CC BY
36
А.В.РУДАКОВА, Военно-медицинская академия,
Н.Н.ПЕРЕВОЗЧИКОВ, С.-Петербургский Медицинский информационно-аналитический центр «Общественное здравоохранение»
Структура потребления лекарственных средств
В СИСТЕМЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ:
ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ. НА ПРИМЕРЕ С.-ПЕТЕРБУРГА
Переоценить революционные изменения в области централизованного лекарственного обеспечения, происходящие в процессе «монетизации льгот», невозможно. Резкий рост объема финансирования (по оценке компании RMBC — ГК «Ремедиум», объем рынка бесплатного и льготного лекарственного обеспечения в России в 2005 г. увеличится почти вдвое по сравнению с 2004 г.) позволяет значительно повысить уровень качества медицинской помощи и перенести акцент со стационарного на амбулаторное звено.
Существует, однако, серьезное препятствие: любой, даже весьма дорогостоящий препарат, обладающий доказанным эффектом, обеспечивает улучшение клинических исходов только при грамотном назначении, т.е. при использовании по показаниям и в надлежащей дозе. В противном случае единственным нашим «достижением» станут колоссальные затраты бюджетных средств. В связи с этим сообщения о крайне высоких темпах роста российского фармацевтического рынка (прогноз RMBC на 2005 г. — 20—30%) являются, безусловно, позитивными лишь для производителей и дистрибьюторов фармацевтической продукции.
В настоящее время за баталиями по поводу обеспеченности выписанных рецептов как-то забылся вопрос о том, насколько рациональны сделанные на-
значения. По сути дела, структура потребления препаратов оказалась отражением представлений врачей о максимально эффективном лечении, поскольку задача экономии средств на данном этапе не ставилась. В связи с этим представляется целесообразным оценить сложившуюся ситуацию и выявить основные пути оптимизации лекарственной помощи.
Оценка проводилась по заявке Комитета по здравоохранению С.-Петербурга на III квартал 2005 г. Частота назначения препаратов (в расчете на 1 «льготника») рассчитывалась, исходя из общего количества упаковок в заявке (или рассчитанного на его основе общего числа средних суточных доз — DDD) и числа федеральных льготников. Затраты на лекарственные средства рассчитывались, исходя из заявки и с учетом референтных цен (без НДС и торговой
надбавки, составляющей по С.-Петербургу 32%) (табл. 1).
Анализ показал, что затраты на лекарственные средства в системе ДЛО в ценах конечного потребления (с учетом НДС и торговой надбавки) составляют в С.-Петербурге в среднем 622 руб./мес. (22,2 долл.), или 266 долл. в год в расчете на 1 пациента. Для сравнения можно вспомнить, что по итогам 2004 г. средний уровень затрат на лекарственные средства в России (также в ценах конечного потребления) составил 39 долл./душу населения в год.
Как видно из таблицы 1, затраты на отечественные препараты составляют лишь 7% от всех затрат на лекарственные средства. При этом средняя стоимость 1 упаковки препарата отечественного производства минимальна. Обращает на себя внимание крайне низкая доля индийских препаратов (1,5% от общего числа упаковок). Максимальный же объем затрат приходится на дорогостоящие препараты, производимые в Европе и США (прежде всего, оригинальные).
Интересно, что доля отечественных препаратов в системе ДЛО значительно
таблица 1| Доля отечественных и импортных препаратов в структуре потребления лекарственных
средств в рамках ДЛО
Страна- производитель Доля затрат, % Доля общего числа упаковок, % Средняя стоимость 1 упаковки, руб. Кол-во упаковок в расчете на 1 «льготника» за квартал, шт. Средние затраты в расчете на 1 «льготного» пациента за квартал, руб.
Россия 7,0 34,4 41,3 2,1 90,0
Европа, США 91,5 62,0 311,0 3,8 1175,8
Индия 1,5 3,6 86,4 0,2 19,3
Всего 100,0 100,0 210,2 6,1 1285,0
таблица 2| Доля фирм-производителей в структуре
потребления лекарственных средств, % (Топ-20)
Производитель Доля затрат, % Средняя стоимость 1 упаковки, руб.
