CC BY
63
УДК: 340.692:[343.985.7:343.61] DOI: 10.24411/2312-3184-2019-10041
Васильченко Андрей Владимирович
доцент кафедры криминалистики Уфимского юридического института МВД России
кандидат медицинских наук, доцент E-mail: [email protected]
Нугаева Эльвира Дамировна
начальник кафедры криминалистики Уфимского юридического института МВД России
кандидат юридических наук E-mail: [email protected]
СПЕЦИФИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СПЕЦИАЛЬНЫХ ЗНАНИЙ В ОБЛАСТИ МЕДИЦИНЫ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ СЛУЧАЕВ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ИСПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ РАБОТНИКАМИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ
Введение: в статье рассмотрены проблемы правового и методического характера, возникающие при использовании специальных медицинских знаний в ходе расследования «профессиональных» преступлений медицинских работников. Неуклонный рост числа уголовных дел, связанных с профессиональной деятельностью медицинских работников, необходимость использования специальных медицинских знаний при расследовании подобного рода преступлений свидетельствуют о необходимости системного изучения особенностей их применения, анализа структуры нарушений со стороны экспертов.
Материалы и методы: в ходе исследования были изучены нормативно-правовые акты и методическая литература по данной тематике, материалы 96 уголовных дел, связанных с профессиональной деятельностью медицинских работников, проведен ретроспективный анализ заключений судебно-медицинской экспертизы.
Результаты исследования: выявлено отсутствие стандартов оказания медицинской помощи по большинству заболеваний, а также при наличии нескольких заболеваний, размытость критериев квалификации профессиональных нарушений медицинских работников. Основной формой применения специальных медицинских знаний является судебно-медицинская экспертиза, в структуре нарушений, допускаемых экспертами, преобладают погрешности в заключении, наиболее часто дефекты профессиональной деятельности медицинских работников квалифицируются по ч. 2
Vasilchenko Andrey Vladimirovich
Associate Professor of the Criminalistics Department of the Ufa Law Institute of the Ministry of the Interior of Russia Candidate of Medical Sciences, Associate Professor E-mail: [email protected]
Nugaeva Elvira Damirovna
Head of the Criminalistics Department of the
Ufa Law Institute of the Ministry of the Interior
of Russia Candidate of law
E-mail: [email protected]
ст. 109 УК РФ и проявляются в нарушении стандартов оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций.
Выводы и заключения: отсутствие стандартов оказания медицинской помощи и экспертной оценки по большинству нозологий, размытость критериев юридической квалификации действий медицинских работников в случае выявления дефектов в оказании медицинской помощи, структура нарушений со стороны экспертов, допускаемых при проведении исследований, дефекты профессиональной деятельности врачей и среднего медицинского персонала обусловливают необходимость совершенствования методологической и правовой базы судебно-медицинской экспертизы по материалам уголовных дел данной категории.
Ключевые слова: специальные знания, медицинские работники, ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей, судебно-медицинская экспертиза.
SPECIFICITY OF USE OF SPECIAL KNOWLEDGE IN THE FIELD OF MEDICINE IN THE INVESTIGATION OF CASES OF INADIQUATE EXECUTION BY MEDICAL WORKERS OF THEIR PROFESSIONAL RESPONSIBILITIES
Introduction: the article discusses legal and methodological problems arising from the use of special medical knowledge during the investigation of the "professional" crimes of medical workers. The steady increase in the number of criminal cases related to the professional activities of medical workers, the need to use of special medical knowledge in the investigation of such crimes indicates the need for a systematic study of the peculiarities of their use, analysis of the structure of violations by experts allowed to a research, defects in the professional activity of doctors and secondary medical staff.
Materials and methods: in the course of the study, regulatory legal acts and methodological literature on this topic were studied, materials from 96 criminal cases related to the professional activities of medical workers, a retrospective analysis of the conclusions of the forensic medical examination was carried out.
