CC BY
53
Галимов А.Р., Богомолова И.Н., Гаус Г.С.
СТРАТЕГИЯ ЮРИДИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ПО ДЕЛАМ О ДЕФЕКТАХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Цель: Целью данной публикации является обобщение опыта совместной работы юристов (адвокатов, следователей и судей) с негосударственными судебно-медицинскими экспертами и специалистами в области судебной медицины и построение на этой основе оптимальной стратегии юридической защиты медицинских работников по делам о дефектах оказания медицинской помощи (ДОМП).
Методология: Проанализированы уголовные и гражданские дела о ДОМП, в которых использовались заключения негосударственных судебно-медицинских экспертов и специалистов в области судебной медицины. Использованы методы исследования: логико-аналитический, логико-синтетический (обобщение), сравнительный, системно-аналитический.
Результаты: Разработана оптимальная стратегия юридической защиты медицинских работников по делам о дефектах оказания медицинской помощи.
Новизна/оригинальность/ценность: Впервые систематизированы противоречия в определении сущности дефектов оказания медицинской помощи, и предложены пути их преодоления с привлечением негосударственных судебно-медицинских экспертов.
Ключевые слова: дефекты медицинской помощи, причинно-следственная связь, должностные преступления, организация здравоохранения, негосударственная судебно-медицинская экспертиза, допрос врача.
Galimov A.R., Bogomolova I.N., Gaus G.S.
STRATEGY FOR LEGAL PROTECTION OF MEDICAL PROFESSIONALS IN MALPRACTICE CASES
Purpose: The purpose of this scientific publication is to summarize the experience of joint work of lawyers (advocates, investigators and judges) and private forensic experts and specialists in the field of forensic medicine and to build the optimal strategy of legal protection of medical workers in malpractice cases on this basis.
Methodology: Criminal and civil malpractice cases, which used findings of private forensic experts and specialists in the field of forensic medicine, are analyzed. Analytical, synthetic (generalization), comparative and system-analytical methods were used.
Results: The optimal strategy of legal protection of medical workers in malpractice cases has been developed. Novelty/originality/value: For the first time, contradictions in definition of essence of medical malpractice are systematized and ways of their overcoming with involvement of private forensic experts are offered.
Keywords: malpractice, cause-and-effect relationship, official misconduct, health care organization, private forensic medical examination, doctor's interrogation.
Материалом для исследований послужили 160 уголовных и гражданских дел о ДОМП, в которых использовались заключения негосударственных судебно-медицинских экспертов и специалистов в области судебной медицины из АНО «Судебный эксперт» (г. Москва) и АНО «Консультативная судебная медицина» (Республика Башкортостан) за последние 5 лет.
Проблема защиты медицинских работников по делам о дефектах оказания медицинской помощи сопряжена с множеством неоднозначных и противоречивых положений, с различными трактовками нормативно-правовых актов. Тактика и стратегия сторон по врачебным делам имеют существенную философскую составляющую, со сложным переплетением юридических и психологических компонентов, определением пределов компетенции и возможностей специалистов. Предложены оптимальные механизмы установления истины для защиты законных прав и интересов медработников в уголовном и гражданском судопроизводстве.
Количество уголовных и гражданских дел о дефектах оказания медицинской помощи (ДОМП) неуклонно растет. Требования закона к медицинским работникам становятся все жестче [6]. Поэтому растет потребность медицинских работников и учреждений в правовой защите.
Однако в этой области сложилась критическая ситуация. Практика показывает полную юридическую беспомощность медицинских работников всех рангов (от медсестры до главного врача), когда они оказываются подозреваемыми, обвиняемыми или представителями ответчика по делу о ДОМП. Даже те врачи, которые хорошо знают требования закона к их профессии, совершенно не представляют себе, что делать, если против них заводят дело. Никакой медицинской литературы по этой теме нет. Они обращаются к адвокату или юристу медицинского учреждения, но адвокат растерян еще больше, так как никакой литературы по юридической защите медицинских работников тоже не существует.
Следователям и судьям тоже трудно разобраться в подобных делах. Поэтому основой для решения дел о ДОМП на практике становятся заключения судебно-медицинских экспертов и специалистов в области судебной медицины.
Специальной литературы по судебно-медицинскому анализу ДОМП, на первый взгляд, очень много, но практическая польза ее мала.
Публикации по данной теме обычно предназначены для следователей / судей или для государственных судебно-медицинских экспертов, то есть для тех, кто дает заключения по постановлению следователей или по определению суда.
Разработок для адвокатов, выполняющих функцию защитников врачей или медицинских учреждений, и альтернативных (независимых) судебно-медицинских экспертов практически не существует.
Но даже та литература, которая предназначена для государственных судебно-медицинских экспертов, на практике обычно не используется. Ее содержание составляют бесконечные дискуссии об определениях многочисленных терминов, классификации ДОМП в целом или в отдельных областях медицины, статистические данные и так называемые алгоритмы производства экспертиз по делам о ДОМП, которые сводятся к применению классификаций ДОМП и созданию их перечня для каждого конкретного случая [3, 5, 7].
Между тем перечень ДОМП, допущенных в отношении потерпевшего, сам по себе не имеет никакого юридического значения и бесполезен как для стороны обвинения, так и для защиты и суда. ДОМП - не правовой термин, ответственность за него не предусмотрена законом.
ТЕРМИНОЛОГИЯ
Для расследования любого дела о ДОМП необходимо четко различать всего три основных понятия (и перестать использовать остальные. Если же иные термины использует другая сторона процесса, следует с помощью специалиста в области судебной медицины подвергнуть такую терминологию критике).
1. Неудовлетворенность пациентов и их родственников исходом лечения.
Это единственная причина, заставляющая их обращаться в правоохранительные органы, однако она может не соответствовать объективному положению дел. Пациенты и их родственники далеко не всегда представляют себе возможности современной медицины, поэтому встречаются случаи предъявления претензий при отсутствии вреда здоровью либо при отсутствии его связи с оказанием медицинской помощи.
2. Неблагоприятный исход в медицинской практике - смерть пациента или объективное ухудшение его состояния.
При этом состояние пациента в финале лечения сравнивается не с желаниями его самого и его родных, а с типичным исходом заболеваний или травм, какие были у него, в случаях с правильным лечением.
Неблагоприятный исход может быть связан не с оказанием медицинской помощи, а с индивидуальными особенностями пациента, тяжестью заболевания, его атипичным течением и т. д.
3. Дефект в оказании медицинской помощи -несоответствие стандартам и протоколам оказания медицинской помощи, а также современным научным данным и / или общепринятым в медицине представлениям. ДОМП - единичный факт ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей.
Все остальные термины только запутывают дело.
Также необходимо четко разграничить три понятия: ДОМП (дефект оказания медицинской помощи), причинно-следственная связь (ПСС), вина участников события. В специальной литературе и на практике их часто стараются объединить. Это невыгодно прежде всего для стороны защиты. Кроме того, смешение данных понятий вынуждает судебно-медицинских экспертов и специалистов в области судебной медицины либо выходить за рамки своей компетенции и пытаться решать правовые вопросы, к которым относится установление вины, либо оставлять вопросы без ответов.
Вина и причинная связь - это разные признаки состава преступления, и наличие одного из них не означает наличие второго. Аналогично их наличие и наличие ДОМП тоже могут не совпадать.