F.Hoffmann La-Roche 8,4 4 631,9
Sanofi-Aventis 6,1 428,4
Schering 6,0 9 289,8
GlaxoSmithKline 4,8 793,8
Servier 4,1 230,3
AstraZeneca 4,0 834,1
Nycomed 3,5 295,3
Novartis 3,4 1 266,9
Pfizer 3,3 369,3
Eli Lilly 2,9 1 025,5
Ebewe 2,9 569,1
Janssen-Cilag 2,8 1 148,5
Ivex 2,5 394,6
Bristol-Myers Squibb 2,5 530,6
Novo Nordisk 2,4 642,5
Solvay Pharmaceuticals 2,3 189,4
Berlin-Chemie 2,2 96,7
Ebbott 2,2 18 016,9
Boehringer Ingelheim 2,1 324,3
Jamanouchi 1,8 902,5
Итого 70,2
таблица з| Частота назначения препаратов различных
фирм-производителей в системе ДЛО, % (Top-20)
Производитель Доля назначений, % Средняя стоимость 1 упаковки, руб.
«Акрихин» 6,2 30,9
Berlin-Chemie 5,0 96,7
Gedeon Richter 4,7 80,6
Servier 3,9 230,3
Schwarz Pharma 3,2 94,5
Sanofi-Aventis 3,1 428,4
«Биосинтез» 2,7 9,8
Solvay Pharmaceuticals 2,6 189,4
Nycomed 2,6 295,3
s gi E 2,5 111,8
«Щелковский витаминный завод» 2,5 62,2
«Синтез» 2,3 32,0
«АйСиЭн» 2,2 36,1
«Брынцалов» 2,0 49,7
Pfizer 2,0 369,3
«Московский эндокринный завод» 1,7 33,5
«Оболенское фармацевтическое предприятие» 1,7 60,4
«Мосхимфармпрепараты» 1,6 12,9
PLiva 1,5 124,1
Гриндекс 1,5 147,8
Итого 55,5
КОНЪЮНКТУРА И ИССЛЕДОВАНИЯ 35
РЕМШ1ШМ сентябрь 2005
таблица 4| Структура потребления оригинальных и генерических препаратов в системе ДЛО
Доля упаковок, % Доля затрат, % Средняя стоимость 1 упаковки (без НДС и торговой надбавки), руб. Кол-во упаковок в расчете на 1 «льготника» за квартал, шт. Средние затраты в расчете на 1 «льготного» пациента (без НДС и торговой надбавки), руб.
Оригинальные препараты 29,1 72,0 520,5 1,8 925,2
Брэндированные дженерики 44,4 24,6 116,5 2,7 316,1
Генериковые дженерики 26,5 3,4 27,1 1,6 43,7
Всего 100 100 210,2 6,1 1285,0
таблица б| Структура потребления лекарственных средств в системе ДЛО
Направление Доля упаковок, % Доля затрат, % Средняя стоимость 1 упаковки (без НДС и торговой надбавки), руб.
Кардиология 46,5 22,5 101,80
Онкология и онкогематология 2,5 19,6 1665,7
Неврология 11,3 14,9 276,5
Диабет 5,8 8,7 315,8
Пульмонология 4,5 7,2 336,5
Противовирусные препараты 0,4 4,8 2 671,1
Аденома предстательной железы 2,1 4,3 441,4
Гастроэнтерология 8,4 3,9 98,8
Психиатрия 5,1 2,8 116,3
Противовоспалительные и противоревматические препараты 6,2 2,6 87,2
Препараты, влияющие на кроветворение и систему свертывания 0,4 1,4 749,1
Офтальмология 5,2 1,0 41,7
Прочее 1,7 6,2 778,7
Всего 100,0 100,0 210,2
ниже, чем в структуре розничных продаж. Так, анализ, проведенный DSM Group, показал, что в марте 2005 г. в структуре аптечных продаж на долю отечественных препаратов приходилось 68% от общего числа упаковок и 26% от объема затрат.
О превалировании импортных препаратов в системе ДЛО свидетельствует и рейтинг фирм-производителей по затратам на лекарственные средства (табл. 2).
Концентрация основных фирм-произ-водителей крайне высока: на долю 5 ведущих производителей приходится 29,4% от всех затраченных средств, на долю 10 ведущих производителей (среди которых нет ни одного отечественного) — 46,5%.