Results: the results of the work revealed the lack of standards for the provision of medical care for most diseases, as well as in the presence of several diseases, the blurring of the qualification criteria for professional violations of medical workers. The main form of application of special medical knowledge is forensic medical examination, in the structure of violations committed by experts, errors prevail in the third part of the expert's opinion, most often defects in the professional activity of medical workers are qualified under Part 2 of Art. 109 of the Criminal Code of the Russian Federation and are manifested in violation of the standards of medical care and clinical recommendations.
Summary and conclusions: the lack of standards for the providing with medical care and expert assessment of most nosologies, the vagueness of the criteria for the legal qualification of the actions of medical workers in case of defects in the provision of medical care, the structure of violations on the part of experts allowed during research, defects in the
professional activities of doctors and paramedical personnel require the improvement of methodological and legal basis of forensic medical examination based on criminal materials affairs of this category.
Key words: special knowledge, medical workers, improper fulfillment of professional duties, forensic medical examination.
В настоящее время наблюдается резкий рост уголовных дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей. Количество жалоб на врачей растет в геометрической прогрессии, увеличившись за прошедшие пять лет почти в три раза [1, с. 27; 2, с. 67]. За последние 17 лет число жалоб граждан на качество лечения и диагностику возросло в 1,5 тыс. раз [8, с. 72].
Сотрудники правоохранительных органов, не обладая специальными познаниями в области медицины, как при проведении доследственной проверки, так и при расследовании уголовных дел подобного рода вынуждены обращаться за помощью к специалистам [3, с. 318; 10, с. 279; 11, с. 25].
Судебно-медицинская диагностика ненадлежащего исполнения медицинскими работниками профессиональных обязанностей относится к разряду наиболее сложных и трудоемких. Как показывает анализ практики, заключение эксперта может быть признано необоснованным или неверным по различным причинам. С целью выявления факторов, способствующих росту числа судебно-медицинских экспертиз, изучения особенностей использования специальных знаний в области медицины, выявления основных проблем при оценивании степени их обоснованности и достоверности при раскрытии и расследовании преступлений подобного рода авторами были изучены материалы 96 уголовных дел в период с 2016 по 2019 г., осуществлен ретроспективный анализ заключений судебно-медицинской экспертизы, проведено интервьюирование 18 юристов (сотрудников Следственного комитета Российской Федерации и адвокатов) и 12 врачей, привлекаемых для проведения судебных экспертиз в качестве специалистов.
При исследовании (опросе опытных юристов) установлены следующие факторы, способствующие росту числа судебно-медицинских экспертиз по делам, связанными с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей:
1) рост юридической грамотности потерпевших и их родственников;
2) разрушение «корпоративной солидарности» медицинских работников;
3) стандарты оказания медицинской помощи, используя которые, можно определить ненадлежащее исполнение медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей;
4) в системе здравоохранения немало работников, имеющих недостаточную квалификацию, недобросовестно относящихся к своим обязанностям;
5) определенное число родственников умерших пациентов (больных) имеют устойчивое мнение, что лечение проводилось неправильно.
Опрошенные врачи, осуществляющие непосредственно медицинскую помощь населению и привлекаемые к проведению судебных экспертиз в качестве специалистов, указали следующие причины:
1) готовность средств массовой информации поддержать и показать любое обвинение против медицинских работников;
2) отсутствие юридической защищенности медицинских работников;
3) устойчивое мнение среди пациентов и их родственников, что во всех проблемах со здоровьем и лечением их болезней виноваты врачи;
4) индивидуальность течения болезней и лечения, что вызывает необходимость нарушать медико-экономические стандарты;
5) доступность юридических услуг по формированию судебных исков против врачей;
6) врачей не поддерживают (не защищают, не разбираются объективно в ситуации) руководство и администрация медицинских организаций;
7) недостаточный уровень профессиональной подготовки врачей;
8) низкое социально-экономическое и правовое положение врачей.
