CC BY
24
УДК 616.441:616-001.28:616.379-008.64 МУРАВЙОВА 1.М., ЧИКАЛОВА 1.Г.
ДУ «Нацюнальний науковий центр радiацiйноIмедицини НАМН Украни», м. Кив
СТРУКТУРЫ ЗМЫИ ЩИТОПО^БНОТ ЗАЛОЗИ В ПОСТРАЖДАЛИХ ВНАСЛ^ОК АВАРП НА ЧАЕС, ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДiАБЕТ 2-го ТИПУ
Резюме. Вдповдно до мети роботи нами було проведено досл'!дження клiнiчних зв'язюв мiж цукро-вим дабетом (ЦД) 2-го типу та незлояюсними захворюваннями щитоподiбноí залози (ЩЗ) у потерплих внаслдок авари на Чорнобильськй атомнй електростанци (ЧАЕС) у вiдцаленi поставарiйнi термiни (148 оаб) та в контрольнiй груп/ (38 ос':б). Отриман данi стосовно характеру та частоти органiчноí патоло-гП ЩЗ. Частота органiчноí патологи ЩЗ у хворих на ЦД 2-го типу, потерплих внаслдок авари на ЧАЕС (58,3 ± 6,3 %), статистично вiрогiдно (р < 0,05) вище, нж у груп контролю (43,1 ± 3,9 %). Домнуючою патолопею у хворих на ЦД 2-го типу, потерплих внаслдок авари на ЧАЕС, е вузловий еутирео'щний зоб, частота якого (26,7 ± 5,7 %) бльше нж в 3,3 раза вища (р < 0,01), нж у групi контролю (8,1 ± 2,2 %), та залежить вд стат'1, в<ку, тривалост основного захворювання.
Ключовi слова: щитопо^бна залоза, цукровий д'шбет, потерпiлi внаслдок авари на ЧАЕС.
-1 .— ® Оригинальные исследования
L
L. /Original Researches/
International journal of endocrinology
Частота тиреощно! патологи у хворих на цукровий дiабет (ЦД) 2-го типу, за даними дослщжень [1—3], перевищуе популяцшний рiвень. Разом iз тим даш щодо характеру та частоти оргашчно! патологи щитоподiбноí' залози (ЩЗ) при ЦД 2-го типу мають певш протирiччя. Так, за результатами дослщження Крутикова Е.С. та спiвавторiв [2], у 61,3 % хворих на ЦД 2-го типу спостериалася та чи шша патолопя ЩЗ, у структурi яко! переважав нетоксичний зоб — 59 %. За даними шших авторiв [4—8], частота вище-зазначено! патологи змшюеться в межах вщ 16,7 до 40 %. Даш СгипкИогп S. та спiвавторiв [6] свщчать про достатньо високу частоту автоiмунного уражен-ня ЩЗ в оаб iз раншми порушеннями вуглеводного обмшу (предiабет) — вщ 17 до 46 % залежно вщ об-стеженого контингенту хворих, у тому чи^ в 17,4 % ошб iз предiабетом було виявлено субкшшчний та явний гшотиреоз. Показано, що частота aвтоiмунно-го ураження ЩЗ збтьшуеться вщповщно до тяжкост порушень вуглеводного обмiну та в оаб з обтяженою спaдковiстю щодо ЦД 2-го типу [5]. Це знаходить пщтвердження в шших дослщженнях [7, 8].
З 1996 р. почали з'являтися першi публшаци стосовно особливостей тиреощного статусу при метaболiчно-му синдромi (МС). Результати цих робгг також свiдчaть про збтьшення частоти патологи ЩЗ при МС, що цш-ком може бути сшввщнесена з такою при ЦД 2-го типу. Установлено, що в жшок iз МС змiни в структурi ЩЗ трапляються чaстiше, шж у чоловiкiв. Частота вузло-
вого зоба, хрошчного aвтоiмунного тиреощиту (ХАТ), гшотиреозу в пaцiентiв iз МС вiрогiдно збiльшуеться з вiком [6, 7]. При aнaлiзi лiтерaтурних джерел привер-тае увагу той факт, що у хворих з ожиршням об'ем ЩЗ бтьший, нiж у ошб з нормальною масою тта [4]. Бть-шiсть aвторiв описують змiни рiвня тиреощних гормо-шв при ожирiннi, не зупиняючись при цьому на змшах структури ЩЗ [5—7].