Например, неблагоприятный исход может иметь ПСС с действиями или бездействием медицинского работника, но вины последнего нет, так как он действовал в состоянии крайней необходимости (ст. 39 УК РФ), или шел на обоснованный риск (ст. 41 УК РФ), или имело место невиновное причинение вреда (ст. 28 УК РФ).
ДОМП может не оказать никакого влияния на исход (например, если больной в любом случае был безнадежен или если он, напротив, выздоровел, несмотря на неправильное лечение).
Пример из практики, в котором имеется неблагоприятный исход (пациент умер), имеется ДОМП (требования стандарта не выполнены), но нет ПСС между ДОМП и неблагоприятным исхо-
дом (и вины лечащего врача тоже нет). «Лечение, проведенное М. в поликлинике № 4, не соответствует стандарту медицинской помощи. В нарушение Приказа Минздрава России от 09.11.2012 № 708н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни)» М. не были назначены и проведены обязательные обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, эхокардиография, ЭКГ, ультразвуковое исследование почек и надпочечников, суточное мониторирование артериального давления, рентгенография легких. Все перечисленные обследования включены в стандарт медицинской помощи с усредненным показателем частоты предоставления, равным 1, т. е. строго обязательны к выполнению всем без исключения пациентам с диагнозом гипертонической болезни. Однако за весь период лечения с 06.02.2017 по 22.02.2017 М. вообще не назначалось какое-либо обследование.
Но вышеперечисленные методы обследования не могли оказать помощи в диагностике заболевания, послужившего причиной смерти М. Его можно было обнаружить только посредством МРТ головного мозга и / или его сосудов. МРТ головного мозга включена в стандарт, но лишь с показателем 0,01, то есть должна проводиться лишь одному пациенту из 100. Показания для назначения данного метода в стандарте не указаны. Проведение МРТ сосудов головного мозга стандартом не предусмотрено вообще».
В рамках уголовного процесса дела о ДОМП чаще всего возбуждаются по статье 109 ч. 2 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей».
В состав этого преступления при ДОМП входят:
1) факт смерти человека;
2) ненадлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей;
3) причинно-следственная связь между ними;
4) наличие вины (в форме неосторожности), которая должна быть реализована в одном из двух вариантов: легкомыслия или небрежности. Оба варианта имеют четкие критерии: виновное лицо предвидело возможность наступления смерти потерпевшего, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение такого результата (легкомыслие), либо не предвидело возможности наступления от своих дей-
ствий (бездействия) летального исхода, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло это предвидеть (небрежность).
Если нет хотя бы одного из этих 4-х пунктов, нет и состава преступления, и никакое наказание за него назначено быть не может.
Под ненадлежащим исполнением виновным профессиональных обязанностей юристы понимают поведение лица, в полной мере или частично не соответствующее официальным предписаниям или требованиям, предъявляемым к нему при выполнении профессиональных функций.
Поэтому при отсутствии стандарта и / или протокола оказания медицинской помощи для данного конкретного случая стороне защиты можно и нужно опровергнуть или хотя бы поставить под сомнение сам факт наличия ДОМП. Особенно убедительно это получится, если привести данные, показывающие, что в медицинской литературе имеются разные мнения о тактике в подобных случаях.
Вопрос о причинно-следственной связи (ПСС) ДОМП со смертью пациента - самое уязвимое место любой судебно-медицинской экспертизы. В судебной медицине нет ни общепринятого, пригодного для практики понятия ПСС, ни методик ее установления. В юридической литературе этот вопрос рассмотрен намного подробнее, но единой концепции причинности и критериев ПСС в ней тоже нет. В итоге некоторые судебно-медицинские эксперты вообще отказываются отвечать на вопрос о ПСС, относя его к компетенции юристов, большинство же, хоть и отвечает, не без обоснования оставляет стороне защиты поле для критики.
Вопрос о наличии и форме вины судебно-медицинские эксперты не решают принципиально, так как он является правовым и выходит за рамки их компетенции. Но без решения этого вопроса суд не может вынести приговор, так как если лицо не должно было или не могло предвидеть наступление смерти потерпевшего от своих действий или бездействия, то оно невиновно, и уголовная ответственность исключается по ст. 28 УК РФ.
В итоге юристам приходится решать данный вопрос самим, и они часто решают его неправильно, так как без специальных знаний в медицине невозможно установить, мог ли врач в конкретном случае предвидеть и предотвратить те проявления и осложнения заболевания или травмы, от которых наступила смерть. По непонятной причине данный вопрос судебно-медицинским экспертам никогда не задается. Это еще одно поле
деятельности для защитника и привлеченных им специалистов.
Аналогичный подход можно рекомендовать и при обвинении по иным статьям УК РФ, например ст. 118 «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности», ст. 122. «Заражение ВИЧ-инфекцией», ст. 124 «Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать» (эта статья применима, только если неоказание помощи повлекло причинение средней тяжести или тяжкого вреда здоровью либо смерть больного), а также в гражданском судопроизводстве, где наличие вины и причинно-следственной связи ДОМП с неблагоприятным исходом в стандартных случаях тоже необходимы для решения дела в пользу истца.
В гражданском судопроизводстве встречается и иной вариант, когда при оказании медицинских услуг вред, причиненный здоровью пациента, предполагает ответственность причинителя и должен быть компенсирован независимо от его вины, а иногда даже в случае правомерности его действий (т. е. при отсутствии ДОМП). Это зависит от того, применяются ли нормы о полном (ст. 1064 ГК РФ) или усеченном (ст. 1095, 1079 ГК РФ) составах деликта. Во втором случае стороне ответчика нужно доказывать не свою невиновность, а свою непричастность к факту причинения вреда здоровью пострадавшего и отсутствие ПСС между своими действиями и вредом здоровью [2].
С медицинского работника при подозрении на его ДОМП и начале доследственной проверки всегда запрашивают объяснение.
Обычно медицинский работник пишет изложение истории болезни, даже не расшифровывая медицинские термины. Такое объяснение бесполезно как для следствия, так и для защиты медицинского работника. Вместо этого ему следует (и адвокат должен побудить его это сделать) проанализировать все относящиеся к данному случаю нормативные документы, просмотреть доступную медицинскую документацию, относящуюся к пациенту, качество медицинской помощи которому оспаривается, и ответить самому себе на следующий вопрос: «Каковы должны были быть идеальные действия врача по отношении к такому пациенту и каков источник этой информации?». Далее надлежит сравнить идеальные действия с реальными и объяснить все несоответствия. Объяснить надлежит также все расхождения диагнозов и неблагоприятный исход.
Вот эти объяснения и надо изложить. Признавать допущение ДОМП на этой стадии не сто-
ит, это можно и нужно будет сделать потом, если опровергнуть наличие ДОМП не получится. На стадии доследственной проверки следует озвучить и обосновывать версию, что медицинская помощь оказана надлежащим образом.
ВЕРСИИ ПРОИСШЕСТВИЯ
Чтобы заключения специалистов / экспертов были пригодны для правовой интерпретации их результатов, необходимо перед формулированием вопросов к экспертам / специалистам определить, какие возможны версии происшествия.
Ввиду отсутствия медицинских знаний как у юристов, так и у потерпевшего или истца, дела о ДОМП часто возбуждаются с формальной, лишенной конкретного содержания версией, например: «В тот же день, примерно в 13 часов 00 минут, малолетняя Д. была доставлена в МУЗ (название учреждения) матерью последней С., где в результате ненадлежащего исполнения должностными лицами указанного медицинского учреждения своих профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи малолетняя Д. впала в кому и 23.04.2013 скончалась, не приходя в сознание».