Изложенные причины свидетельствуют о полярности мнений, многофакторности роста числа судебно-медицинских экспертиз по уголовным делам, связанным с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, и требуют дальнейшего детального изучения.
Использование специальных знаний в области медицины при расследовании случаев ненадлежащего исполнения медицинскими работниками профессиональных обязанностей отличается многообразием [9, с 98]. Специальные знания в области судебной медицины при расследовании случаев ненадлежащего выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей могут использоваться в форме консультации специалиста (заключения специалиста), судебно-медицинской экспертизы (заключения эксперта), а также путем привлечения специалиста к таким следственным действиям, как допрос эксперта, осмотр и выемка документов и пр. Во избежание проявлений заинтересованности существует практика привлечения в качестве специалистов как судебно-медицинских экспертов, так и действующих сотрудников других медицинских учреждений, представителей органа управления здравоохранением (отдела, управления здравоохранения) либо органа контроля в этой сфере (Росздравнадзор, медицинские страховые организации). Возможно привлечение и частных лиц, не состоящих в штате медицинских организаций, при обязательном наличии у них специальных познаний именно в той сфере медицинской деятельности, для содействия в которой они привлекаются. Результаты экспертизы, как правило, не принимаются судами в качестве доказательства по делу, однако рекомендуются к использованию в качестве оснований для возбуждения уголовного дела на стадии доследственной проверки сообщения или заявления о преступлении.
Основной формой использования специальных познаний в области медицины при расследовании преступлений, связанных с профессиональной деятельностью медицинских работников, является судебно-медицинская экспертиза. Как правило, судебно-медицинские экспертизы проводятся в региональных бюро судебно-
медицинской экспертизы, носят комплексный характер (с привлечением специалистов из разных областей медицины), осуществляются на платной основе. Для исключения возникновения конфликта интересов целесообразно назначение и проведение судебно-медицинских экспертиз подобного рода в бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации, находящегося в другом регионе, либо привлечение судебно-медицинских экспертов из других ведомств (Министерство обороны Российской Федерации). В последние годы отмечаются попытки подмены заключения эксперта по результатам судебно-медицинской экспертизы заключениями экспертов от страховых организаций, фактически являющихся заинтересованной стороной в рассмотрении дела [4, с. 78].
В ходе анализа уголовных дел выявлены наиболее частые причины, наличие которых позволило предположить факт ненадлежащего выполнения профессиональных обязанностей при оказании лечебно-диагностической (медицинской) помощи:
1. Недостаточный объем лечебно-диагностических мероприятий при оказании медицинской помощи. Одной из жалоб пациентов (их родственников) и их представителей является жалоба на недостаточный объем лечебно-диагностических мероприятий при оказании медицинской помощи.
Под «недостаточным» юридически необходимо рассматривать эквивалент «ненадлежащий», так как он включает в себя как недостаточный объем лечебно-диагностических процедур, так и выполнение их сверх необходимого объема. Ряд сделанных сверх необходимого инвазивных медицинских процедур (при отсутствии соответствующих показаний) вызывают (либо усиливают) патологические процессы в организме, что причиняет вред здоровью больного. Установление объема необходимых лечебно-диагностических мероприятий основывается на разработанных Минздравом РФ соответствующих стандартах и рекомендациях.
2. Безопасность для жизни и здоровья пациентов медицинской помощи. Медицинская помощь должна быть безопасна для жизни и здоровья пациентов, при оценке критериев безопасности необходимо учитывать специально установленные нормативными документами требования для каждой процедуры и точность их выполнения. Например, нормативным документом для оценки безопасности лекарственного препарата, используемого при лечении, является инструкция по его применению, вложенная в упаковку препарата.
