных региональных систем здравоохранения без существенных институциональных преобразований не только в самих этих системах, но и в нормативных актах, регулирующих деятельность этих систем.
«Однако если ограничиться только вливанием денег из федерального бюджета даже в самые приоритетные сферы здравоохранения и не провести системные реформы, то завтра понадобятся дополнительные средства, чтобы снова «затыкать дыры» — теперь уже другие»1.
Шейман И.М., Шишкин С.В. Российское здравоохранение: новые вызовы и новые задачи//Доклад ГУ ВШЭ. — 2009. — 66 с.