Для работы следователя такой версии достаточно, для стороны защиты - нет.
Главное, что надо делать и защитнику, и самому медицинскому работнику, - это определиться с версиями, которые для подзащитного выгоднее, чем версия стороны обвинения. Адвокат для такого случая должен заранее иметь набор типовых версий, альтернативных версии обвинения.
Типовые варианты:
1. Исход объективно благоприятен, никакого вреда потерпевшему или истцу не причинено -ни вреда здоровью, ни материального, ни морального.
Как ни странно, даже смерть пациента может быть благоприятным исходом. Например, без операции он не прожил бы и трех дней. А благодаря операции прожил два месяца, успел составить завещание, перевести деньги в формат, удобный для получения наследниками, исповедоваться, морально подготовиться сам и подготовить родных, пристроить питомца.
Чтобы определить, благоприятен ли был исход лечения, надо сравнить его не с желаниями пациента и его родных, а с типичным (наблюдающимся в большинстве случаев) для данной болезни или травмы при идеальном оказании медицинской помощи. Для этого используются данные из медицинской литературы, например статистические.
Пример: «После лечения, 21.07, отмечено, что пациентка «Жалоб не предъявляет» и желает продолжить ортопедическое лечение. Следовательно, лечение ВСЕХ заболеваний, вызывавших у нее боль, было успешным.
Таким образом, в данной амбулаторной карте не обнаружено не только каких-либо недостатков диагностики и лечения, но и неблагоприятного исхода. У истицы было несколько заболеваний, в том числе запущенных, они развивались друг за другом, а не одновременно, и все они были успешно излечены.
24.08 М. обратилась в другое учреждение с болями при надкусывании. При осмотре обнаружены свищевой ход, болезненность при перкуссии и разрежение костной ткани в средней трети медиального канала, которых не было в период наблюдения в поликлинике № 62. Диагностирован хронический периодонтит, в связи с чем рекомендовано удаление зуба 38.
Это заболевание - осложнение запущенного хронического пульпита. Видимо, бактерии успели проникнуть за пределы корня зуба до того, как истица начала лечение, но в период лечения эта инфекция никак себя не проявляла, поэтому не могла быть диагностирована. Никаких оснований связывать развитие такого осложнения с действиями врачей нет.
Поэтому вывод автора рецензируемого Заключения специалиста в области судебно-медицинской экспертизы о том, что медицинская помощь должна была быть направлена на восстановление анатомической и функциональной формы больного 38-го зуба, однако надлежащая цель оказания медицинской помощи ответчиком не достигнута, непонятен. Эта цель достигается путем протезирования, в котором пациентке никто не отказывал. Если обнаружен гранулирующий периодонтит, зуб действительно подлежит удалению, но это также не препятствие для протезирования - просто оно будет осуществляться другими методами.
На чем основан вывод автора Заключения специалиста в области судебно-медицинской экспертизы о том, что культевая вкладка изготовлена и установлена неправильно, непонятно, так как даже в цитированной им самим медицинской документации ничего подобного не упоминается.
Однако если вкладка и была установлена неточно, это недостаток в оказании медицинской помощи, но не причина неблагоприятного исхода в виде осложнения периодонтитом, так как каналы больного зуба ЗАПЛОМБИРОВАНЫ (что видно на рентгенограммах), и бактерии не могли
пройти сквозь них, чтобы выйти за пределы корней зубов в окружающие ткани. При запломбированных каналах они могли попасть туда только ДО пломбировки каналов, то есть ДО всех обращений истицы за стоматологической помощью, и, следовательно, никакой причинной связи с ними действия врачей иметь не могут».
2. Медицинский работник не находился при исполнении своих должностных обязанностей, поэтому его действия не регулируются нормативными документами (это касается всех действий медицинских работников вне рабочего времени и места, а также всех разговоров с пациентами по телефону и через интернет, даже если они проводятся в рабочее время и на рабочем месте).
Пример: «Из материалов дела следует, что М. осматривала малолетнюю Ш. и давала рекомендации по лечению на основании устной договоренности с матерью ребенка, то есть не являясь официально ее лечащим врачом.
Согласно п. 1 ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Основы) медицинская помощь оказывается медицинскими организациями.
Согласно п. 11 ст. 2 Основ медицинская организация - это юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности.
Действия физических лиц, не являющихся представителями медицинской организации, таким образом, оказанием медицинской помощи не признаются.
Поэтому порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи и иные нормативные правовые акты, регулирующие медицинскую деятельность, к действиям (бездействию) М. в отношении Ш. неприменимы».
3. Согласно трудовому договору и должностной инструкции медицинского работника в его обязанности не входит действие, которое требовалось пациенту, но которое он не совершил.
В нашей практике был случай, когда дежурный акушер-гинеколог не выполнил срочное выскабливание матки по поводу кровотечения, время было упущено, исход был неблагоприятным. При исследовании его трудового договора и должностных обязанностей оказалось, что этот врач был принят на должность акушера-гинеколога поликлиники, а не больницы, и ни дежур-
ства, ни операции в его обязанности не входили. Но имел место дефект организации работы со стороны руководства, из-за чего на дежурстве оказался именно этот врач.
Сюда относится и решение конфликта между лечащим врачом и консультантом. Консультант не отвечает за исход, а лечащий врач не обязан исполнять рекомендации консультанта. Обосновывается это следующим образом: «Согласно ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» «лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи». Если пациент лечится в стационаре (больнице), то его лечащим врачом является врач отделения, в котором находится данный больной. Рекомендации консультантов, кто бы их ни дал и в чем бы они ни состояли, не являются обязательными для лечащего врача. Невыполнение чьих-либо рекомендаций лечащим врачом не является признаком дефекта оказания медицинской помощи».
4. Согласно лицензии данное учреждение вообще не имеет права оказывать услуги подобного типа, поэтому врач их и не оказал. Такие случаи нам не встречались, но теоретически они возможны.
5. Дефекты оказания медицинской помощи были, но причинно-следственной связи (ПСС) между ними и неблагоприятным исходом нет.
Для обоснования этой версии необходимо запросить у специалиста данные об исходах подобных болезней или травм при правильном лечении, а также о методах профилактики развившихся осложнений.
Пример из заключения специалиста: «Между допущенными ДОМП и наступлением смерти Ш. не имеется ни прямой, ни косвенной (опосредованной) причинно-следственной связи. Смерть Ш. находится в прямой причинно-следственной связи с прогрессированием неизлечимого смертельного заболевания - острого недифференцированного лейкоза. Наличие у Ш. именно этой формы лейкоза подтверждается цитохимическим исследованием бластов (отрицательная реакция на миелопероксидазу). Средняя продолжитель-
ность жизни при данной форме острого лейкоза составляет около 10 месяцев. Достичь благоприятного исхода в виде сохранения жизни пациента невозможно».
В ряде случаев помогает принцип, согласно которому причина должна предшествовать следствию во времени. Но, чтобы обнаружить или опровергнуть это предшествование, надо восстановить хронологическую последовательность и время начала каждого заболевания, осложнения и важного для диагностики проявления. По умолчанию это не выполняют ни эксперты, ни специалисты в области судебной медицины, поэтому надо задавать такой вопрос активно.
Для опровержения ПСС можно и нужно использовать также разработанные юристами критерии ПСС. Большинство специалистов в области медицины их не знает, поэтому суть данных критериев надо включать в вопросы.