3. Своевременность (несвоевременность) оказания медицинской помощи. Сроки оказания медицинской помощи (их своевременность или несвоевременность) также относятся к критериям ненадлежащего качества оказания пациентам медицинской помощи. Сроки регламентируются не только нормативными актами Минздрава РФ, но и постановлениями Правительства и договорами, подписанными, с одной стороны, пациентом, с другой стороны, администрацией медицинской организации. Сроки оказания медицинской помощи включают период времени, который проходит в ожидании оказания медицинской помощи, и время, в течение которого оказывается сама медицинская помощь. Сроки устанавливаются приказами Минздрава РФ и другими документами, например территориальными программами государственных гарантий, принятых в каждом субъекте РФ.
4. Ошибочность примененного лечебно-диагностического, профилактического, реабилитационного метода. Критерий ошибочности связан с применением того или иного метода в лечебно-диагностическом процессе или профилактике. «Несоответствующий» (ошибочный) метод может нанести вред жизни (здоровью) пациентов. Методы, применяемые в профилактическом, лечебно-диагностическом и реабилитационных процессах, описаны в соответствующих национальных (при их отсутствии международных) рекомендациях, протоколах ведения больных, в стандартах медицинской помощи (утвержденных приказами Минздрава РФ). Однако при определении ответственности медицинских работников следует учесть, что стандарты медицинской помощи основаны на усредненных показателях и не учитывают индивидуальные особенности организма человека, течения и развития болезней и патологических процессов.
Стандартизация является одним из признанных методов повышения качества медицинской помощи [7, с. 99]. Однако стандарты экспертной оценки качества оказания медицинской помощи по большинству нозологий отсутствуют. Это зачастую ведет к двоякой трактовке действий медицинских работников. Не секрет, что выявление страховой организацией недостатков в лечении больного является поводом для удержания страховых выплат денежных средств от страховой организации медицинской организации. Кроме того, отмечаются часто встречающиеся грубые ошибки в методике проведения экспертиз экспертами страховых организаций. Обращение за помощью к экспертам негосударственных экспертных организаций также ведет к необъективному характеру заключений, уклону формирования выводов эксперта в сторону лица, ходатайствующего о назначении экспертизы. Это обусловливает необходимость обязательного назначения судебно-медицинских экспертиз по уголовным делам в государственных судебно-экспертных учреждениях, применения четких утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации стандартов экспертной оценки оказания медицинской помощи по различным нозологиям.
Ситуацию усугубляет размытость критериев судебно-медицинской оценки и отсутствие единой трактовки при квалификации нарушений профессиональной деятельности медицинских работников [5, с. 69].
Рекомендации Российского центра судебно-медицинской экспертизы [6] излагают лишь общие принципы методики проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей между дефектом оказания помощи и неблагоприятным исходом заболевания или травмы. При этом в рекомендациях по делам данной категории предлагается ориентироваться на стандарты медицинской помощи и клинические протоколы лечения. Национальные протоколы диагностики и лечения большинства заболеваний, а также протоколы ведения пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями, протоколы по уходу за пожилыми пациентами до сих пор не разработаны. Сложившуюся ситуацию усугубляют рост коморбидной патологии и демографическое старение населения.
Кроме того, имеет место несовершенство критериев оценки действий медицинских работников при расследовании совершенных ими профессиональных правона-
и т-ч и
рушений. В частности, при оказании медицинской помощи, как правило, причинение — ВЕСТНИК ВОСТОЧНО-СИБИРСКОГО ИНСТИТУТА МВД РОССИИ —
вреда носит системный, а не простой характер, т. е. медицинские услуги в учреждении здравоохранения носят комплексный характер и оказываются несколькими работниками из разных служб (отделений). При этом наблюдаются дефекты в организации взаимодействия данных служб; в этапности оказания услуг; в превышении временного лимита ожидания медицинской услуги и другие, которые могут явиться ведущим фактором причинения вреда (смерти) пациенту. На практике же в качестве основной причинно-следственной связи неблагоприятного исхода болезни рассматриваются конкретные действия того или иного медицинского специалиста без учета нарушений в организации оказания медицинской помощи.