Таким чином, вищезазначеш факти свщчать, що, незважаючи на високу частоту структурно-функщо-нальних змiн ЩЗ при ЦД 2-го типу, не юнуе едино! точки зору на патогенетичш мехашзми aсоцiaцií ЦД 2-го типу та патологи ЩЗ. Протирiччя в дослщженнях стосовно взaемозв'язкiв ЦД 2-го типу з тиреощним статусом вказують на aктуaльнiсть вивчення особливостей тиреощного статусу з основними клшшэ-мета-болiчними показниками у хворих на ЦД 2-го типу, що й стало метою нашого дослщження.
Матерiали та методи дослiдження
Об'ектом дослiдження були потерпiлi внaслiдок авари на ЧАЕС: учасники лiквiдaцií наслщыв авари на ЧАЕС 1986—1987 рр. та мешканш рaдiоaктивно забруд-нених територш, у яких дiaгностовaно ЦД 2-го типу. Шд наглядом перебувало 148 осiб, хворих на ЦД 2-го типу, iз рiвнем гшкеми в середньому 9,9 ± 1,4 ммоль/л,
© Муравйова 1.М., Чикалова 1.Г., 2014 © «М1жнародний ендокринолопчний журнал», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
piBeHb глшэваного гемоглобiну (HbAlc) перевищував 7,0 % (8,1 ± 1,6 %). BiK пацieнтiв — вiд 48 до 69 роив, тривалють захворювання — вiд одного до 24 роюв. Доза опромшення в учасниюв лГквщаци наслiдкiв авари на ЧАЕС становила 0,25—0,9 Гр, у мешканщв радюактив-но забруднених територiй — накопичеш сумарнi дози за поставаршш роки в середньому 8,3 сГр. Контрольна група була представлена мешканцями м. Киева. Серед учасниюв лшидаци наслiдкiв авари на ЧАЕС були в основному чоловшп (93 %), значна кшьюсть яких на момент авари була вшэм 20—39 роюв (82 %), у середньому 30,2 року. Тому для групи контролю вщбрано було ошб Гз середнiм вшом 58,6 ± 5,2 року.
Дiагноз ЦД встановлювали, якщо концентращя глюкози плазми кровГ натще (за умов попередньо-го голодування не менше 8—12 годин) дорГвнювала 7,0 ммоль/л i бшьше. Глюкоза визначалася глюкозоок-сидазним методом (норма 3,3—6,0 ммоль/л), а рГвень HbAlc (норма 4,5—5,6 %) — за допомогою натвавто-матичного бюх1мГчного аналГзатора Humalyzer Junior (Шмеччина).
Ультразвукове дослщження ЩЗ проводилось на апаратах Aloka 630 (Япошя) та SonoSite 180 (США) у режимГ реального часу з використанням лшшного датчика з частотою 7,5 МГц. Для визначення об'ему ЩЗ використовувався метод, що включав вимГрювання трьох лшшних параметрГв кожно! частки: висоти, ши-рини й товщини, а також вивчалися наявшсть та розмь ри додаткових утворень (вузлового зоба), дифузш тка-нинш характеристики — ехогеншсть та ехоструктура.
Математичний аналГз здшснювали за допомогою загальновизнаних методГв статистично! обробки ме-дично! шформаци, а також в електронних таблицях Excel та за допомогою професшного програмного пакета Statistica 6.0 for Windows (StatSoft, Inc.). Для ощн-ки розподшу рГзних груп даних у виборш використо-вували частотний аналГз категорГальних (номшальних перемшних) для таблиць кростабуляци (спряженос-ri). ВГрогщшсть вщмшностей мГж частотою виявлен-ня певних факторГв (р) у групах Гз рГзною кшьюстю спостережень визначалася за допомогою критерш х2 Шрсона та поправки Йетса. Напрямок та силу статис-тичного зв'язку мГж змшними оцшено методом коре-ляцшного аналГзу. Як стушнь залежност мГж змшними використано коефщент кореляцГ! Шрсона (r).