Если оценить структуру потребления по частоте назначения, ситуация меняется, и на первое место выходит российский производитель — «Акрихин» (табл. 3).
Важно отметить высокую в этом случае концентрацию препаратов по фирмам-производителям: на долю 5 производителей, чьи препараты назначаются наиболее часто, приходится 23% всех назначений, на долю 10—36,5%.
Оценка структуры потребления с позиций оригинальных препаратов и дженериков (табл. 4) показала, что более 70% затрат приходится на оригинальные препараты. По частоте назначений лидируют брэндированные дженерики (более 40% назначений). При этом доля генериковых дженериков составляет
лишь около четверти всех назначений. Средняя стоимость подобных препаратов (как правило, отечественных) более чем в 4 раза ниже стоимости брэндиро-ванных дженериков. Безусловно, при необходимости снижения стоимости лечения возможно увеличение доли препаратов данной группы.
Какие же препараты используются в системе дополнительного лекарственного обеспечения наиболее часто? Как видно из таблицы 5, наиболее значительные затраты приходятся на кардиологию (22,5%) и онкологию (19,6%). По средней стоимости 1 упаковки лидирует группа противовирусных препаратов (2671,1 руб.).
Рейтинг препаратов, используемых в системе ДЛО, представлен в таблицах 6 и 7. Очевидно, что существующая структура потребления может быть оптимизирована следующими способами:
1. Генерическая замена с учетом терапевтической эквивалентности, снижение доли оригинальных препаратов.
2. Фармакологическая замена в пределах класса, четкое позиционирование дорогостоящих лекарственных средств, использование их только при наличии противопоказаний к применению более дешевых препаратов.
3. Оценка эффективности дополнительных затрат на дорогостоящие препараты и отказ от их использования в системе ДЛО при выявлении неприемлемого соотношения «затраты/эффективность» в тех или иных субпопуляциях пациентов. При этом сразу оговоримся, что речь идет не о снижении затрат на лекарственные средства вообще, а об изменении структуры их потребления, обеспечивающей существенные клинические преимущества для значительно большей доли пациентов.
таблица б| Рейтинг лекарственных средств, назначаемых в системе ДЛО (по частоте назначений) (Топ-20)
МНН Торговое наименование Дозировка Производитель Цена в рублях (без НДС) Доля от общего числа назначений,%
Триметазидин Предуктал МВ 35 мг №60 Servier 321,60 1,01
Винпоцетин Кавинтон 5 мг №50 Gedeon Richter 98,84 0,95
Глибенкламид Манинил 3.5 3.5 мг №120 Berlin-Chemie 84,64 0,91
Триметилгидразиния пропионат Милдронат 250 мг №40 Гриндекс 146,25 0,80
Нитроглицерин Нитроспрей-О 10 мг/мл / 10 мл №1 «АйСиЭн Октябрь» 51,00 0,78
Глибенкламид + Метформин Глибомет таблетки №40 Berlin-Chemie 135,58 0,78
Хлорпромазин Аминазин 50 мг №10 «Акрихин» 8,10 0,70
Хлорпромазин Аминазин 100 мг №10 «Акрихин» 8,00 0,68
Эналаприл + Гидрохлоротиазид Энап^ 10 мг / 25 мг №20 КРКА 81,60 0,64
Гликлазид Диабетон МВ 30 мг №60 Servier 187,20 0,63
Индапамид Арифон ретард 1.5 мг №30 Servier 138,38 0,61
Калия и магния аспарагинат Панангин 158 мг+ 140 мг №50 Gedeon Richter 31,27 0,58
Ацетилсалициловая кислота Тромбо АСС 100 мг №30 Lannacher 28,37 0,57
Пирацетам Пирацетам 400 мг №60 «Акрихин» 28,20 0,53
Винпоцетин Кавинтон Форте 10 мг №30 Gedeon Richter 110,33 0,52
Циннаризин Циннаризин 25 мг №50 «Фармасинтез» (Иркутск) 7,09 0,51
Триметилгидразиния пропионат Милдронат 100 мг/мл / 5 мл №10 Гриндекс 157,88 0,51
Фосфолипиды Эссенциале Н 300 мг №30 Aventis 155,75 0,50
Калия и магния аспарагинат Панангин 425 мг + 400 мг / 10мл №5 Gedeon Richter 52,01 0,48
Нифедипин Коринфар ретард 20 мг №30 АВД 57,41 0,46
Итого 13,15
Рассмотрим эти направления несколько более подробно.