Отсутствие в ряде случаев четкой регламентации в организации деятельности и взаимодействии различных служб в лечебных учреждениях, а также утвержденных протоколов по диагностике и лечению ряда патологий дает возможность неоднозначной и субъективной трактовки действий медицинского работника.
На сегодняшний день в уголовном судопроизводстве в отношении «врачебных» ошибок применяются составы преступлений, предусмотренные ч. 2 ст. 109; ч. 2 ст. 118; ст. ст. 124, 125, 293 (для медицинских работников, являющихся должностными лицами); п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ. Анализ судебной практики показал, что уголовная ответственность медицинских работников за профессиональные преступления чаще всего наступает по ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей). Гораздо реже встречается квалификация действий медицинских работников по ч. 2 ст. 124 УК РФ. Достаточно редко медицинские работники привлекаются к ответственности в связи с должностными преступлениями. Квалификация действий медицинских работников по ч. 2 ст. 118 УК РФ осуществляется крайне редко. И, наконец, нам не встретилось случаев квалификации действий медицинских работников по ст. 122 и ст. 125 УК РФ.
Нарушения, совершенные медицинскими работниками в процессе оказания медицинской помощи, можно подразделить на деяния, связанные с неполной диагностикой, и деяния, связанные с нарушениями при проведении лечебных мероприятий.
Неполная диагностика, как показывает практика, может проявляться в невыполнении врачом в полном объеме необходимых исследований и диагностических процедур, установленных стандартами оказания медицинской помощи. Достаточно редко, но неверная диагностика связана с тем, что медицинский работник не обладает необходимыми знаниями и образованием. Медицинские работники не всегда соблюдают должностные инструкции, определяющие спектр обязательных действий врача или среднего медперсонала при проведении медицинского вмешательства. Недостаточный уровень профессионализма медицинского работника встречается в последнее время достаточно часто. В то же время медицинские работники нередко нарушают положения клинических рекомендаций и протоколов лечения.
Таким образом, имеет место многофакторность и полярность мнений о причинах роста числа судебно-медицинских экспертиз по уголовным делам, связанным с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей. Анализ практики показывает, что наиболее часто ненадлежащее ис-
полнение медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей как признак преступления квалифицируется по ч. 2 ст. 109 УК РФ. Некачественное оказание медицинской помощи чаще всего проявляется в нарушениях положений стандартов оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций, игнорировании предписаний должностных инструкций, непрофессионализме медицинских работников. Отсутствие стандартов оказания медицинской помощи и экспертной оценки по
и и 1 и и
большинству нозологий, размытость критериев юридической квалификации действий медицинских работников в случае выявления дефектов в оказании медицинской помощи обусловливают необходимость совершенствования методологической и правовой базы судебно-медицинской экспертизы по материалам уголовных дел данной категории.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ССЫЛКИ
1. Защита прав врачей: практикум по тактике. - М.: Национальная медицинская палата, 2018. - 43 с.
2. Идрисов Н.Т. К вопросу об уголовной ответственности за ненадлежащее оказание медицинских услуг в России: история, реальность, перспективы // Медицинское право: теория и практика. - 2018. - № 1. - С 67-71.
3. Казанцев С.Я., Самитов Э.О. Особенности и специфика расследования причинения тяжкого вреда здоровью вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи // Актуальные проблемы права и правоприменительной деятельности на современном этапе. - 2015. - С. 318-321.
4. Калинин Р.Э., Баринов Е.Х. Судебно-медицинская оценка безопасности медицинской помощи: новые требования и новые вызовы // Медицинское право: теория и практика. - 2018. - № 1. - С. 77-83.
5. Кирова Т.А., Куранов В.Г. К вопросу о конкретизации мер уголовной ответственности медицинских работников // Там же. - № 2. - С. 69-72.
6. Ковалев А.В. Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи: методические рекомендации. - М.: Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздрава России, 2017. - 29 с.
7. Налётова Д.М., Борисов А.В. О применении «Стандарта экспертной диагностики» в рутинной судебно-медицинской практике // Медицинское право: теория и практика. - 2018. - № 1. - С. 98-107.