Результати дослiдження та Тх обговорення
Вiдповiдно до мети роботи нами було проведено дослщження клМчних зв'язюв мiж ЦД 2-го типу та незлояюсними захворюваннями ЩЗ у потерпших вна-слiдок авари на ЧАЕС у вщдалет поставарiйнi термши з отриманням даних стосовно характеру та частоти оргашчно! патологи ЩЗ (табл. 1).
Як видно з даних табл. 1, частота оргашчно! патологи ЩЗ у хворих на ЦД 2-го типу, потерпших внаслщок авари на ЧАЕС (58,3 ± 6,3 %), статистично вiрогiдно (р < 0,05) вища, шж у групи контролю (43,1 ± 3,9 %).
Домiнуючою патологieю у хворих на ЦД 2-го типу, потерпших внаслщок авари на ЧАЕС, е вузловий еутире-о!дний зоб, частота якого (26,7 ± 5,7 %) бiльше нiж у 3,3 раза вища (р < 0,01), шж у групi контролю (8,1 ± 2,2 %).
З метою виявлення можливо! залежностi частоти та характеру оргашчно! патологи ЩЗ вщ клИчних та ме-таболiчних показниюв, пацieнти з ЦД 2-го типу були розподшеш за статтю, вiком, тривалiстю захворювання.
Установлено, що частота патологи ЩЗ у хворих на ЦД 2-го типу вюэм понад 50 роюв вiрогiдно вища, шж у вiцi до 50 роюв (65,2 ± 7,0 % та 35,7 ± 12,8 %; р < 0,05). Частота вузлового еутиреощного зоба серед хворих на ЦД 2-го типу вюэм понад 50 роюв була в 4,5 раза вищою, н1ж у пащенпв iз ЦД 2-го типу вшом до 50 роюв (32,6 ± 6,9 % та 7,1 ± 6,9 %; р < 0,05). Цей факт пщтверджуеться лггера-турними даними, яю вказують на збшьшення частки осiб iз вузловим зобом у вюэвш категори понад 46 роюв [5].
Частота вузлового еутиреощного зоба у хворих на ЦД 2-го типу вшэм понад 50 роюв, потерпших внаслщок авари на ЧАЕС, порiвняно з контрольною гру-пою була в 4 рази вищою (32,6 ± 6,9 % та 8,1 ± 2,2 %; р < 0,01).
Важливо пiдкреслити, що збiльшення патологи ЩЗ за рахунок вузлового еутиреощного зоба бшьш ха-рактерне для жшок, нiж для чоловiкiв (36,4 ± 8,3 % та 14,8 ± 6,8 %; р < 0,05), що також збиаеться з даними лггератури [6].
Цiкаво вщзначити, що частота вузлового еутирео!д-ного зоба в жшок iз ЦД 2-го типу, потерпших внасль док авари на ЧАЕС (36,4 ± 8,3 %), у 3,2 раза (р < 0,01) перевищуе вщповщний показник у жшок контрольно! групи (11,3 ± 3,1 %), що вказуе на вплив радiацiйного чинника.