1. Генерическая замена
Чем на сегодняшний день при отсутствии жестких финансовых ограничений должен руководствоваться врач, назначая оригинальное или генерическое средство — весьма дискуссионный вопрос. Например, стоимость 1 г оригинального препарата цефтриаксона — Роцефина — в 10 раз выше, чем стоимость отечественных препаратов, причем и тот, и другой вариант внесены в рекомендованный список. В результате средняя стоимость 1 флакона цефтри-аксона (1 г) составила по С.-Петербургу 216,5 руб. (табл. 8). При этом в методических рекомендациях, разработанных МЗиСР [2], указывается на возможность аналоговой замены, за исключением
случаев индивидуальной непереносимости препаратов. Однако очевидно, что дистрибьюторы заинтересованы в поставке именно дорогостоящих лекарственных препаратов.
Подобные примеры встречаются практически во всех фармакологических группах.
В большинстве развитых стран, в т.ч. США, Канаде, странах Евросоюза, постоянно проводится работа по увеличению доли генерических препаратов в целях снижения затрат на лекарственные средства [3—5]. В Дании, Финляндии, Франции, Германии, Нидерландах, Испании разрешена генерическая замена фармацевтом назначенных врачом препаратов в пределах одного и того же МНН.
Регулировать ситуацию позволяет и система доплаты со стороны пациента. В
данном случае существуют три различных варианта. Первый — фиксированная доплата за каждое назначение, независимо от стоимости препарата. Второй метод — доплата определенного процента стоимости лекарственных средств. (В обоих случаях доплата может варьировать, т.е. она может быть ниже за препараты, предпочтительные с точки зрения финансирующей организации). Третий вариант требует от пациента доплаты разницы между стоимостью препарата и референтной ценой. При этом референтная цена чаще всего определяется как наименьшая цена в терапевтическом кластере (такой вариант используется, например, в Австралии и Британской Колумбии) или как цена наиболее дешевого генерического препарата, если кластер состоит из препаратов с одинаковым
таблица 7| Рейтинг лекарственных средств, назначаемых в системе ДЛО (по объему затрат (Ton-20) I
МНН Торговое наименование Дозировка Производитель Цена в рублях (без НДС) Доля затрат, %
Интерферон бета^ Бетаферон 9.6 млн.ЕД №15 Schering AG 39 035,00 1,87
Лопинавир + Ритонавир Калетра 60 мл №5 Ebbott 18 000,00 1,75
Флударабин Флудара 50 мг №5 Schering AG 38 110,00 1,68
Тамсулозин Омник 400 мкг №30 Yamanouchi 1 036,26 1,56
Триметазидин Предуктал МВ 35 мг №60 Servier 321,60 1,54
Капецитабин Кселода 500 мг №120 F.Hoffman-La Roche 13 919,73 1,51
Ритуксимаб Мабтера 500 мг / 50 мл №1 F.Hoffman-La Roche 70 053,72 1,06
Симвастатин Симгал 40 мг №28 Galena 680,92 0,99
~ Церебролизин ~ / 5 мл №5 Ebewe 668,80 0,95
Октреотид Сандостатин Лар 20 мг №1 Novartis 37 008,00 0,93
Симвастатин Вазилип 40 мг №28 МКА 824,10 0,92
Валганцикловир Вальцит 450 мг №60 F.Hoffman-La Roche 60 209,40 0,88
Трастузумаб Герцептин 440 мг №1 F.Hoffman-La Roche 80 837,19 0,85
Салметерол + Флутиказон Серетид Мультидиск 50 мкг+500 мкг/доза 60доз Glaxo Welcom 1 999,52 0,84
~ Актовегин 200 мг №50 Nycomed 699,00 0,83
Клодроновая кислота Бонефос 800 мг №60 Shering 5 994,00 0,83
Тиотропия бромид Спирива 18 мкг №30 Boehringer Ingelheim 1 599,17 0,72
Летрозол Фемара 2.5 мг №30 Novartis 6 040,00 0,69
~ Актовегин 40 мг/мл / 2 мл №25 Nycomed 513,88 0,69
~ Церебролизин ~ / 1 мл №10 Ebewe 326,15 0,65
Итого 21,75
МНН (вариант, используемый в Италии). Существуют и более сложные системы ее расчета [6].