Пример с использованием принципа необходимого условия («conditio sine qua non»).
Вопрос адвоката: «Могла ли и должна ли была наступить смерть М. в случае отсутствия обнаруженных ДОМП?».
Ответ специалиста: «Смерть М. могла наступить в случае отсутствия обнаруженных ДОМП. К смерти привела вся совокупность обстоятельств, включая действия (бездействие) самого пациента и тяжесть заболевания. ДОМП, допущенные Я., были лишь одним из условий наступления смерти, причем условием необязательным. При правильном оказании медицинской помощи пациент с такой формой болезни все равно умер бы, только несколько позже, чем это произошло в реальности.
6. И при наличии, и при отсутствии ДМП возможен вариант, когда неблагоприятный исход вызван причинами, которые обвиняемый не мог предвидеть и / или предотвратить (используем именно эти термины, так как они являются ключевыми при решении вопроса о вине).
Это могут быть:
1) позднее обращение за медициной помощью / отказ от нее / невыполнение пациентом рекомендаций врача, а также самолечение, лечение у знахарей, аггравация, симуляция и самоповреждения.
Пример 1 (из практики): «Согласно ст. 27 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья; в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, граждане обязаны проходить медицинские
осмотры; граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях. Вместе с тем в материалах дела имеются многочисленные указания на то, что А. небрежно относился к своему здоровью, не выполнял врачебные назначения, длительное время не обращался за медицинской помощью при ухудшении самочувствия, не проходил обследования, самовольно и без врачебного контроля принимал лекарственные препараты, а при ухудшении состояния категорически отказывался от осмотра, обследования, госпитализации и иной медицинской помощи. Именно такое поведение А., а не действия либо бездействие медицинских работников, стало причиной его смерти».
Пример 2: Нам встретился случай, когда одна из претензий к качеству медицинской помощи состояла в следующем: Т. был экстренно госпитализирован бригадой СМП, ему сделали гастроскопию и определили у него наличие язвы 12-перстной кишки, осложненной кровотечением. Т. был помещен в отделение реанимации. Двое суток ему выполняли переливание плазмы крови и эритромассы, однако операцию ему не делали, так как этому препятствовал низкий гемоглобин. 6 марта 2015 года гемоглобин стал выше, и Т. был прооперирован: ему была ушита язва. После операции Т. не был зафиксирован к кровати жесткими вязками, в результате чего им был выдернут желудочный зонд. После этого у него снова началось кровотечение. Исходом стала смерть пациента.
Приводим наш ответ на эту претензию: «Ни в одном из имеющихся стандартов или протоколов оказания медицинской помощи больным с язвенной болезнью и ее осложнениями, в том числе при желудочно-кишечных кровотечениях из язв 12-перстной кишки, нет указаний на то, что больного следует привязывать к кровати. Такие указания отсутствуют и в учебной, и научной литературе по медицине.
И это закономерно, так как больной в бессознательном состоянии в связывании не нуждается, а связывание больного, находящегося в сознании, с целью принуждения его к лечебным процедурам, которым он не желает подвергаться, - НЕЗАКОННО.
Согласно статье 5 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на отказ от медицинского вмешательства.
Согласно статье 20 того же закона медицинское вмешательство без согласия гражданина допускается ТОЛЬКО:
а) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части 2 настоящей статьи);
б) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
в) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
г) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
д) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.
Если больной в сознании и пытается удалить желудочный зонд, это и есть выражение его воли -его отказ от использования зонда, и ни под один из пяти пунктов, допускающих насильственное оказание медицинской помощи, он не подпадает.
Поэтому единственное, что в таком случае могут и должны делать медицинские работники, - это объяснить больному нужность зонда и В СЛУЧАЕ СОГЛАСИЯ БОЛЬНОГО вставить его обратно.
Таким образом, то, что после операции Т. не был зафиксирован к кровати жесткими вязками, было совершенно правильно, и если им был выдернут послеоперационный зонд, то даже вставить его снова можно было только после получения согласия больного;
2) несоблюдение / неправильное соблюдение медицинским персоналом назначений врача. Если обвиняемый - врач, всегда надо проверять, точно ли были выполнены его назначения, так как если медсестра не организовала срочное обследование, ввела не то лекарство или превысила его дозу, то за последствия отвечает она.
Пример 1: «При развитии у ребенка выраженного болевого синдрома и отека травмированной конечности медицинская сестра обязана была вызвать дежурного врача самостоятельно, независимо от того, оставлен пациент под наблюдение или нет. Квалификация врача для этого не требуется. Для предотвращения контрактуры Фолькмана у Т. достаточно было осмотреть поврежденную конечность, оценить степень отека (которая со всей очевидностью указывала на развитие осложнений перелома - правая кисть на фотоснимке резко увеличена по сравнению со здоровой левой ки-
стью), после чего рассечь повязку, снять гипсовую лонгету и решить вопрос о дальнейшей тактике ведения пациентки. Выполнить эти действия мог бы любой дежурный хирург или травматолог-ортопед. Однако вместо того, чтобы вызвать врача для осмотра Т., медицинские сестры делали ей обезболивающие инъекции и давали снотворные препараты, в результате чего развивающаяся ишемия конечности не была своевременно обнаружена».
Пример 2: «Общий анализ крови был назначен Р. сразу при поступлении в стационар, но это назначение выполнено не было, и лечащий врач не проконтролировал его выполнение. Это грубый дефект оказания медицинской помощи. Установить, кто виноват в его допущении, можно следственным путем, т. е. допросив лечащего врача и медсестру о причинах такой ситуации»;
3) отсутствие необходимых лекарств / приборов / специалистов. Такая причина ДОМП встречается в России очень часто, но должной правовой оценки обычно не получает. Между тем такие ДОМП следует трактовать как организационные, т. е. допущенные должностными лицами (на уровне руководства учреждения или выше), не обеспечившими врачей всем необходимым, и в роли подозреваемых или обвиняемых должны оказываться именно эти лица, а не рядовые врачи.
Пример: «Ребёнок с признаками хирургической болезни не осмотрен ни детским, ни хоть каким-нибудь хирургом.
Как следует из объяснения К., врача-неонато-лога МУЗ «ОРД», «20.07.2013 (суббота) в 10 часов 00 минут ребенок консультирован по телефону дежурным хирургом отделения неонатальной хирургии г. Люберцы (Хирургическое отделение Люберецкой больницы является областным центром для недоношенных детей с хирургической патологией). В переводе отказано, рекомендована консультация хирурга на месте. Вызван дежурный хирург ОЦРБ, прийти не смог, так как находился в операционной по поводу обширного пулевого ранения, а детский хирург находился в отпуске».
Таким образом, в ОЦРБ в связи с отпуском детского хирурга сложилась заведомо рискованная ситуация. На всю больницу в выходные имелся всего один хирург. Поэтому появление больного, требующего немедленного оперативного вмешательства, заведомо ставило под угрозу остальных больных, которым тоже понадобится срочная операция, так как один хирург не способен оперировать двоих пациентов одновременно. Руководство больницы ничего не сделало для решения такой проблемы в случае, если она воз-
никнет. Более того, врач-неонатолог даже не располагал информацией о том, что ни детский, ни «взрослый» хирург прийти в случае необходимости не смогут. Поэтому он не проявил должной настойчивости в разговоре с дежурным хирургом отделения неонатальной хирургии г. Люберцы, а тот, в свою очередь, не мог знать и учитывать, что в ОЦРБ единственный хирург уже надолго занят и что осмотр ребенка и оказание ему хирургической помощи невозможны.