Таблиця 1. Частота (%) захворювань ЩЗ у хворих на ЦД 2-го типу, потерпших внаслдок авари на ЧАЕС (група I), та контрольноi групи (група II)
Захворювання ЩЗ Група 1 (n = 148) Група II (n = 38) Pl-2
Еутирео'щний зоб 45,0 ± 6,4 38,7 ± 3,8 > 0,05
Дифузний зоб 18,3 ± 5,0 30,6 ± 3,6 > 0,05
Вузловий зоб 26,7 ± 5,7 8,1 ± 2,2 < 0,01
ХАТ 10,0 ± 3,8 3,7 ± 1,5 > 0,05
Токсична аденома 3,3 ± 2,3 0,6 ± 0,6 > 0,05
Вся патолопя ЩЗ 58,3 ± 6,3 43,1 ± 3,9 < 0,05
Без патологи ЩЗ 41,6+6,3 56,8 ± 3,9 < 0,05
Таблиця 2. Частота (%) захворювань ЩЗ ухворих на ЦД 2-го типу залежно вД тяжкост ДР
Захворювання ЩЗ Група 1 (n = 35) Група II (n = 25) Р1-2
Еутирео'щний зоб 28,5 ± 7,6 68,0 ± 9,3 < 0,01
Дифузний зоб 11,4 ± 5,3 28,0 ± 8,9 >0,05
Вузловий зоб 17,1 ± 6,4 40,0 ± 9,8 < 0,05
ХАТ 5,7 ± 3,9 16,0 ± 7,3 >0,05
Токсична аденома 0 8,0 ± 5,4 < 0,05
Вся патолопя ЩЗ 45,7 ± 8,4 76,0 ± 8,5 < 0,05
Без патологи ЩЗ 54,3 ± 8,4 24,0 ± 8,5 < 0,05
44
42
40
38
36
34
32
s
t к 30
I-"
S 28
26
24
22
20
18
16
14
Кореляцш: г = 0,2022; р = 0,0458
О
о о 3 .........О
о о >
о о
о о о
°о _____Q1 « ° о _____
i о о о
о " о о
>^ о
О > о с 3.......... О.....
о о о
......0.... О........
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Об'ем ЩЗ, см'
50
45
40
5 35
30
25
20
15
Кореляцш: г = 0,0558; р = 0,619
о
о ..........0
> о 0 Ь 3 о
—- - ■— -е со (О о 1__с „ о - —о
—е -боо о ;fo —
0......... о &
с
5 10 15 20 25 30 35 40 Об'ем ЩЗ, см'
Рисунок 1. Залежнсть об'ему ЩЗ вД 1МТ у чолов1к1в, хворих на ЦД 2-го типу
Рисунок 2. Залежнсть об'ему ЩЗ вД 1МТ у ж1нок, хворих на ЦД 2-го типу
Частота патологй' ЩЗ збтьшуеться з тривалютю ЦД 2-го типу. Так, наприклад, у хворих на ЦД 2-го типу з тривалютю захворювання 5 роив та бтьше частота оргашчних уражень ЩЗ (75,0 ± 10,8 %) ютотно вища (р < 0,05), шж у хворих на ЦД 2-го типу з тривалютю захворювання менше шж 5 роыв (45,0 ± 11,1 %).
Також нами була проведена ощнка частоти та характеру патологй' ЩЗ залежно вщ ступеня тяжкосп мшросудинних ускладнень ^абетично!' нефропатй' та ретинопатй').
Частота тирео'!дно!' патологй' була вищою в ошб iз III—IV стадiями дiабетично! нефропатй' (ДН) 67,5 ± 7,6 % порiвняно з хворими, якi мають початковi прояви ДН I—II стадй (43,4 ± 10,3 %; р < 0,05).
За ступенем тяжкосп дiабетично! ретинопатй' (ДР) хворi на ЦД 2-го типу були розподшеш на двi групи: до першо!' групи було вщнесено хворих з вщ-сутнiстю ураження штшвки або з початковою ста-дiею непролiферативноl ДР (n = 35); до друго!' групи — iз препролiферативною та пролiферативною ДР (n = 25) (табл. 2).
З табл. 2 видно, що найбiльш високу частоту ти-рео'!дно1 патологй' мають хворi з препролiферативною та пролiферативною ДР (76,0 ± 8,5 %; р < 0,05): вiро-гiдно вища частота еутирео!дного зоба (68,0 ± 9,3 % та 28,5 ± 7,6 %; р < 0,01), у тому чи^ вузлового еутирео-!дного зоба (40,0 ± 9,8 % та 17,1 ± 6,4 %; р < 0,05) по-рiвняно з хворими, яы мають початковi стада! ДР.
Таким чином, можна дайти висновку, що стушнь тяжкостi ДР е iстотним фактором ризику оргашчного ураження ЩЗ при ЦД 2-го типу, у першу чергу вузлового еутирео!дного зоба. Патогенетичний мехашзм цього зв'язку наразi невiдомий, може бути пов'язаний як iз тривалютю основного захворювання, так i з самими метаболiчними змiнами при мшросудинних усклад-неннях, що потребуе подальшого вивчення.