В США в настоящее время в системе Medicare практикуется использование 3-уровневых формуляров, причем величина доплаты со стороны пациента является на каждом уровне фиксированной и минимальна при использовании дешевых генерических препаратов, несколько выше для формулярных оригинальных препаратов, и еще выше в том случае, если пациент желает воспользоваться препаратом той же группы, не входящим в формуляр [7]. Во Франции величина доплаты зависит от типа препарата и составляет определенную долю от его стоимости. При этом во всех странах, где существует доплата со стороны пациента (Франция, Италия, Испания, Германия, Вели-
кобритания, США), была продемонстрирована экономия ресурсов и снижение общего числа назначений лекарственных средств [8].
Исследование, проведенное в Испании, показало, что пациенты в большинстве своем (98,9%) не возражают против генерической замены оригинальных препаратов [9]. В наших же условиях пациент однозначно заинтересован в получении оригинального дорогостоящего препарата.
Существует и еще один парадокс. Если сравнить референтные цены на оригинальный (Аугментин) и генерический (Амоксиклав) амоксициллин/клавула-нат в дозировке 875/125 мг №14, выясняется, что оригинальный препарат в наших условиях обходится дешевле (222,17 руб. по сравнению с 266,09 руб.). Подобные факты, безусловно, еще
более осложняют задачу рационального выбора лекарственных средств.
С другой стороны, далеко не все генерические препараты, присутствующие на российском фармацевтическом рынке и рекомендованные для использования в системе ДЛО, терапевтически эквивалентны оригинальным [10]. В связи с этим, безусловно, сегодня нельзя однозначно рекомендовать использование наиболее дешевого лекарственного средства. Ужесточение процедуры регистрации и контроля генерических препаратов — неотъемлемый элемент системы оптимизации лекарственной помощи.
2. Фармакологическая замена в пределах класса
Нередко назначаются препараты одного класса, характеризующиеся близкой эф-
таблица г| Выбор препаратов цефтриаксона в системе ДЛО
Торговое название Лекарственная форма Дозировка Фирма- произ- водитель Цена(без НДС и торговой набавки), руб. Доля уп., % Доля затрат, %
Роцефин Пор. для приготовления раствора для в/в введения 1г/10мл №1 F. Hoffmann-La Roche, Швейцария 534,59 30,2 74,4
Новосеф Пор. для приготовления раствора для в/в и в/м введения 1000 мг №1 Эджзаджибаши, Турция 106,58 30,3 14,9
Роцефин Пор. для приготовления раствора для в/в и в/м введения 1г №1 F. Hoffmann-La Roche, Швейцария 306,60 2,8 4,0
Биотраксон Пор. для приготовления раствора для в/в и в/м введения 1000 мг №1 Биотон, Польша 39,23 12,6 2,3
Цефаксон Пор. для приготовления раствора для в/в и в/м введения 1000 мг №1 Люпин, Индия 35,00 9,4 1,5
Цефтриаксона натриевая соль Пор. для приготовления раствора для в/м введения 1000 мг №1 «Красфарма», Россия 28,00 5,0 0,6
Стерицеф Пор. для приготовления раствора для в/в и в/м введения 1000 мг №1 Ipca, Индия 73,19 1,9 0,6
Офрамакс Пор. для приготовления раствора для в/в и в/м введения 1000 мг №1 Ranbaxy, Индия 126,90 0,9 0,6
Цефтриак- сон-АКОС Пор. для приготовления раствора для в/в введения 1000 мг №1 «Синтез», Россия 31,00 3,8 0,5
Цефтриаксона натриевая соль Пор. для приготовления раствора для в/в и в/м введения 1000 мг / 1 г №1 «Биохимик» (Саранск), Россия 31,00 3,1 0,4
Всего 216,5 100,0 100,0
таблица 9| Структура потребления альфа-блокаторов в системе ДЛО
МНН Доля средних суточных доз (DDD), % Доля затрат, % Средняя ст-ть 1 DDD, руб.