8. Перепечина И.О., Перепечин Д.В., Смирнова Д.В. Споры и конфликтные ситуации в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи и юридическая практика для их разрешения // Исследования и практика в медицине. - 2015. -Т. 2. - № 1. - С. 72-75.
9. Расследование преступлений, совершенных медицинскими работниками по неосторожности: учеб.-метод, пособие / под ред. А. М. Багмета. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2018. - 159 с.
10. Сазин С.Т. Защита конституционных прав граждан при ненадлежащем оказании медицинской помощи (проблемы выявления и расследования ятрогенных преступлений // Современное уголовно-процессуальное право России - уроки истории и
проблемы дальнейшего реформирования: сб. материалов всерос. конф. - Орел, 2015. - С. 279-284.
11. Чернышев С.А., Чиненов Е.В. Проблемы организации производства новых видов экспертиз в экспертно-криминалистических подразделениях системы МВД России (по опыту экспертно-криминалистического центра УМВД России по Белгородской области) // Проблемы правоохранительной деятельности. - 2016. - №4. -С.25-28.
BIBLIOGRAPHIC REFERENCES
1. Protecting the rights of doctors: a workshop on tactics. - M.: National Medical Chamber, 2018. - 43 p.
2. Idrisov N.T. On the issue of criminal liability for the improper provision of medical services in Russia: history, reality, prospects / N.T. Idrisov // Medical law: theory and practice. - 2018. - №. 1. - P. 67-71.
3. Kazantsev S.Ya., Samitov E.O. Features and specifics of the investigation of causing serious bodily harm due to inadequate medical care // In the collection: Actual problems of law and law enforcement at the present stage. - 2015. - P. 318-321.
4. Kalinin R.E., Barinov E.Kh. Forensic medical safety assessment of medical care: new requirements and new challenges / R.E. Kalinin, E.Kh. Barinov // Medical law: theory and practice. - 2018. - No. 1. P. 77-83.
5. Kirova T.A., Kuranov V.G. To the issue of concretization of measures of criminal liability of medical workers / T.A. Kirova, V.G. Kuranov // Medical law: theory and practice. - 2018. - №. 2. - P. 69-72.
6. Kovalev A.V. The procedure for conducting a forensic medical examination and establishing causal relationships on the fact of refusal or improper provision of medical care: guidelines (approved by the Russian Ministry of Health 06/21/2017) / A.V. Kovalev -M: FSBI Russian Center for Forensic Medical Examination Ministry of Health of Russia, 2017. 29 p.
7. Naletova D.M., Borisov A.V. About the application of the "Standard of expert diagnostics" in routine forensic practice / D.M. Naletova, A.V. Borisov // Medical Law: Theory and Practice. - 2018. - №. 1. - P. 98-107.
8. Perepechina I.O., Perepechin D.V., Smirnova D.V. Disputes and conflict situations in connection with inadequate medical care and legal practice to resolve them // Research and practice in medicine. - 2015. - Vol. 2. - №. 1. - P. 72-75.
9. Investigation of crimes committed by medical personnel through negligence (iatrogenic crimes): textbook.-method, a manual for university students enrolled in the field of study "Law" / ed. AM. Bagmet. - M.: UNITY-DANA, 2018. 159 p.
10. Sazin S.T. Protection of the constitutional rights of citizens with inadequate medical care (problems of identifying and investigating iatrogenic crimes // In the collection: Contemporary Criminal Procedure Law of Russia - History Lessons and Problems of Further Reformation. Collection of materials of the All-Russian Conference. - 2015. - P. 279284.
11. Chernyshev S. A., Chinnov E. V. Problems of production of new types of expertise in the forensic units of the interior Ministry of Russia (experience of the expert and criminalistic center of Ministry of internal Affairs of Russia across the Belgorod region) // Problems of law enforcement. - 2016. - № 4. - P. 25-28