У хворих на ЦД 2-го типу чоловтв, потерпiлих внаслщок аварй на ЧАЕС, та в груш контролю при проведенш кореляцшно-регресшного аналiзу виявле-но помiрний прямий зв'язок мiж iндексом маси тла (1МТ) та об'емом ЩЗ (г = 0,2022; р = 0,0458) та його вгдсутнють у жшок (г = 0,0558; р = 0,619) (рис. 1, 2).
Комбшована терагпя
Цукрознижуюча терагпя
1нсулшотерагпя
13,63
4,54
23,08
31,82
5,49
6,38
21,28
31,91
34,07
□ ХАТ
□ Вузловий зоб ■ Дифузний зоб
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Рисунок 3. Частота (%) патологи ЩЗ залежно вд типу цукрознижуючо/ терапи
Отримаш нами дат збиаються з шшими досль дженнями, у яких також було доведено, що у хво-рих на ожиршня об'ем ЩЗ бшьший, шж в осiб iз нормальною масою тша [4]. Загальновiдомо, що ожиршня у складi МС безпосередньо пов'язано з гiперiнсулiнемieю та iнсулiнорезистентнiстю, у той час як питання впливу цих сташв на дифузне збшьшення ЩЗ та оргашчну патологiю ЩЗ зали-шаеться вiдкритим.
Враховуючи вищезазначене, можна окреслити такi маркери тдвищеного ризику розвитку еутирео!дного зоба серед хворих на ЦД 2-го типу: жшоча стать, вш понад 50 роыв, тривалють основного захворювання понад 5 роыв, наявшсть мiкросудинних ускладнень та вiдношення до категори потерпших внаслiдок авари на ЧАЕС.
Також не юнуе дослiджень стосовно впливу ш-сулшотерапи на ризик розвитку вузлоутворення ЩЗ, що потребуе уваги у зв'язку з появою остан-шм часом даних стосовно ризику розвитку онко-лопчно! патологи. Саме тому все це потрiбно вра-ховувати при спостереженнi за хворими на ЦД 2-го типу та продовжити дослщження в цьому напрям-ку (рис. 3).
Таким чином, узагальнюючи вищенаведеш данi, можна зробити висновок, що для хворих на ЦД 2-го типу, потерпших унаслщок авари на ЧАЕС, характер-не збшьшення частоти оргашчно! патологи ЩЗ, а саме вузлового еутирео!дного зоба. Ризик вузлоутворення мае зв'язок зi статтю, вiком, тривалiстю захворювання на ЦД 2-го типу та тяжыстю мшросудинних ускладнень основного захворювання. Тип цукрознижуючо! терапи, а саме шсулшотерашя, не впливае на ризик розвитку вузлоутворення.
Висновки
1. У хворих на цукровий дiабет 2-го типу, потерпших унаслщок авари на ЧАЕС, частота оргашч-них уражень ЩЗ статистично значуще перебшь-
шуе показник у неопромшених oci6 та залежить вiд стаи, BiKy, тривалостi основного захворювання, наявност дiабетичних мiкросyдинних ускладнень.
2. Серед оргашчно! патологи ЩЗ у хворих на ЦД 2-го типу, потерпших унаслщок авари на ЧАЕС, домшуе вузловий еутирео!дний зоб, який у цш категори пацiентiв трапляеться втричi частiше, шж у неопромiнених осiб. Ризик вузлоутворення вдвiчi зростае при розвитку мшросудинних ускладнень, що може бути перш за все пов'язано з тривалютю основного захворювання та не залежить вщ типу цукрознижуючо! терапи.
3. При здшсненш кураци хворих на ЦД 2-го типу, особливо потерпших внаслщок авари на ЧАЕС, з наявшстю мшросудинних ускладнень основного захворювання, рекомендуеться мониторинг тирео!дно-го статусу для своечасного виявлення вузлових утво-рень ЩЗ.
Список лператури
1. Паньшв В.1. Взаемозв'язок мiж nаmологieю щито-mdi6noí залози i цукровим dia6emoM 2 типу / В.1. Паньшв // Здоров'я Укртни. — 2013. — № 2 (22). — С. 36-37.