Альфузозин 13,6 16,7 24,8
Доксазозин 29,5 18,4 12,6
Тамсулозин 26,3 45,4 34,9
Теразозин 30,6 19,5 12,9
Всего 100,0 100,0 20,2
фективностью и переносимостью, но значительно различающиеся по стоимости. В качестве примера можно привести группу альфа-адреноблокаторов, применяемых при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Структура их потребления в системе ДЛО в С.-Петербурге представлена в таблице 9. Обращает на себя внимание достаточно высокая доля селективного аль-фа-адреноблокатора тамсулозина. Вероятно, его следует использовать при доброкачественной гиперплазии предстательной железы только у пациентов с выраженной гипотонией при использовании других препаратов данного класса. Это позволяет экономить 30—50% средств, расходуемых на медикаментозную терапию. Кстати, именно такой алгоритм выбора альфа-адреноблокаторов используется в системе Департамента по делам ветеранов США, где тамсулозин является неформулярным препаратом [11].
Как указывалось выше, и в случае генерической, и в случае фармакологической замены за рубежом в качестве одного из основных инструментов управления структурой потребления используется референтная цена [6]. В нашем же случае, когда референтная цена не является единой не только для препаратов терапевтически близких, но и для фармацевтически эквивалентных препаратов с одним и тем же МНН, ее можно использовать лишь для анализа структуры потребления.
3. Фармакоэкономическая оценка дорогостоящих препаратов, использование в первую очередь у пациентов с максимальной эффективностью затрат
В настоящее время эта работа далека от завершения. Однако уже сегодня можно говорить о позициях, требующих подобного анализа. При этом крайне важно не просто рассчитать коэффициент эффективности затрат, но и оценить влияние включения данного
таблица ю| Структура потребления препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний в системе ДЛО
Группа препаратов Доля затрат, % Доля упаковок, % Доля DDD, % Ср. ст-ть 1 уп., руб. Ср. ст-ть 1 DDD, руб.
Диуретики 3,3 5,8 6,9 58,5 2,0
Бета-адреноблокаторы 2,4 7,9 6,2 31,4 1,6
Блокаторы медленных кальциевых каналов 12,5 11,9 11,1 107,7 4,8
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) 29,1 33,9 37,0 87,3 3,3
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II 2,2 0,9 0,8 245,6 12,1
Пр-ты центрального действия 0,3 0,9 0,5 36,2 2,6
Антигипертензивные пр-ты, включающие прямые вазодилататоры 0,1 0,3 0,2 22,8 1,5
Пр-ты метаболического действия 12,8 7,3 5,8 179,6 9,2
Статины 18,2 7,6 7,4 242,6 10,3
Антиагреганты 6,7 6,0 8,0 114,2 3,5
Нитраты 11,3 14,0 13,2 81,8 3,6
Сердечные гликозиды 0,1 0,7 1,1 11,3 0,3
Седативные препараты 0,1 1,7 0,6 8,7 0,9
Антиаритмики 0,7 1,2 1,3 65,9 2,5
Всего 100,0 100,0 100,0 101,8 4,2
препарата в перечень на бюджет с учетом особенностей структуры заболеваемости в регионе.