Все это привело к задержке перевода ребенка в Люберецкую больницу и, соответственно, к задержке экстренно необходимой операции, что и стало причиной ее неэффективности.
Ответственность за дефект организации работы несет администрация ОЦРБ, но кто именно, можно выяснить только следственным путем, допросив главврача, его заместителя по лечебной части и врачей-неонатологов о том, кто должен этим заниматься.
В первую очередь ответственность за организационные недостатки несет заместитель главного врача по лечебной работе. Именно он отвечает за «надлежащее качество обследования, лечения и содержание больных в соответствии с современным развитием медицинской науки...» (Приложение 19 к Приказу Минздрава СССР от 31.07.1958 № 395 «Положение о заместителе главного врача центральной районной больницы по медицинскому обслуживанию населения района).
Однако он мог пытаться решить проблему, но не достичь в этом успеха из-за действий или бездействия вышестоящих лиц, и это необходимо выяснять при допросах.
Следующая объективная причина ДОМП -несовершенство медицинской науки в целом и конкретных методов диагностики и лечения. Современная медицинская наука не всемогуща, и существует ряд ситуаций, когда она бессильна помочь. Чаще всего это:
4) кратковременность пребывания пациента в клинике (врачи не успели сделать все необходимое для спасения пациента, а он уже умер);
5) трудности диагностики и лечения из-за атипичности течения болезни и необычных индивидуальных реакций пациента на лечение (анатомические особенности пациента, измененная реактивность его организма). В эту же группу входят атипичная локализация патологического процесса, его редкость, молниеносное или бессимптомное течение, сочетание заболеваний (ко-морбидность).
В отличие от механизмов живые организмы не создаются по единому стандарту, каждый из
них индивидуален, и эта индивидуальность иногда становится препятствием к эффективному лечению, а предвидеть ее заранее невозможно из-за отсутствия методов для этого;
6) тяжесть состояния больного. Существуют настолько тяжелые болезни и травмы, при которых достичь благоприятного исхода не удается даже при идеальном оказании медицинской помощи. Кроме того, тяжесть состояния затрудняет диагностику и транспортировку;
7) пределы возможностей применяемых методов диагностики и лечения.
Пример: Точность диагностики врожденных пороков сердца методом УЗИ составляет до 93 %, а не 100 %, то есть в некоторых случаях УЗИ не показывает наличие порока.
Ультразвуковое исследование - метод неточный, с недостаточной разрешающей способностью (т. е. не позволяющий различать мелкие детали строения организма). Однако более точные методы, такие как компьютерная томография или МРТ, для исследований плода не рекомендуются, поскольку способны оказывать на плод вредное воздействие. Поэтому в стандартах оказания медицинской помощи беременным фигурирует ультразвуковое исследование. Оно выбрано не как самое надежное и точное, а как безопасное. Соответственно, это исследование позволяет поставить правильный диагноз не всегда. Особенно трудно обнаружить мелкие аномалии строения, что и встречается на практике.
Ограничение возможностей ультразвукового метода исследований ОБЪЕКТИВНО, оно обусловлено самой природой метода и не зависит от правильности, своевременности, полноты оказания медицинской помощи;
8) еще одним объективным фактором ДОМП является недостаток практического опыта и квалификации врача (например, если заболевание относится не к его специальности или при особо тяжелых заболеваниях и их формах, требующих высокотехнологичных методов диагностики и лечения, которыми рядовой врач не владеет);
9) объективной причиной ДОМП считаются и особенности психофизиологического состояния медицинского работника (болезнь, переутомление).
Согласно п. 2 ст. 28 «Невиновное причинение вреда» УК РФ «Деяние признается также совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психо-
физиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психических перегрузок».
В условиях дефицита медицинских работников они нередко вынуждены выходить на работу, будучи больными, и подвергаться перегрузкам, но при обвинении их в ДОМП не догадываются сослаться на это обстоятельство. Защитник должен выявлять его активно.
7. Деяние, которое различные комиссии расценивают как ДОМП, а в действительности им не являющееся.
Иногда в заключениях комиссий государственных судебных экспертов удается обнаружить такую логическую ошибку, как подмена понятий и следующая из нее подмена тезиса. Нам встретился случай, в котором экспертная комиссия применила к пункции желчного пузыря рекомендации, относящиеся не к пункции, а к разрыву этого органа. Между тем при более тщательном анализе литературы обнаружилось, что при пункции и при разрыве рекомендуется разная тактика.
ДОМП - не юридический термин. Официального определения ДОМП нет ни в законах, ни в нормативно-правовых документах. Единого общепринятого определения этого термина не существует вообще.
Для опровержения факта ДОМП необходимо использование нормативно-правовых актов. При этом возможно несколько вариантов.
Если нет нормативных документов, определяющих тактику врача при конкретном заболевании или патологическом состоянии, то решение вопроса о том, считать ли действия врача ДОМП, зависит от того, какое определение ДОМП используют.
Например, если считать, что ДОМП - это несоответствие медицинской помощи нормативным документам, то при отсутствии последних ДОМП не может быть допущен вообще, так как медицинская помощь при данном заболевании не регламентирована, то есть не существует единого общепринятого мнения о том, как ее надо оказывать. Между тем именно такое определение наиболее соответствует закону, так как все требования последнего сводятся к ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой медицинская помощь оказывается:
«1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
3) на основе клинических рекомендаций;
4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».
Никаких иных требований к действиям врачей закон не содержит.
Медицинская помощь в Российской Федерации оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и клиническими рекомендациями (протоколами лечения). Надлежит изучить эти документы.
Во всех случаях дел о ДОМП необходимо проанализировать приказ Минздрава РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». В приложении к нему содержатся конкретные требования по диагностике и лечению ряда болезней.
Может оказаться:
1) что для данного диагноза нет ни стандартов, ни протоколов, и он не упоминается в порядках;
2) что стандарт и / или протокол есть, но все их требования обвиняемый выполнил (протоколы ведения больных и стандарты оказания медицинской помощи не содержат полной пошаговой инструкции для врачей и не являются полными перечнями диагностических и лечебных мероприятий, которые должны быть проведены каждому больному. Они содержат лишь ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ведения больных);
3) что приказ Минздравсоцразвития или Минздрава РФ об утверждении соответствующего стандарта медицинской помощи не зарегистрирован в Минюсте России и не был официально опубликован. В соответствии с п. 10 Указа Президента РФ от 23.05.1996 № 763 «О порядке опубликования и вступления в силу актов Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти» нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти, не прошедшие государственную регистрацию, а также зарегистрированные, но не опубликованные в установленном порядке, не влекут правовых последствий как не вступившие в силу и не могут служить ос-
нованием для регулирования соответствующих правоотношений, применения санкций к гражданам, должностным лицам и организациям за невыполнение содержащихся в них предписаний. На указанные акты нельзя ссылаться при разрешении споров;
4) что нормативные документы неприменимы для оценки данного случая, так как они рассчитаны на определенный диагноз, но в данном случае он установлен не был. Пример из заключения: «Федеральный стандарт медицинской помощи при тромбоэмболии легочной артерии не был нарушен, поскольку данный диагноз был установлен лишь посмертно. Невыполнение стандарта медицинской помощи по заболеванию, о наличии которого медицинскому работнику неизвестно, не может расцениваться как нарушение стандарта»;
5) если стандарт имеется, и его требования нарушены, на это можно возразить следующее: «Стандарты оказания медицинской помощи создавались не для контроля качества диагностики и лечения, а для нужд страховых компаний, т. е. для решения вопросов о том, какие процедуры обязаны оплачивать эти компании, если врачи сочли необходимым эти процедуры назначить. Цель стандартов - обеспечение ЭКОНОМИЧЕСКОЙ эффективности медицинской помощи, а именно обоснование отказа в проведении за счет фондов ОМС исследований, назначенных без реальных показаний, «на всякий случай». Стандарт должен соблюдаться не на уровне отдельного больного, а на уровне всей совокупности больных: стандарту должны соответствовать статистические данные по оказанным им услугам.