2. Крутиков Е.С. Структурно-функциональные нарушения щитовидной железы у больных сахарным диабетом 2-го типа/Е.С. Крутиков, В.А. Цветков, А.С. Глушко//Таврический медико-биологический вестник. — 2013. — Т. 16, № 3. — С. 71-74.
3. Крутиков Е.С. Влияние сниженной функции щитовидной железы на течение и развитие сосудистых осложнений сахарного диабета 2-го типа / Е.С. Крутиков, В.А. Цветков, А.С. Глушко // Мiжнародний ендокринологiчний журнал. — 2014. — № 2 (58). — С. 93-96.
4. Brenta G. A view of diabetes from the thyroid corner / G. Brenta // Thyroid International. — 2013. — № 3. — P. 1-20.
5. Duntas L.H. The Interface between thyroid and diabetes mellitus/L.H. Duntas, J. Orgiazzi, G. Brabant// Clin. Endocrinol. (Oxf.). — 2011. — № 75. — P. 1-9.
6. Crunkhorn S. Links between thyroid hormone action, oxidative metabolism, and diabetes risk? / S. Crunkhorn, M.E. Patti //Thyroid. — 2008. — № 18 (2). — P. 227-237.
7. Kadiyala R. Thyroid dysfunction in patients with diabetes: clinical implications and screening strategies / R. Kadiyala, R. Peter, O.E. Okosieme // Int. J. Clin. Pract. — 2010. — № 64 (8). — P. 1130-1139.
8. Yang J.K. An association between subclinical hypothyroidism and sight-threatening diabetic retinopathy in type 2 diabetic patients / J.K. Yang, W. Liu, J. Shi, Y.B. Li // Diabetes Care. - 2010. - № 33 (5). -P. 1018-1020.
OmpuMaHO 06.06.14 M
Муравьева И.Н., Чикалова И.Г. ГУ «Национальный научный центр радиационной медицины НАМН Украины», г. Киев
СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
У ПОТЕРПЕВШИХ ВСЛЕДСТВИЕ АВАРИИ НА ЧАЭС, БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-го ТИПА
Резюме. Соответственно цели работы нами было проведено исследование клинических связей между сахарным диабетом (СД) 2-го типа и незлокачественными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) у потерпевших вследствие аварии на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС) в отдаленный поставарийный период (148 человек) и в контрольной группе (38 человек). Получены данные относительно характера и частоты органической патологии ЩЖ. Частота органической патологи ЩЖ у больных СД 2-го типа, потерпевших вследствие аварии на ЧАЭС (58,3 ± 6,3 %), статистически достоверно (р < 0,05) выше, чем в группе контроля (43,1 ± 3,9 %). Доминирующей патологией у больных СД 2-го типа, потерпевших вследствие аварии на ЧАЭС, является узловой эутиреоидный зоб, частота которого (26,7 ± 5,7 %) более чем в 3,3 раза выше (р < 0,01), чем в группе контроля (8,1 ± 2,2 %), и зависит от пола, возраста и длительности основного заболевания.
Ключевые слова: щитовидная железа, сахарный диабет, потерпевшие вследствие аварии на ЧАЭС.
Muravyova I.M., Chykalova I.G. State Institution «National Scientific Center of Radiation Medicine of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
STRUCTURAL CHANGES OF THYROID GLAND IN VICTIMS OF CHERNOBYL DISASTER WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS
Summary. According to the objective of the study, we have carried out a research of clinical relationships between diabetes mellitus (DM) type 2 and nonmalignant thyroid disease in victims of Chernobyl disaster in remote post-accident period (148 persons) and in control group (38 persons). We have obtained data on the nature and incidence of thyroid organic pathology. The incidence of thyroid organic pathology in patients with DM type 2, who are victims of Chernobyl disaster (58.3 ± 6.3 %), is statistically significant (p < 0.05) higher than in control group (43.1 ± 3.9 %). Dominating pathology in patients with type 2 DM, who are victims of Chernobyl disaster, is nodular euthyroid goiter, the incidence of which (26.7 ± 5.7 %) in 3.3 time higher (p < 0.01) than in control group (8.1 ± 2.2 %), and depends on sex, age and duration of underlying disease.
Key words: thyroid gland, diabetes mellitus, victims of Chernobyl disaster.