Прежде всего, разумеется, речь идет об использовании бета-интерферона у пациентов с рецидивирующим и прогрессирующим рассеянным склерозом. Оценка эффективности дополнительных затрат на интерферон-бета 1а, проведенная в США, показала, что на данный препарат приходится расходовать 2 200 000 долл., чтобы обеспечить 1 дополнительный год жизни с учетом качества (1 QALY) у женщин и 1 800 000 долл.^АЬУ у мужчин (длительность модельного исследования — 10 лет). Если же оценивать качество и продолжительность жизни у пациентов с прогрессирующим рассеянным склерозом в течение 5 лет, выясняется, что отсутствие лечения обеспечивает более высокий уровень качества жизни, чем проведение терапии (вследствие отсутствия побочных эффектов) [12]. Таким образом, нужно реально оценивать перспективы проводимого лечения и учитывать, помимо экономической составляющей, и предпочтения пациента. В Великобритании коэффициент эффективности затрат на бета-интерферо-ны составил 248—810 тыс. ф. ст./QALY при длительности исследования 5 лет и 42—98 тыс. ф. ст./QALY при длительности исследования 20 лет. При этом да-
леко не всегда организаторы здравоохранения могут себе позволить ожидать возвращения вложенных средств в течение столь длительного времени. В связи с этим после консультаций с производителями препаратов было предложено мониторирование состояния пациентов в процессе лечения и ограничение выплат фирмам-производите-лям в зависимости от клинического эффекта проводимой терапии [13—14]. Вероятно, в России на данном этапе также можно использовать благоприятную финансовую ситуацию, позволяющую проводить подобное лечение за счет бюджетных средств, для уточнения долгосрочного клинического эффекта данных препаратов и оценки эффективности затрат. Кроме того, безусловно, необходимо и в нашей стране занимать более активную по отношению к производителям позицию и разрабатывать совместные программы для снижения стоимости медикаментозной терапии. Вероятно, нуждается в подобном анализе группа ингибиторов холинэстера-зы, применяемых при болезни Альцгеймера и характеризуемых, по данным контролируемых исследований, достаточно низкой клинической эффективностью, а вследствие этого — и эффективностью затрат [15].
Не менее серьезный вопрос — использование пегилированных интерферо-
нов (в комбинации с рибавирином) при терапии хронического гепатита С. Годовой курс терапии, необходимый пациентам с вирусом 1а генотипа, обходится в нашем случае (с учетом выбора препаратов рибавирина различных производителей, включенных в рекомендованный перечень) в 20 155 долл. (без НДС и торговой наценки). При этом устойчивый ответ достигается не более чем у 46% пациентов [16].
Хотя клиническая эффективность пе-гилированных интерферонов выше, чем стандартных, высокий коэффициент эффективности дополнительных затрат делает использование данного варианта терапии у всех пациентов весьма проблематичным. В связи с этим необходим четкий алгоритм выбора, основанный на данных фармакоэконо-мического анализа в отдельных субпопуляциях.
Проблема оценки эффективности затрат существует и в отношении, казалось бы, не столь дорогостоящих, но широко применяемых препаратов. Так, в области кардиологии, помимо бесспорного лидера — ИАПФ — максимальный объем затрат приходится на статины и препараты метаболического действия (табл. 10).
В связи с этим представляется целесообразным оценить эффективность дополнительных затрат на широко при-
меняемый препарат метаболического действия Предуктал МВ (триметази-дин), являющийся лидером по частоте назначений, и выявить субпопуляции пациентов и клинические ситуации, характеризующиеся максимальной эффективностью затрат. Проведенная оценка показала, что триметазидин назначается минимум 15% пациентов, получающих антиангинальную терапию. В то же время, по данным Euro Heart Survey, в Северной и Западной Европе препараты метаболического действия получает лишь каждый сотый пациент с ИБС [17].
В равной мере крайне важно оценить эффективность затрат на статины (эффективность затрат на препараты данной группы в отдельных субпопуляциях может различаться на порядок). В системе ДЛО в настоящее время рекомендовано использование только генерических статинов, эффективность затрат на которые (при равной терапевтической эффективности и переносимости с оригинальными) значительно выше. В результате при рациональном распределении средств можно ожидать увеличения доли пациентов, получающих статины, бесспорно обладающие доказанным эффектом и увеличивающие продолжительность жизни.
Итак, становится очевидным, что в реализации системы ДЛО существуют не только технические сложности, но и концептуальные проблемы, связанные с оптимизацией структуры потребления. Безусловно, их решение не может быть обеспечено путем только проведения соответствующих научных исследований, координируемых как на федеральном, так и на региональном уровнях, а возможно, и изменением на их основе правовой базы. Абсолютно необходимой является также разработка образовательных программ на основе полученных результатов, поскольку, в конечном счете, именно на уровне поликлиник и определяется успех либо неуспех «монетизации льгот».
Ф
Список использованной литературы Вы можете запросить в редакции.