Поэтому все, перечисленное в Стандартах, -это МАКСИМУМ того, что может быть сделано больному с данным заболеванием, а НЕ НОРМА ДЛЯ ВСЕХ. И не следует требовать, чтобы все перечисленные там мероприятия проводились всем подряд, независимо от того, нужны они или нет.
В случае Е. диагноз был достоверно установлен без перечисленных методов, поэтому в них не было никакой надобности».
Если считать любое несоответствие нормативным документам дефектом, возникнут серьезные проблемы. Станет невозможной апробация новых методов лечения. Невозможным будет и индивидуальный подход к пациентам. Требуя полного соответствия стандартам, можно дойти до такого абсурда, как назначение больному заведомо противопоказанных ему обследований и методов лечения только потому, что они значатся в стандарте.
Еще одно возражение на обвинение в нарушении стандартов - это ссылка на Федеральный закон от 27.12.2002 № 184-ФЗ «О техническом регулировании», который четко определяет стандарт как документ для добровольного многократного использования, в котором содержатся характеристики услуг и выполнения работ, а также характеристики различных объектов. Этот закон является специальным законом по отношению к общему, поэтому имеет приоритет перед последним [6];
6) еще один важный аспект: неизвестно, что считать ДОМП, - несоответствие современным научным данным и / или общепринятым в медицине представлениям.
Выводы судебно-медицинской экспертизы могут быть основаны на мнении той или иной научной школы без учета мнений других научных школ, и из-за этого может возникать их однобокость. Ее необходимо обнаружить и возразить на нее, продемонстрировав, что по данному вопросу в медицине имеются разные мнения, обвиняемый разделял одно из них, комиссия разделяет другое, но это лишь ее субъективное мнение.
Для этого надо сделать поиск научно-медицинской литературы по заболеванию или травме, рассматриваемым в деле, чтобы узнать, какие мнения есть у врачей по вопросу тактики при таком диагнозе, и нет ли среди них научно обоснованного мнения о правильности той тактики, которую избрал обвиняемый. После этого можно сформулировать заключение такого типа: «Назначение фолликулина рекомендовано всеми учебниками, поскольку считалось, что экстроге-ны улучшают кровоснабжение матки и скорость кровообращения в межворсинчатом пространстве, а также нормализуют газообмен плода, его сердечную деятельность и повышают функциональную активность коры надпочечников плода. Однако работы, обосновывающие это назначение, не соответствуют принципам доказательной медицины, поэтому их выводы недостоверны. В настоящее время ряд научных работ опровергают эти данные, поэтому неназначение экстрогенов не является ДОМП».
В этом аспекте представляет интерес работа А.В. Серовой [8]. Автор обратила внимание на то, что определения медицинского риска не существует ни в юридической, ни в медицинской литературе, и предложила такой вариант: «Профессиональным риском медицинских работников является сознательное отступление от существующих правил и методик в самом различном направлении врачебной деятельности, выразившееся во вмешательстве в функционирование
человеческого организма, с учетом вероятности положительных результатов или негативных осложнений, в целях спасения жизни или радикального улучшения здоровья больного либо во имя науки и излечения будущих больных».
Этот вариант не вполне корректен, так как соблюдение существующих правил и методик в медицине тоже рискованно. Но ссылка на него может помочь подзащитному в случае нарушения им существующих правил.
8. ДОМП имеется, имеется и ПСС его с неблагоприятным исходом, но вины подзащитного нет, так как его действия соответствуют понятиям «крайняя необходимость» или «обоснованный риск».
Первый из этих вариантов часто имеет место в ситуации, когда у врача нет необходимых ресурсов, и ему ради спасения жизни или здоровья пациентов приходится использовать устаревшие методы, подручные средства и т. д.
Пример обоснованного риска и его реализации: при выполнении катетеризации подключичной вены были повреждены плевра и верхушка левого легкого, что привело к возникновению гемопневмоторакса. Данное повреждение считается опасным для жизни и по этому признаку -причинившим тяжкий вред здоровью (если больной вообще остался жив).
Но данное повреждение является типичным и широко распространенным осложнением пункции и катетеризации подключичной вены и может быть обусловлено как технической ошибкой врача, проводящего пункцию, так и особенностями организма пациента (аномалии развития, отклонения в топографо-анатомических взаимоотношениях органов). Поэтому риск этого осложнения при катетеризации подключичной вены есть всегда.
К проведению данной операции имелись абсолютные медицинские показания - невозможность постановки периферического венозного катетера, вызванная падением венозного давления в результате развития шока, что делало невозможным осуществление интенсивной терапии и реанимационных мероприятий. Риск отказа от постановки подключичного венозного катетера превышал риск возможных осложнений, поэтому выполнение рискованного вмешательства было обоснованным.
Осложнение пункции было обнаружено своевременно, были приняты все необходимые меры для ликвидации его неблагоприятных последствий: проведена экстренная рентгенография легких, обнаружен пневмоторакс, вызван дежурный
хирург, выполнено дренирование плевральной полости.
ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ РАЗРЕШЕНИЮ
Главное средство формулирования и проверки версий в делах о ДОМП - это вопросы, которые ставятся перед специалистами в области судебной медицины или судебно-медицинскими экспертами.
Вопросы должны побуждать специалиста в области судебной медицины или судебно-медицинского эксперта целенаправленно искать факты в пользу каждой из указанных выше версий. Конечно, если таких фактов нет, он их не найдет. Но они часто есть, и он их найдет. Но только если его не забудут о них спросить.
Вопросы специалисту в области судебной медицины должны также помочь разобраться, в чем именно обвиняют медицинского работника. Важное отличие дел о ДОМП от остальных состоит в том, что знание статьи УК РФ, по которой его обвиняют, для защиты почти бесполезно, а надо выяснить, какие конкретно действия врача считают причиной неблагоприятного исхода.
Ниже приводится рекомендуемый список вопросов, который поможет обосновать одну или несколько выгодных для подзащитного версий. Эти вопросы защитник должен задать сначала обвиняемому медицинскому работнику, потом специалисту в области судебной медицины. Соответственно, медицинский работник тоже должен сперва постараться ответить на них сам, потом задать их специалисту в области судебной медицины:
1. Какими нормативными документами (порядками, стандартами, протоколами), научными рекомендациями, источниками научной информации должен был руководствоваться медицинский персонал, оказывая медицинскую помощь (с указанием источников), и почему именно ими?
Этот вопрос поможет уточнить, существуют ли какие-либо региональные стандарты оказания медицинской помощи, научные разработки и т. д., которым соответствовали действия медицинских работников, и оценить знание врачами этих документов.
Документы надо изучить и проверить, нарушены ли их требования.
2. Какими нормативными документами, научными рекомендациями, источниками научной информации реально руководствовался медицинский персонал, оказывая медицинскую помощь? Считает ли сам допрашиваемый медицинский работник, что его действия соответствовали всем необходимым нормативным документам и
научным рекомендациям? Если нет, то почему они поступили не по стандарту или не по общепринятой методике?
Любое невыполнение требований нормативных документов надо объяснить.
3. Каков правильный и полный диагноз потерпевшего на момент обращения за медицинской помощью? Когда, как и почему он изменялся? Когда возникли указанные в заключительном диагнозе болезни и осложнения, т. е. они не были диагностированы вовремя или просто их на момент обследования еще не было?
4. Является ли исход данного заболевания (повреждения) у потерпевшего объективно неблагоприятным?
Пример из практики.
Вопрос. Каков стандартный прогноз выздоровления после такой травмы сухожилия, которую получил пациент 4 мая? Как долго должно было длиться выздоровление после травмы и первой операции?
Ответ. Никаких стандартных прогнозов выздоровления после такой травмы сухожилия, которую получил пациент 4 мая, не существует, так как выздоровление может не наступить вообще. Без операции подвижность пальца утрачивается полностью, поэтому если удается достичь хотя бы какой-то подвижности, это уже считается успехом. Но даже такого результата не всегда удается достичь.
Но ни при каких обстоятельствах заживление не может произойти, ранее чем через три недели после операции.
5. Каковы причины неблагоприятного исхода, были ли среди них объективные, не зависящие от врачей?
6. Считает ли сам допрашиваемый медицинский работник, что он или кто-то еще из участников лечебного процесса допустил дефекты диагностики, лечения, организации медицинской помощи и ведения медицинской документации? Если да, то кто, по его мнению, допустил дефекты, какие именно, и как эти дефекты повлияли на исход лечения?
7. Если были допущены ДОМП, то каковы были их причины?
8. Были ли на момент ДОМП у медицинского персонала все необходимые лекарства, оборудование, возможность консультироваться со специалистами и прочие условия правильного оказания медицинской помощи? Если не было, то чего именно и почему?
9. Имелись ли объективные трудности, препятствовавшие полноценной реализации диа-
гностики и лечения (атипичность и / или тяжесть болезни, несвоевременное обращение к врачам, невыполнение медицинских рекомендаций и т. д.)?
10. Можно ли было предвидеть и предотвратить неблагоприятный исход? Если да, то кто и что должен был для этого сделать? Мог ли быть достигнут лучший исход при правильном, своевременном, полном оказании медицинской помощи?
Если лечение оказано не в полном объеме, то какое еще лечение необходимо было провести? Если правильный диагноз не был поставлен вовремя, то какое обследование надо было провести, чтобы поставить его своевременно?
Пример из практики.
Вопрос. Мог ли обвиняемый предвидеть и предотвратить неблагоприятный исход?
Ответ. В. оказывала медицинскую помощь М. 06.02.2017 и 08.02.2017, т. е. до момента проведения МРТ головного мозга и его сосудов. МРТ - единственный метод, позволяющий поставить данный диагноз. Поэтому о наличии у М. аневризм артерий головного мозга и субарахноидального кровоизлияния В. не знала, не могла и не должна была знать.
11. Каковы возможные осложнения и побочные явления при правильном выборе лечения и проведении диагностических и лечебных процедур? Описаны ли в литературе осложнения, подобные имеющемуся у потерпевшего? Если да, то насколько часто они встречаются и каковы способы их предотвращения и лечения? Были ли эти способы использованы в рассматриваемом случае?
Если осложнение является частым и хорошо изученным, это значит, что его можно предвидеть, но трудно предотвратить, на что и следует ссылаться.
Если же оно редкое, и в научной литературе о нем мало данных, то его трудно предвидеть, и нет подробных рекомендаций по его устранению.
12. В какое время и в какой последовательности у пациента появлялись болезни, их осложнения, их важные для диагностики и лечения проявления?
Для гражданских дел полезны еще дополнительные вопросы:
13. Если бы медицинская помощь была оказана правильно, без дефектов, возникла бы или нет необходимость в следующих платных медицинских услугах (перечень всего, за что платил истец и что он указал в своем исковом заявлении)?
14. Если бы медицинская помощь была оказана правильно, без дефектов, возникли бы или нет
у истца (истицы) следующие физические страдания и моральные переживания (перечень всего, что истец указал в своем исковом заявлении)?
15. Имеется ли причинно-следственная связь между допущенными дефектами и перечисленными затратами и моральными страданиями?
16. Обосновано ли проведение истцу (истице) перечисленных платных услуг, установление его временной или стойкой нетрудоспособности, госпитализация?
ПОЗИЦИЯ
Стандартный набор версий не должен ограничивать аналитическое и творческое мышление, всегда нужно принимать во внимание философию и психологию поведения врача. Это универсальный рецепт для любых случаев. В конкретном деле могут быть еще какие-то аспекты, факты, которые играют против подзащитного. Обо всех них тоже надо спросить специалиста.
Например, если врача обвиняют в том, что он оказывал услуги, не предусмотренные лицензией его медицинского учреждения и /или его специальностью, надо спросить специалиста в области судебной медицины, действительно ли они не предусмотрены, и имел ли он право их оказывать (и показать ему копии лицензии учреждения, всех дипломов и сертификатов врача, его должностные инструкции). Может обнаружиться что-нибудь полезное для подзащитного.
Обвиняют в отсутствии каких-то данных в истории болезни или договоре? Спросите специалиста, есть ли там эти данные и соответствуют ли они требованиям.
Нам встретился случай, когда врача, среди прочего, обвиняли в отсутствии информированного добровольного согласия пациента на лечение, а оно в карте имелось.
Надо выбрать из всех экспертиз, исковых заявлений, объяснений потерпевших, внутриведомственных разборов, проверок от ФОМС пункты о том, в каких конкретно ДОМП обвиняют врача или учреждение, и про каждый пункт спросить мнение специалиста в области судебной медицины. Если есть трудности с формулированием вопроса, спросить просто, имеются ли в представленных документах данные, говорящие за то, что такой дефект допущен, по каким нормативным документам его надлежит считать дефектом, и повлиял ли он на исход.
После сбора и оценки всех фактов за и против каждой версии надлежит отобрать те версии, которые обоснованы убедительно. Их совокупность и есть позиция стороны защиты, которую надо отстаивать на суде.
Не стоит отвлекать от нее внимание судей и следователей, задавая слишком подробные или не относящиеся к делу вопросы и придираясь к мелочам.
ОЦЕНКА ВОПРОСОВ
Если по данному делу уже были судебно-медицинские экспертизы, надо проанализировать их заключения вместе со специалистом в области судебной медицины. Рецензирование заключений - отдельная тема, сейчас заметим только, что начинать критический разбор надо с вопросов, поставленных перед экспертами. Эти вопросы нередко сформулированы невыгодным для подзащитного образом.
В нашей практике по гражданскому делу судья сформулировал вопросы так:
1. Вид и характер заболевания, в связи с которым Е. обратилась за медицинской помощью к ответчику 17.11.2018?
2. Правильно и своевременно ли диагностировано имевшееся у пациента Е. заболевание?
3. Соответствовало ли лечение Е., проведенное ответчиком с 19 по 22 ноября 2018 года, установленным стандартам (правилам, методикам) для оказания медицинской помощи в подобных ситуациях?
4. Какие имелись нарушения при оказании ответчиком медицинской помощи Е. в период времени с 17 по 22 ноября 2018 года и представляют ли данные нарушения опасность для жизни и здоровья истца?
Такие вопросы нацелены только на выявление ДОМП (истице был установлен неправильный диагноз), судья не интересуется ни объективными препятствиями для правильных диагностики и лечения (а они в данном случае были и имели значение для решения вопроса о вине медицинских работников), ни оценкой исхода (а он в данном случае был благоприятным), ни ПСС между действиями врачей и исходом. Это необходимо включить в критическую рецензию.
Некорректная постановка вопросов следователем или судом может избирательно охватывать только медицинскую помощь, оказанную в одном из ЛПУ и / или одним из врачей, или даже только один аспект лечебно-диагностического процесса (например, нам встретился случай, в котором вопросы заданы только об обстоятельствах оперативного родоразрешения путем выполнения кесарева сечения и обстоятельствах диагностики внутриутробной гипоксии плода, а наблюдение беременной в женской консультации, состояние ее организма и оказание неонатальной помощи новорожденному остались без оценки. Между
тем причины гибели новорожденного следовало искать именно в них).
Нередки и наводящие на определенные выводы вопросы, то есть внедряющие в сознание экспертов версию стороны обвинения, например:
«Вопрос. Каков процент утраты Г. общей и профессиональной трудоспособности, возникшей в результате оказания некачественной медицинской помощи со стороны БЦРБ?
ОТВЕТ. В вопросе содержится утверждение, что утрата общей и профессиональной трудоспособности Г. имеется и что она произошла в результате некачественного оказания медицинской помощи. Данное утверждение не соответствует действительности. В ходе судебного разбирательства установлен факт наличия дефектов оказания медицинской помощи и факт причинения морального вреда допущенными дефектами. Факт причинения вреда здоровью не установлен ни судом, ни комиссией экспертов, заключение которой было положено в основу судебного решения».
Встречается также помощь следователя в формулировке представленных экспертам показаний потерпевших, которые, не имея медицинского образования, уверенно и точно используют медицинские термины (в нашем наблюдении потерпевшая объявила причиной смерти новорожденного его острую гипоксию, которая, по ее мнению, была вызвана несвоевременным проведением ей кесарева сечения).
Такие нарушения необходимо выявлять и отражать в заключениях специалистов в области судебной медицины и ходатайствах о назначении повторной экспертизы, как вызывающие сомнения в объективности экспертного заключения и в объективности предварительного расследования в целом.
Иногда специалисты в области судебной медицины не решаются ссылаться на законы и ведомственные нормативно-правовые документы, тем более комментировать их и применять их к исследуемому случаю.
Следует проявлять настойчивость и советовать им использовать формулировки, подобные этой: «Вместе с тем, поскольку для понимания содержания нормативных правовых актов, регулирующих медицинскую деятельность, необходимы специальные знания (в связи с наличием в тексте специальной медицинской терминологии), комиссия экспертов сообщает следующее...».
Основы медицинского права изучаются в медицинских вузах в обязательном порядке. Студент, который их не изучил, не получит диплом врача и не сможет стать судебным экспертом.
Если же эти основы обязательно входят в число специальных познаний в медицине, то запрещать специалисту в области медицины ими пользоваться абсурдно.
Такова оптимальная стратегия юридической защиты медицинских работников по делам о дефектах оказания медицинской помощи.
Пристатейный библиографический список
1. Комментарий к Статье 109 УК РФ [Электронный ресурс]. URL: http://ukodeksrf.ru/ch-2/rzd-7/gl-16/st-109-uk-rf.
2. Баринов Е.Х. и др. Соответствие выводов судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам, связанным с дефектами оказания медицинской помощи, потребностям правовой процедуры // Сибирский медицинский журнал. 2011. Т. 26. № 2-1. С. 124-129.
3. Березников А.В. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания терапевтической помощи: авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2011.
4. Захаров С.О. Экспертный анализ при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей: дис. ... канд. мед. наук. М., 2005.
5. Михеева Н.А. Критерии экспертной оценки ошибок и неблагоприятных исходов в практике пластической хирургии: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2011.
6. Печерей И.О. Защита прав врачей: практикум по тактике. М.: Национальная медицинская палата, 2018.
7. Попова Т.Г. Критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания меди-
цинской помощи на всех этапах стоматологического лечения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2008.
8. Серова A.B. Профессиональный риск медицинских работников как вид обоснованного риска: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Екатеринбург, 1999.
References (transliterated)
1. Kommentarij k Stat"e 109 UK RF [E'lektronny'j resurs]. URL: http://ukodeksrf.ru/ch-2/rzd-7/gl-16/st-109-uk-rf.
2. Barinov E.X. i dr. Sootvetstvie vy"vodov sudeb-no-medicinskix e"kspertiz po grazhdanskim delam, svyazanny"m s defektami okazaniya medicinskoj pomosh-hi, potrebnostyam pravovoj procedury" // Sibirskij medi-cinskij zhurnal. 2011. T. 26. № 2-1. S. 124-129.
3. Bereznikov A.V. Sudebno-medicinskaya ocenka defektov okazaniya terapevticheskoj pomoshhi: avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. M., 2011.
4. Zaxarov S.O. E'kspertny'j analiz pri proizvodstve sudebno-medicinskix e"kspertiz po materialam ugolovny"x i grazhdanskix del, svyazanny"x s nenadlezhashhim ispol-neniem medicinskimi rabotnikami professionakny'x oby-azannostej: dis. ... kand. med. nauk. M., 2005.
5. Mixeeva N.A. Kriterii e"kspertnoj ocenki oshibok i neblagopriyatny"x isxodov v praktike plasticheskoj xirur-gii: avtoref. dis. . kand. med. nauk. M., 2011.
6. Pecherej I.O. Zashhita prav vrachej: praktikum po taktike. M.: Nadonaknaya medicinskaya palata, 2018.
7. Popova T.G. Kriterii e"kspertnoj ocenki professionakny'x oshibok i defektov okazaniya medicinskoj pomoshhi na vsex e"tapax stomatologicheskogo lech-eniya: avtoref. dis. . d-ra med. nauk. M., 2008.
8. Serova A.B. Professionally"] risk medicinskix rabotnikov kak vid obosnovannogo riska: avtoref. dis. . kand. yurid. nauk. Ekaterinburg, 1999.
EURASIAN LEGAL PORTAL
ЕВРАЗИЙСКИЙ ЮРИДИЧЕСКИЙ ПОРТАЛ
Наш портал состоит из следующих разделов:
а Законопроекты а Принятые законы а Судебная практика а Пресс-релизы а Юридические статьи а Юридические вузы а Юридическая школа в лицах а Новости а Наши партнеры а Институт законодательства а Бесплатная юридическая консультация
www.eurasialegal.info
Целями проекта являются:
1. Создание информативной актуальной научной базы в области права для успешного ориентирования в современном юридическом мире.
2. Свободный обмен теоретическими и практическими знаниями в области права в рамках Содружества Независимых государств (СНГ).
Наша задача заключается в постоянном усовершенствовании портала, предоставлении полной и достоверной информации пользователям, внедрении новых актуальных проектов, интересных юридических источников и привлечении к развитию проекта профессиональных юристов для взаимовыгодного сотрудничества.
